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Guías Clínicas - Sinusitis aguda  Sinusitis aguda  Mapa    Buscador Avanzado

7/06/2004 - Guías Clínicas 2003; 4 (23). Autores: Emilio Martínez Gutiérrez Facultativo Especialista ORL (1) Antonio J Martín Mateor Facultativo Especialista ORL (1) Miguel de Mier Morales Facultativo Especialista ORL (1) Esperanza Romero Sánchez M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. (2) (1) Hospital Puerta del Mar. Servicio Andaluz de Salud. Cádiz. [Grupo de ORL basada en la evidencia] (2) Centro Salud San Telmo. Jerez de la Frontera (Cádiz).

Información: Elaborada con revisión de fuentes de Medicina Basada en Pruebas [Grados de Recomendación] Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿De qué hablamos? ¿Cómo se  produce? Complicaciones de la sinusitis ¿Cómo se diagnostica? ¿Cómo se trata? Bibliografía

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Puntos clave

La mayoría de las rinosinusitis agudas diagnosticadas en atención primaria son causadas por infecciones víricas de las vías aéreas superiores [A] >>> Es difícil diferenciar la rinosinusitis aguda vírica y bacteriana en base a criterios clínicos. El diagnóstico clínico de rinosinusitis bacteriana debe ser reservado para los pacientes con síntomas durante  siete días o más, persistente rinorrea purulenta con dolor o hipersensibilidad maxilar a nivel facial o dentario, especialmente cuando es unilateral,  y empeoramiento de los síntomas después de inicial mejoría [B] >>>  El examen radiológico convencional de los senos no está recomendado de forma rutinaria para el diagnostico de sinusitis aguda debido a  sus limitaciones diagnósticas [B]>>> La punción del seno, con cultivo de la muestra es el standard oro para el diagnóstico; sin embargo, esta técnica al ser muy invasiva, no se practica habitualmente [A]>>> La rinosinusitis aguda se resuelve sin antibiótico en la mayoría de los casos [A]>>> La sinusitis aguda leve/moderada no requiere tratamiento antibiótico [D]>>> Sólo los pacientes con síntomas persistentes o severos y hallazgos específicos de sinusitis bacteriana deben ser tratados con antibióticos [D]>>> La Amoxicilina es el tratamiento de elección de la sinusitis bacteriana aguda [A]>>> Los antihistamínicos están contraindicados en el manejo de la sinusitis aguda [D]. Los corticoides: no han demostrado ninguna ventaja en la sinusitis aguda, pueden estar indicados en reagudizaciones de sinusitis crónicas o recurrentes [B]. Los lavados nasales pueden proporcionar mejoría sintomática [D] >>> Arriba

¿De qué hablamos?

La  sinusitis se define como la  inflamación de la mucosa de uno o más de los senos paranasales. En la mayoría de los casos se acompaña de  inflamación de las fosas nasales, tratándose  realmente de una rinosinusitis. Su causa puede ser alérgica, irritativa o infecciosa. El término sinusitis se utiliza habitualmente para las de tipo infeccioso.  

Los senos paranasales son cavidades pares llenas de aire: frontales, maxilares, etmoidales y esfenoidales. El tamaño y la forma de las cavidades varían individualmente y por edades. Las celdillas etmoidales y  el seno maxilar están presentes en el nacimiento. Los senos esfenoidales se neumatizan generalmente a los cinco años y los senos frontales aparecen entre los 7 a 8 años alcanzando su desarrollo completo en la adolescencia. Cada cavidad está tapizada por un epitelio ciliado pseudoestratificado y tiene un ostium estrecho que se abre en la cavidad nasal. Los senos maxilares son los afectados con más frecuencia.

Las sinusitis pueden clasificarse en:

• Sinusitis aguda, dura menos de 4 semanas y  los síntomas se resuelven completamente.
• Sinusitis subaguda, tiene una duración de 4 a 12 semanas, los síntomas se resuelven completamente.
• Sinusitis crónica, tiene una duración de más de 12 semanas, con posibles  reagudizaciones. Los pacientes presentan síntomas respiratorios  persistentes, como tos, rinorrea u obstrucción. En las reagudizaciones presenta los síntomas de la sinusitis aguda, que desaparecen tras la resolución del proceso agudo, permaneciendo los síntomas respiratorios persistentes.. Son las que se asocian con más frecuencia a otras patologías: alergias, pólipos, alteraciones estructurales, etc.
• Sinusitis aguda recurrente: cuatro o más episodios de sinusitis aguda en un año, con intervalo mínimo de diez días libre de síntomas entre los episodios.
• El término pansinusitis define la afectación de todos los senos unilaterales  o bilaterales, mientras que polisinusitis se refiere a la afectación de varios senos.

¿Cómo se produce?

Los senos paranasales son normalmente estériles. Es fundamental la obstrucción del ostium y la retención de secreciones para el desarrollo de sinusitis. Cualquier etiología que cause obstrucción a nivel del ostium, dificulta el drenaje del seno y provoca la retención de secreciones, favoreciendo el desarrollo potencial de la sinusitis, es el mecanismo patogénico fundamental del proceso. Los senos maxilares son los que se afectan con mayor frecuencia.

Condiciones que causan o predisponen al desarrollo de ésta incluirían:

Las alteraciones generales predisponen  a cuadros bilaterales y de compromiso pansinusal, mientras que las alteraciones locales ocasionan  procesos unilaterales.

El standard oro en el diagnóstico de sinusitis es la punción y aspiración directas de la cavidad del seno. Se ha demostrado que no hay correlación entre cultivos nasales y cultivos sinusales en la sinusitis bacteriana aguda. La mayoría de los estudios se limitan  al seno maxilar debido a su accesibilidad.

Los microorganismos implicados son:

• Bacterias: Streptococos pneumoniae y Haemophilus Influenza son responsables de más del 50% de los casos de sinusitis aguda en adultos y niños. La Moraxella Catarralis, rara en adultos, es la tercera causa en niños. Un 10% de los casos en adultos pueden ser debido a anaerobios. Una infección polimicrobiana anaerobia sugerirá en el adulto una enfermedad dental subyacente. Streptococo pyogenes, Stafilococo aureus y Gram- como Pseudomona aeruginosa, E. Coli y Klebsiella spp son raramente encontradas. El Stafilococo aureus es más frecuente en procesos crónicos que en agudos.
• Hongos: Aspergillus spp, Zygomices, Phaeohyphomyces. Su papel en pacientes inmunocompetentes no está claro; sin embargo en inmunocomprometidos (cetoacidosis diabética fundamentalmente) obliga a tratamiento inmediato, médico y quirúrgico.
• Virus: Rhinovirus, Virus Influenza y Parainfluenza son los más comunes. Son los microorganismos más habituales en síntomas sinusitis-like.

¿Complicaciones de la sinusitis?

Los senos implicados con mayor frecuencia en las complicaciones  son los frontales y los etmoidales. Las complicaciones más comunes son las oculoorbitarias seguida de las craneales y endocraneales

• Oculoorbitarias. Las más frecuentes, secundarias a una etmoiditis. Se establecen cinco estadios de gravedad creciente con alteraciones oculomotoras y visuales en progresión: celulitis preseptal, celulitis orbitaria, abceso subperióstico,  abceso orbitario y  trombosis del seno cavernoso.
• Craneales. Secundarias a sinusitis frontal y con clínica dependiente de la afección: tabla interna (clínica más solapada y coincidente con complicación intracraneal) o externa (signos locales importantes)
• Endocraneales. Por orden de frecuencia, las más observadas son: abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal), meningitis, empiema subdural, trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la sinusitis aguda descansa en la historia clínica y la exploración. Nos referiremos a la sinusitis maxilar por ser la más frecuente.

Anamnesis:Un sobrediagnóstico no es infrecuente teniendo en cuenta que muchos síntomas de la sinusitis aguda no son específicos, pudiendo ser difíciles de distinguir de síntomas derivados de infecciones respiratorias altas o de rinitis alérgica.

• Enfermedad actual:
  • Desde cuando...
  • Precedida. Una infección viral de vías altas precede en un alto porcentaje al   desarrollo de ésta
  • Síntomas ORL. El paciente presenta habitualmente persistencia de los síntomas de la infección de  vías respiratorias superiores, con congestión nasal, rinorrea purulenta y dolor facial, con más o menos fiebre, dolor dentario maxilar e hinchazón facial. En ocasiones puede acompañarse de cefaleas, halitosis, hiposmia/ anosmia, tos, etc.
  • Uni o bilateral, aguda, subaguda, crónica o recurrente
• Antecedentes médicos: enfermedades metabólicos, autoinmunes, inmunodeficiencias, enfermedades pulmonares (asma, bronquiectasias, síndrome discinesia ciliar, etc.)

Examen clínico:

• Inspección facial y orbitaria para descartar complicaciones, valorando la presencia de  deformidad, hiperemia, tumefacción, apertura  palpebral y movilidad del globo ocular.
• Rinoscopia anterior: utilizando un otoscopio de mano y un agente vasoconstrictor tópico para contraer la mucosa nasal, la presencia de una secreción purulenta en el meato medio es altamente predictiva de sinusitis maxilar. Hay que descartar presencia de pólipos u otras lesiones
• Inspección directa de la faringe, puede revelar una rinorrea posterior
• La sensibilidad facial se determina aplicando presión digital sobre los senos maxilares y frontales
• Percusión dentaria, entre un 5% y un 10% de sinusitis maxilares son secundarias a infección de la raíz dental.
• Otoscopia: puede acompañarse de otitis media principalmente en niños.
• Palpación cervical: apreciar presencia de adenopatías.

Los senos etmoidales y esfenoidales no se pueden evaluar adecuadamente en el examen físico.

Exploraciones complementarias:

• Transiluminación: Se ha usado para evaluar los senos frontales y fundamentalmente el maxilar, siendo su valor controvertido. No tiene valor en niños menores de 9 años. De los estudios efectuados se deduce que: debe realizarse en total oscuridad, debe realizarlo personal entrenado, sólo debería evaluarse el seno maxilar, sólo son de utilidad los hallazgos negativos, debe efectuarse la retirada de prótesis antes del procedimiento [C]
• Radiología: En general el uso de la radiología simple  no está indicado en el manejo de sinusitis. Un velamiento periférico de la cavidad se ve frecuentemente, siendo un hallazgo poco específico y frecuentemente encontrado en personas asintomáticas. Hallazgos más precisos serían niveles hidroaéreos y opacificación total del seno, pero sólo un 60% de sinusitis presentan éstos signos radiológicos, teniendo por tanto baja sensibilidad. Las exploraciones de TAC no se deben utilizar rutinariamente para el diagnostico de sinusitis aguda , reservándose para complicaciones, procesos crónicos, diagnósticos poco claros, etc.
• Punción sinusal: La punción del seno, con cultivo de la muestra es el standard oro para el diagnóstico; sin embargo, esta técnica al ser muy invasiva, no se practica habitualmente [A]. Los cultivos nasales no están recomendados debido a la pobre correlación con los patógenos sinusales.
• Otras exploraciones, cómo la ultrasonografía y la endoscopia nasal quedan en mano del ORL. En los pacientes con sinusitis crónica se puede considerar la realización de  pruebas alérgicas.

La mayoría de las rinosinusitis agudas diagnosticadas en atención primaria son causadas por infecciones víricas de las vías aéreas superiores [A]

Es difícil diferenciar entre rinosinusitis vírica y bacteriana en base a criterios clínicos. En base a los estudios clínicos realizados, se  considera que el diagnóstico clínico de rinosinusitis bacteriana debe ser reservado para los pacientes con síntomas durante  siete días o más, rinorrea purulenta persistente con dolor o hipersensibilidad maxilar a nivel facial o dentario, especialmente cuando es unilateral,  y empeoramiento de los síntomas después de una mejoría inicial [B]. La presencia de dolor o hipersensibilidad facial generalizada, rinorrea posterior, cefalea y tos no permiten distinguir entre sinusitis bacteriana y rinosinusitis vírica prolongada.

El examen radiológico convencional de los senos no está recomendado de forma rutinaria para el diagnostico de sinusitis aguda debido a  sus limitaciones diagnósticas [B]. Quedaría su uso limitado a las dudas diagnósticas.

En  caso de sospecha de complicación sinusal o  presencia de tumor  debe ser enviado con carácter de urgencias a ORL.

La mayoría de pacientes pueden ser estudiados y tratados en Atención primaria, siendo indicación de derivación al ORL:

• Fallo del tratamiento médico
• Enfermedad recurrente (más de tres episodios al año)
• Sospecha anormalidad anatómica
• Complicaciones o sospecha de tumor

En las sinusitis recurrentes o crónicas, toma gran importancia la mejora del drenaje del seno, se tomara en consideración la corrección de las causas generales así como de las locales que favorecen éstas: desviación septal, pólipos, hipertrofia de cornetes

Siempre y ante una mala evolución de un proceso sinusal, deberemos pensar en un proceso tumoral, al tener de principio síntomas indistinguibles de aquél; la presencia de epistaxis, obstrucción y rinorrea constituiría la triada que junto a la unilateralidad del cuadro nos debería poner sobre aviso, siendo la deformidad facial un signo ya tardío.

¿Cómo se trata?

La mayoría de pacientes mejora espontáneamente, por lo que en un principio se aconseja tratamiento sintomático, sin antibióticos  en  cuadros leves o moderados  con sintomatología inferior a 7 días en el adulto o a 10-14 días en el niño.

Sintomático: El Paracetamol es efectivo para aliviar el dolor y la fiebre, siendo el Ibuprofeno es una alternativa. Si el Paracetamol sólo es insuficiente puede asociarse a codeína. Suele ser necesario pocos días [D].

Descongestionantes. Aunque no hay ensayos clínicos controlados se incluyen muy a menudo en el tratamiento de la sinusitis [D]. La fenilefrina y el clorhidrato del oximetazolina son los más usados. No deberían usarse más de una semana. Los pacientes que utilizan el producto con más frecuencia o por períodos más largos pueden sufrir una rinitis medicamentosa. Los descongestionantes orales (pseudoefedrina y fenilpropanolamina) son agonistas alfa-adrenérgicos que reducen el flujo sanguíneo nasal. Hay trabajos que sugieren que estos agentes pueden aumentar el diámetro funcional de la abertura maxilar. La fenilpropanolamina se ha relacionado con ictus hemorrágicos, por lo que está desaconsejado su uso.

Antihistamínicos. Los antihistamínicos no han demostrado ser eficaces en el manejo de la sinusitis aguda. Debido a su acción anticolinérgica, pueden causar sequedad mucosa e interferir el aclaramiento de las secreciones purulentas. No deben ser utilizados para tratar la sinusitis aguda [D]. En caso de sinusitis crónica con evidente componente alérgico puede considerarse.

Corticoides. Los corticoides orales no han probado su beneficio en el tratamiento, a pesar de que en teoría tendría efecto sobre la mucosa inflamada y el drenaje por tanto de la cavidad. Sus efectos secundarios limitarían además su potencial beneficio. El uso de corticoides intranasal  es controvertido. Puesto que los corticoides toman un tiempo largo para actuar, un episodio de sinusitis aguda puede resolverse antes de que se noten sus efectos beneficiosos. Hay  evidencias en recientes estudios de su beneficio en caso de sinusitis recurrentes o en reagudizaciones de sinusitis crónica cuando se añade al tratamiento antibiótico [B]. Pueden ser beneficiosos en casos de sinusitis crónica con patología alérgica [B].

Duchas nasales pueden proporcionar mejoría de los síntomas al favorecer el drenaje de las secreciones [D].

Antibióticos. Diversos estudios demuestran que la mayoría, hasta un 70% de las sinusitis aguda se resuelven sin tratamiento [A], por lo que datos como coste y seguridad del tratamiento (efectos secundarios, inducción de resistencias, reacciones alérgicas…) serán tenidos en cuenta en vista de los que se recuperarán espontáneamente. Además, una de las razones principales del abuso de antibióticos es debido a la presión del paciente.

Debido a que la punción sinusal de todos los pacientes sospechosos de sinusitis bacteriana es inviable en la práctica clínica, el diagnóstico se basa en la impresión clínica siendo el tratamiento antibiótico empírico [D].

No hay evidencia que el tratamiento antibiótico inicial disminuya la frecuencia de complicaciones o paso a la cronicidad

La diferenciación entre sinusitis vírica y bacteriana es determinada por la duración e intensidad de los síntomas. Los pacientes con sintomatología severa o con síntomas moderados pero persistentes y específicos de infección bacteriana deben ser tratados con antibióticos [D].

La Amoxicilina es considerada el antibiótico de elección. Numerosos estudios no han encontrado mejores resultados con otros antibióticos que presentan teóricamente ventajas con respecto a gérmenes productores de betalactamasas [A]. No obstante siempre habrá que considerar los patrones locales de resistencia de los patógenos y el uso reciente de antibióticos en el paciente. La dosis utilizada es de 500mgs/3 veces al día  o 875mgrs dos veces día. Puede considerarse la Amoxicilina a altas dosis 3/4 grs. día debido a la posibilidad de  resistencia intermedia del neumococo.

La duración del tratamiento antibiótico es controvertida con recomendaciones entre 3-14 días, no obstante diez días es la recomendación standard debido a que es la duración más ampliamente utilizada en los ensayos clínicos [A].

En caso de remisión parcial de los síntomas se recomienda continuar con el mismo antibiótico 10 días más. No hay ensayos clínicos controlados que evidencien la eficacia de esta actuación que es recomendada por numerosos expertos [D]

En caso de fracaso con el antibiótico de primea línea, debemos prescribir otro que cubra las resistencias bacterianas observadas ocasionalmente en las sinusitis agudas. Diversos estudios sugieren que el fallo de la terapia puede ser debido a bacterias productoras de betalactamasas, anaerobios o estafilococos. Se podría considerar la combinación Amoxicilina + Ácido clavulánico, que presenta significativamente más efectos adversos que las Cefalosporinas, y la cefuroxima, que poseería entre éstas el mejor espectro para los microorganismos implicados. Dada su similar eficacia, las diferencias en los efectos adversos y costes deberían ser consideradas cuando se realice la elección de un antimicrobiano de segunda línea. Las  nuevas quinolonas, Levofloxacino y Moxifloxacino deben quedar reservadas para pacientes con alergia a betalactámicos o en caso de fracaso reciente a antibióticos.  El Ciprofloxacino no cubre adecuadamente el Streptococo pneumoniae y no debería ser usado rutinariamente en el manejo de la sinusitis aguda.

En caso de alergia a betalactámicos utilizaremos macrólidos y nuevas quinolonas (levo y Moxifloxacino), teniendo en cuenta el aumento de resistencias que se registran a los primeros.

En los pacientes sin respuesta tras tres semanas de continua terapia antibiótica debe ser enviado a ORL para descartar una patología estructural.

En las sinusitis agudas de origen dentario se debe considerar de entrada la Amoxicilina/ Ácido clavulánico o la clindamicina.

La cirugía de drenaje en el proceso agudo estaría indicada en casos de complicaciones, intenso dolor o mala respuesta al tratamiento médico.

En las sinusitis recurrentes se recomienda segunda línea de terapia si hay menos de 6 semanas de intervalo entre episodios. En caso de intervalos superiores a 6 semanas se recomiendan antibióticos de primera línea [D].

En la sinusitis crónica pueden utilizarse antibióticos durante 21 días [D], no estando recomendado cursos repetidos de antibióticos. Pueden utilizarse Amoxicilina/ Ácido clavulánico o clindamicina para Staphylococcus aureus y anaerobios. Hay que considerar el posible beneficio  de corticoides nasales [C]. Los antihistamínicos pueden tener interés en caso de claro componente alérgico.

Tratamiento quirúrgico. Queda limitado a procesos que no ceden con tratamiento médico, en caso de complicaciones, así como para la corrección de factores locales que favorecen el bloqueo del complejo ostiomeatal.

Las técnicas empleadas comprenden la cirugía endoscópica, cada vez más usada, y las técnicas externas poco utilizadas actualmente. 

Niños. Al tratar a los niños se debería prever el alto o bajo riesgo de resistencia a penicilinas en función de:

• Si ha recibido antibióticos en los 30 días previos,
• Estancia en guarderías
• Menor de 2 años
• Exposición al humo de tabaco.

1. Bajo riesgo: Amoxicilina a dosis usuales durante 7-10 días es un tratamiento inicial adecuado.
2. Alto riesgo: Amoxicilina a altas dosis (90 mg/kg/d) o Amoxicilina + Ácido clavulánico como primera línea de tratamiento.
3. Como segunda línea de tratamiento podrían valorarse Amoxicilina/ Ácido clavulánico y la cefuroxima. También el cefprozil y la cefpodoxima se pueden considerar.
4. Como tercera línea en caso de fallo podría considerarse la clindamicina y la cefixima

En casos de alergia a penicilinas se utilizan los macrólidos: Eritromicina, Claritromicina y Azitromicina.

Bibliografía

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