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 Autores:
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La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso crónico y progresivo provocado por la degeneración neuronal en la sustancia nigra, lo que conlleva una disminución en los niveles de dopamina.
Su etiología es desconocida y probablemente multifactorial. Pueden estar implicados factores genéticos, ambientales, daño oxidativo y envejecimiento acelerado cerebral u apoptosis. Tiene la misma distribución de raza y sexo. Se calcula que en España existe una prevalencia del 1 0/00 (Guía terapéutica de la Sociedad Catalana de Neurología, 1999). La edad media de comienzo está en torno a los 55 años aunque existen formas tempranas de la enfermedad (un 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 años) (Levine CB, 2003; CKS, 2007; Guttman M, 2003).
Habitualmente tiene un comienzo insidioso por lo que en ocasiones, su diagnóstico es difícil. Su inicio suele ser unilateral aunque posteriormente se hace bilateral. Los síntomas guía son (Levine CB, 2003; CKS, 2007):
Su diagnóstico es exclusivamente clínico siguiendo los criterios de la tabla 1 (CKS, 2007).
| Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de EP (CKS, 2007) | |
| Criterios de diagnóstico | Bradicinesia y, al menos, uno de los siguientes criterios:
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| Criterios de exclusión diagnóstica | Historia de:
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| Criterios de diagnóstico definitivo | Presencia de, al menos, tres de los siguientes datos clínicos:
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No existe ningún marcador bioquímico que oriente al diagnóstico. La determinación de test genéticos estaría indicada solo en las formas familiares de EP (Levine CB, 2003; Prodigy Guidance, 2005; Olanow CW, 2001).
Pueden utilizarse la Tomografía axial computerizada (TAC), Resonancia magnética (RNM), Tomografía de emisión de positrones (PET) y la Tomografía computerizada de emisión de fotones (SPECT) como técnicas para el diagnóstico diferencial de la EP idiopática de la secundaria, lo que también puede realizarse con una correcta evaluación clínica. El PECT y SPECT pueden informar también sobre la integridad de la sustancia nigra y la actividad metabólica en los ganglios basales, pero por el momento ninguna de estas técnicas de imagen están indicadas en el estudio rutinario de pacientes con EP [D] (Levine CB, 2003; Olanow CW, 2001; Pöpperl G, 2005; Granel A, 2005).
Para valorar la progresión y severidad de la enfermedad se han propuesto varias escalas (Levine CB, 2003). La escala de Hoenh y Yarh por la simplicidad de su valoración clínica, puede seguir utilizándose para la clasificación clínica de la enfermedad, aunque es necesario tener en cuenta la presencia, en estadios avanzados, de situaciones comórbidas que empeoren el estado basal del paciente [D] (Levine CB, 2003; Goetz C, 2004) (Tabla 2).
| Tabla 2. Escala de Hoenh y Yarh para valorar la progresión y severidad de la enfermedad de Parkinson. | |
| Estadío 0 | No hay signos de enfermedad. |
| Estadío 1 | Enfermedad unilateral. |
| Estadío 2 | Enfermedad bilateral, sin alteración del equilibrio. |
| Estadío 3 | Enfermedad bilateral leve a moderada con inestabilidad postural; físicamente independiente. |
| Estadío 4 | Incapacidad grave, aún capaz de caminar o permanecer de pie sin ayuda. |
| Estadío 5 | Permanece en silla de rueda o encamado si no tiene ayuda. |
La escala de UPDRS es más compleja aunque analiza más claramente la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, por lo que es útil para la evaluación de éstos pacientes en los ensayos clínicos [D] (Levine CB, 2003).
El diagnóstico diferencial se debe hacer con las siguientes patologías (Levine CB, 2003; CKS, 2007; Guttman M, 2003; Clarke C, 2007):
Ante la sospecha clínica de una EP, el paciente debe ser derivado al Neurólogo o especialista habituado en el manejo de ésta enfermedad, para confirmación diagnóstica y valoración inicial del uso de tratamiento farmacológico (Levine CB, 2003; CKS, 2007; Clarke C, 2005).
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¿Cuál es su Pronóstico y sus complicaciones? |
La EP es una enfermedad lentamente progresiva con una supervivencia media de 10-15 años desde su diagnóstico, aunque con una amplia variabilidad en los diferentes estudios. Los pacientes que la padecen presentan un aumento de la mortalidad de 2 a 4 veces mayor que la población general (Prodigy Guidance, 2005; Clarke C, 2005), lo cual está relacionado en gran parte con sus complicaciones más frecuentes:
El tratamiento farmacológico puede reducir los síntomas, aunque habitualmente no consigue su control completo. Por el momento no queda claro si aumenta la supervivencia (CKS, 2007; Clarke C, 2005).
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Tratamiento no farmacológico |
Es importante, tanto en un principio como a lo largo de su evolución, el abordaje multidisciplinar del paciente (Tarsy D, 2005).
Existen pocos estudios que hayan evaluado la terapia ocupacional, la fisioterapia, la psicoterapia, la logopedia para el tratamiento de la disartria o la terapia de la disfagia. Estos tratamientos no han demostrado beneficios con la suficiente garantía como para recomendarlos de forma sistemática [C] (Clarke C, 2005; Tarsy D, 2005; Teräväinen H, 2006; Martin WR, 2003; Deane K.H.O, 2005). El ejercicio físico parece que contribuye a conservar la capacidad funcional de las articulaciones pero no ayuda a detener la enfermedad [C] (Teräväinen H, 2006; Martin WR, 2003).
Los grupos de soporte ofrecen una ayuda importante, no sólo al paciente sino también a las familias. Sin embargo en estadíos iniciales de la enfermedad parece más conveniente que el paciente se ponga en contacto con grupos de evolución similar para evitar efectos adversos en su situación emocional [D] (Tarsy D, 2005).
Es importante mantener un buen estado nutricional, recomendar una dieta rica en fibra, equilibrada y una adecuada hidratación, sin necesidad de restringir las proteínas salvo en pacientes con EP en estadío avanzado que precisen control de los efectos secundarios de la Levodopa [D] (Tarsy D, 2005).
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Tratamiento farmacológico |
Los objetivos del tratamiento difieren en función de la situación del paciente (Levine CB, 2003; Prodigy Guidance, 2005):
Hasta el momento, ningún fármaco ha demostrado tener propiedades neuroprotectoras que pudieran detener el curso de la enfermedad (Levine CB, 2003).
Tampoco hay un consenso claro sobre cuál es el mejor fármaco para iniciar el tratamiento ni cuándo el momento preciso para realizarlo (Levine CB, 2003; CKS, 2007). Es conveniente esperar a tener un diagnóstico preciso y un plan de cuidados diseñado con el especialista de segundo nivel; no existe ninguna urgencia en iniciar el uso de fármacos (CKS, 2007).
Es recomendable iniciar el tratamiento cuando el paciente comience a notar que la sintomatología interfiere en sus actividades de la vida diaria y en su calidad de vida. Algunos autores recomiendan empezar el tratamiento con Levodopa en estadíos iniciales para obtener el máximo beneficio en la función motora, otros prefieren instaurarlo con otros fármacos y esperar a usar la Levodopa cuando la clínica sea más severa, para retrasar la aparición de las complicaciones motoras (Levine CB, 2003; CKS, 2007).
En los pacientes con EP en los que se decide iniciar el tratamiento farmacológico se recomienda iniciarlo con AD o con Levodopa individualizando la decisión en cada paciente, sopesando las necesidades de mejorar la disfunción motora, en cuyo caso sería mejor empezar con Levodopa o por el contrario si es preferible retrasar las complicaciones motoras, hacerlo con AD [A] (Miyasaki J.M, 2002).
No existen en la actualidad datos concluyentes acerca del mejor control de los síntomas motores en las fases iniciales de la EP si se utilizan los AD asociados desde el principio a la Levodopa, o esta última junto con la Selegilina frente a la Levodopa sola (CKS, 2007).
La Levodopa es un precursor de la dopamina que se absorbe en el tracto gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoencefálica. Cuando se administra por vía oral se metaboliza a nivel periférico por la enzima decarboxilasa de la Levodopa y la catecol-O-metiltransferasa (COMT), los metabolitos obtenidos son los responsables de los efectos secundarios sistémicos. Por esta razón los preparados actuales de Levodopa añaden un inhibidor de la decarboxilasa (carbidopa o benserazida) que no atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa sobre la Levodopa extracerebral, permitiendo minimizar esos efectos y disminuir sus requerimientos diarios (CKS, 2007; Teräväinen H; 2006; Tarsy D, 2005).
Es el fármaco más efectivo para el tratamiento de la EP y en algún momento de la enfermedad todos los pacientes precisarán tomarlo (Levine CB, 2003). Mejora la rigidez, bradicinesia, afectación de la marcha, hipomimia y micrografia, y en menor medida el temblor. Síntomas como inestabilidad postural, disartria, disfunción autonómica y problemas neurosensoriales no tienen tan buena respuesta (Tarsy D, 2005).
Hay que individualizar la dosis necesaria del fármaco porque su respuesta no se correlaciona ni con la severidad de los síntomas ni con el tiempo de evolución de la enfermedad (Levine CB, 2003). Conviene iniciar el tratamiento con dosis bajas, 50mg tres veces al día, junto con los alimentos y aumentarla de forma progresiva hasta 100-200mg al día, para reducir efectos secundarios como las náuseas, vómitos o hipotensión (CKS, 2007; Teräväinen H, 2006). En las fases más avanzadas de la enfermedad debe tomarse de 30 a 60 minutos antes de las comidas ó 1-2 horas después de ellas (CKS, 2007).
La respuesta al tratamiento es rápida, de tal forma que si con dosis de 1000 mg/día los pacientes no mejoran, habrá que pensar que no se trata de una EP idiopática (Levine CB, 2003). Su efectividad persiste durante todo el curso de la enfermedad y ha demostrado que prolonga la esperanza de vida (CKS, 2007; Martin WR, 2003).
Existen dos formulaciones: de liberación rápida y retardada. No hay suficientes evidencias que apoyen el uso de una u otra para el inicio del tratamiento [B] (Miyasaki J.M, 2002; Tarsy D, 2005). No existe consenso sobre cuándo iniciar el tratamiento con este fármaco: Algunos autores prefieren introducirlo cuanto antes para proporcionar desde el principio mejores beneficios y otros retrasarlo para evitar el desarrollo de las discinesias pero a costa de empeorar los síntomas motores (Levine CB, 2003).
La dosis máxima recomendada para las formulaciones retardadas es de 600 a 1000 mg/día y para las formulaciones de liberación rápida es de 400 a 600 mg/día.
En la práctica clínica, lo más útil es prescribir la dosis menor que proporcione la suficiente respuesta en el paciente, que suele estar en torno a los 300 y 600 mg/día (Tarsy D, 2005).
Su efectividad sobre el control de los síntomas motores es menor que la Levodopa, sobretodo la rigidez y la bradicinesia, pero frente a ella presentan las siguientes ventajas (Levine CB, 2003; Clarke C, 2005; Teräväinen H, 2006):
Se ha comprobado que el uso en monoterapia de los AD frente a la Levodopa, reduce el riesgo de desarrollo de complicaciones motoras y discinesias, a expensas de peores resultados en la mejoría de las funciones motoras, aumento del riesgo de fallos en el tratamiento, así como más efectos secundarios: alucinaciones, somnolencia y demencia [B] (Miyasaki J.M, 2002; Ramaker C, 2005).
En asociación con Levodopa permiten reducir los períodos “off” en un 10-30%, aumentar los períodos “on” en un 30-60% y disminuir la dosis diaria de Levodopa en un 10-30%, que podría traducirse en la menor aparición de fluctuaciones y una mayor capacidad para desarrollar las tareas habituales [B] (Clarke C, 2005). Sin embargo aumentan las discinesias y los efectos adversos secundarios a la estimulación dopaminérgica.
Los AD, excepto la cabergolina pueden usarse en monoterapia o asociados a la Levodopa (CKS, 2007). Los AD ergóticos (pergolide y carbegolina) se han asociado a un incremento en el riesgo de aparición de regurgitación valvular cardiaca, cuando se utilizan por un periodo de tiempo superior a los 6 meses, sin que por el momento este hecho se haya objetivado en el resto de fármacos de este grupo (Schade R, 2007; Dewey RB, 2007). Por esta razón, si se comienza el tratamiento con carbegolina o es conveniente solicitar un ecocardiograma previamente que se repetirá a los 3-6 meses de comenzar el tratamiento y se repetirá con periodicidad anual (CKS, 2007).
En la práctica clínica son útiles en monoterapia, en estadios iniciales para retrasar la introducción de la Levodopa [B] (Levine CB, 2003; CKS, 2007; Tarsy D, 2005) y en la EP avanzada, en el tratamiento de las alteraciones motoras inducidas por la Levodopa. Los pacientes pueden tener diferente respuesta a los fármacos de este grupo, por ello, cuando con uno no obtengamos los efectos deseados podremos cambiarlo por otro antes de pasar a un grupo farmacológico distinto. Este cambio será gradual, manteniendo los dos fármacos durante 1 ó 2 semanas. No existen evidencias suficientes para recomendar el uso preferente de alguno del mismo grupo [C] (Levine CB, 2003; Martin WR, 2003).
Se comienzan a conocer resultados de ensayos clínicos con diferentes AD en presentación de parches transdérmicos: rotigotina, lisuride, apomorfina. La rotigotina ha demostrado frente a placebo una mejoría en la escala UPRDS además de una disminución en la dosis diaria de levodopa en un 50%, con reducción significativa de los periodos “off” [B]. Su impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y en la adherencia al tratamiento queda todavía pendiente de evaluación (Chatsis V, 2008). Los efectos secundarios más habituales son: reacciones locales (44%), nausea (41%), sonnolencia (33%) y mareos (19%) (Watts RL, 2007).
Son fármacos utilizados para mejorar el temblor y la rigidez de los pacientes con EP, aunque sin datos concluyentes que lo demuestren. Su efecto sobre la bradicinesia y la alteración de los reflejos posturales es menor (Levine CB, 2003; Katzenschlager R, 2005). Se consideran de segunda línea para el tratamiento de esta enfermedad, con indicación en pacientes jóvenes, sin síntomas sugestivos de deterioro cognitivo y en los que predomina el temblor (Levine CB, 2003; Prodigy Guidance, 2005) y/o en los de enfermedad más avanzada, cuando a pesar del tratamiento con Levodopa o AD, persiste el temblor [D] (Tarsy D,2005).
Pueden utilizarse en monoterapia o asociados a otros fármacos antiparkinsonianos, también son útiles en el tratamiento del parkinson secundario a fármacos. No se recomiendan en pacientes con alteraciones mentales ni en mayores de 65 años, para evitar el desarrollo o empeoramiento de la neurotoxicidad a la que son más susceptibles (Katzenschlager R, 2005).
No existen datos suficientes para recomendar el uso preferente de alguno de ellos. En la práctica clínica, sus efectos secundarios obligan a retirarlos con frecuencia (Katzenschlager R,2005).
Las dosis se prescribirán de forma individualizada y se aumentarán progresivamente hasta alcanzar el control terapéutico, también su retirada se hará gradual para no empeorar los síntomas motores (Katzenschlager R,2005).
Amantadina
Fármaco con eficacia sintomática limitada. Suele ser más efectiva que los fármacos anticolinérgicos en el control de la bradicinesia y la rigidez y menos en el control del temblor. Actúa bloqueando los receptores N-metil-D aspartato (NMDA) (Levine CB, 2003; Teräväinen H, 2006; Tarsy D,2005).
Puede utilizarse en fases iniciales de la enfermedad cuando la bradicinesia y la rigidez predominan sobre el temblor, y en fases más avanzadas para el control de las discinesias y fluctuaciones motoras, aunque con precaución por el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo [B]. Se administra en monoterapia, con anticolinérgicos o con Levodopa. Su eficacia clínica parece disminuir a lo largo de los meses. Al igual que con otros fármacos indicados en esta enfermedad, tanto su introducción como su retirada debe hacerse de forma progresiva (CKS, 2005; Tarsy D,2005).
En la actualidad no existen evidencias suficientes en cuanto a su eficacia y seguridad como para recomendarla en el tratamiento de las discinesias secundarias a la Levodopa [C] (Crosby N.J, 2005).
Los inhibidores de la enzima catecol O-metiltransferasa (COMT) aumentan la biodisponibilidad y la vida media de la Levodopa. Están indicados en el tratamiento de la EP avanzada donde en combinación con la Levodopa, permiten reducir su dosis y mejoran el control de los síntomas (Levine CB, 2003; Tarsy D, 2005).
Aumentan la vida media de la Levodopa hasta en un 75% sin aumentar los “pico de dosis” manteniendo unos niveles de fármaco más estables y permitiendo una reducción de la dosis diaria de un 30% a un 50% (Tarsy D, 2005).
Se recomienda su uso en pacientes con EP a tratamiento con Levodopa y que presenten fluctuaciones motoras, porque disminuyen los periodos “of” y mejoran moderadamente los síntomas motores [A] (CKS, 2005; Teräväinen H, 2006; Tarsy D, 2005; Deane K.H.O, 2005).
Al tener una vida media corta, se administran desde el primer día en varias dosis diarias, siempre junto con la dosis ajustada de Levodopa. Su uso está asociado a un incremento de los síntomas dopaminérgicos (como las discinesias y los síntomas psiquiátricos) que pueden aparecer desde el primer día de tratamiento (Teräväinen H, 2006).
La Selegilina puede recomendarse antes de la introducción de fármacos dopaminérgicos. Utilizada en monoterapia proporciona una eficacia sintomática moderada [A] (Clarke C, 2005; Tarsy D, 2005). Sin embargo, no existen pruebas concluyentes de que los IMAO-B administrados en etapas tempranas retrasen de forma significativa la progresión de la enfermedad (Macleod A.D, 2005). Cuando se asocia con Levodopa puede aumentar el “periodo on” y disminuir la dosis necesaria de Levodopa hasta un 25%, aunque no detiene la progresión de la enfermedad ni previene las discinesias a largo plazo.
No hay evidencia suficiente de su efecto neuroprotector. Aunque existen trabajos que objetivan un aumento de mortalidad entre los pacientes que la utilizan, su evidencia es limitada [C] (Levine CB, 2003; CKS, 2005; Teräväinen H, 2006). Se necesitan más estudios para comprobar la verdadera implicación de los IMAO-B en la reducción de las fluctuaciones motoras (Macleod A.D, 2005).
La dosis inicial de Selegilina es de 5 mg/día y al cabo de una semana, si no han ocurrido efectos secundarios se puede pasar a 10 mg/día, aunque dosis menores se emplean principalmente en pacientes ancianos que han experimentado efectos secundarios.
La rasagilina es la última aportación en este grupo farmacológico. En estadios iniciales en monoterapia ha demostrado frente a placebo una mejoría en la escala UPDRS [B] (Bonuccelli U, 2006) y en pacientes con fluctuaciones motoras, reduce los periodos “off” [A] (Horstink M, 2006)
Otros fármacos
En la actualidad hay mucho interés en hallar fármacos con potencial efecto neuroprotector que consigan detener la evolución de la enfermedad entre los que se encuentran la selegilina, rasagilina, coenzima Q10, creatina, vitamina E, agentes antinflamatorios, etc., aunque por el momento ninguno de ellos tiene indicación para tal fin (Bonuccelli U, 2006; Bender A, 2006).
Así mismo se ha publicado los resultados con zonisamida, un nuevo agente antiepiléptico, que en un ensayo clínico, randomizado, doble ciego, frente a placebo, a dosis de 25-50 mg/día, mejoraba la escala UPRDS y se reducían los periodos “off”, sin incremento de las discinesias ni efectos secundarios (Murata M, 2007)
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Tratamiento Quirúrgico |
Los factores que pueden predecir una mejor respuesta al tratamiento quirúrgico son (Levine CB, 2003; Guttman M, 2003; Horstink M, 2006; NCG, 2006):
Cuanto más adecuada sea la selección del paciente, los resultados clínicos serán más evidentes. Esta selección debe ser lo más individualizada posible y, entre otros factores, se han de valorar la calidad de vida del paciente y la fase evolutiva de la EP [D] (Levine CB, 2003; NCG, 2006).
Los procedimientos quirúrgicos actualmente disponibles son:
Por el momento no existen datos suficientes para seleccionar una u otra opción en función de las ventajas aportadas [C] (Kleiner-Fisman G, 2006; NCG, 2006), aunque la ECP de los núcleos subtalámicos y del globus palidus ha demostrado ser más efectiva que el tratamiento farmacológico en pacientes con EP avanzada a expensas de un incremento en los efectos secundarios más graves (Weaver FW, 2009). Las complicaciones más frecuentes se relacionan con la configuración del hardware del estimulador (Goetz CG, 2004; Macleod A.D, 2005).
Dos nuevas vías de investigación están en marcha: La infusión cerebral directa de células gliales productoras de factor neurotrófico y la infusión duodenal de Levodopa (Macleod A.D, 2005).
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Bibliografía |
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