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29/09/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (23) |
Autores:
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Grupo Fisterra
[Acerca de...] |
Especialistas en Medicina de Familia y Medicina Interna |
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Información: |
Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas
Conflicto de intereses:
Ninguno declarado.
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| Puntos
clave |
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La erradicación del HP cura la úlcera y las
reinfecciones son extremadamente raras >>>
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El test diagnóstico de elección si se precisa gastroscopia es la biopsia y test rápido de la ureasa. Sin gastroscopia: test de urea en el aliento o la detección de antígeno bacteriano en heces. En comunidades con prevalencia alta puede usarse el test serológico para la detección de anticuerpos IgG (ELISA).
Para confirmar la erradicación debe usarse el test de urea en el aliento. >>>
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Un paciente con síndrome ulceroso y test HP positivo puede tratarse con terapia de erradicación sin la solicitud de una endoscopia ni una prueba de contraste en individuos menores de 50 años y sin síntomas de alarma >>>
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Las recidivas son generalmente un problema de resistencia antibiótica que debe tenerse muy en cuenta a la hora de diseñar el tratamiento >>>
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La pauta de 7 días con Omeprazol: 20 mgrs/12 horas+ Amoxicilina: 1 gr/ 12 horas+ Claritromicina: 500 mgrs/
12 horas es la más eficiente >>>
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Arriba 
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¿Qué es el Helicobacter Pylori (HP)? |
El HP es un bacilo gram negativo cuya infección se adquiere habitualmente en la infancia y que puede causar gastritis crónica y ulcera péptica (Huang JQ, 2002). También parece ser un factor de riesgo de cáncer gástrico y puede asociarse a linfoma MALT (Eslick GD, 1999; Correa P, 2002). Aumenta la posibilidad de que los pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) desarrollen úlcera (Huang JQ, 2002). Aunque pequeña, existe una relación entre la infección por HP y la dispepsia no ulcerosa (Peterson WL, 2002).
La prevalencia es alta aunque variable, 30-80% de la población adulta está infectada (Rafols Crestani A, 2000). La erradicación del HP cura la úlcera y las reinfecciones son raras (alrededor del 1% anual en áreas de alta prevalencia) (NICE, 2004; Chey WD, 2007).
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¿Cuándo está indicado hacer un test para H. Pylori? |
Está indicado hacer un test para HP a (Peterson WL, 2002; Chey WD, 2007; Prodigy, 2008):
- Pacientes con enfermedad ulcerosa activa
- Pacientes sintomáticos con historia documentada de ulcus sin tratamiento erradicador previo. En este grupo de pacientes es tal alta la asociación que puede ser más eficiente tratar sin realizar previamente test alguno
- Reaparición de los síntomas en un paciente tratado
- Pacientes con síndrome ulceroso
- Individuos tratados para confirmar su curación en caso de que: exista úlcera asociada, antecedentes de ulcus y tratamiento antisecretor crónico y persistencia de síntomas dispépticos.
No está indicado hacer el test a:
- Individuos asintomáticos con historia previa de úlcera
- Individuos consumidores crónicos de antiácidos por reflujo gastroesofágico.
- Para confirmar la curación de forma rutinaria
La erradicación del HP se asocia a una mejoría de síntomas de dispepsia, sin embargo no está claro que esté indicado hacer el test a todos los individuos con dispepsia. Parecen necesarios más estudios valorando la relación coste-beneficio en atención primaria (Huang JQ, 2002).
En pacientes con síndrome ulceroso y especialmente en nuestro sistema (con tiempos de espera para pruebas prolongado) una opción razonable y eficiente es la "test and treat". Un paciente con síndrome ulceroso y test HP positivo puede tratarse con terapia de erradicación sin la solicitud de una endoscopia ni una prueba de contraste en individuos menores de 50 años y sin síntomas de alarma (Chey WD, 2007; BCMA, 2003; Rich M, 2000).
Si se plantea realizar una gastroscopia el diagnóstico se realizará por biopsia y test rápido de la ureasa. Si no se considera indicada la gastroscopia puede usarse el test de urea en el aliento o la detección de antígeno bacteriano en heces. Este último es más económico, aunque menos sensible y específico. Para evitar falsos negativos el paciente no debe haber tomado antibióticos en las 4 semanas previas ni medicación antisecretora o bismuto en las 2 anteriores (Prodigy, 2008).
En comunidades urbanas, con prevalencia de infección alta, puede ser útil un test serológico para la detección de anticuerpos IgG para HP (ELISA). Es económico y en esas comunidades puede tener un valor predictivo positivo aceptable. Los anticuerpos disminuyen de forma muy variable e impredecible a lo largo del tiempo por lo que no sirve para confirmar la curación (Saad R, 2005).
El test de elección para la confirmación de la erradicación es el test de urea en el aliento, que debe realizarse al menos 4 semanas después de finalizado el tratamiento erradicador (Prodigy, 2008).
| Sensibilidad
y especificidad de los distintos test diagnósticos (Gisbert
JP, 2006) |
| Test |
Sensibilidad
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Especificidad
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Coste
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| Biopsia |
99
|
99
|
Alto
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| Serología |
88
|
69
|
Bajo
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| Antígeno en heces |
87
|
70
|
Medio
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| Urea en aliento |
93
|
92
|
Alto
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¿Cómo tratar los pacientes con HP? |
La
triple terapia (un inhibidor de la bomba de protones- IBP- y 2
antibióticos) es el tratamiento de elección. Es más eficaz que la doble
terapia y tanto como la cuádruple, menos aceptable. No existe un acuerdo
general acerca de la duración óptima del tratamiento, si una semana o
dos. Una semana es casi tan efectiva como dos, tiene un coste menor y
menos efectos adversos, por lo que parece tener una mejor relación
coste-efectividad (NICE, 2004;
Ford A, 2008; AEG/semFYC, 2003; Fuccio L, 2008), sin embargo algunas sociedades recomiendan 14 días por
su mayor tasa de erradicación (un 4% superior) (Malfertheiner
P, 2007; Chey WD, 2007). La erradicación se produce en el 82-84% de los casos (Rodgers
C, 2006) y las reinfecciones suponen menos del 1% anual.
Todos los
médicos debemos conocer un segundo régimen terapéutico para usar en caso de
fracaso del primero. Las recidivas son generalmente un problema de
resistencia antibiótica que debe tenerse en cuenta a la hora de diseñar el
tratamiento y que ocurre de forma usual después de un fracaso terapéutico.
El H. Pylori es resistente a
Metronidazol en 15-66% y en 8-30% a
Claritromicina. No existe resistencia a la
Amoxicilina y es baja o inexistente a las
Tetraciclinas (Mégraud F, 2004)
En caso
de haber usado recientemente para cualquier indicación
Claritromicina debe usarse un tratamiento antibiótico alternativo. El
fracaso de un régimen terapéutico que contenga
Claritromicina está generalmente en relación con resistencia a este
antibiótico (Fuccio L, 2008).
La
diferencia entre distintos IBP es mínima en cuanto a seguridad y eficacia.
En caso de insuficiencia hepática la dosis de
Omeprazol no debe exceder de 20 mg/ día.
Omeprazol interfiere con cumarínicos y fenitoina.
La
cuádruple terapia estaría indicada en caso de elevada resistencia a
claritromicina (>20%) y en caso de fracaso de la triple terapia con
claritromicina (Fuccio L, 2008).
Los
regímenes con levofloxacino (IBP+ amoxicilina+ levofloxacino) de 10 días de
duración deben considerarse solo cuando fallen las pautas referidas
previamente (Fuccio L, 2008).
Prestar
atención a: incumplimiento terapéutico, enfermedad maligna de base, test HP
negativos por tratamientos recientes (antibiótico o IBP), uso no declarado
de AAS o AINE, tabaquismo (mayor tasa de fallo de erradicación),
enfermedad de Crohn y síndrome de Zoellinger-Ellison.
(*)
Omeprazol o cualquier otro IBP
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de
atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar
problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud,
imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
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Bibliografía
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