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Guías Clínicas - Uretritis y cervicitis  Uretritis y cervicitis  Mapa    Buscador Avanzado

27/07/2007 - Guías Clínicas 2005; 5 (23). Autores: Luis A. Salvador Herrero Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de atención primaria de la UD MFyC de Castellón Luisa F. Sidro Bou Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de atención primaria de la UD MFyC de Castellón Guillermo Pérez Cervelló Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Núria Freixenet Guitart Médico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Alicia Balanzá Garzón Médico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Pascual Bort del Río Diplomado Universitario en Enfermería. Centro de Salud Vall d’Uxó I. Castellón.

Información: Elaborada por médicos con revisión posterior por colegas Conflicto de intereses: Ninguno declarado Método de búsqueda y selección bibliográfica: no especificado

Índice ¿De qué hablamos? Clínica Diagnóstico Tratamiento Uretritis / Cervicitis recurrente o persistente Seguimiento Bibliografía

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¿De qué hablamos? La uretritis es un síndrome caracterizado por secreción uretral mucopurulenta o purulenta y/o disuria, aunque puede ser asintomática. Habitualmente (aunque no siempre) es transmitida por contacto sexual. Es la ETS más frecuente en el varón. Se clasifican en uretritis gonocócica (UG) y uretritis no gonocócica (UNG), según se aísle o no N. gonorrhoeae, aunque también puede tener etiología no infecciosa. La cervicitis es el equivalente femenino, y se caracteriza por la inflamación y secreción de la mucosa endocervical. Se estudian de forma conjunta, ya que la co-infección es frecuente, y se aconseja que el tratamiento cubra los patógenos más frecuentes. Puede deberse a: N. gonorrhoeae (25%) Chlamydia trachomatis, serotipos D-K (15-55%) Ureaplasma urealyticum / Mycoplasma hominis / M. genitalium (10-40%) Otros: Trichomonas vaginalis (4%) Herpes simplex Haemophilus Hongos Adenovirus Enterobacterias (sobre todo en práctica de coito anal en papel de activo) Flora orofaríngea (práctica de sexo oral) Causas no infecciosas: traumática, autoinmune, alérgica, … Agente desconocido (hasta un 25%)

Puntos clave La uretritis es un síndrome caracterizado por secreción uretral mucopurulenta y disuria, aunque puede ser asintomática. Habitualmente (aunque no siempre) es transmitida por contacto sexual. Hasta el 80% de mujeres con infección por Chlamydia y 50% por gonococo pueden estar asintomáticas >>>  Hasta un 40-50% de los casos tienen una etiología mixta Chlamydia-gonococo, por lo que algunos expertos recomiendan que el tratamiento empírico cubra ambos patógenos. El tratamiento debe ser iniciado lo más pronto posible tras el diagnóstico de sospecha, y después de la recogida de muestras adecuadas, si es posible >>> Hasta un 25% de los casos de uretritis quedan sin una etiología clara, pese a los intentos diagnósticos >>> Arriba

Clínica

En varones: La infección es asintomática en el 1-3% de varones con gonococia y hasta en el 50% con chlamydia.

• Secreción uretral (80%) mucosa, mucopurulenta o francamente purulenta, escasa o abundante, que a veces es sólo evidente tras expresión uretral (purulenta y abundante más frecuentemente en gonococia).
• Disuria (50%), polaquiuria, piuria.
• Irritación de la uretra distal y/o meato.
• Dolor irradiado a epidídimo
• Pueden existir síntomas ano-rectales (dolor, tenesmo) en práctica de coito anal, o síntomas faríngeos inespecíficos ante práctica de sexo oral, aunque más del 90% de afecciones faríngeas son asintomáticas.

En mujeres: Hasta el 80% de mujeres con infección por Chlamydia y 50% por gonococo pueden estar asintomáticas

• Flujo vaginal (frecuentemente coexisten cervicitis y vaginitis)
• Dolor abdominal hipogástrico (5-25%), que puede hacer sospechar Enfermedad Inflamatoria Pélvica.
• Sangrado intermenstrual o postcoital (cérvix inflamado y friable, que puede sangrar al contacto).
• Secreción cervical purulenta o mucopurulenta (50%)
• Dispareunia “profunda”
• Disuria, polaquiuria, poco común (clínica similar a una cistitis). Una piuria con cultivo de orina negativo en una mujer sexualmente activa puede deberse a una uretritis

Diagnóstico

Diagnóstico de uretritis/ cervicitis gonocócica. Período de incubación de 2 a 7 días.

• Tinción de Gram de la secreción, obtenida de la uretra en el varón o del canal endocervical en la mujer (las muestras recogidas de vagina no suelen ser adecuadas). La observación de diplococos Gram-negativos intraleucocitarios nos da el diagnóstico de presunción (sensibilidad >95% y especificidad >99% en varones; sensibilidad de 45-85% y especificidad de 90% en mujeres). La presencia media de 5 ó más leucocitos PMN/campo (a 1.000x) en el frotis ó 10 ó más PMN en muestra de primera orina (tras un período sin micción de al menos 4 horas), tras el examen de al menos 5 campos con una alta concentración de leucocitos, sugiere el diagnóstico de uretritis. Algunos autores dan el mismo valor a un resultado positivo para leucocitos en las tiras reactivas de orina (detección de esterasas leucocitarias); los casos positivos deben ser remitidos para cultivo.
• Cultivo (método de elección) de la secreción uretral o cervical, o de la primera orina. Incluir muestra faríngea y/o rectal, en los casos en que se considere oportuno por la historia sexual. Remitir las muestras antes de 24 horas. Permite la realización de antibiograma.
• Enzimoinmunoanálisis (EIA), puede realizarse en muestra de orina.
• Métodos de detección de ADN (PCR –Polimerase Chain Reaction-, LCR –Ligase Chain Reaction-), si no está disponible el cultivo o se retrasa el transporte de la muestra. Sólo están disponibles en algunos centros.

Diagnóstico de uretritis/cervicitis por Chlamydia. Período de incubación de 2 a 6 semanas. La infección asintomática es frecuente, tanto en hombres como en mujeres.

• Cultivo. La muestra debe incluir células epiteliales, ya que Chlamydia es un parásito intracelular obligado; el pus no contiene gérmenes suficientes. En varones, introducir la torunda 1-2 cm. En la uretra, rotar y extraer; en mujeres, es preferible la toma endocervical.
• Métodos de detección de ADN: sensibilidad de 98-100%. Puede realizarse en una muestra de orina, e incluso se recomienda, sobre todo en varones, por su mayor sensibilidad. Son técnicas caras, no al alcance de todos los laboratorios.
• Métodos de detección de antígenos (sensibilidad 70-90%, especificidad 96-100%): Inmunofluorescencia directa, Enzimoinmunoanálisis (EIA).

Tratamiento

Hasta un 40-50% de los casos tienen una etiología mixta Chlamydia-gonococo, por lo que algunos expertos recomiendan que el tratamiento empírico cubra ambos patógenos (elegir un fármaco de cada columna). El tratamiento debe ser iniciado lo más pronto posible tras el diagnóstico de sospecha, y después de la recogida de muestras adecuadas, si es posible. Hasta un 25% de los casos de uretritis quedan sin una etiología clara, pese a los intentos diagnósticos.

Sin tratamiento, los síntomas pueden remitir en un plazo de semanas o meses, aunque el sujeto, probablemente, siga siendo contagioso. En infecciones por Chlamydia no tratadas se ha constatado la persistencia del germen al menos durante 15 meses.

La simple detección de Ureaplasma urealyticum (tasas de colonización del 5-20%) o de Mycobacterium hominis en pacientes asintomáticos no es indicación de tratamiento. Sí se recomienda tratamiento con Eritromicina a las gestantes con rotura prematura de membranas con alta tasa de colonización por U. urealyticum, para evitar la infección neonatal.

(*) La aparición cada vez más frecuente de gonococos resistentes a quinolonas en distintas partes del mundo está comenzando a desaconsejar el uso de este grupo de fármacos en esas zonas, sobre todo en grupos de población especialmente susceptibles.

(**) Las dosis de Eritromicina mencionadas en esta Guía se refieren a Eritromicina base. 800 mg. de Etilsuccinato de Eritromicina equivalen a 500 mg. de Eritromicina base.

Azitromicina 1gr. dosis única posee una tasa de curación para gonococo del 95%, y puede ser más alta con una dosis de 2 gr., aunque con mayores efectos gastrointestinales, siendo igualmente eficaz en etiología no gonocócica.

En caso de necesidad, pacientes adolescentes mayores de 45 Kg. de peso pueden ser tratados con quinolonas, cuando estén indicadas,  a las mismas dosis que los pacientes adultos.

En infección faríngea se recomienda Ceftriaxona, Ciprofloxacino u Ofloxacino [B]. En España, la Ceftriaxona está considerada de “Diagnóstico Hospitalario”.

Tratamiento de las parejas sexuales. Un tercio de los varones, y la mayoría de las mujeres cuyas parejas tienen chlamydias están infectados. Deben ser examinados y tratados todos los contactos sexuales, incluso asintomáticos, de los 60 días previos al inicio de los síntomas, o del último contacto, si hace más de 60 días, o hasta 6 meses en el caso de las parejas de varones con UNG asintomáticos.

Uretritis / Cervicitis recurrente o persistente

La simple presencia de síntomas, sin signos clínicos o hallazgos de laboratorio de inflamación uretral no es base suficiente para re-tratamiento. En caso de procesos recurrentes, deberemos indagar sobre:

• Incumplimiento terapéutico: volver a hacer el tratamiento en caso de que no se haya realizado correctamente.
• Tratamiento de la pareja sexual, en caso de que no se haya hecho.
• Re-exposición con una pareja sexual no tratada o con una nueva. La causa más frecuente de reaparición de los síntomas tras un tratamiento correcto es la reinfección, más que el fallo terapéutico.
• En pacientes con síntomas persistentes, sospecharemos infección por otros patógenos, o una causa no infecciosa (alérgica, autoinmune).
• Si el paciente ha seguido el tratamiento prescrito inicialmente, y se puede descartar una re-exposición, sospecharemos causas infrecuentes de uretritis. El tratamiento aconsejado es:

Ante la persistencia de síntomas tras 2 ciclos de tratamiento antibiótico, el re-tratamiento de la pareja y la Eritromicina, 500 mg/6 horas x 3 semanas pueden ser de utilidad.

Seguimiento

No es necesario el seguimiento sistemático de los pacientes correctamente tratados con una pauta para gonococo y Chlamydia cuyos síntomas hayan desaparecido y no hayan vuelto a tener relación con un contacto no tratado. Sí es recomendable el control en embarazadas y en pacientes que hayan seguido tratamiento con Eritromicina o Amoxicilina (menos eficaces), 3 semanas tras finalizar el tratamiento.

• En varones:
  • Epididimitis / Orquioepididimitis
  • Prostatitis
• En mujeres:
  • Enfermedad inflamatoria pélvica (salpingitis, endometritis). Chlamydia causa el 50% de los casos; un 10-20% de gonococias no tratadas pueden producir EIP. La enfermedad, tanto sintomática como asintomática, puede ser causa de estenosis tubárica, que puede desencadenar infertilidad o embarazo ectópico.
  • Perihepatitis, periapendicitis.
• En ambos:
  • Infección gonocócica diseminada (1-2% de gonococias no tratadas): fiebre, artritis, dermatitis, endocarditis, meningitis, …
  • Síndrome de Reiter: tríada de uretritis, artritis reactiva (inflamación estéril de membrana sinovial, fascia o tendón) y conjuntivitis o uveítis, con o sin lesiones cutáneo-mucosas. Se da con más frecuencia en sujetos con HLA B-27.

Bibliografía

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