12/09/2007 - Guías Clínicas 2007; 7 (32)
|
 Autores:
|
 |
Carlos
Rodríguez Pago |
M. Especialista en
Medicina Familiar y Comunitaria |
| |
|
Ambulatorio Alcover
-Tarragona. Médico de Urgencias - Pius Hospital de Valls - Tarragona-
España |
|
| Información: |
Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
|
|
 |
¿Qué es y a qué puede deberse?
(Gotteris MA, 1998;
Martín Zurro A, 1998; Randol
Barker L, 1995) |
|
El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por
atrapamiento más frecuente. Deriva de la compresión del nervio
mediano al nivel de la muñeca. Es más frecuente en el sexo
femenino 7:1, entre los 40 y 60 años, con claro componente
ocupacional. Los síntomas pueden ser bilaterales en el 50% de
los pacientes. El síndrome de túnel carpiano es la principal
causa de acroparestesias de la extremidad superior.
Puede estar causado por:
-
Causa idiopática (degeneración hipertrófica del ligamento
anular)
-
Traumas y microtraumas (fracturas mal consolidadas,
fracturas de Colles, callosidades, obreros de máquinas
neumáticas, amas de casa...)
-
Artritis inflamatorias: artritis reumatoide, lupus...
-
Artritis microcristalinas: gota, condrocalcinosis...
-
Endocrinopatías: diabetes melitus, hipotiroidismo,
acromegalia...
-
Tenosinovitis de los flexores.
-
Embarazo.
-
Anticonceptivos
-
Enfermedades de depósito: amiloidosis, mucopolasacaridosis..
-
Artropatía del hemodializado.
-
Mieloma múltiple.
-
Gangliones.
-
Tumores: lipoma, hemangioma...
-
Infecciones, obesidad…
-
Un estudio de casos control encontró una serie de factores
de riesgo en la población general, en los que se incluía la
flexo-extensión repetida de la muñeca, dietas rápidas, bajo
peso, histerectomía con oforectomía y menopausia reciente.
|
¿Cómo se manifiesta?
(Gotteris MA, 1998;
Martín Zurro A, 1998; Randol
Barker L, 1995) |
El paciente refiere habitualmente síntomas de larga evolución. Es raro el
debut agudo. El inicio de los síntomas suele ser nocturno e insidioso. El
enfermo describe las molestias como hormigueo y tumefacción de la mano de
carácter progresivo.
Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias en el territorio de
inervación del nervio mediano, ocasionalmente irradia a antebrazo y codo
(diagnóstico diferencial con radiculopatías cervicales) de predominio
nocturno con afectación del sueño, puede ceder con elevación del brazo y
agitación de la mano.
|
| Puntos
clave |
 |
 |
El STC deriva de la compresión
del nervio mediano al nivel de la muñeca. Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias
de predominio
nocturno con afectación del sueño, puede ceder con elevación del brazo y
agitación de la mano. El signo con mayor valor predictivo es el de Flick. >>> |
 |
|
Puede iniciarse el tratamiento recomendando
reposo de la mano, AINEs y/o férula dorsal
nocturna en extensión que abarque mano y
antebrazo. Si persisten los síntomas, puede
realizarse una infiltración de corticoides.
Existen evidencias de que una pauta corta
con prednisona oral a bajas dosis o
la inyección local de metil-prednisolona mejoran los
síntomas en 1 mes. No existen estudios sobre
la efectividad y duración de ese beneficio a
largo plazo >>> |
|
|
Está
indicada la cirugía si persisten los síntomas a pesar del tratamiento médico,
si el estudio
electrofisiológico es muy patológico o si existe déficit sensitivo o motor
establecidos. La cirugía es eficaz en la
mejora del dolor con lenta o nula recuperación de déficits sensitivos y
motores >>>
|
|
|
Arriba 
|
|
|
 |
 |
Pueden existir síntomas más precoces que los sensitivos, relacionados con
una leve debilidad de la musculatura (abductor corto, flexor corto y
oponente del 1er dedo) y discreta atrofia de eminencia tenar.
La mano puede estar seca y caliente por disminución del sudor normal, por
desequilibrio vasomotor.
Exploración física: En los casos avanzados puede haber atrofia de
eminencia tenar, debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y
oposición del 1er dedo (ver fotografías de la izquierda).
El signo con mayor valor predictivo es el de Flick. Es positivo cuando el
paciente al ser preguntado: "¿Qué hace usted con la mano cuando los síntomas
están peor?" responde agitando su mano de la misma manera que lo hace para
bajar un termómetro. También son útiles y bastante seguros: incapacidad para
distinguir estímulos dolorosos en la región palmar del dedo índice en
relación con el otro lado y el diagrama de la mano de Katz (patrón clásico o
probable). Menos útiles aunque más utilizados son el signo de Phalen ( la
flexión máxima de ambos carpos (ventral) durante 2 minutos produce
parestesias) y el signo de Tinel (la percusión con el martillo de reflejos
sobre el ligamento anular -cara ventral muñeca- produce sensación de
descarga eléctrica sobre 2º y 3º dedos) (ver fotografías de la derecha).
La
evolución espontánea de la enfermedad es hacia el progresivo deterioro
irreversible de la función nerviosa (dolor, fallos de sensibilidad y pérdida
de fuerza).
|
¿Qué pruebas complementarias hacer?
(D’ArCy CA,
2000) |
EMG: detecta la disminución de la velocidad de conducción sensitiva y
motora. Útil para confirmar el diagnóstico y valorar la severidad de la
compresión. Si es normal, no descarta síndrome de túnel carpiano. Valores normales: Latencia sensitiva >3,7 milisegundos. Diferencia de
0,4 miliseg ó + entre el mediano y el radial o cubital. Latencia motora >4 miliseg.
Radiología: preferible en casos postraumáticos. Anteroposterior de carpo
para valorar deformidades y axial para valorar estrechez de canal o
existencia de prominencias. Radiografía cervical si existe sospecha de
radiculopatía cervical. La RNM es razonablemente útil y puede estar indicada
cuando el cuadro clínico y los estudios EMG son equívocos o contradictorios. El examen con ultrasonografía del nervio mediano puede
es un método prometedor para el diagnostico del STC, aunque serán necesarios
más estudios para confirmar definitivamente su utilidad (Keles I,
2005).
Analítica:
hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH
y T4.
|
¿Cómo tratarlo?
|
Un 34% de causa idiomática remite sin tratamiento en 6 meses, con mejor pronóstico en: mujeres respecto a
varones, embarazadas vs no embarazadas y jóvenes.
1.
Tratamiento etiológico. Valorar la retirada de los anticonceptivos orales
y en gestantes evaluar después del parto, controlar y tratar el problema
específico: diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, gota...
2.
Tratamiento conservador. Indicado en casos con síntomas leves, con falta
de atrofia de la eminencia tenar,
embarazo o historia de sobreuso. Puede recomendarse reposo de la mano,
AINEs y/o férula dorsal nocturna en extensión que abarque mano y antebrazo
(se ha demostrado que la cirugía obtiene mejores resultados que esta
última). En casos crónicos la rehabilitación ocupacional se asoció a un
mayor porcentaje de regreso al trabajo que los cuidados habituales (Gerritsen AA,
2002;
O'Connor D, 2003)
Existen numerosos estudios que avalan la utilidad del uso de
corticoides, aunque sus conclusiones son aún dispares como mostramos a
continuación:
- Inyecciones de corticoides a corto y medio plazo hasta 1 año resultan tan
eficaces como la descompresión quirúrgica en la mejoría de la
sintomatología (Ly Pen D, 2005; Hui AC, 2005) pero no han demostrado mejoría en la fuerza de
prensión de la mano (Hui AC, 2005)
- Existe tendencia a la utilización de dosis altas
de corticoides (60 mg de metilprednisona)
para las infiltraciones. Con la primera infiltración se
observó una mejoría en el 50% de los pacientes y con la segunda infiltración
se redujo aún más la necesidad de cirugía (Dammers JW,
2006)
- En un estudio
reciente no se encontraron diferencias significativas entre la
inyección local de prednisona y prednisona oral en un seguimiento a 3 meses
(Mirhra S, 2006)
- Una revisión Cochrane que analiza la utilidad de la
inyección local de corticoesteroides concluye que ésta
proporciona una mejoría clínica frente a placebo al mes de la infiltración,
sin utilidad más allá del mes. Igualmente
refiere que la infiltración local presenta una mejoría clínica mayor que la
administración oral de corticoides hasta 3 meses y que comparando la
infiltración de corticoides con el tratamiento antiinflamatorio convencional
no mejora el resultado clínico, así como si se realiza una inmovilización de
8 semanas o un tratamiento con láser de Helio-Neón después de 6 semanas.
Resuelve también que 2 inyecciones de corticoides no presentan una ventaja
evidente frente a una sola (Marshall
S, 2007).
Finalmente y sólo a modo de inciso no debemos olvidar el auge que presenta
en la actualidad el uso de terapias alternativas para el tratamiento del
dolor y entre ellos el STC, destacaríamos el papel de la acupuntura en el
manejo de esta patología, y aunque no faltan artículos y noticias a favor de
estas terapias, sí faltan estudios que demuestren realmente su eficacia, como se mostraba en una revisión Cochrane del 2003
(O'Connor
D, 2003).
El uso de diuréticos no ha demostrado
mejoría de los síntomas a las 2 semanas. Estudios
con inyección de toxina botulínica, no han presentado mejorías evidentes
frente a placebo en el tratamiento del STC (Breuer
B, 2006) Se ha
visto que la inyección de lidocaina es eficaz para la reducción del dolor
asociado al STC, con buena tolerancia por parte del paciente, por lo que
puede ser una alternativa para el tratamiento sintomático de estos pacientes
(Nalamachu S, 2006)
3.- Quirúrgico (Wong KC, 2003) Se planteará en los casos de:
-
Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento médico o estudio
electrofisiológico muy patológico.
-
Déficit sensitivo o motor (atrofia eminencia tenar) establecidos.
-
Lesiones ocupantes de espacio que requieran extirpación.
-
Síntomas severos o progresivos de más de 12
meses.
Es una intervención que puede realizarse bajo
anestesia general y con isquemia de extremidad o con anestesia regional y
vía endoscópica. Esta última forma está asociada a mejores niveles de
recuperación y menos días de ausencia al trabajo. Ambos tipos de cirugía son
eficaces en la mejora del dolor con lenta o nula recuperación de déficits
sensitivos y motores, dependiendo del grado de afectación en el momento de
la intervención. No se han demostrado diferencias
en los síntomas después de 1 año entre las dos técnicas. Existe una
baja probabilidad de recidiva a largo plazo.
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de
atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar
problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud,
imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
|
|
Bibliografía
|
-
Breuer B, Sperber K, et all.
Clinically significant placebo analgesic response in a pilot
trial of botulinum B in patients with hand pain and carpal
tunnel syndrome. Pain Medicine. 2006 Jan-Feb; 7 (1): 16-24.
- Breuer B, Sperber K, Wallenstein S,
Kiprovski K, Calapa A, Snow B et al. Clinically significant
placebo analgesic response in a pilot trial of botulinum B
in patients with hand pain and carpal tunnel syndrome. Pain
Med 2006; 7 (1): 16-24. [PubMed]
- Dammers JW, Roos Y, Veering MM,
Vermeulen M. Injection with methylprednisolone in patients
with the carpal tunnel syndrome: a randomised double blind
trial testing three different doses. J Neurol 2006;253 (5):
571-7. [PubMed]
- D’ArCy CA , McGee S. Clinical
diagnosis of carpal tunnel syndrome. JAMA 2000 Oct
18;284(15):1924-5. [PubMed]
- Gerritsen AA, de Vet HC, Scholten RJ.
Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel
syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2002 Sep
11;288(10):1245-51. [PubMed]
- Gotteris MA, Espinosa Freire I.
Síndrome del túnel carpiano. Guía de actuación en Atención
Primaria. Barcelona: Semfyc; 1998.
- Graham BA. Two weeks of prednisolona
vas as effective as four weeks in improving carpal tunnel
syndrome symptoms. J Bone Joint Surg Am. 2003 ;85-A(8):1624
[PubMed]
- Hui AC, Wong S, Leung CH, Tong P, Mok
V, Poon D et al. A randomized controlled trial of surgery vs
steroid injection for carpal tunnel syndrome. Neurology 2005
64 (12): 2074-8. [PubMed]
- Keles I, Karagulle Kendi AT, Aydin G,
Zog SG, Orkun S Diagnostic precision of ultrasonography in
patients with carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil.
2005;84(6):443-50 [PubMed]
- Ly Pen D, Andreu JL. Surgical
decompression versus local steroid injeccion in carpal
tunnel syndrome : a one-year, prospective, randomized, open,
controlled clinical trial. Arthritis Rheum. 2005
Feb;52(2):612-9. [PubMed]
[Texto
completo]
- MacDermid JC, PhD, Richards RS, Roth
JH. Endoscopic versus open carpal tunnel release: a
randomized trial. J Hand Surg [Am]. 2003 ;28(3):475-80. [PubMed]
- Marshall S, Tardif G, Ashworth N.
Inyección local de corticosteroides para el síndrome del
túnel carpiano; 2002 (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2007. Oxford, Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen]
[Texto
completo]
- McRae R, Kinninmonth AWG. Síndromes de
compresión nerviosa de la extremidad superior. Manual
ilustrado de traumatología y ortopedia. Madrid: Edimsa;
1998.
- Mishra S, Prabhakar S, Lal V, Modi M,
Das CP, Khurana D. Efficacy of splinting and oral steroids
in the treatment of carpal tunnel syndrome: a prospective
randomized clinical and electrophysiological study. Neurol
India. 2006 54 (3): 286-90. [PubMed]
[Texto
completo]
- Nalamachu S, Crockett RS, Martur D.
Lidocaine patch 5 for carpal tunnel syndrome: how it
compares with injections: a pilot study. J Fam Pract. 2006
;55(3):209-14 [PubMed]
- Neuropatías: síndrome de túnel
carpiano. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF .Atención
Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica 4ª ed.
Madrid: Harcourt;1998.
- O'Connor D, Marshall S, Massy-Westropp
N. Tratamiento no quirúrgico (diferente de la inyección de
esteroides) para el síndrome del túnel carpiano; 2002
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, número 2, 2007. Oxford, Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.) [Resumen]
[Texto
completo]
- Randol Barker L, Burton JR, Zieve PD.
Neuropatías por compresión y atrapamiento: síndrome del
túnel carpiano. Principios de Medicina Ambulatoria y
Familiar. Barcelona: Masson; 1995.
- Wong KC, Hung LK, Ho PC. Carpal tunnel release. A
prospective, randomised study of endoscopic versus
limited-open methods. J Bone Joint Surg Br. 2003
;85(6):863-8. [PubMed]
|
|
|
|
 |
|
| © 2008 fisterra.com |
|
|
|
