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 Autores:
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| Puntos clave |  |
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Las úlceras por presión (UPP) se definen como zonas localizadas de necrosis que aparecen principalmente en pacientes encamados o con movilidad disminuida en tejidos blandos sometidos a compresión entre las prominencias óseas del propio paciente y una superficie externa.
Se producen como consecuencia de la presión (fuerza perpendicular a la piel que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y en caso de persistir durante un prolongado periodo de tiempo, necrosis) y de la fricción (fuerza tangencial producida por roces o movimientos).
Las zonas de localización mas frecuentes son la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.
Los factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos.
Fisiopatológicos: como consecuencia de diferentes problemas de salud:
Un bajo índice de aparición de úlceras por presión es sinónimo de buen trabajo del equipo de atención primaria, pero en su prevención y tratamiento deben estar implicados tanto el personal sanitario, como el propio paciente y sus familiares, a los cuales se deberá prestar todo nuestro apoyo y enseñanza adecuada de las técnicas a aplicar.
Cualquier persona en riesgo deberá ser valorada para establecer el estado de integridad cutánea en toda su superficie corporal. Esta valoración deberá hacerse sistemáticamente en la primera visita domiciliara o en el primer contacto [C]
Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables, lo cual refuerza la necesidad de la actuación preventiva como prioridad principal más que centrarse solamente en el tratamiento de las úlceras establecidas.
Valoración psicosocial:
Es conveniente identificar al cuidador principal y valorar los recursos del paciente [C]. Implicar al paciente y cuidadores en la planificación y ejecución de los cuidados. Valorar la motivación y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado [C]
Es pertinente la intervención del trabajador social en aquellas situaciones en que se encuentren pacientes con familias disfuncionales, con escaso apoyo familiar o con falta de recursos socio-sanitarios.
Instrumentos que pueden ayudarnos a conocer el sistema familiar:
Actividades preventivas:
Todo paciente encamado en su domicilio, debe incluirse en el Programa de Atención Domiciliaria de su centro de salud de Atención Primaria
El programa deberá cumplir el objetivo de realizar actividades de asistencia, prevención, promoción y rehabilitación de la salud para conseguir el mayor grado de independencia del paciente, la potenciación del autocuidado, la educación del cuidador y una mejora de la calidad de vida en el contexto domiciliario
Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP deben tener un plan de cuidados escrito y personalizado de prevención con abordaje integral que valore tanto la piel, como el estado nutricional y la hidratación del paciente.
Valoración inicial del estado de la piel:
Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura e induración, sensación de picor o dolor [C] y prominencias óseas (sacro, talones, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesión.
Cuidados Generales: La prevención debe iniciarse en todo paciente que se considere con riesgo, pero sobre todo ante la observación de eritema no blanqueante [B] mediante sistemas de alivio de la presión, productos protectores de la piel tipo ácidos grasos hiperoxigenados y apósitos hidrocelulares2 [A]
Valoración Nutricional
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Percepción sensorial
Capacidad de respuesta a estímulos dolorosos |
1
Limitado completamente |
2
Muy limitado |
3
Limitado levemente |
4
Sin impedimento |
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Humedad
Grado de humedad de la piel |
1
Constantemente húmeda |
2
Muy húmeda |
3
Ocasionalmente húmeda |
4
Raramente húmeda |
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Actividad
Grado de actividad |
1
Encamado |
2
Permanece en un sillón |
3
Ocasionalmente camina |
4
Camina siempre |
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Movilidad
Control posición corporal |
1
Completamente inmóvil |
2
Muy limitada |
3
Levemente limitada |
4
Sin limitación |
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Nutrición
Patrón de ingesta diaria |
1
Completamente inadecuada |
2
Probablemente incadecuada |
3
Adecuada |
4
Excelente |
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Fricción y roce
Roce de la piel con las sábanas |
1
Presente |
2
Potencialmente presente |
3
Ausente |
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Registrar el resultado y el día de la próxima valoración en Hoja de Registro del plan de cuidados de enfermería (PDF). Mediante el registro de todas las úlceras que se producen, se puede estudiar las condiciones que han contribuido a su aparición, lo cual además, es un buen método de evaluación.
Clasificación de la lesión:
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Estadio I
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Eritema que no palidece (no blanqueable), piel intacta. En pacientes de piel oscura, observar edema, induración, decoloración de la piel o calor local.
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Estadio II
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Pérdida parcial del grosor de la piel que implica la epidermis, la dermis, o ambas. La úlcera es superficial y presenta como una abrasión o ampolla.
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Estadio III
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Pérdida completa del grosor de la piel que implica daño o necrosis del tejido subcutáneo, con presencia de exudado, pudiendo afectar también a la fascia muscular.
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Estadio IV
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Destrucción, necrosis del tejido fino, o daños extensos incluso en músculo, hueso, o en las estructuras de soporte. Abundante exudado y tejido necrótico
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| Clasificación del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las UPP (GNEAUPP) | |
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Evaluación inicial |
Debe ser realizada por todo el Equipo de Atención Primaria y ha de contemplar al paciente de manera global y no centrarse únicamente en la úlcera.
Esta evaluación se debe registrar semanalmente. Para ello utilizaremos las hojas de control y seguimiento de cuidados de enfermería [PDF] Si no observamos mejoría debemos plantearnos la idoneidad del tratamiento.
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¿Cómo se tratan? |
La cura en ambiente húmedo ha demostrado mayor eficacia que la cura tradicional (gasa seca o mojada) [A]. Debemos reducir el riesgo de infección y estimular la cicatrización de la herida con un correcto lavado de manos, una adecuada limpieza de la herida y un desbridamiento efectivo [A]
Previa identificación de la úlcera y registro, la estrategia a seguir será:
Limpieza: Utilice como norma suero fisiológico salino [C] calentado como mínimo a temperatura ambiente [B] o agua susceptible de ser bebida. Limpiar la herida inicialmente y en cada cambio de apósito, con la mínima fuerza mecánica. Si se han de eliminar restos de pomadas o pastas usar productos oleosos (aceites) nunca agua, pues no son solubles y habría que frotar dañando la piel para retirarla. Ha de realizarse con la presión suficiente para limpiar si dañar tejido sano (0.05 -0.21 mbar) la cual se obtiene utilizando una jeringa de 35 mm con un Advocath nº 19 o una botella unidosis de 100 ml de SF [B].Se recomienda secar solo la zona periulceral para evitar traumatismo por fricción sobre la herida [C]
No se debe limpiar la lesión con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, ácido acético, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito) pues son productos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo [B].
Únicamente se recomienda el uso de antisépticos en heridas con tejido desvitalizado que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, antes y después de la técnica.
Una úlcera limpia, deberá mostrar signos de curación entre 2-4 semanas. Si no es así, revisar el tratamiento [C].
Mantenga los bordes de la úlcera limpios y secos al tiempo que el lecho de la misma debe estar húmedo [B].
En el Estadio I, las lesiones cerradas se puede lavar con agua tibia y jabón [C]. Bastará con elegir un apósito laminar semipermeable adhesivo. En zonas donde haya signos de aparición inminente de una úlcera, se aconseja la colocación de apósitos hidrocoloides extrafinos y transparentes que aportan la ventaja de permitir ver la evolución de la lesión [B] Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutáneo.
En el Estadio II, sí flictena: Perforar con seda. Valorar la cantidad de exudado en la aplicación del apósito. Se recomienda la utilización de Fenitoina tópica (1 ampolla de 100 mg. de difenilhidantoina, diluida en 5 ml de suero fisiológico, empapar una gasa y aplicar sobre la úlcera) [C] Podemos utilizar en este estadio apósitos hidrocoloides [A]
En los Estadios III y IV, con signos necróticos o esfácelos, haya o no signos de infección, se procederá a su desbridamiento mediante alguno de los siguientes métodos o mediante la combinación de estos:
Desbridamiento: Utilizar instrumentos estériles [C]
Minimizar la contaminación y mejorar la curación mediante limpieza y desbridamiento efectivos [A], ya que existen niveles altos de bacterias en heridas que contienen tejidos necróticos. Si existe pus o mal olor, se precisa una limpieza y posiblemente un desbridamiento más frecuente [C]. El mal olor se asocia a la presencia de organismos anaeróbicos.
En úlceras en estadio III-IV poco exudativas, se empleara apósito hidrogel o hidrogel en gel [D]. Si son muy exudativas utilizaremos Alginato Cálcico [B].
3.- Hemostasia si procede, mediante compresión, o si el sangrado es abundante, mediante gasas empapadas en agua oxigenada o en adrenalina al 1:1000.
Cuando el desbridamiento se asocia a sangrado debe emplearse un apósito seco en las siguientes 8 a 24 horas para pasar después a generar humedad en la zona [C]
4.- Apósitos: Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la úlcera siempre húmedo [B]. Basados en los principios de la curación húmeda de heridas [B] hidrogeles e hidrofibras
Aplicándolo sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. del borde de la lesión. Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por su deterioro y las características específicas del producto seleccionado, teniendo en cuenta que los cambios frecuentes pueden lesionar el lecho lesional. El seguimiento de los protocolos facilitará los cambios innecesarios.
La utilización de apósitos de carbón plata ha demostrado ser más eficiente en el manejo de la carga bacteriana que la limpieza y desbridamiento solos siendo de gran efectividad tanto en gérmenes aerobios como anaerobios.
Hay que dar a un apósito un tiempo de dos semanas para que actúe, por lo que no se recomienda pasar a otro distinto en ese tiempo.
Reconsiderar su elección en caso de que la retirada esté creando problemas de dolor, hemorragia ó agresiones en la herida o en la piel que hay alrededor de la misma.
La retirada del apósito se debe hacer mediante su humedecimiento, la retirada hecha con rapidez puede infligir daño en el tejido cicatricial y daño traumático. Considerar la utilización de los apósitos de retirada atraumática es decir siliconas suaves. Leer las instrucciones del fabricante respecto a la técnica a emplear para su retirada.
Debemos conseguir un control optimo del dolor durante la cura. Los analgésicos orales pueden proporcionar cierto alivio pero no deben considerarse como la única solución. Debe utilizarse una evaluación completa del dolor para estimar y ajustar cualquier terapia indicada. Todos los pacientes pueden utilizar una escala, como la escala analógica visual o la escala de puntuación verbal, la puntuación rutinaria del dolor que se experimenta puede repercutir significativamente en el tratamiento.
5.- Tras la cura se procederá
| Tabla de Tratamiento de UPP | ||||
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Estadio de la UPP
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Estadio I
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Estadio II
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Estadio III
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Estadio IV
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Eritema que no palidece. Piel intacta (calor, edema e induración)
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Pérdida parcial de la epidermis, dermis o ambas. Abrasión, ampolla o úlcera superficial
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Pérdida completa de la piel que implica daño o necrosis del tejido subcutáneo con presencia de exudado.
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Pérdida total de la piel con destrucción extensa. Afectación muscular, ósea y estructuras de sostén. Abundante exudado. | |
| Procedimiento general |
-Identificación de la UPP y registro.
-Registro de la actuación realizada. |
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| Apósito | Hidrocoloide extrafino transparente | Hidrocoloide extrafino transparente | Hidro-regulador | Hidro-regulador |
| Cambios de apósito | Deterioro Evolución UPP |
Deterioro Máximo cada 7 días |
Deterioro Máximo cada 4 días |
Deterioro Máximo cada 3 días |
| Procedimiento específico | Si flictena: Perforar con seda y seguir procedimiento. Valorar cantidad de exudado en la aplicación del apósito. Fenitoína tópica: (100 mg. en 5 ml de suero fisiológico, empapar una gasa y aplicar sobre la úlcera) [C] |
Si esfacelos: Retirar con bisturí. Si necrosis: -Cortes en placa necrótica -Desbridamiento enzimático -Si no es eficaz desbridamiento quirúrgico Sí UPP limpia: rellenar saco ulceroso con material hidroactivo. |
Igual al Estadio III | |
| Infección |
Si existe antibiograma, administración sistémica de antibióticos según prescripción medica.
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Otros tratamientos de las UPP:
Existen múltiples tratamientos que están siendo objeto de estudio como la utilización de agentes tópicos tipo insulina [C] , sacarosa [C] o factores de crecimiento [A] y de otros métodos como la cámara hiperbárica, infrarrojos, ultravioletas, láser, ultrasonidos, estimulación electromagnética, térmica, estímulo eléctrico [A] terapia de cicatrización asistida por vacío [A] , terapia biológica [D] la ozonoterapia.
Fármacos por vía sistémica como vasodilatadores, Pentoxifilina, inhibidores serotonina, fibrinolíticos, no han demostrado su eficacia.
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Complicaciones |
1.- Infección. Los signos de infección local serán inflamación, dolor, mal olor y la existencia de Exudado purulento.
Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse el desbridamiento y la limpieza, que se realizará cada 24 horas o si existe deterioro del apósito. Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante:, aplicar apósito de Carbón activado.
Una correcta limpieza de la úlcera minimiza los riesgos de colonización [A].
No esta indicada la realización de cultivos rutinarios en ausencia de signos de infección [B]
No use el cultivo con torunda para diagnosticar la infección de la úlcera porque todas se colonizan con bacterias. Si es necesario el cultivo debe realizarse por aspiración o microbiopsia [C]
No esta indicada la utilización de antibioterapia en el tratamiento rutinario de las úlceras sin signos de infección [A] e incluso existen evidencias que indican un mayor grado de infección en la utilización de esta practica [B]
En caso de signos de infección local iniciar una pauta de dos semanas de antibióticos tópicos en aquellas úlceras que no curan o continúan con exudación después de 2-4 semanas de tratamiento correcto [A].
El antibiótico debe ser efectivo frente a gram-negativos, gram-positivos y anaerobios como son la sulfadiazina argéntica o antibióticos triples [A]
Los antibacterianos tópicos de elección son: Sulfadiazina argentica, Gentamicina, Peróxido de benzoilo y Mupirocina [A]
Solo Metronidazol tópico (gel al 0,75%) ha demostrado eficacia en la curación de las úlceras colonizadas por anaerobios [B]
No usar antisépticos tópicos para reducir el nivel de bacterias de la herida (povidona iodada) [B]
En caso de bacteriemia, sepsis, celulitis u osteomielitis se debe usar antibioterapia sistémica [A]
Si se realiza cultivo, se recomienda la técnica de Aspiración percutánea:
2.- Malignización. La malignización de las úlceras es un proceso muy poco frecuente y que tiene lugar en úlceras de muy larga evolución(>20 años). En una revisión de los registros de escandinabia se encontraron 33 casos entre 10913 personas con úlceras venosas crónicas, bien en la úlcera inicial o en el lugar de recidiva.
En la historia clínica del paciente se debe reflejar la presencia de antecedentes de cáncer de piel.
La presencia de nódulos irregulares en la úlcera o el rápido incremento en el tamaño de la úlcera son signos de malignidad y nos indican la necesidad de realización de una biopsia o de remisión al especialista para valoración.
3.- Dermatitis. Se caracteriza por la presencia de eritema y descamación y frecuentemente se diagnostica como infección erróneamente. En el 50% de los casos se asocia con dermatitis alérgica de contacto.
Existen evidencias [B] que demuestran que la principal causa son los apósitos y los agentes químicos aplicados.
El tratamiento consiste en la aplicación de corticoides tópicos de mediana potencia. En caso de no mejoría se debe remitir al especialista para la realización de test de sensibilización.
4.- Criterios de derivación. Los pacientes con la presencia de alguno de los siguientes diagnósticos deben ser enviados al especialista:
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Evaluación (indicadores y parámetros) |
La evaluación es el instrumento básico para mejorar la eficacia de los procedimientos empleados en el cuidado de las UPP. Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la atención prestada a los pacientes, facilitar un trabajo en equipo y permitir objetivar la practica asistencial.
La problemática de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque interdisciplinar.
Los resultados de los cuidados pueden medirse periódicamente, en base a la incidencia y prevalencia de las UPP. Como un instrumento para evaluar la evolución de estas heridas puede utilizarse el índice de severidad.
Pueden utilizarse otras variables descriptoras al tiempo de evaluar el proceso. Referidas a la lesión (estadiaje, número de lesiones, antigüedad, volumen, procedencia, etc.) o referidas al paciente (edad, sexo, escala de valoración de riesgo de úlceras por presión, etc.)
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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Bibliografía |
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