08/10/2007 - Guías Clínicas 2007; 7 (38).
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 Autor:
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Jesús García Ruiz-Rozas |
M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1) |
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Araceli Martín Mateo |
Enfermera Unidad Docente. Medicina Familiar y Comunitaria. |
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José Vicente Herrero Ballestar |
Tutor estrahospitalario Medicina Familiar y Comunitaria. |
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Martí Pomer Monferrer |
Trabajador Social EAP |
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Ángel Masoliver Forés |
Técnico de Salud Unidad Docente Medicina Familiar y Comunitaria. |
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Luis Lizán Tudela |
Coordinador de la Unidad Docente Medicina Familiar y Comunitaria. |
| EAP Alcora- Castellón- España |
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| Información: |
Elaborada con revisión de fuentes de Medicina Basada en Pruebas. [Grados de Recomendación]
Conflicto de intereses: Ninguno declarado. |
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¿De qué hablamos? |
Las úlceras por presión (UPP) se definen como zonas localizadas de necrosis que aparecen principalmente en pacientes encamados o con movilidad disminuida en tejidos blandos sometidos a compresión entre las prominencias óseas del propio paciente y una superficie externa.
Se producen como consecuencia de la presión (fuerza perpendicular a la piel que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y en caso de persistir durante un prolongado periodo de tiempo, necrosis) y de la fricción (fuerza tangencial producida por roces o movimientos).
Las zonas de localización mas frecuentes son la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.
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¿Cuáles son los factores de riesgo? |
Los factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos.
Fisiopatológicos: como consecuencia de diferentes problemas de salud:
- Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
- Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares,...
- Deficiencias nutricionales [C] (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación,....
- Trastornos inmunológicos: cáncer, infección,...
- Alteración del estado de conciencia [C]: estupor, confusión, coma,...
- Deficiencias motoras: paresia, parálisis,...
- Deficiencias sensoriales: perdida de la sensación dolorosa,...
- Alteración de la eliminación (urinaria/intestinal)
Derivados del tratamiento:
- Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas.
- Tratamientos o fármacos inmunosupresores
- Sondajes
Situacionales:
- Inmovilidad: Personas que no se mueven en la cama. El 90% de los pacientes con menos de 20 movimientos espontáneos durante la noche desarrollan úlceras [B] Pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedas o levantarse de la cama por sí mismos.
- Por efecto del roce tanto de la ropa [C] como de otros objetos.
Del desarrollo:
- Niños o lactantes: rash del pañal.
- Ancianos: pañales, alteraciones tróficas de la piel.
Derivados del entorno:
- Falta de educación sanitaria.
- Praxis deficiente por parte de los equipos sanitarios
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¿Cómo prevenirlas? |
Un bajo índice de aparición de úlceras por presión es sinónimo de buen trabajo del equipo de atención primaria, pero en su prevención y tratamiento deben estar implicados tanto el personal sanitario, como el propio paciente y sus familiares, a los cuales se deberá prestar todo nuestro apoyo y enseñanza adecuada de las técnicas a aplicar.
Cualquier persona en riesgo deberá ser valorada para establecer el estado de integridad cutánea en toda su superficie corporal. Esta valoración deberá hacerse sistemáticamente en la primera visita domiciliara o en el primer contacto [C]
Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables, lo cual refuerza la necesidad de la actuación preventiva como prioridad principal más que centrarse solamente en el tratamiento de las úlceras establecidas.
Valoración psicosocial:
Es conveniente identificar al cuidador principal y valorar los recursos del paciente [C]. Implicar al paciente y cuidadores en la planificación y ejecución de los cuidados. Valorar la motivación y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado [C]
Es pertinente la intervención del trabajador social en aquellas situaciones en que se encuentren pacientes con familias disfuncionales, con escaso apoyo familiar o con falta de recursos socio-sanitarios.
Instrumentos que pueden ayudarnos a conocer el sistema familiar:
- Método de los círculos o eco-mapa.
- Genograma.
- Cuestionario de apoyo social funcional Duke-Unk.
- Índice de ajuste psicosocial.
- Cuestionario de función familiar apgar-familiar.
Recursos:
- Prestaciones económicas (de la seguridad social, de los servicios sociales...)
- Ayudas técnicas (prótesis, reformas en la vivienda...)
- Programas de ayuda a domicilio
- Voluntariado social
- Grupos de autoayuda y ayuda mutua
- Medidas de protección al trabajador destinadas a conciliar el cuidado laboral y el trabajo
- Recursos consistentes en la internación del paciente ya sea parcial, transitoria o definitiva.
Actividades preventivas:
Todo paciente encamado en su domicilio, debe incluirse en el Programa de Atención Domiciliaria de su centro de salud de Atención Primaria
El programa deberá cumplir el objetivo de realizar actividades de asistencia, prevención, promoción y rehabilitación de la salud para conseguir el mayor grado de independencia del paciente, la potenciación del autocuidado, la educación del cuidador y una mejora de la calidad de vida en el contexto domiciliario
Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP deben tener un plan de cuidados escrito y personalizado de prevención con abordaje integral que valore tanto la piel, como el estado nutricional y la hidratación del paciente.
Valoración inicial del estado de la piel:
Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura e induración, sensación de picor o dolor [C] y prominencias óseas (sacro, talones, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesión.
La prevención debe iniciarse en todo paciente que se considere con riesgo, pero sobre todo ante la observación de eritema no blanqueante [B] mediante sistemas de alivio de la presión, productos protectores de la piel tipo ácidos grasos hiperoxigenados y apósitos hidrocelulares2 [A] |
| Puntos clave |
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En la prevención y tratamiento de las úlceras por presión deben estar implicados tanto el personal sanitario, como el propio paciente y sus familiares. Un bajo índice de aparición es sinónimo de buen trabajo del equipo de atención primaria >>>
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El abordaje debe ser realizada por todo el Equipo de Atención Primaria y ha de contemplar al paciente de manera global sin centrarse únicamente en la úlcera >>>
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Para tratar las UPP debemos reducir el riesgo de infección y estimular la cicatrización de la herida con un correcto lavado de manos, una adecuada limpieza de la herida y un desbridamiento efectivo >>>
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Limpieza: Debe utilizarse suero fisiológico salino. Limpiar la herida inicialmente y en cada cambio de apósito, con la mínima fuerza mecánica. Se recomienda secar solo la zona periulceral, para evitar traumatismo por fricción >>>
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Una úlcera limpia, deberá mostrar signos de curación entre 2-4 semanas. Si no es así, revisar el tratamiento >>>
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En el Estadio I, bastará con elegir un apósito laminar semipermeable adhesivo. Se aconseja la colocación de apósitos hidrocoloides en zonas donde haya signos de aparición inminente de una úlcera. Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutáneo >>>
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En el Estadio II, si flictena: Perforar con seda. Valorar la cantidad de exudado en la aplicación del apósito. Se recomienda la utilización de Fenitoína tópica (1 ampolla de 100 mg. de difenilhidantoina, diluida en 5 ml de suero fisiológico), empapar una gasa y aplicar sobre la úlcera >>>
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En los Estadios III y IV, con signos necróticos o esfácelos, haya o no signos de infección, debe desbridarse >>>
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En caso de existir signos de infección local iniciaremos una pauta de dos semanas con antibióticos tópicos en aquellas úlceras que no curan o continúan con exudación después de 2-4 semanas de tratamiento correcto >>>
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El antibiótico debe ser efectivo frente a gram-negativos, gram-positivos y anaerobios como son la sulfadiacina argentica o antibióticos triples. Solo Metronidazol tópico (gel al 0,75%) ha demostrado eficacia en la curación de las úlceras colonizadas por anaerobios >>>
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Existen múltiples tratamientos como son la cámara hiperbárica, infrarrojos, ultravioletas, láser, agentes tópicos (azúcar, vitaminas, hormonas, factores de crecimiento, etc.), y fármacos por vía sistémica (vasodilatadores, Pentoxifilina, inhibidores serotonina, fibrinolíticos) que no han demostrado ser eficaces >>>
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La electroterapia es útil en úlceras de mala evolución, aunque debido a la necesidad de disponer de material y personal entrenado su aplicación se limita a unos pocos centros. No parece tener utilidad en otro tipo de UPP >>>
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La escisión quirúrgica es el método más conveniente para retirar el tejido desvitalizado. Deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones, siempre comenzando por el área central, procurando la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Si hay hemorragia ejercer compresión directa y usar apósitos secos o alginatos durante 24 horas, cambiando después a un apósito húmedo. Para prevenir el dolor, se recomienda la aplicación de anestésico tópico (gel de lidocaina 2% tópico) o analgésicos por vía oral >>>
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Arriba  |
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Cuidados Generales:
- Cambios posturales frecuentes, cada dos horas [B] y si está sentado recolocarlo cada hora [C]
- Cuidados para disminuir la humedad. La incontinencia duplica el riesgo de aparición de UPP [B]
- Prevenir la fricción y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene, malnutrición y deshidratación)
- Estimular la actividad y el movimiento del paciente [B]
- Las superficies de alivio de la presión disminuyen la incidencia de aparición de UPP [A] como almohadones, cojines...
- Apósitos de espuma de poliuretano en los tobillos [C] que han demostrado mayor eficacia que el uso de vendajes almohadillados.
- Apósitos hidrocelulares, no adhesivos, de forma específica para talón, [C] adaptables y/o recortables para zona nasal, alrededor de sondas, gafas de oxígeno...
- Colchones de espuma de alta especificación o colchón de aire alternante [B]
- Si el paciente tiene la piel muy seca, utilizaremos cremas hidratantes [C]
- No se aconseja hacer masaje sobre las prominencias óseas [B]
Valoración Nutricional
- Controlar la ingesta de alimentos adecuando la dieta a los deseos individuales del paciente o su condición de saludi (B) y estimular la ingesta de líquidosii. La dieta del paciente con UPP deberá garantizar el aporte como mínimo [B]:
- Aporte hídrico de 30 cc Agua/día x Kg de peso
- Calorías 30-35 Kcal x Kg de peso/día.
- Proteínas: 1,2 -1,5 Kg/día (pudiendo ser necesario el aumento hasta un máximo de 2 gr/kg.peso/día) [A]
- Minerales: Zinc, hierro y cobre
- Vitaminas: A, B, C, ácido fólico y Zn (220mg/día) [C]
- En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutrición enteral oral para evitar situaciones carenciales [B]
- Valorar desnutrición: una pérdida de peso de más del 5% en 30 días o más del 10% en los 180 días previos. Diagnosticar: linfocitos<1800, albúmina <3,5mgr/dl (repetir analítica cada 3 meses)
Consejos para el paciente y el cuidador principal: Higiene, Movilización y Nutrición
- Cambios de posición frecuentes, más cuanto más peso [A]
- El paciente debe reposicionarse por si mismo a intervalos frecuentes [C]
- No arrastre la piel por las sabanas al reposicionar o elevar al paciente. Use dispositivos de ayuda como trapecios, alzamiento con entremetida u otras alternativas [D]
- Mantener la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas [C]
- Evitar colocarlo sobre las úlceras [C]
- Inspeccionar la piel de forma sistemática, mantenerla limpia y seca [C]
- Estimular la actividad y el movimiento del paciente [B]
- Utilizar agua tibia y jabones neutros en la higiene diaria [C] y secado meticuloso sin fricción.
- Evitar la fricción y la sequedad [C]
- Usar cremas hidratantes [C] (ni colonias, ni alcohol, ni talco)
- Lubricar la piel con ácidos grasos hiperoxigenados (tipo Corpitol o Mepentol, 2-3 gotas, 2/3 veces al día), con masaje suave en zonas de riesgo [C]
- Evitar la fricción sobre la piel y la sequedad [C]
- Vigilar protuberancias. No hacer masajes sobre las prominencias óseas [B]
- Si el paciente tiene incontinencia, se ha de evitar la humedad ya que provoca maceración y edema de la piel [C]
- No usar flotador [B]
- Evitar levantar el cabezal de la cama más de 30º [C] manteniendo la espalda recta con almohadones
Utilización de la escala de Braden mejora la valoración de los pacientes con mas probabilidad de desarrollar las UPP. Se utilizara para la valoración del riego, como instrumento complementario [C] Esta escala tiene mayor sensibilidad y especificidad que otras y valora aspectos nutricionales [B] Aquellos pacientes que presenten un resultado de 18 puntos o menor presentan un riesgo elevado de padecer ulceras [B]. La utilización de escalas para la valoración del riesgo no debe sustituir el criterio clínico [A]. No existen datos sólidos que avalen el uso de las escalas de valoración del riesgo de úlceras por presión como instrumento de cribado [A].
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Percepción sensorial
Capacidad de respuesta a estímulos dolorosos
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1
Limitado completamente
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2
Muy limitado
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3
Limitado levemente
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4
Sin impedimento
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Humedad
Grado de humedad de la piel
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1
Constantemente húmeda
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2
Muy húmeda
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3
Ocasionalmente húmeda
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4
Raramente húmeda
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Actividad
Grado de actividad
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1
Encamado
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2
Permanece en un sillón
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3
Ocasionalmente camina
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4
Camina siempre
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Movilidad
Control posición corporal
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1
Completamente inmóvil
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2
Muy limitada
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3
Levemente limitada
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4
Sin limitación
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Nutrición
Patrón de ingesta diaria
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1
Completamente inadecuada
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2
Probablemente incadecuada
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3
Adecuada
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4
Excelente
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Fricción y roce
Roce de la piel con las sábanas
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1
Presente
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2
Potencialmente presente
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3
Ausente
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Registrar el resultado y el día de la próxima valoración en Hoja de Registro del plan de cuidados de enfermería (PDF). Mediante el registro de todas las úlceras que se producen, se puede estudiar las condiciones que han contribuido a su aparición, lo cual además, es un buen método de evaluación.
Clasificación de la lesión:
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Estadio I
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Eritema que no palidece (no blanqueable), piel intacta. En pacientes de piel oscura, observar edema, induración, decoloración de la piel o calor local.
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Estadio II
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Pérdida parcial del grosor de la piel que implica la epidermis, la dermis, o ambas. La úlcera es superficial y presenta como una abrasión o ampolla.
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Estadio III
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Pérdida completa del grosor de la piel que implica daño o necrosis del tejido subcutáneo, con presencia de exudado, pudiendo afectar también a la fascia muscular.
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Estadio IV
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Destrucción, necrosis del tejido fino, o daños extensos incluso en músculo, hueso, o en las estructuras de soporte. Abundante exudado y tejido necrótico
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| Clasificación del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las UPP (GNEAUPP) |
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Evaluación inicial |
Debe ser realizada por todo el Equipo de Atención Primaria y ha de contemplar al paciente de manera global y no centrarse únicamente en la úlcera.
- Evaluación del Paciente: realización de una historia clínica y una exploración física completa [C], tanto en el aspecto físico como psicosocial, ya que deberemos controlar las enfermedades que se asocien a la aparición de la úlcera para conseguir su curación, como son diabetes
mellitus, enfermedad vascular periférica, inmunodeficiencias, enfermedades del colágeno, psicosis o depresión.
- Movilidad. Humedad e incontinencia.
- Valoración del estado nutricional del paciente pues puede desencadenar la aparición o la no curación de las úlceras [B]
- Manejo del dolor. Considere como una posibilidad la analgesia preventiva.
- También debemos vigilar la aparición de complicaciones que se suelen asociar a las úlceras de presión como son fístulas perianales o periuretrales, artritis séptica, abscesos, carcinoma escamoso en la úlcera, complicaciones sistémicas del tratamiento tópico (reacciones de hipersensibilidad al yodo), osteomielitis, bacteriemia o celulitis.
- Valoración de la lesión. Debiendo registrar:
- Localización
- Estadio: I, II, III y IV
- dimensiones: medir el tamaño de la úlcera, con regla milimetrada, anotando la superficie que ocupa, para realizar el seguimiento de su evolución, ya que ese será el principal índice de curación o mejoría [B]
- Tipo de tejido en el lecho: eritema, esfácelo, epitelización, granulación, necrosis
- Secreción ( escasa, abundante, hemorrágica, purulenta, serosa)
- Presencia de dolor (continuo, intermitente, sin dolor, solo en las curas)
- Signos de infección.
- Fecha de la cura
Esta evaluación se debe registrar semanalmente. Para ello
utilizaremos las hojas de control y seguimiento de cuidados de
enfermería [PDF] Si no observamos mejoría debemos plantearnos la idoneidad del tratamiento.
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¿Cómo se tratan? |
La cura en ambiente húmedo ha demostrado mayor eficacia que la cura tradicional (gasa seca o mojada) [A]. Debemos reducir el riesgo de infección y estimular la cicatrización de la herida con un correcto lavado de manos, una adecuada limpieza de la herida y un desbridamiento efectivo [A]
Previa identificación de la úlcera y registro, la estrategia a seguir será:
Limpieza: Utilice como norma suero fisiológico salino [C] calentado como mínimo a temperatura ambiente [B] o agua susceptible de ser bebida. Limpiar la herida inicialmente y en cada cambio de apósito, con la mínima fuerza mecánica. Si se han de eliminar restos de pomadas o pastas usar productos oleosos (aceites) nunca agua, pues no son solubles y habría que frotar dañando la piel para retirarla. Ha de realizarse con la presión suficiente para limpiar si dañar tejido sano (0.05 -0.21 mbar) la cual se obtiene utilizando una jeringa de 35 mm con un Advocath nº 19 o una botella unidosis de 100 ml de SF [B].
Se recomienda secar solo la zona periulceral para evitar traumatismo por fricción sobre la herida [C]
No se debe limpiar la lesión con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, ácido acético, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito) pues son productos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo [B].
Únicamente se recomienda el uso de antisépticos en heridas con tejido desvitalizado que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, antes y después de la técnica.
Una úlcera limpia, deberá mostrar signos de curación entre 2-4 semanas. Si no es así, revisar el tratamiento [C].
Mantenga los bordes de la úlcera limpios y secos al tiempo que el lecho de la misma debe estar húmedo [B].
En el Estadio I, las lesiones cerradas se puede lavar con agua tibia y jabón [C]. Bastará con elegir un apósito laminar semipermeable adhesivo. En zonas donde haya signos de aparición inminente de una úlcera, se aconseja la colocación de apósitos hidrocoloides extrafinos y transparentes que aportan la ventaja de permitir ver la evolución de la lesión [B] Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutáneo.
En el Estadio II, sí flictena: Perforar con seda. Valorar la cantidad de exudado en la aplicación del apósito. Se recomienda la utilización de Fenitoina
tópica (1 ampolla de 100 mg. de difenilhidantoina, diluida en 5 ml de suero fisiológico, empapar una gasa y aplicar sobre la úlcera) [C] Podemos utilizar en este estadio apósitos hidrocoloides [A]
En los Estadios III y IV, con signos necróticos o esfácelos, haya o no signos de infección, se procederá a su desbridamiento mediante alguno de los siguientes métodos o mediante la combinación de estos:
Desbridamiento: Utilizar instrumentos estériles [C]
Minimizar la contaminación y mejorar la curación mediante limpieza y desbridamiento efectivos [A], ya que existen niveles altos de bacterias en heridas que contienen tejidos necróticos. Si existe pus o mal olor, se precisa una limpieza y posiblemente un desbridamiento más frecuente [C]. El mal olor se asocia a la presencia de organismos anaeróbicos.
- Quirúrgico: La escisión quirúrgica es el método más conveniente para retirar el tejido desvitalizado. Implica la utilización de bisturí y tijeras. Deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones, siempre comenzando por el área central, procurando la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Si hay hemorragia ejercer compresión directa y usar apósitos secos o alginatos durante 24 horas, cambiando después a un apósito húmedo [C]. Para prevenir el dolor, se recomienda la aplicación de anestésico tópico (gel de lidocaina 2% tópico) o analgésicos por vía oral
[C].
- Enzimático: técnica adecuada cuando no se puede utilizar el desbridamiento quirúrgico. La colagenasa es el mas utilizado, se consigue mayor efectividad si se empapa con suero cada 4/6 horas, sin retirar la colagenasa. No se ha de usar con povidona yodada. Se puede proteger la piel perilesional con pasta de Zinc. A continuación la úlcera debe cubrirse con apósitos húmedos [C] . Actualmente no hay estudios que aporten pruebas sólidas sobre su efectividad, pese a ser un producto de uso tradicional en el cuidado de úlceras.
El desbridamiento autolítico o enzimático es específico para el tejido necrótico y no daña el tejido sano, aunque es mucho mas lento. La curación no tiene lugar hasta que todo el tejido necrótico se ha retirado [C].
- Autolítico: Será la primera opción según la cantidad de exudado, es apropiado en pacientes que no toleran otros sistemas y en los que no desarrollan infección, en cuyo caso esta contraindicado Se basa en el principio de cura húmeda. Se utilizará un apósito hidropolimérico y regularemos la cantidad de exudado, absorbiendo el exceso con un alginato o aportando humedad con un hidrogel.
Es la forma de desbridamiento más selectiva, indolora y atraumática ya que no afecta al tejido sano, pero endentece el proceso.
- Mecánico: Elimina tejido viable y no viable, por lo que está en desuso. La hidroterapia puede utilizarse para desbridar heridas y suavizar escaras. La limpieza con suero fisiológico, en jeringa de 20 cc. y aguja o catéter de 0,9 mm [C] proporciona la fuerza mínima suficiente limpiando en espiral desde el interior hacia fuera.
Las UPP de talón con escara seca no necesitan ser desbridadas, sino presentan edema, eritema, fluctuación o supuración [C]. Se debe estar atento a la aparición de estos signos. Pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis, los hidrocoloides y los hidrogeles [C]. El apósito bioactivo con carga iónicai en heridas con abundante tejido de granulación, acorta el tiempo de cicatrización [C].
En úlceras en estadio III-IV poco exudativas, se empleara apósito hidrogel o hidrogel en gel [D]. Si son muy exudativas utilizaremos Alginato Cálcico [B].
3.- Hemostasia si procede, mediante compresión, o si el sangrado es abundante, mediante gasas empapadas en agua oxigenada o en adrenalina al 1:1000.
Cuando el desbridamiento se asocia a sangrado debe emplearse un apósito seco en las siguientes 8 a 24 horas para pasar después a generar humedad en la zona [C]
4.- Apósitos: Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la úlcera siempre húmedo [B]. Basados en los principios de la curación húmeda de heridas [B] hidrogeles e hidrofibras
Aplicándolo sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. del borde de la lesión. Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por su deterioro y las características específicas del producto seleccionado, teniendo en cuenta que los cambios frecuentes pueden lesionar el lecho lesional. El seguimiento de los protocolos facilitará los cambios innecesarios.
La utilización de apósitos de carbón plata ha demostrado ser más eficiente en el manejo de la carga bacteriana que la limpieza y desbridamiento solos siendo de gran efectividad tanto en gérmenes aerobios como anaerobios.
Hay que dar a un apósito un tiempo de dos semanas para que actúe, por lo que no se recomienda pasar a otro distinto en ese tiempo.
Reconsiderar su elección en caso de que la retirada esté creando problemas de dolor, hemorragia ó agresiones en la herida o en la piel que hay alrededor de la misma.
La retirada del apósito se debe hacer mediante su humedecimiento, la retirada hecha con rapidez puede infligir daño en el tejido cicatricial y daño traumático. Considerar la utilización de los apósitos de retirada atraumática es decir siliconas
suaves. Leer las instrucciones del fabricante respecto a la técnica a emplear para su retirada.
Debemos conseguir un control optimo del dolor durante la cura. Los analgésicos orales pueden proporcionar cierto alivio pero no deben considerarse como la única solución. Debe utilizarse una evaluación completa del dolor para estimar y ajustar cualquier terapia indicada. Todos los pacientes pueden utilizar una
escala, como la escala analógica visual o la escala de puntuación
verbal, la puntuación rutinaria del dolor que se experimenta puede repercutir significativamente en el tratamiento.
5.- Tras la cura se procederá
- Vendajes: Un vendaje blando y protector esta indicado en las lesiones que precisan fijación de un apósito, siendo su objetivo biomecánico proteger de microtraumatismos sobreañadidos.
- Educación y mejora de la calidad de vida: El programa de educación debe ser una parte integral de la mejora de la calidad. Estos deben integrar conocimientos básicos sobre estas lesiones y cubrir el espectro completo de cuidados para la prevención y tratamiento. Serán dirigidos a pacientes, familia, cuidadores y cualquier personal implicado, subrayando la importancia de la prevención.
- Cuidados paliativos y UPP: Se marcarán objetivos realistas, evitando en lo posible técnicas agresivas y el dolor. Evitar la infección de las lesiones y el olor (apósito de carbón activado). Usar apósitos que permitan espaciar al máximo las curas. En situación de agonía será necesario valorar si proceden los cambios posturales
- Registro escrito de la actuación realizada.
Desde un punto de vista más esquemático y práctico se puede resumir el cuidado de las UPP según el siguiente esquema modificado:
| Tabla de Tratamiento de UPP |
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Estadio de la UPP
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Estadio I
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Estadio II
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Estadio III |
Estadio IV |
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Eritema que no palidece. Piel intacta (calor, edema e induración)
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Pérdida parcial de la epidermis, dermis o ambas. Abrasión, ampolla o úlcera superficial
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Pérdida completa de la piel que implica daño o necrosis del tejido subcutáneo con presencia de exudado.
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Pérdida total de la piel con destrucción extensa. Afectación muscular, ósea y estructuras de sostén. Abundante exudado. |
| Procedimiento general |
-Identificación de la UPP y registro.
-Cura:
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Limpieza úlcera con suero fisiológico [C]
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Aplicar apósito sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. del borde de la lesión.
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Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la úlcera siempre húmedo.
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Si se ha de desbridar aplicar povidona yodada en la piel circundante, dejando secar 3 min. Valoración diaria [C]
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Continuar protocolo de prevención.
-Registro de la actuación realizada.
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| Apósito |
Hidrocoloide extrafino transparente |
Hidrocoloide extrafino transparente |
Hidro-regulador |
Hidro-regulador |
| Cambios de apósito |
Deterioro
Evolución UPP |
Deterioro
Máximo cada 7 días |
Deterioro
Máximo cada 4 días |
Deterioro
Máximo cada 3 días |
| Procedimiento específico |
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Si flictena: Perforar con seda y seguir procedimiento.
Valorar cantidad de exudado en la aplicación del apósito.
Fenitoína tópica: (100 mg. en 5 ml de suero
fisiológico, empapar una gasa y aplicar sobre la úlcera) [C] |
Si esfacelos: Retirar con bisturí.
Si necrosis:
-Cortes en placa necrótica
-Desbridamiento enzimático
-Si no es eficaz desbridamiento quirúrgico
Sí UPP limpia: rellenar saco ulceroso con material hidroactivo. |
Igual al Estadio III |
| Infección |
Si existe antibiograma, administración sistémica de antibióticos según prescripción medica.
Cura de UPP: Se realizara cada 24h. o si existe deterioro del apósito [C]
Se seguirá el procedimiento general y además se recomienda:
- Aplicar antisepsia previa al procedimiento cortante y esperar al menos tres minutos para permitir su actuación
- Cubrir herida con compresas húmedas estériles dejando almohadillada la zona
- Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante: aplicar apósito de Carbon activado + apósito secundario
- Después de 2/4 semanas de seguir protocolo, sino mejora usar antibiótico tópico para limpiar la úlcera, durante dos semanas
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Otros tratamientos de las UPP:
Existen múltiples tratamientos que están siendo objeto de estudio como la utilización de agentes tópicos tipo insulina [C] , sacarosa [C] o factores de crecimiento [A] y de otros métodos como la cámara hiperbárica, infrarrojos, ultravioletas, láser, ultrasonidos, estimulación electromagnética, térmica, estímulo eléctrico [A] terapia de cicatrización asistida por vacío [A] , terapia biológica [D] la ozonoterapia.
Fármacos por vía sistémica como vasodilatadores, Pentoxifilina, inhibidores
serotonina, fibrinolíticos, no han demostrado su eficacia.
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Complicaciones |
1.- Infección. Los signos de infección local serán inflamación, dolor, mal olor y la existencia de Exudado purulento.
Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse el desbridamiento y la limpieza, que se realizará cada 24 horas o si existe deterioro del apósito. Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante:, aplicar apósito de Carbón activado.
Una correcta limpieza de la úlcera minimiza los riesgos de colonización [A].
No esta indicada la realización de cultivos rutinarios en ausencia de signos de infección [B]
No use el cultivo con torunda para diagnosticar la infección de la úlcera porque todas se colonizan con bacterias. Si es necesario el cultivo debe realizarse por aspiración o microbiopsia [C]
No esta indicada la utilización de antibioterapia en el tratamiento rutinario de las úlceras sin signos de infección [A] e incluso existen evidencias que indican un mayor grado de infección en la utilización de esta practica [B]
En caso de signos de infección local iniciar una pauta de dos semanas de antibióticos tópicos en aquellas úlceras que no curan o continúan con exudación después de 2-4 semanas de tratamiento correcto [A].
El antibiótico debe ser efectivo frente a gram-negativos, gram-positivos y anaerobios como son la sulfadiazina argéntica o antibióticos triples [A]
Los antibacterianos tópicos de elección son: Sulfadiazina argentica, Gentamicina, Peróxido de benzoilo y Mupirocina [A]
Solo Metronidazol tópico (gel al 0,75%) ha demostrado eficacia en la curación de las úlceras colonizadas por anaerobios [B]
No usar antisépticos tópicos para reducir el nivel de bacterias de la herida (povidona iodada) [B]
En caso de bacteriemia, sepsis, celulitis u osteomielitis se debe usar antibioterapia sistémica [A]
Si se realiza cultivo, se recomienda la técnica de Aspiración percutánea:
- Desinfectar la piel perilesional.
- Realizar la punción a través de la piel íntegra del borde periulceral seleccionando el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de esfácelos
- Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja, manteniendo una inclinación aproximada de 45º y aproximándose al nivel de la pared de la lesión
- En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml de suero fisiológico
- Introducir el contenido en un medio para el transporte de gérmenes aerobios y anaerobios
2.- Malignización. La malignización de las úlceras es un proceso muy poco frecuente y que tiene lugar en úlceras de muy larga evolución(>20 años). En una revisión de los registros de escandinabia se encontraron 33 casos entre 10913 personas con úlceras venosas crónicas, bien en la úlcera inicial o en el lugar de recidiva.
En la historia clínica del paciente se debe reflejar la presencia de antecedentes de cáncer de piel.
La presencia de nódulos irregulares en la úlcera o el rápido incremento en el tamaño de la úlcera son signos de malignidad y nos indican la necesidad de realización de una biopsia o de remisión al especialista para valoración.
3.- Dermatitis. Se caracteriza por la presencia de eritema y descamación y frecuentemente se diagnostica como infección erróneamente. En el 50% de los casos se asocia con dermatitis alérgica de contacto.
Existen evidencias [B] que demuestran que la principal causa son los apósitos y los agentes químicos aplicados.
El tratamiento consiste en la aplicación de corticoides tópicos de mediana potencia. En caso de no mejoría se debe remitir al especialista para la realización de test de sensibilización.
4.- Criterios de derivación. Los pacientes con la presencia de alguno de los siguientes diagnósticos deben ser enviados al especialista:
- Enfermedad sistémica asociada a la úlcera
- Sospecha de malignidad
- Distribución atípica de las úlceras
- Dermatitis de contacto o dermatitis que no mejora con corticoides tópicos
- Pacientes susceptibles de reparación quirúrgica de la lesión como son aquellos que presentan lesión de tejidos profundos o necrosis extensa
- No mejoría tras tratamiento correcto
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Evaluación (indicadores y parámetros) |
La evaluación es el instrumento básico para mejorar la eficacia de los procedimientos empleados en el cuidado de las UPP. Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la atención prestada a los pacientes, facilitar un trabajo en equipo y permitir objetivar la practica asistencial.
La problemática de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque interdisciplinar.
Los resultados de los cuidados pueden medirse periódicamente, en base a la incidencia y prevalencia de las UPP. Como un instrumento para evaluar la evolución de estas heridas puede utilizarse el índice de severidad.
Pueden utilizarse otras variables descriptoras al tiempo de evaluar el proceso. Referidas a la lesión (estadiaje, número de lesiones, antigüedad, volumen, procedencia, etc.) o referidas al paciente (edad, sexo, escala de valoración de riesgo de úlceras por presión, etc.)
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Bibliografía |
