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Guías Clínicas - Control de síntomas en cuidados paliativos  Control de síntomas en cuidados paliativos  Mapa    Buscador Avanzado

12/03/2007 - Guías Clínicas 2007; 7 (7). Autores: Fernando Lamelo Alfonsín Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)   Graciela Charlín Pato Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)   Ovidio Fernández Calvo Médico Residente de Oncología Médica (3)   María Rosario García Campelo Médico Especialista en Oncología Médica (3) (1) Unidad de Hospitalización a Domicilio (2) Servicio de Urgencias (3) Servicio de Oncología C.H.U. "Juan Canalejo"- SERGAS- A Coruña- España

Información: Elaborada con opinión de un médico sin revisión  posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿ Qué entendemos por control de síntomas? Anorexia Boca seca y/o dolorosa Compresión medular Convulsiones Sudoración profusa Diarrea Disfagia Disnea Disuria Espasmo vesical Estertores premorten Estreñimiento Fiebre tumoral Calambres musculares

Hematuria Hemoptisis Hipercalcemia Hipertensión endocraneal Hipo Imsomnio Náuseas y vómitos Prurito Síndrome aplastamiento gástrico Síndrome confusional agudo Tenesmo urinario Sialorrea Tos Ulceras neoplásicas Bibliografía

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¿Qué entendemos por control de síntomas? El control de síntomas en el paciente neoplásico terminal es la base en la que se sustentan los demás principios en cuidados paliativos. Los enfermos neoplásicos a lo largo de la evolución de su enfermedad van a presentar múltiples síntomas, de intensidad variable, cambiante y de origen multifactorial. Para poder realizar un abordaje que permita un control sintomático adecuado es necesario: Previo a cualquier tratamiento realizar una evaluación etiológica que nos permita determinar si un síntoma es atribuible a la enfermedad neoplásica, secundario a los tratamientos recibidos o bien sin relación con ellos. Determinar la necesidad de tratar un síntoma en función de la fase evolutiva del paciente y de su situación clínica. Valorar la relación daño/ beneficio (no siempre lo más adecuado es tratar los síntomas. Ej. Administrar antibióticos en un paciente moribundo con fiebre) Iniciar el tratamiento lo antes posible y realizar un seguimiento de la respuesta al mismo. Elegir tratamientos de posología fácil de cumplir, adecuar la vía de administración a la situación del paciente y mantener la vía oral siempre que sea posible. Evitar la polimedicación y no mantener medicamentos innecesarios hasta el último momento. Información constante al paciente y  a  su familia o cuidador principal de la situación clínica y las posibilidades reales de tratamiento de los distintos síntomas. El cuidar a nivel domiciliario a un paciente neoplásico ,en las últimas etapas de su vida, genera una gran sobrecarga tanto físicamente como sobretodo psíquicamente de la familia, no realizaremos un tratamiento paliativo correcto sino intentamos aliviar esta situación. Para ello, es necesario informar y resolver todas las dudas que puedan surgir así como consensuar todas las decisiones a tomar tanto con el paciente como con la familia.

Anorexia

Es un síntoma que junto con la caquexia genera un importante impacto emocional tanto en el paciente como en la familia, es necesario explicar la naturaleza del problema y las limitaciones en su tratamiento.

Previo al inicio de tratamientos debemos descartar causas reversibles: fármacos, depresión, estreñimiento, dolor, mucositis, náuseas y vómitos, saciedad precoz (puede ser de utilidad la metoclopramida).

• En el tratamiento de la anorexia-caquexia de los pacientes neoplásicos se han utilizado múltiples fármacos. Los más avalados en ensayos clínicos son los corticoesteroides  y el acetato de megestrol.
• Corticosteroides (prednisona, dexametasona). Producen aumento del apetito y de la sensación de bienestar que desaparece al cabo de 2-4 semanas, sin efecto sobre el peso corporal y con importantes efectos secundarios.
  Se utilizan a dosis bajas (4-8 mg de Dexametasona ó 10–15 mg de prednisona) y durante cortos      períodos de tiempo por lo que se recomiendan en pacientes con poca expectativa de vida (semanas).
• Acetato de Megestrol. Derivado sintético de los progestágenos  que produce aumento del apetito y ganancia de peso. Se utiliza a dosis de 160-800 mg/día.
• Ciproheptadina. Algún estudio clínico demuestra que produce aumento del apetito. Su principal indicación son los pacientes con síndrome carcinoide.
• Cannabinoides. Se utilizan como  antiemético en pacientes a tratamiento con quimioterapia. Producen aumento del apetito con frecuentes efectos adversos centrales (somnolencia, confusión y alteraciones de la percepción).

Boca seca y/o dolorosa

Se presenta hasta en el 100% de los casos, los pacientes pueden referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas más frecuentes son:

• Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia
• Fármacos (opioides, anticolinérgicos)
• Infecciones bucales (candidiasis, herpes...)
• Deshidratación

Tratamiento de la boca seca:

• Si es secundaria a la ingesta de fármacos debemos revisar la necesidad de tomarlos.
• Medidas generales: limpiar diariamente la boca y eliminar los detritus. Para ello se utilizan enjuagues con soluciones desbridantes (¾ de Bicarbonato y ¼ de agua oxigenada ó ¾ de suero salino fisiológico y ¼ de agua oxigenada) Si el paciente no es capaz de realizar enjuagues se aplican estas soluciones con un cepillo suave de dientes o con un bastoncillo de algodón.
• Aumentar la salivación: chupar pastillas de vitamina C, trozos de piña natural, caramelos sin azucar, cubitos de hielo aromatizados con limón.
• Prescribir saliva artificial: 12mg de metilcelulosa, 0.2 ml de esencia de limón y 600 cc. de agua
• Pilocarpina 5mg/8 horas vía oral o 2 gotas de colirio al 4%

Tratamiento de la boca dolorosa:

• En  las afecciones dolorosas de la boca se pueden utilizar soluciones anestésicas varias veces al día:
  • Lidocaína viscosa al 2%, 5- 10 ml enjuagar y tragar
  • Hidróxido de aluminio y Lidocaína al 2% en partes iguales
  • Difenhidramina (enjuagues con cápsulas disueltas en agua).
  • Sucralfato, enjuagar y tragar
• En mucositis 2ª a radioterapia y/o quimioterapia podemos usar la solución de mucositis (fórmula magistral): Difenhidramina al 0.25%, Hidróxido de aluminio y Solución de Lidocaína clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa 1%. Mezclar todo a partes iguales.
• Tratar las infecciones. En caso de micosis, usar enjuagues con nistatina (MycostatinÒ): 4-6 horas tragando el líquido o Fluconazol: 50-100 mgr/ día 5-7días o bien dosis única de 200mg.
• Analgésicos por vía oral o parenteral. En pacientes con Mucositis secundaria a quimioterapia puede ser necesario utilizar opioides.

Recomendaciones para pacientes con Mucositis:

Higiene bucal adecuada, utilización de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios (solución salina 0.9%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con alcohol)

• Hidratación de labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de algodón.
• Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados.
• Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas.
• Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados.

Convulsiones

Las convulsiones en el paciente oncológico  suelen ser secundarias a afectación tumoral primaria o metastásica, en ocasiones pueden ser secundarias a alteraciones metabólicas (hipoglucemia, alteraciones del calcio..).

En paciente con afectación tumoral a nivel cerebral no existe evidencia del uso  profiláctico de anticonvulsivantes.

Cuando un paciente presenta crisis convulsiva se debe tratar inicialmente con Diazepan 10 mg por vía IV o rectal  otra posibilidad es utilizar Midazolan por vía subcutánea. Una vez finalizada la crisis convulsiva se inicia tratamiento con fármacos anticonvulsivantes:

• Fenitoina 100 mg /8horas por vía oral
• Acido valproico 500 mg/12 horas por vía oral
• En pacientes con imposibilidad de utilizar la vía oral podemos administrar Fenobarbital 100- 200 mg/día por vía Subcutánea o Intramuscular

Compresión medular

Es una urgencia oncológica que debe diagnosticarse y tratarse lo antes posible. Clínicamente debemos sospecharla en todo paciente que refiera dolor vertebral, debilidad o parálisis en extremidades, trastornos sensitivos o alteraciones de esfínteres. El método diagnóstico de elección es la RMN.

El tratamiento inicial se realiza con Dexametasona 100mg. Iv en 100 cc de s.s.f. Infundirlo durante 10 minutos y remitir posteriormente al paciente a un centro hospitalario para confirmar diagnóstico y continuar el tratamiento (radioterapia lo más precoz posible y/o cirugía). 

Diaforesis (sudoración profusa)

Etiología habitual: Linfomas, tumores sólidos Infecciones, toxemia por afectación hepática, fármacos (opioides, tratamientos hormonales, antidepresivos, antipiréticos...), dolor, ansiedad, alteraciones endocrinas. Tratamiento paliativo:

• Indometacina 25 mg/ 8 horas. 
• Dexametasona 2-4 mg/ día.
• Fármacos con efecto anticolinérgico: Hioscina, Propantelina (15 mg por la noche)

En pacientes con hiperhidrosis secundaria a tratamientos hormonales se puede utilizar Venlafaxina (75 mg) o Paroxetina (20 mg). Si es secundaria a ansiedad pueden usarse: B-bloqueantes (Propranolol, 10-40 mg/ 8 horas), Clorpromazina 25 mg/ 8 horas o Benzodiazepinas.

Diarrea

Síntoma mucho menos frecuente que el estreñimiento en el paciente terminal con la excepción de enfermos con SIDA. Su causa más común en pacientes con cáncer avanzado es el uso de laxantes. También puede producirse de forma secundaria al uso de fármacos (antibióticos). Es importante descartar la diarrea secundaria a impactación fecal (necesario realizar tacto rectal). Tratamiento:

• Loperamida 4mg/3-4 veces al día, Codeína 30-60mg/ 6-8horas (presenta efectos colaterales a nivel central) o Morfina (MST 10-30 mg/ 12 horas)
• Si existe esteatorrea: Pancreatina, puede provocar prurito perianal, o Anti-H2 (Ranitidina, Cimetidina)
• Diarrea de origen biliar: Colestiramina, 1 sobre/ 8 horas
• Diarrea secundaria a Radioterapia: Se produce en un 50% de los pacientes y suele manifestarse en la tercera semana de tratamiento. Existen estudios con resultados no concluyentes sobre la utilidad de Sucralfato 1-2 gramos/día y salicilatos en su prevención.  En  su tratamiento pueden ser de utilidad Naproxeno (250-500 mg/ 12 horas)
• Cáncer rectal con tenesmo: Enemas de corticoides (Cortenemas)
• Diarreas intratables pueden beneficiarse del uso de infusión de Octreótide (SandostatinÒ) a dosis de 100-150 mcg tres veces al día por vía subcutánea.

Disfagia

Es un síntoma frecuente en: Neoplasias orofaríngeas o esofágicas, enfermedades cerebrales, infecciones (Herpes virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia y masas extrínsecas con compresión esofágica. El tratamiento es paliativo y debe ajustarse a las expectativas de vida del paciente:

• Nutrición enteral o parenteral, radioterapia paliativa, prótesis esofágica
• Dexametasona oral o parenteral 8-40mg/24 horas para intentar disminuir la masa tumoral
• Si existe sialorrea (salivación excesiva) usar fármacos con efecto anticolinérgico (amitriptilina, hioscina)

Disnea

Está presente en el 40-55% de los pacientes con cáncer en algún momento de su proceso evolutivo. Es necesario descartar causas reversibles de disnea (infección, neumotórax, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca...) habitualmente la disnea secundaria a proceso tumoral y/o a su tratamiento (QT, RT) es  de comienzo gradual. La disnea secundaria a la Radioterapia (Neumonitis post-radioterapia) suele observarse a los 2-3 meses asociada a tos seca. En el tratamiento de la disnea secundaria al proceso tumoral utilizaremos:

• Medidas generales: Humidificar el ambiente, oxigeno domiciliario, elevar la cabecera de la cama.
• Ansiolíticos (disminuyen la ansiedad y la taquipnea)
  • Oral: Diazepam 5-10 mg/ 8-12 horas
  • Sublingual: Lorazepam 0.5-2 mg
  • Subcutánea: Midazolam 2.5-5 mg/4 horas en bolos; 0.5-0.8 mg/hora en infusión
  • Intramuscular: Clorpromazina 25-100 mg/24 horas
• Morfina (disminuye la percepción de disnea del paciente):
  • Uso inicial 2.5-5mg/4 horas de SevredolÒ; 10-30 mg/12 horas de MSTÒ
  • Uso previo de opioides. Aumentar la dosis diaria total en un 50%. En diferentes estudios se ha utilizado opioides nebulizados no habiendo demostrado ser mejores que utilizados por vía oral o parenteral
• Corticoides indicados en linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia, síndrome de vena cava superior u obstrucción de vías respiratorias. Los diferentes estudios utilizan dosis no concluyentes Dexametasona 10-40 mg/24h. oral o parenteral Dexametasona 20-40 mg/24h. oral o parenteral
• Valorar ensayo terapéutico con broncodilatadores nebulizados
• En crisis aguda de  disnea administrar Morfina y/o Benzodiacepinas. En los últimos días de vida en el paciente con disnea debemos utilizar la medicación por vía subcutánea. Si el paciente estaba utilizando morfina por vía oral debemos convertirla a la dosis correspondiente de morfina subcutánea ( es  la tercera parte de la dosis oral total utilizada cada cuatro o seis horas. Ej. si el paciente necesitaba 60 mg/día de morfina por vía oral le pautaremos 20 mg/día de morfina subcutánea repartida en cuatro o seis dosis). De precisar benzodiacepinas utilizaremos Midazolam a dosis de 2.5-5 mg/ 4 horas.

Disuria

Se define como dolor o escozor con la micción. Puede ser secundaria a: infección urinaria, infiltración tumoral , cistitis secundaria a radioterapia o quimioterapia. Tratamiento:

• Tratar si existe la infección urinaria.
• Alcalinizar la orina con citrato potásico: 2.5 gramos/8-12 horas.
• Oxibutinina 5-10 mg/ 8horas.
• Propantelina 15 mg/8 horas.
• Instilar Lidocaina gel
• AINEs

Espasmos/Calambres musculares

Es un síntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que los sufren. Su etiología es diversa: lesiones del sistema nervioso, dolor óseo, alteraciones metabólicas, insuficiencia respiratoria, fármacos (diuréticos, fenotiazinas, morfina, salbutamol...). Se trata con:

• Si existe espasticidad:
  • Clonazepan 0’5-2 mg/ 6-8horas
  • Diazepam 5-10 mg/ 8horas
  • Baclofeno 5-30 mg/tres veces al día
• En calambres secundarios a radioterapia o quimioterapia
  • Carbamacepina 200mg/12 horas
  • Fenitoína 200-300mg/día
  • Gabapentina  600 mg/día
  • Quinina 300 mg/ noche
• En calambres por Uremia. Clonazepan (0´5 mg/ dosis nocturna)

Espasmo vesical

Se define así al dolor intenso suprapúbico intermitente que se produce por espasmo del músculo detrusor de la vejiga. Puede deberse a: infiltración tumoral, sondaje vesical, infección urinaria y estreñimiento.

Tratar según la etiología: antibióticos en las infecciones urinarias, laxantes en el estreñimiento, cambio de la sonda urinaria o disminución del inflado del balón. Puede usarse además:

• Amitriptilina 25-50 mg/ día
• Hioscina 10-20 mg/ 8 horas oral o subcutáneo
• Oxibutinina 2´5-5mg/ 6 horas
• Naproxeno 250-500 mg/ 12 horas
• Instilar en la vejiga 20 ml de Lidocaína al 2% diluido en suero salino. Se puede repetir según necesidad.

Estertores premorten

Se define así a los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de pacientes terminales  y que son provocados por la acumulación de secreciones.

Esta situación, suele causar gran angustia a los familiares debido a que piensan que el paciente se muere ahogado, debemos explicarles que se trata de una manifestación más de la agonía.

Suelen coexistir tanto secreciones bajas como altas, es recomendable poner al paciente en decúbito lateral así como retirar las secreciones acumuladas en la orofaringe.

Su tratamiento consiste en usar de forma precoz n-metilbromuro de Hioscina (Buscapina), 10-20 mg/ 6-8 horas por vía subcutánea. También puede utilizarse Escopolamina, aunque en España no está comercializada.

Estreñimiento

Es un síntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. Sus causas principales son: inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas, fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.).Puede causar o exacerbar otros síntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, nauseas y vómitos, disfunciones urinarias, confusión, diarrea por rebosamiento. Es necesario descartar una obstrucción intestinal (abdomen distendido, peristaltismo aumentado, borborigmos).

Deben administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes a los que se le administre opioides. En estreñimientos de varios días de evolución se debe realizar un tacto rectal para valorar el estado de la ampolla rectal (lleno de heces blandas o duras, ausencia de heces). Se trata con fármacos laxantes, que pueden ser de varios tipos:

• Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Son poco útiles en el enfermo oncológico avanzado. Ej. Metilcelulosa, salvado, psilio.
• Detergentes (permiten el paso de agua a la masa fecal). Ej. Parafina. Latencia de 6-12 horas
• Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal). Período de latencia de uno a dos días. Ej. Lactulosa, Lactitol y Polietilenglicol.
• Estimulantes (aumentan el peristaltismo intestinal). Período de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos (PuntualÒ gotas, PursenidÒ grageas, XprepÒ solución). Bisacodilo. En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (Ej. Parafina + senósidos + Osmóticos)

En caso de impactación fecal, debemos valorar el estado de la ampolla rectal: 

• Llena de heces blandas: usar fármacos estimulantes por vía oral y/o rectal 
• Llena de heces duras: administrar durante dos días por vía rectal 100cc de aceite y posteriormente un Enema fosfatado (CasenÒ), de no conseguir evacuación es necesario realizar una desimpactación manual.
• Ampolla rectal vacía: usar fármacos estimulantes por vía oral y dosis altas de laxantes osmóticos.
• Se puede intentar la desimpactación farmacológica con MovicolÒ: Administrar 8 sobres disueltos  en un litro de agua y tomarlos en un período de seis horas.

Fiebre tumoral

Predomina en los tumores que afectan al hígado y en neoplasias hematológicas. Previamente a etiquetar una fiebre como tumoral debemos descartar por la clínica y por  las pruebas complementarias necesarias la existencia de otras causas de fiebre.

El tratamiento de elección son los antiinflamatorios no esteroideos (Naproxeno 250-500 mg/ 12 horas) que suprimen la fiebre tumoral pero no la secundaria a infecciones.

Hematuria

Se produce hematuria con frecuencia en  pacientes con neoplasias de vías urinarias aunque también puede ser secundaria a una infección urinaria o al tratamiento oncológico (cistitis 2ª a la radioterapia o la quimioterapia).

En su tratamiento es necesario descartar la existencia de infección urinaria mediante cultivo de orina, otras posibilidades terapéuticas son:

• Lavado vesical con suero salino fisiológico frío por medio de una sonda de tres vías
• Utilización de fibrinolíticos como el Ácido tranexámico o al Aminocaproico  por vía oral
• Otras posibilidades a valorar son instilación de aluminio o nitrato de plata en la vejiga.

Hemoptisis

Si es una hemoptisis masiva en un paciente terminal, debe valorarse la sedación  y analgesia parenteral con Morfina y Benzodiazepinas (Midazolan o Diazepan).

Si es leve pueden utilizarse agentes hemostáticos orales (Ácido Tranexámico: AnchafibrinÒ 1-1’5 gr/ 8 horas, Acido aminocaproico (Caprofidesâ) 4gr/ 6-8 horas), antitusivos y valorar la posibilidad de aplicar Radioterapia Paliativa y/o embolización arterial.

Hipercalcemia

Es un trastorno metabólico frecuente en pacientes neoplásicos (10-20%)  sobre todo los que tienen afectación ósea (pulmón, próstata, mama, mieloma múltiple). Clínicamente se puede manifestar por: deshidratación, anorexia, prúrito, náuseas, vómitos, estreñimiento, alteraciones mentales y alteraciones cardiovasculares.

Se ha de valorar la necesidad de tratarla en función de la situación clínica y pronóstico del paciente. Existen las siguientes posibilidades:

• Rehidratación con suero salino fisiológico y posteriormente Furosemida (40-60 mg./8 h.)
• Corticoides en hipercalcemias por linfomas o mielomas, 40-100 mg/día de prednisona por vía oral o IV
• Bisfosfonatos:
  • Pamidronato (ArediaÒ) 60-90 mg. IV.
  • Acido Zoledrónico (Zometa®). Dosis de 4 mg. Vía parenteral/cada cuatro semanas

Hipertensión endocraneal

Suele producirse en tumores primarios intracraneales o por metástasis cerebrales de otros tumores. Clínicamente se caracteriza por cefalea, vómitos, alteraciones visuales, trastornos en la marcha, disartria... En su tratamiento debemos valorar la posibilidad de Radioterapia paliativa.

El edema cerebral puede tratarse con Dexametasona, dosis de choque de 16-40 mg/día oral o parenteral y posteriormente dosis de 2-8 mg/ 4-6 horas o en una dosis única. En pacientes con poca esperanza de vida puede iniciarse tratamiento empírico sin confirmar el diagnóstico con pruebas radiológicas.

Hipo

Puede deberse a: fármacos (opioides, corticoides, benzodiacepinas...), distensión gástrica, irritación frénica, lesión cerebral, alteraciones metabólicas (uremia, hipercalcemia, hiponatremia) o elevación del diafragma (hepatomegalia, ascitis, masas subfrénicas). Se debe intentar suprimirlo con fármacos:

• Clorpromazina 10-25 mg/ 8 horas. Fármaco de 1ª elección
• Baclofen 5-10 mg/ 8 horas. Algunos autores lo consideran de primera elección.
• Haloperidol  1.5 mg/ 3 veces al día.
• Gabapentina 300 mg/ 8 horas. Puede ser útil cuando el hipo tiene una causa neurológica (metástasis cerebrales)
• Nifedipino 10-20 mg/ 8 horas.
• Valproato sódico 500-1000 mg/día.

Si se debe a edema cerebral, podemos usar dexametasona. Si existe dispepsia y/o distensión gástrica, usar Metoclopramida o procinéticos.

Insomnio

Es un síntoma  muy frecuente en pacientes con cáncer. Sus causas son múltiples, las principales son:

• Control deficiente de otros síntomas como dolor, vómitos, ansiedad, nicturia...
• Fármacos estimulantes (esteroides, antidepresivos, cafeína...)
• Trastornos psiquiátricos y entre ellos el miedo del paciente a “dormirse definitivamente”

En su tratamiento utilizaremos:

• Hipnóticos: Zolpiden, Zopiclona, Zaleplon
• Benzodiacepinas: Loracepan, Lormetazepan, Flurazepan, Flurnitrazepan
• Antihistamínicos: Hidroxicina
• Antidepresivos: Amitriptilina 10-25 mg/noche, Trazodona 50-150 mg/noche, Mirtazapina
• Clometiazol: 2 a 4 cápsulas (192mg/ cp) por la noche

Náuseas y vómitos

Están presentes hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. Pueden deberse a múltiples causas:

Es necesario tratar las causas reversibles y es de elección la vía oral. Puede ser necesario usar la vía subcutánea si existen: vómitos repetidos, obstrucción intestinal o malabsorción gastrointestinal. En su tratamiento farmacológico  es necesario investigar la etiología y según esta puede ser:

• Vómitos inducidos por opioides:
  • Haloperidol 1´5 – 10 mg/12-24 horas. Vía oral o Sc.
  • Metoclopramida5-10 mg/ 6-8 horas, oral o Sc.
  • Fenotiacinas a dosis bajas: Levomepromazina 6.25 mg/ una o dos veces día
• Vómitos por quimioterapia:
  • Ondansetron  8-16 mg/ 24 horas.
  • Dexametasona 4-20 mg./ 24 horas. Oral, Sc. IM
  • Lorazepan en vómitos anticipatorios a la quimioterapia.
    En ocasiones en pacientes con vómitos post-quimioterapia es necesario combinar los tres fármacos
• Estasis gástrico: Metoclopramida y/o procinéticos
• Vómitos por hipertensión intracraneal: Dexametasona y/o  Radioterapia paliativa.
• En caso de obstrucción intestinal usar:
  • Antieméticos: Haloperidol Sc 2´5-5 mg/8-12 horas (si la obstrucción intestinal es completa no usar Metoclopramida)
  • Tratamiento del dolor:
    • Dolor cólico con Hioscina (BuscapinaÒ) 10-20 mg./6 horas
    • Dolor continuo, utilizar opioides, morfina subcutánea.
  • Dexametasona: 40-80 mg./24 horas. Parenteral
  • Octreotide (SandostatinÒ) 0,1-0,2 mg/ 8-12 horas. SC para reducir las secreciones intestinales.
• Vómitos por Hipercalcemia: valorar la necesidad de tratarla según el estado clínico y evolutivo del paciente.

Prurito

Puede deberse a: sequedad de piel, infecciones, fármacos (opioides, fenotiacinas,antibióticos...), obstrucción vía biliar, tumores hematológicos, de estómago o pulmón o síndrome carcinoide.

    Se trata con: 

• Medidas generales: hidratación de la piel con cremas emolientes dos o tres veces por día, utilizar jabones suaves, no usar agua muy caliente en el baño, disminución la ansiedad y cambio frecuente de ropas.
• Prúrito localizado en áreas pequeñas: Gel de lidocaína 2%, Crotamiton, Loción de Calamina o Esteroides tópicos
• Prúrito generalizado: Hidroxicina 25 mg./ 8 horas vía oral o Clorpromazina 25-50 mg/ 12 horas vía oral
• Prúrito por colestasis: 
  • Resincolestiramina 4 gr/ 8 horas. (mala tolerancia gastrointestinal, no es eficaz si la obstrucción biliar es completa). 
  • Inductores enzimáticos: Rifampicina 150-600 mg/día vía oral, Fenobarbital 30-80 mg oral/ 8 horas (efecto sedante)
  • Naltrexona 50 mg/día vía oral. En pacientes con tratamiento opioide su uso puede desencadenar síndrome de abstinencia.
  • Paroxetina 20 mg/día.
• Prurito por Insuficiencia renal: Puede ser de utilidad los Antagonistas opiáceos, la Capsaicina, la Gabapentina y la Talidomida

Síndrome de aplastamiento gástrico

Se define como la compresión gástrica por una gran masa en crecimiento (casi siempre hepatomegalias). El paciente puede referir saciedad precoz, nauseas y/o vómitos, dolor abdominal y dispepsia. Tratamiento: 

• Realizar comidas de poca cantidad y con más frecuencia.
• Metoclopramida 10-20 mg/ 6-8 horas
• Antiácidos
• Analgésicos opioides
• Bolos IV de dexametasona (40-80mg/ 24 horas.) en un intento de disminuir la compresión gástrica

Síndrome confusional agudo (delirio y agitación)

El delirio es el trastorno cognitivo más frecuente en cuidados paliativos, se produce hasta en un 80% de los pacientes con cáncer avanzado y es un factor de mal pronóstico a corto plazo. Se caracteriza por ser una alteración del estado de consciencia con pérdida de memoria y desorientación temporo-espacial que se produce en un corto período de tiempo (horas/ días) y que suele ser fluctuante a lo largo del día. Puede ser de tres tipos: hipoactivo (predomina la letargia), hiperactivo (predomina la agitación ) y mixto (alternan los períodos de letargia y agitación)

Suele ser multifactorial y en la mayoría de los casos no es posible realizar un diagnóstico etiológico.
Las principales causas son: Infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, trastornos metabólicos, fármacos (opioides, benzodiacepinas, esteroides...), insuficiencia hepática o renal, anemia, impactación fecal, retención urinaria, supresión brusca de medicación.

El tratamiento debe ser etiológico si se identifica la causa. En caso contrario puede iniciarse tratamiento sintomático:

• Neurolépticos. El Haloperidol es de elección 2-5 mg/ 24 horas. Oral o Sc. En crisis aguda se administra una dosis de 5-20 mg  y si a los 20-30 minutos no es eficaz una segunda dosis o se añade Midazolam 5-15 mg SC o IV
• En caso de confusión y agitación en un paciente moribundo puede intentarse la sedación con Levomepromazina 12´5-25 mg/ 4-6 horas Sc  o con Midazolam inicialmente un bolo Sc de 5-15 mg y posteriormente bolos de 5mg/ 2-4 horas. o en infusión continua 30-100mg/ 24 horas.

Tenesmo urinario

Es el deseo constante de orinar, que se realiza en forma de goteo. Es preciso descartar infecciones, estreñimiento o fármacos (Fenotiacinas, Haloperidol). Su tratamiento paliativo se realiza con alfa-bloqueantes (Prazosin 0´5-1mg/ 8-12 horas.)

Sialorrea

Se define como la producción excesiva de saliva (enfermedades neuromusculares, fármacos, tumores cerebrales) aunque también podemos encuadrar en el mismo tratamiento a pacientes con disfagia total. Para su tratamiento se utilizan fármacos con acción anticolinérgica:

• Hioscina: 10-20 mg/6-8 horas
• Amitriptilina 25 mg/ noche
• Colirio de atropina 1% 2 gotas por vía oral cuatro veces al día.

Tos

Tiene una etiología multifactorial. Suele exacerbar otros síntomas (dolor, vómitos, insomnio). Debemos descartar:

• Efecto secundario de fármacos (IECA, B-bloqueantes)
• Insuficiencia cardiaca (de predominio nocturna y en decúbito)
• Infección respiratoria
• Reflujo gastro-esofágico

Úlceras neoplásicas [Imágenes en Fisterrae]

Se producen por afectación tumoral primaria  o por invasión metastásica. El objetivo del tratamiento paliativo de las úlceras debe ser contolar el dolor, olor y el sangrado.

Se valorará la posibilidad de utilizar Radioterapia o quimioterapia paliativa para disminuir el tamaño tumoral así como para controlar el dolor y/o el sangrado.

La limpieza de las úlceras neoplásicas se realizará  de forma cuidadosa, retirando suavemente los apósitos (con frecuencia es necesario humedecerlos previamente ) y a continuación irrigando con suero salino fisiológico a temperatura ambientes (evitar la fricción mecánica de la herida).

• Control del exudado:

  • Limpieza de la herida con la frecuencia necesaria

  • Se pueden utilizar parches absorbentes de Alginato o Hidrofibra(Aquacel®)

• Control del olor:

  • Metronidazol tópico y/u oral

  • Parches de carbón activado y Plata (Actisorb®)

• Control del sangrado:

  • Gasas impregnadas de acido tranexámico o ácido aminocaproico o sucralfato(Urbal®)

  • Apósitos de Alginato cálcico

  • Si presenta algún punto sangrante se puede cauterizar con Nitrato de plata (Argenpal®)

• Control del dolor: 

  • Utilizar fármacos analgésicos según la escalera analgésica de la OMS

  • Si las curas son muy dolorosas se debe administrar previamente fármacos analgésicos y en ocasiones es necesario sedar al paciente (Midazolan  y/o  Morfina por vía subcutánea) previamente a la realización de la misma.

Bibliografía

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