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 Autores:
(2) Unidad de Atención Primaria de Gondomar- Servicio de Atención Primaria de Val Miñor-Servizo Galego de Saúde. Grupo de Tabaquismo de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (semFYC) |
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| Tabla de contenidos: |
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¿De qué hablamos? |
El Tabaquismo es un trastorno adictivo crónico, en el que la recaída forma parte del proceso para dejar de fumar (American Psychiatric Association, 2000). Entenderlo así contribuye en la mejora de nuestra de actitud para entender el problema.
El tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados (CDC, 2005) y también la causa más importante de años de vida perdidos de forma prematura junto a años vividos con discapacidad en España (The European Tabacco Control 2007 Report, 2007).
España tiene una de mayores las tasas de prevalencia de la Comunidad Europea con un 27,1% de fumadores entre la población mayor de 16 años y apenas un 1% de reducción entre 2003 y 2007 (Encuesta Nacional de Salud, 2007) (Tabla 1). En los países del este europeo hay más fumadores por lo que la prevalencia media en toda Europa es de 28.6% (40% de varones y 18.2% de mujeres) (The European Tabacco Control 2007 Report, 2007).
Entre los hombres nacidos en torno a 1920, el hábito prolongado de fumar cigarrillos desde los inicios de la vida adulta triplica las tasas de mortalidad específica por edad, el abandono del tabaco a los 50 reduce el riesgo a la mitad y el cese a la edad de 30 casi lo evita totalmente (Doll R, 2004). El abandono del hábito de fumar se asocia con una reducción sustancial del riesgo de muerte por todas las causas entre los pacientes con cardiopatía coronaria (Critchley J, 2007).
Más del 60% de los fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento de abandono en el último año (Jiménez Ruiz CA, 2000). Muchos de ellos recurren a manuales y otros no saben donde buscar ayuda efectiva. Cada vez es más frecuente la solicitud de ayuda para dejar de fumar en una consulta de atención primaria.
A nuestras consultas acude cada año el 75% de las personas asignadas y la mayoría lo hacen 5 ó 6 veces. Aunque disponemos de poco tiempo en cada ocasión, tenemos muchas oportunidades para intervenir y armas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas de eficacia probada.
El tabaquismo tiene una elevada prevalencia, provoca una elevada morbimortalidad que disminuye con el abandono del hábito, los fumadores acuden con frecuencia a nuestras consultas y quieren dejarlo y disponemos de tratamientos eficaces para ayudarles, de ahí que en todas las guías de práctica clínica se reconozca el papel de los profesionales de atención primaria como pieza clave en el abordaje de este problema.
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Tabla 1. Consumo de tabaco en España. Encuesta Nacional de Salud España 2006 |
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| Fumador/a diario/a | Fumador/a ocasional | Ex-fumador/a | Nunca ha fumado | |
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Ambos sexos
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Total
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27,01
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2,94
|
21,13
|
48,92
|
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De 16 a 24 años
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28,27
|
4,99
|
6,46
|
60,28
|
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De 25 a 44 años
|
36,15
|
3,91
|
18,76
|
41,17
|
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De 45 a 64 años
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27,36
|
2,36
|
27,19
|
43,08
|
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De 65 y más años
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7,43
|
0,49
|
26,57
|
65,51
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Varones
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Total
|
32,16
|
3,68
|
29,14
|
35,02
|
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De 16 a 24 años
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25,53
|
6,60
|
5,99
|
61,88
|
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De 25 a 44 años
|
40,19
|
4,48
|
17,45
|
37,87
|
|
De 45 a 64 años
|
34,03
|
2,89
|
40,53
|
22,55
|
|
De 65 y más años
|
14,52
|
0,75
|
56,75
|
27,99
|
|
Mujeres
|
||||
|
Total
|
22,10
|
2,23
|
13,49
|
62,18
|
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De 16 a 24 años
|
31,15
|
3,30
|
6,96
|
58,59
|
|
De 25 a 44 años
|
31,90
|
3,32
|
20,14
|
44,64
|
|
De 45 a 64 años
|
20,90
|
1,86
|
14,27
|
62,97
|
|
De 65 y más años
|
2,33
|
0,31
|
4,87
|
92,48
|
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*Consumo de Tabaco - Distribución porcentual según sexo y grupo de edad (Población de 16 y más años) Fuente: Ministerio de Sanidad y consumo. |
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Intervenciones breves en consulta |
Los profesionales de la atención sanitaria aconsejan con frecuencia a los pacientes fumadores dejar el tabaco. El ámbito más común en el que se hace esta recomendación es la atención primaria. Este consejo, puede ser breve o formar parte de una intervención de mayor intensidad. Habitualmente la intervención breve dura entre 5 y 10 minutos y se habla de intervención intensiva en caso de mayor duración con visitas de seguimiento.
El consejo médico breve consigue un 2,5% más de abandonos que no hacer ninguna recomendación y parece que aumentando el tiempo total de tratamiento y el número de sesiones, aumentan discretamente las probabilidades de abstinencia al cabo de un año. (Lancaster T, 2007).
Los resultados indican que estas intervenciones breves llevadas a cabo por enfermeras pueden ser también efectivas (Rice VH, 2007). Los farmacéuticos pueden ofrecer también intervenciones de este tipo, aunque la fortaleza de las pruebas acerca de su eficacia es menor (Sinclair HK, 2007).
Desde una perspectiva de salud pública, aunque la efectividad de estas intervenciones es pequeña, si un gran número de profesionales ofrecen asesoramiento, el efecto neto sobre la reducción de las tasas de consumo de tabaco todavía podría ser importante.
Toda persona que fuma y acude a consulta de un profesional sanitario por cualquier motivo debe recibir consejo para abandonar el tabaco, salvo que concurran circunstancias excepcionales.
Estas intervenciones breves pueden incluir uno o más de los siguientes componentes (NICE, 2006):
Figura 2.- Intervención breve en fumadores (Adaptado de NICE, 2006)
No hay pruebas de que las intervenciones sistematizadas sean más efectivas que otras. Algunos médicos pueden preferir utilizar una intervención menos estructurada y es igualmente válido (NICE, 2006; Aveyard P, 2007). Un profesional, en una intervención sencilla, debe preguntar al paciente acerca de su hábito tabáquico, explorar intentos previos y discutir las opciones que existen para un nuevo intento. En todo caso, es crucial ofrecer apoyo, no solo informar e instruir sobre lo que ya habitualmente conocen y han intentado previamente (Aveyard P, 2007).
En los jóvenes las intervenciones para el abandono del hábito de fumar tienen menor eficacia. Los pocos estudios realizados con intervenciones farmacológicas y otros con abordaje psicosocial no demostraron resultados. (Grimshaw GM, 2007).
Es necesario realizar ensayos controlados aleatorios bien diseñados, con adecuado poder estadístico en esta población de fumadores, con un mínimo de seis meses de seguimiento y definiciones rigurosas del abandono (mantenido y comprobado bioquímicamente). Las pérdidas durante el seguimiento son particularmente problemáticas en los ensayos de fumadores jóvenes y es necesario mantenerlas al mínimo, para que el tratamiento y la interpretación de los datos que faltan no comprometan los resultados (Grimshaw GM, 2007).
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Intervención Sistematizada |
En el año 2.000 el U.S. Department of Health and Human Services propuso una intervención sistematizada para ayudar al fumador que acude por cualquier motivo a la consulta. La mayoría de organizaciones recomiendan desde entonces estructurar las intervenciones en cinco pasos, las 5 “A” (Fiore MC, 2000).
Figura 1.- Pasos de la intervención sistematizada para ayudar al fumador que acude por cualquier motivo a la consulta (Fiore MC, 2000)
Averiguar (Ask). Identificar y recoger en la historia clínica y en cada visita la situación del paciente en relación al tabaco (fumador, exfumador, nunca fumador). En caso de fumador o exfumador anotar el nº de paquetes/año, resultado de dividir el producto del nº de años de fumador con el nº de cigarrillos/día entre 20. Por ejemplo, un fumador que comenzase a fumar hace 15 años con una media de 20 pitillos/día, resultaría con 15 paquetes/año.
Puede ser de interés estimar el grado de dependencia física (baja, media, alta) mediante un test estructurado (como el de Fagerström abreviado, accesible desde Calcumed+) o mediante preguntas abiertas. Estos datos pueden quedar resumidos en pocas palabras. Ejemplo: fumador de 15 paquetes/año con dependencia media.
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Tabla 2. Auto registros |
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Cigarrillo nº
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Hora
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Lugar
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Situación
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Necesidad
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1
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2
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3
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...
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| El papel para el auto registro deberá introducirse en el propio paquete de tabaco (entre el papel de celofán y el propio paquete. Se debe de registrar antes de encender cada pitillo. La necesidad de cada cigarrillo se puntúa de 1 a 4 puntos (4 gran necesidad de fumarlo, 3 mucha necesidad, 2 moderada necesidad, 1 poca necesidad). | ||||
Aconsejar (Advise). Aconsejar de manera firme, seria, clara y personalizada el abandono del tabaco. La firmeza y la seriedad del consejo, debe hacerse de manera que el paciente lo perciba, no como un mero trámite que el profesional está obligado a cumplimentar, sino como una afirmación de la que nosotros estamos plenamente convencidos.
Debemos informar de los inconvenientes de seguir consumiendo tabaco, pero sobre todo de las ventajas que va a suponer el abandono. Resulta útil personalizar este consejo según la edad, sexo, motivo de consulta, motivación por la que sigue fumando o quiere dejarlo o por lo que ya lo intentó alguna vez. Así nuestro consejo para un adolescente debe de contener una información en la que se resalten más los beneficios estéticos, económicos o de mejora en el rendimiento deportivo que las consecuencias para la salud que puedan surgir varías décadas después.
Apreciar (Asses). Valorar la disposición para el cambio. En función de esta disposición nuestra conducta se adaptará a las siguientes posibilidades:
Si el paciente no quiere intentar dejarlo en ese momento, realizaremos una breve intervención diseñada para promover la motivación para dejarlo (entrevista motivacional), resaltaremos las ventajas de dejarlo, ofreceremos nuestra ayuda para cuando quiera y entregaremos un folleto informativo. La entrevista motivacional es una forma concreta de ayudar a las personas que desean realizar un cambio de hábitos y que tienen dudas frente a ello. A partir del diagnóstico de la situación del paciente frente al cambio, se desarrollan una serie de habilidades adaptadas a la situación en la que se encuentra. El elemento fundamental de la entrevista es hacer fuertes los elementos internos favorecedoras del cambio de cada persona en una atmósfera positiva y no coercitiva. No es objeto de esta guía desarrollar los pasos y técnicas de esta forma de entrevista que puede utilizarse en múltiples problemas en atención primaria, que precisa de una guía específica, actualmente en fase de elaboración.
Ayudar (Assist). Ayudar al paciente a hacer frente al abandono del tabaquismo. Si nuestro paciente no está todavía dispuesto a adquirir el compromiso de fijar una fecha concreta, debemos planificar volver a abordar el tema en una fecha posterior, recomendarle que reconsidere su postura y ofrecer nuestra ayuda.
Si el paciente elige una fecha concreta para el abandono en los siguientes 15 días:
Acordar (Arrange). Acordar un seguimiento programado.
La 1ª revisión debería concertarse entre el 1º y el 3º día después del D. Dejarlo para más tarde puede suponer una recaída. En los primeros días este riesgo es mucho mayor. La 2ª visita puede establecerse entre el 7º y el 15º día tras el abandono. Posteriormente al mes y después lo que se considere oportuno según cada caso.
Son útiles los seguimientos telefónicos y que el paciente pueda disponer de la posibilidad de comunicarse con el médico si surge alguna duda o contratiempo.
En cada visita, preguntaremos si sigue sin fumar, felicitándole si es así. En caso contrario, intentaremos reconducir la situación.
Tomaremos constantes (peso, tensión arterial) y cooximetría. Valoraremos el síndrome de abstinencia
(Tabla 3), revisaremos la cumplimentación del tratamiento farmacológico y los posibles efectos secundarios y si precisa un seguimiento más intensivo o incluso una posible derivación.
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Tabla 3. Síndrome de abstinencia |
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Síntoma
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Puntuación Basal fumando
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Puntuación
__/__/__ |
Puntuación
__/__/__ |
Puntuación
__/__/__ |
| Craving (Deseo intenso de fumar) | ||||
| Nerviosismo/ansiedad | ||||
| Irritabilidad/enfado | ||||
| Aumento apetito | ||||
| Dificultad concentración | ||||
| Cansancio | ||||
| Cefalea | ||||
| Tristeza | ||||
| Insomnio | ||||
| Estreñimiento | ||||
| Puntuación total | ||||
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Se puntúa de
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Tratamiento Farmacológico |
Las directrices actuales en el tratamiento de la dependencia nicotínica establecen que el tratamiento farmacológico debe ser ofertado a todo paciente fumador que quiera hacer un intento serio de abandono, exceptuando los casos en los que existan contraindicaciones. Con el tratamiento farmacológico se puede conseguir que hasta un 15-30% de los pacientes se mantengan abstinentes al cabo de un año, triplicando las posibilidades de éxito frente al abandono espontáneo.
El tratamiento farmacológico debe ir siempre acompañado de apoyo psicológico, siendo esta combinación la reconocida como más eficaz para ayudar al fumador a dejar de serlo.
Los tratamientos farmacológicos de primera línea son: los sustitutivos de nicotina, el hidrocloruro de bupropion y la vareniclina. Como fármacos de segunda línea se han mostrado eficaces también el clorhidrato de nortriptilina y el clorhidrato de clonidina.
La elección del fármaco de primera línea debe hacerse en base a factores como la experiencia del profesional en su manejo, las contraindicaciones del fármaco, las preferencias del paciente, su experiencia previa y ciertas características del paciente (antecedentes depresivos, preocupación por el peso, posibilidades económicas...).
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Sustitutivos de Nicotina (TSN) |
Todas las formas comercialmente disponibles de terapia de sustitución de la nicotina (TSN) (parches, chicles, comprimidos sublinguales y spray nasal) son efectivas como estrategia para promover el abandono del hábito de fumar. Aumentan las probabilidades de abandonar el tabaco de 1,5 a 2 veces, independientemente del ámbito en el que se utilicen (Silagy C, 2007).
La efectividad de la TSN parece ser en gran medida independiente de la intensidad de apoyo adicional proporcionado al fumador. La provisión de niveles más intensos de apoyo, aunque facilita la probabilidad de abandono del hábito, no es esencial para el éxito de la TSN (Silagy C, 2007).
Aunque existe poca evidencia en cuanto al papel que pueden tener en fumadores de menos de 10 cigarrillos/día, parecen el tratamiento de elección (Aveyard P, 2007). En estos casos, si se usan, es aconsejable utilizar dosis más bajas.
En pacientes con fracasos previos pueden utilizarse 2 formas de TSN de manera simultánea, por ejemplo parches (como tratamiento de base) y chicles (para situaciones agudas). También se está estudiando su uso en pacientes que disminuyen el número de cigarrillos, aún sin la abstinencia completa (Aveyard P, 2007).
Todas las presentaciones tienen unas contraindicaciones generales de uso que se recogen en la ficha técnica del producto. Además existen otras situaciones en las que la utilización de TSN debe realizarse con precaución, después del fracaso de otras intervenciones, valorando el riesgo/beneficio de manera individual y bajo supervisión médica. En estos casos se incluyen las enfermedades cardiovasculares (hipertensión, angina de pecho estable, infarto de miocardio (2 primeras semanas posinfarto), arritmias cardíacas, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía oclusiva periférica), endocrinas (hipertiroidismo, diabetes mellitus y feocromocitoma) y úlcera péptica.
Parches de Nicotina
Existen dos presentaciones en el mercado español que se diferencian por la cantidad de nicotina que contienen y en el tiempo de aplicación recomendado: 16 y 24 horas. El parche se coloca sobre una zona de piel limpia, seca y sin vello (cara anterior de antebrazo, cadera y tronco) y se retira al día siguiente si es de 24 horas o por la noche si es de 16 horas. La dosis varía en función del tipo de parche y de las características del fumador (ver tabla 2). Puede usarse como regla básica administrar 1mg de Nicotina por cada cigarrillo consumido. Actualmente no hay evidencia que sugiera que la utilización rutinaria de parches con dosis superiores a 21 mg/24 horas, o de combinaciones de diferentes tipos de TSN, sea más eficaz que la monoterapia con dosis estándar. Sin embargo estas estrategias pueden ser útiles en determinados pacientes, por ejemplo si han tenido recaídas por síntomas de abstinencia en tratamientos con dosis estándar.
En estos casos pueden usarse combinados los parches y chicles o parches. Se ha visto que el tratamiento de ocho semanas con parches es tan eficaz como tandas más prolongadas y no existe evidencia de que la disminución progresiva del tratamiento sea mejor que la interrupción brusca. Tampoco se han encontrado diferencias de eficacia entre los parches de 16 y 24 horas.
Chicles de Nicotina
Están compuestos por una resina de intercambio iónico que contiene 2 ó 4 mgrs. de Nicotina que se libera al ser masticado. Es importante instruir al paciente sobre su uso e insistir en la importancia del masticado intermitente para permitir la absorción de la Nicotina a través de la mucosa de la boca, se pueden efectuar 2-3 masticaciones y aparcar el chicle detrás de un carrillo o debajo de la lengua. En caso contrario (masticado continuo) la Nicotina es deglutida y es metabolizada en el hígado dando lugar a irritación de garganta y síntomas gastrointestinales. El chicle contiene un tampón que mantiene un pH en torno a 8,5 lo que facilita la absorción de Nicotina en la mucosa oral. Algunas bebidas, con un pH más ácido, como café, zumos o refrescos, pueden alterar su absorción por lo que se recomienda no comer ni beber, excepto agua, desde quince minutos antes de su uso hasta que se tira.
El chicle puede usarse pautado o a demanda. Cuando se usa pautado puede recomendarse un chicle cada 1,5–2 horas, hasta 15-20 piezas al día. Para fumadores con alta dependencia o en aquellos en los que han fallado los chicles de 2 mgrs. deben utilizarse los de 4 mgrs. El tratamiento se mantiene sobre 3 meses, reduciendo progresivamente la dosis. Un 25–30% presentan efectos adversos que suelen ser leves (irritación de garganta, nauseas, diarrea, úlceras en la boca, flatulencia) y no precisan retirar el tratamiento. Su uso puede contribuir a reducir el aumento de peso durante la deshabituación nicotínica.
Comprimidos para chupar de Nicotina
Los comprimidos contienen 1 mg de Nicotina que se libera al chuparlo. Uso similar al chicle. Se chupa el comprimido hasta que aparece el sabor fuerte en la boca, se para aparcándolo detrás de un carrillo o debajo de la lengua, y se continua chupando cuando disminuye el sabor, de manera intermitente. El tiempo de duración aproximado de cada comprimido es de media hora. Indicado para fumadores con baja o moderada dependencia. Puede usarse a demanda o pautado. Puede combinarse con parches de Nicotina en fumadores con dependencia alta. Posología media un comprimido cada hora con un máximo de 12-15 al día, sin superar los 25 comprimidos, durante tres meses con reducción progresiva. Especialmente indicado en personas con problemas dentarios o de la articulación temporo-mandibular.
Consideraciones sobre la TSN
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Tabla 4. Tabla resumen de los fármacos disponibles para el tratamiento para dejar de fumar |
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Producto
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Dosis/Duración
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Efectos secundarios
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Contraindicaciones
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Generales
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Específicas
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Parche de Nicotina de 24 horas (Nicotinell®) de 21,14 y 7 mgrs.
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21mgrs./día 4-6 semanas
14 mg/día 2 semanas 7 mg/día 2 semanas |
Irritación cutánea, insomnio, mareo, mialgias, cefaleas
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HTA no controlada Cardiopatía no controlada Arritmia no controlada |
Dermatitis generalizada
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Parche de Nicotina de 16 horas (Nicorette®) de 15, 10 y 5 mgrs.
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15+10 mg/día 4-6 semanas
15 mg/día 2 semanas 10 mg/día 2 semanas |
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Chicles de Nicotina de 2 y 4 mgrs.
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12-15 piezas/ día
8-10 semanas 8-10 piezas/ día 3-6 meses |
Dolor articulación temporo-mandibular, hipo, mal sabor de boca.
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Alteraciones de la articulación temporo-mandibular, inflamación orofaringea, trastornos dentarios.
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Comprimidos para chupar (Nicotinell®)
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1 comprimido cada hora, máximo 25 al día. Duración 3 meses, con reducción a partir de seis semanas.
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Irritación de garganta y aumento de salivación.
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Esofagitis activa, inflamación oral y faríngea.
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Bupropion (Zyntabac®)
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150 mgrs. /día durante 6 días, seguir con 150 mgrs. dos veces al día.
Duración 8-9 semanas (hasta 6 meses para mantener abstinencia). |
Insomnio (≥1/ 10), boca seca reacciones cutáneas, mareo (≥1/100 a <1/10), convulsiones (<0,1%)
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Historia de convulsiones, TCE, anorexia o bulimia, drogas IMAO , drogas que disminuyen umbral convulsiones.
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Vareniclina
(Champix®)
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1º-3º día 0,5mg /día |
Náuseas, cefalea, sueños anormales, insomnio (≥1/ 10)
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Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes
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75-100 mgrs. /día. Duración 12 semanas.
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Boca seca, sedación, mareo, vértigos.
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Riesgo de arritmias.
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Clonidina
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0,1-0,3 mg, 2 veces al día. Duración 3-10 semanas.
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Hipertensión de rebote.
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Bupropion
El bupropion es un antidepresivo que ayuda al abandono del hábito de fumar a largo plazo, duplicando las probabilidades de éxito. El modo de acción del bupropion es independiente de su efecto antidepresivo y tiene una eficacia similar a la de los sustitutos de la nicotina e inferior a la vareniclina. Los eventos adversos con ambos fármacos muy pocas veces son graves ni tienen como resultado la interrupción del tratamiento (Hughes JR, 2007).
No hay pruebas suficientes de que agregar bupropion al tratamiento con sustitutos de la nicotina proporcione un beneficio adicional a largo plazo. El tratamiento prolongado con bupropion para prevenir la reincidencia después del abandono inicial no mostró un beneficio significativo a largo plazo (Hughes JR, 2007).
Puede usarse en fumadores con baja, moderada o alta dependencia, sin ajuste de dosis. Se presenta en comprimidos de 150 mgrs. La posología recomendada es de 150 mgrs. al día durante los seis primeros días y seguir con 150 mgrs. dos veces al día (con al menos ocho horas de separación). El tratamiento se mantiene durante 7-9 semanas. Los comprimidos deben ingerirse enteros. El tratamiento se inicia mientras el paciente fuma, debiendo establecerse la fecha para dejar de fumar durante la segunda semana de tratamiento. Es eficaz también a dosis de 150 mgrs./día, debiendo seguirse esta pauta en el caso de personas mayores de 65 años, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, o en caso de efectos adversos.
La principal contraindicación es la existencia de antecedentes de convulsión. El riesgo de convulsión (1:1000) es similar al de otros antidepresivos y es mayor en caso de:
No está indicado su uso en menores de 18 años, ni en el embarazo o lactancia. Está contraindicado en pacientes con trastornos bipolares, anorexia nerviosa, bulimia, tumor cerebral o drogas IMAO e hipersensibilidad a bupropion o a alguno de los excipientes. No debe usarse en pacientes con insuficiencia hepática, cirrosis o en proceso de retirada de benzodiacepinas. Está especialmente indicado en el caso de fumadores que han fracasado con TSN, en los que tienen antecedentes de depresión o alcoholismo y en los que están preocupados por el aumento de peso.
Las reacciones de hipersensibilidad pueden presentarse en el 1-3% con erupción cutánea, prurito, urticaria y dolor torácico. Las reacciones graves (angiedema, síndrome de Stevens-Jonhson y eritema multiforme) son aún más raras (0,12%). Excepcionales son los casos de hipersensibilidad retardada que pueden comenzar entre el 6º y el 21º día de comienzo de tratamiento (eritema, artralgia, mialgia y fiebre). Por todo ello se debe de avisar al paciente de esta posibilidad, para que ante cualquier síntoma suspendan el tratamiento y nos consulten.
Efectos adversos más frecuentes: Insomnio, cefalea, sequedad de boca, sabor metálico y sensación de inestabilidad que en la mayoría de los casos no requieren suspender el tratamiento.
Vareniclina
La vareniclina fue desarrollada como un agonista parcial del receptor de la nicotina a partir de la citisina, un fármaco ampliamente usado en Europa central y oriental para el abandono del hábito de fumar.
Actúa específicamente en los receptores nicotinicos del cerebro de dos maneras:
La vareniclina aumenta las probabilidades de éxito a largo plazo en aproximadamente tres veces, en comparación con los intentos de abandono no apoyados farmacológicamente. Es más eficaz que bupropion y que la TSN (NICE, 2007). El número necesario de sujetos a tratar (NNT) necesario con Vareniclina, bupropion y TSN es de 8, 15 y 20 respectivamente (Cahill K, 2007).
La eficacia de vareniclina se basa fundamentalmente en los resultados de dos ensayos clínicos (Jorenby DE, 2006; Gonzales E, 2006), doble-ciego, controlados con placebo que incluyeron más de 2000 fumadores comparando Vareniclina, Bupropion y placebo, y mostraron que:
El resultado de otro ensayo clínico (Tondstad S, 2006) de fase 3 en pacientes que tras 12 semanas de tratamiento habían dejado de fumar con vareniclina y continuaban con el tratamiento otras 12 semanas adicionales con Vareniclina o placebo, mostró que:
No se ha establecido claramente la efectividad de la vareniclina como una ayuda a la prevención de las reincidencias (Cahill K, 2007).
Posología: La ficha técnica recomienda ingerir un comprimido de 0,5 mgrs una vez al día durante los primeros 3 días, seguido de un comprimido de 0,5 mg dos veces al día durante los días 4 a 7. El día señalado para dejar de fumar debe haberse fijado dentro de la primera o segunda semana del tratamiento. A partir de esa primera semana de tratamiento, se incrementa la dosis a 1 mgr dos veces al día y se continúa con esa posología durante 11 semanas más. Si hubiese efectos adversos mal tolerados se seguiría con 0,5 mgrs. dos veces al día, temporalmente o hasta completar el tratamiento. En aquellos pacientes que en el plazo de esas 12 semanas consiguiesen la cesación podrían continuar durante 12 semanas más con la misma dosis de 1mgr. dos veces al día.
Efectos adversos muy frecuentes: Las náuseas son el principal efecto adverso de la vareniclina, en su mayoría de leves a moderadas y transitorias (28,6%), sueños anormales, insomnio y cefalea.
Efectos adversos frecuentes: Aumento de apetito, somnolencia, mareos, vómitos, estreñimiento, distensión abdominal, molestias estomacales, dispepsia, flatulencia, sequedad bucal.
Contraindicado si existe hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes.
Embarazo, Lactancia: No se dispone de datos adecuados sobre su uso en mujeres embarazadas. Se desconoce el riesgo potencial para seres humanos. Vareniclina no debe utilizarse durante el embarazo. Se desconoce si se excreta en la leche materna. La decisión de continuar/discontinuar la lactancia o continuar/discontinuar el tratamiento con Vareniclina debe tomarse considerando el beneficio de la lactancia materna para el lactante y el beneficio del tratamiento con Vareniclina para la madre.
Precaución a la hora de conducir o manejar maquinaria.
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Otros recursos |
Fármacos de segunda línea
La nortriptilina demostró ser eficaz como ayuda al abandono del hábito de fumar a largo plazo en ensayos pequeños. No ocurre lo mismo con los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Este efecto es independiente de su efecto antidepresivo y tiene una eficacia similar al bupropion y a la TSN. Sus eventos adversos son frecuentes aunque muy pocas veces son graves (Hughes JR, 2007).
No hay estudios con el suficiente poder que permitan confirmar o refutar que la naltrexona ayuda a dejar de fumar (David S, 2007) Tampoco hay pruebas provenientes de ensayos a largo plazo de que el Nicobrevin pueda ayudar en el abandono del hábito de fumar (Stead LF, 2007).
La clonidina demostró ser efectiva para promover el abandono del hábito de fumar en un pequeño número de ensayos, sin embargo, su utilidad para el abandono del hábito de fumar está limitada por sus efectos secundarios (Gourlay SG, 2007).
Acupuntura
No existen pruebas consistentes de que la acupuntura, la acupresión, el tratamiento con láser o la electroestimulación sean efectivos para el abandono del hábito de fumar, pero debido a los problemas metodológicos no se pueden establecer conclusiones firmes (White AR, 2007).
Hipnoterapia
La hipnoterapia no ha demostrado tener un efecto mayor que ningún tratamiento sobre las tasas de abandono del hábito de fumar a los seis meses. Los efectos comunicados en base a estudios no controlados no fueron confirmados por ensayos clínicos aleatorizados (Abbot NC, 2007).
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Prevención de recaídas |
Las causas mas frecuentes de la recaída son: los estados emocionales negativos (depresión, ansiedad, ira, frustración…), los conflictos interpersonales y la presión o contagio social. Otras causas menos importantes son: estados de ánimo positivos (celebraciones, fiestas….) y una enfermedad.
El abordaje de la recaída y su prevención podría ser una tarea de la atención primaria, ya que el paciente contacta con frecuencia con los profesionales a través de la consulta habitual. Sin embargo, en el momento actual, no hay pruebas suficientes que apoyen el uso de alguna intervención específica para ayudar a los fumadores que han abandonado con éxito el hábito por un corto tiempo, para evitar reincidir.
La mayoría de las intervenciones estudiadas fueron dirigidas a identificar y resolver las situaciones tentadoras. Existe muy poca investigación disponible sobre otros enfoques. Es posible que hasta que no se cuente con mayores pruebas sea más eficiente dirigir los recursos a apoyar los esfuerzos iniciales para intentar la abstinencia, que a los esfuerzos adicionales para prevenir la reincidencia (Hajek P, 2007).
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Tabaquismo Pasivo |
Debemos preguntar a los pacientes sobre la exposición ambiental al humo del tabaco en el domicilio, coche y ambientes de ocio, informar acerca de sus riesgos y recomendar sistemáticamente los locales libres del humo de tabaco.
Los adultos no fumadores expuestos al humo del tabaco tienen un 20% más de riesgo de carcinoma broncogénico y un 25% más de riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Los efectos del tabaquismo pasivo son especialmente nocivos para el feto, los niños y los adolescentes. De ahí que:
| Aviso a pacientes o familiares: |
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Bibliografía |
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