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 Autoras:
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| Tabla de contenidos: |
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¿De qué hablamos? |
El tratamiento con Anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde hace años con demostrada eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica. Para ello debe mantenerse el nivel de anticoagulación adecuado, ya que las desviaciones pueden generar complicaciones graves o mortales, lo que requiere una constante vigilancia clínica y analítica.
Los ACO son derivados de la cumarina y actúan como antagonistas de la VIT-K, los más utilizados son: acenocumarol y warfarina.
La estandarización de la medición del tiempo de protrombina mediante el INR (Internacional Normalized Ratio), los menores rangos de anticoagulación indicados -con la consiguiente disminución de complicaciones hemorrágicas, la posibilidad de determinar el INR en sangre capilar y el desarrollo de Atención Primaria (AP) hacen posible el seguimiento de estos pacientes en este nivel de atención.
La eficacia y seguridad del tratamiento depende de lograr en cada paciente el nivel de anticoagulación adecuado y mantenerlo en rango terapéutico el máximo tiempo posible. Es preciso comprender los múltiples factores que influyen la respuesta al TAO, adquirir la habilidad necesaria para el ajuste de las dosis y disponer de los medios y organización necesarios para el seguimiento de los pacientes. Es deseable la unificación de criterios con los servicios de hematología del área y una fluida comunicación con este servicio y con los especialistas de segundo nivel implicados en el tratamiento.
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Enfermedad tromboembólica (ETE),Trombosis venosa profunda (TVP) y Tromboembolismo (TEP) |
Factores de riesgo enfermedad tromboembólica:
Indicaciones tratamiento profiláctico:
La profilaxis se utilizará siempre que no exista riesgo aumentado de sangrado. Los fármacos utilizados en la profilaxis son heparina no fraccionada o clásica (HNF), heparinas de bajo peso molecular (HBPM), o fondaparinux.
En general cuando utilizamos los ACO para prevenir la trombosis venosa profunda - tromboembolismo pulmonar, el INR debe ajustarse entre 2 y 3.
Tratamiento enfermedad tromboembólica venosa (TVP y/o TEP):
En la fase aguda debe iniciarse tratamiento simultaneo con HNF o HBPM o fondaparinux a dosis terapéuticas durante al menos 5 días asociado a ACO. Después del estos 5 días mínimos se podrán suspender las heparinas cuando el INR se mantenga en rango terapéutico al menos 2 días consecutivos.
Rango terapéutico: INR entre 2-3
Duración del tratamiento:
Se considerará tratamiento ACO indefinido en los pacientes con:
Valvulopatías:
Mantener el INR entre 2 y 3. Tratamiento a largo plazo. En caso de embolismo sistémico reiterado, pese a nivel de anticoagulación en rango terapéutico constatado, se recomienda asociar Ácido acetilsalicílico (50-100mg/día) o bien aumentar el rango de anticoagulación a un INR entre 2,5 y 3,5.
Prótesis valvulares
Fibrilación auricular (FA) y flutter auricular sin valvulopatía:
Factores de riesgo de ictus isquémico: edad >75 años, historia de HTA, diabetes mellitus, o deterioro moderado o severo de la función sistólica del VI y/o insuficiencia cardiaca congestiva.
Fibrilación auricular (FA) asociada a valvulopatía. Tratamiento a largo plazo, INR entre 2-3.
En los pacientes con FA asociada a estenosis mitral, se recomienda tratamiento ACO de forma indefinida.
En los pacientes con FA asociada a prótesis valvular se recomienda tratamiento ACO indefinido. El rango óptimo de INR dependerá del tipo de prótesis valvular.
Cardioversión de FA/flutter:
Miocardiopatía dilatada:
Tratamiento a largo plazo. INR entre 2 y 3 en caso de fibrilación auricular, fracción de eyección inferior al 35% o insuficiencia cardiaca.
Cardiopatía isquémica:
Prevención secundaria: sólo está indicado el tratamiento anticoagulante oral como prevención secundaria en pacientes de alto riesgo tras infarto agudo de miocardio (IAM) . Dentro de esta categoría de alto riesgo se incluyen aquellos con infarto anterior extenso, insuficiencia cardiaca significativa, trombo intraventricular visible con el ecocardiograma transtorácico, asociación con fibrilación auricular y aquellos pacientes que han sufrido un episodio tromboembólico previo. En estas situaciones se sugiere uso combinado de ACO (rango INR entre 2 y 3) con AAS a dosis de 100mg/día durante al menos 3 meses después del IAM.
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Otras indicaciones |
Trombosis del seno venoso cerebral:
Está indicada la anticoagulación oral tras tratamiento inicial con heparina, debe seguirse tratamiento anticoagulante oral, INR 2-3, durante 12 meses.
Arteriopatía periférica:
La anticoagulación oral sólo está indicada tras tromboembolectomía en trombosis o embolia arterial aguda para prevenir recidiva. En los pacientes que sufren isquemia arterial aguda (embólica o trombótica) está indicado inicio inmediato de heparina no fraccionada IV.
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Resumen de indicaciones de los anticoagulantes orales y rangos INR |
| Resumen de indicaciones de los anticoagulantes orales y rangos INR | ||
| Indicaciones | Rango | Comentarios |
| TVP, TEP | ||
Profilaxis primaria |
2 - 3
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En cirugía traumatológica o ginecológica mayor se usan más las HBPM |
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2 - 3 |
Duración según la causa: postoperatorio: 3 meses |
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Recurrencia en paciente bien anticoagulado |
2,5 - 3,5
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Esencial: 6 meses. Causas persistentes: indefinido. Recidivante: indefinido. |
| Prevención secundaria de cardiopatía isquémica |
2 - 3
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Alternativa a antiagregantes si éstos están contraindicados |
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Prevención de embolismo de origen cardíaco |
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Patología valvular mitral |
2 - 3
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Si FA, AI >55mm o embolismo previo. Mayor riesgo embolígeno en caso de estenosis que en la insuficiencia valvular mitral. |
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Patología valvular aórtica |
2 - 3
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Si FA, embolismo previo o valvulopatía mitral asociada. |
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Prótesis valvulares biológicas |
2 - 3
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Indicada anticoagulación en los tres primeros meses. Anticoagulación indefinida si existe FA, trombos en AI, AI >55mm o embolismo previo. |
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Recurrencias embólicas en paciente con
prótesis valvular biológica bien
anticoagulado |
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Asociar a la anticoagulación, AAS, dipiridamol, Ticlopidina o Clopidogrel |
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Prótesis valvular mecánicas |
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Modelos nuevos (StJude aórtica Bjórk,
StJude mitral o FA) |
2 - 3
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Molelos antiguos (Starr-Edwards) |
2,5 - 3,5
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Alternativa: 2 - 3 + AAS |
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2,5 - 3,5 +
AAS
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Recurrencias bien anticoagulado |
2,5 - 3,5 +
AAS
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| Enfermedades de las cavidades cardíacas |
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Miocardiopatía dilatada |
2 - 3
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Si FA asociada o FE <25%. |
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IAM |
2 - 3
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Si IAM anterior extenso, FE <35%, embolismo previo o trombosis mural (3 meses). Si FA, tratamiento indefinido. |
| Fibrilación auricular |
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FA en pacientes con ictus isquémicos o fenómenos embólicos |
2 - 3
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FA sin valvulopatía |
2 - 3
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Si no FR tratamiento con AAS entre 75 y 325 mg/día. Si solo 1 FR tratamiento con AAS o ACO Si 2 o más FR tratamiento con ACO |
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Cardioversión |
2 - 3
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2-3 semanas antes y 4 semanas después del procedimiento |
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Recurrencias bien anticoagulado |
2 - 3
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Añadir AAS (100mg) o subir INR 2,5-3,5 |
Abreviaturas utilizadas y enlace con las guías correspondientes: TVP: trombosis venosa profunda. TEP: tromboembolismo pulmonar. HBPM: Heparinas de bajo peso molecular. FA: fibrilación auricular. AI: aurícula izquierda. FE: fracción de eyección. AAS: ácido acetilsalicílico. IAM: infarto agudo de miocardio. FR: factores de riesgo. ACO: Anticoagulantes orales.
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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Bibliografía |
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