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Guías Clínicas - Nutrición en el paciente con cáncer  Nutrición en el paciente con cáncer  Mapa    Buscador Avanzado

29/04/2006 - Guías Clínicas 2006; 6 (14). Autores: Fernando Lamelo Alfonsín M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Hospitalización a Domicilio (1). María Rosario García Campelo M. Especialista en Oncología Médica (1) Graciela Charlín Pato M. Residente en Medicina Familiar y Comunitaria (2) Ovidio Fernández Calvo M. Residente en Oncología Médica (1)   (1) Complexo Hospitalario Juan Canalejo- A Coruña- SERGAS- España (2) Servicio de Atención Primaria de Cambre- SERGAS- A Coruña

Información: Elaborada con opinión de médicos sin revisión posterior. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. [Método de búsqueda y selección bibliográfica]

Índice ¿De qué hablamos? ¿Cómo evaluar la situación nutricional de un paciente? ¿Cómo tratar las alteraciones nutricionales en el paciente con cáncer? Bibliografía

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¿De qué hablamos? La nutrición es un proceso fundamental en el manejo de los pacientes con cáncer e influye de manera importante tanto en la morbilidad como en la mortalidad. Un % elevado de estos pacientes (hasta un 80% de los que tienen cáncer de vía digestiva superior) presentan en el momento del diagnóstico síntomas y signos de desnutrición 1. La pérdida de peso no intencionada se relaciona con una disminución de la calidad de vida y un peor pronóstico 2. Es un factor pronóstico independiente del estadío tumoral y de la histología y un marcador predictivo de la respuesta al tratamiento. La desnutrición en el paciente con cáncer se produce cuando existe un desequilibrio entre la ingesta y las necesidades de nutrientes y suele ser calórica-proteica. Un aporte suficiente de calorías y proteínas es importante para favorecer la curación, luchar contra las infecciones y mantener una buena actividad vital. La anorexia es un síntoma común y la desnutrición genera diversos problemas que van a influir tanto en la calidad de vida del paciente como en el pronóstico de su enfermedad 3: La disminución de las proteínas viscerales y somáticas produce disminución de la funcionalidad esquelética. La inmunosupresión produce un aumento en la incidencia de infecciones. Se favorecen los trastornos en la cicatrización de heridas. La malnutrición previa al tratamiento va condicionar en muchas ocasiones la actitud terapéutica, tanto respecto al tipo de tratamiento como a la intensidad del mismo (quimioterapia, radioterapia). La intervención nutricional puede mantener y preservar el peso, mejorar  la respuesta a los distintos tratamientos oncológicos y aumentar la calidad de vida, aunque éste es un tema controvertido ya que existen resultados dispares en los estudios clínicos, probablemente por la gran variabilidad en el tipo de pacientes y por diferencias metodológicas entre los estudios. Las causas de desnutrición en el paciente con cáncer pueden ser 1,3: Directamente relacionadas con el tumor Causas locales  que producen alteraciones mecánicas o funcionales (obstrucción, malabsorción), fundamentalmente en tumores de cabeza, cuello y tracto digestivo. Alteraciones metabólicas. Se producen alteraciones tanto por la producción de diversas sustancias por el tumor tipo citoquinas (TNF-α, factor de necrosis tumoral) como por las alteraciones del metabolismo de la glucosa (disminución de la sensibilidad a la insulina, aumento de la gluconeogénesis), de los lípidos (aumento de oxidación de ácidos grasos, hiperlipemia) y de las proteínas (disminución de síntesis de proteínas y balance nitrogenado negativo). Estas alteraciones se producen principalmente en tumores sólidos, pulmón, páncreas y vías digestivas superiores y suelen ser las causantes del denominado Síndrome Caquexia-Anorexia 4-7. Se trata de un síndrome multiorgánico que afecta a un número elevado de pacientes con cáncer (hasta un 80% en fases avanzadas) y en muchos de ellos es causa directa de muerte. Se caracteriza por: Pérdida de peso, disminución del apetito (anorexia) y debilidad (Astenia). Suele acompañarse de náuseas, anemia, sensación de saciedad precoz y alteraciones del gusto/olfato. Relacionadas con el tratamiento antineoplásico Cirugía: Se producen alteraciones en la nutrición en cualquier paciente intervenido quirúrgicamente pero sobre todo en cirugía mayor y del aparato digestivo. La cirugía aumenta los requerimientos energéticos y proteicos en el proceso de cicatrización y en la lucha contra la infección. Además puede conllevar la extirpación de órganos limitando físicamente la alimentación. Radioterapia: Los efectos secundarios (astenia, anorexia) suelen aparecen entre la primera y segunda semana del inicio del tratamiento y pueden durar hasta varias semanas después de finalizarlo. La radioterapia en cabeza y cuello puede provocar anorexia, inflamación de boca y faringe, caries e infecciones bucales; en el tórax genera esofagitis, alteraciones en el tránsito esofágico, reflujo; en abdomen puede provocar diarrea, vómitos, enteritis y alteraciones en la absorción intestinal. Quimioterapia. Produce alta incidencia de síntomas con importante influencia en la nutrición (mucositis, nauseas y vómitos, enteritis, alteraciones del gusto/olfato). Inmunoterapia: puede conllevar fiebre, nauseas, vómitos, cansancio y anorexia. En la tolerancia del paciente a todos estos tratamientos influye de forma  esencial su estado nutricional. Alteraciones nutricionales relacionadas con hábitos adquiridos previamente por el paciente. Los hábitos nocivos como el consumo de tabaco y alcohol pueden generar alteraciones nutricionales por la disminución del apetito que producen. El alcohol puede interferir  en la absorción de diversos nutrientes como el ácido fólico, vitamina B12, zinc, magnesio... La falta de hábitos higiénicos bucodentales genera alteraciones a dicho nivel (gingivitis, pérdida de piezas dentales...)

Puntos clave La nutrición es un proceso fundamental en el manejo de los pacientes con cáncer e influye de manera importante tanto en la morbilidad como en la mortalidad. Un % elevado de estos pacientes (hasta un 80% de los que tienen cáncer de vía digestiva superior) presentan en el momento del diagnóstico síntomas y signos de desnutrición. La valoración nutricional de los pacientes con cáncer es un elemento esencial en su atención. Debemos detectar los pacientes de riesgo e iniciar las medidas nutricionales adecuadas en aquellos con desnutrición >>> El objetivo del tratamiento nutricional va a variar dependiendo de según el paciente está en fase curativa o paliativa. En la fase paliativa se busca disminuir la morbilidad y mejorar la calidad de vida. Los objetivos en la fase curativa son: Corregir las alteraciones nutricionales previas al tratamiento, mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamiento oncológico y mejorar la calidad de vida >>>   Existen cuatro tipos de intervención nutricional a realizar en el paciente con cáncer: Consejo nutricional, fármacos para la anorexia, suplementación oral y nutrición artificial >>> Arriba

¿Cómo evaluar la situación nutricional de un paciente?

La valoración nutricional de los pacientes con cáncer es un elemento esencial en su atención. Debemos detectar los pacientes de riesgo e iniciar las medidas nutricionales adecuadas en aquellos con desnutrición.

Previo a realizar una intervención nutricional debemos valorar la situación nutricional y esta valoración debería realizarse antes de cualquier tipo de tratamiento.

Para realizar una valoración nutricional adecuada nos servimos de datos clínicos, antropométricos y bioquímicos ^1,8-12:

Medidas antropométricas

Peso

Uno de los datos fundamentales en la valoración nutricional es la pérdida de peso no esperada tanto en su magnitud como en el tiempo en que se produce.

Tiene implicaciones pronósticas. En pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente predice un aumento en la incidencia de las complicaciones. Un indicador útil es el porcentaje (%) de pedida de peso = (Peso habitual-peso actual) x 100/peso habitual.

Un peso menor del 85 % del peso ideal indica malnutrición.

Se considera que existe desnutrición severa si el % de pérdida de peso es el indicado en la tabla 1.

Índice masa corporal  (peso/talla²)

Se considera malnutrición por debajo de 18,5 Kg/m²

Pliegues cutáneos

Este tipo de medidas van a estar  influidas por la existencia de edemas, el encamamiento y la variabiliad observacional del examinador.

Los principales medidas que se utilizan son:

• Pliegue tricipital. Estima la grasa corporal total.
• Circunferencia muscular del brazo. Mide la masa corporal magra.

Marcadores bioquímicos

Marcadores proteicos. Son sintetizados en el hígado y se modifican por el estado nutricional y por otras situaciones que pueden estar presentes en el paciente con cáncer como infecciones, inflamaciones  o en respuesta a los diversos tratamientos (cirugía, quimioterapia).

• Albúmina (valor normal 3.5-4.5 g/ dl). Proteína de vida media larga (20 días). Es poco sensible a los cambios agudos nutricionales pero tiene un importante valor predictivo como marcador de complicaciones  asociadas a la desnutrición (alto riesgo por debajo de 2.5 g/ dl).
• Prealbúmina (18-20 mg/ dl). Vida media de 2-4 días.
• Transferrina (250-350 mg/ dl). Vida media de 8-10 días, se ve afectada por las alteraciones del metabolismo del hierro.

Linfocitos. El grado de depleción proteica influye en las alteraciones de la inmunidad celular aunque habitualmente se necesita una pérdida de peso  en torno al 10% para que se produzca. Se considera indicador de desnutrición moderada  una cifra de linfocitos  de: 800-1200 células/ mm³.

Índice riesgo nutricional (IRN)

Útil para valorar el riesgo quirúrgico en pacientes: IRN= (1.519 × albúmina (g/dl) + 0.417 (peso actual/ peso habitual × 100)

Un IRN entre 83,5 y 97,5 indica desnutrición moderada, valores  < 83.5 desnutrición severa

Se trata de un método que valora  el estado nutricional utilizando datos de la historia clínica, de la exploración física y de los análisis. Desarrollado en Canadá por Detsky y col. ¹², fue modificado posteriormente por Ottery ¹³  dando lugar a la Valoración Global Subjetiva generada por el paciente (VGS-GP).

En España  existe una versión  del grupo Español de Nutrición y Cáncer [http://www.oncologiaynutricion.com/pubs/oncologia_nutricion.pdf   http://www.oncologiaynutricion.com/pubs/Onconovartis2.pdf]. Es un método de bajo coste que utilizado por personas entrenadas puede servir para identificar a personas en riesgo de malnutrición.

Consta de dos partes una a cumplimentar por el paciente (edad, peso  actual y tres meses antes, encuesta dietética, síntomas con impacto nutricional y capacidad funcional) y otra a cumplimentar por personal sanitario, con datos de exploración física, datos bioquímicos, comorbilidad  y riesgo nutricional del tratamiento a realizar.

Todos los datos obtenidos se comparan a una tabla de valoración global  clasificando al paciente en uno de los tres tipos de situación nutricional (bien nutrido, riesgo de malnutrición o malnutrición moderada y malnutrición grave).

¿Cómo tratar las alteraciones nutricionales en el paciente con cáncer?

El objetivo del tratamiento nutricional en el paciente con cáncer va a variar dependiendo de si está en fase curativa o en fase paliativa. En la fase paliativa se busca disminuir la morbilidad y mejorar la calidad de vida.

Los objetivos en la fase curativa son:

• Corregir las alteraciones nutricionales previas al tratamiento,
• Mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamiento oncológico
• Mejorar la calidad de vida.

Los requerimientos nutricionales en el paciente con cáncer como norma general se establecen  entre 30-35 Kcal/ Kg/ día y 1´5-2 gramos de proteínas por día. Mientras sea posible se debe utilizar la vía oral.

Oversen et Al ¹⁴ aconsejan valorar en los pacientes con cáncer los siguientes síntomas relacionados con la nutrición:

• Tiene alteraciones en el gusto
• Ha tenido cambios en el olfato
• Dificultad para comer
• Sequedad de boca
• Náuseas o vómitos
• Disminución del apetito
• Saciedad precoz tras la ingesta
• Alteraciones del hábito intestinal
• Rechazo de alimentos
• Dolor

Existen cuatro tipos de intervención nutricional a realizar en el paciente con cáncer:

Consejo nutricional

A todo paciente neoplásico se le deben realizar una serie de recomendaciones dietéticas generales ¹:

• Realizar entre 5-6 comidas pequeñas al día
• Horario de comidas adaptado a cada paciente, por la mañana se toleran aportes calóricos más altos
• Higiene bucal adecuada previa  a la ingesta con productos refrescantes
• Ingerir los líquidos preferiblemente después de las comidas, evitando bebidas gaseosas
• Evitar sabores y olores fuertes de la comida
• Evitar temperaturas extremas de los alimentos
• Evitar picantes y alimentos que produzcan gases
• Adaptar la textura y consistencia de los alimentos a la situación de cada paciente. Suelen tolerarse mejor alimentos al horno o hervidos, los fritos y rebozados producen saciedad precoz.
• Se deben tomar alimentos ricos en calorías o proteínas (mantequilla, nata, frutos secos, helados, miel queso, membrillo) y evitar que otros poco calóricos reemplacen a otros más energéticos.
• En pacientes con disfagia utilizar alimentos de consistencia blanda o triturados. Si presentan disfagia a líquidos tomar estos con espesantes o en forma de agua gelificada.

Recomendaciones específicas ^10,15

•  Pacientes con alteraciones del gusto:
  • Evitar temperaturas extremas de los alimentos
  • No se aconsejan alimentos con olores o sabores intensos (té, café, chocolate)
  • Eliminar carnes rojas y sustituirlas por pollo, pavo, jamón cocido
  • Utilizar suplementos de zinc
• Pacientes con mucositis (inflamación de mucosas del tracto digestivo superior)
  • Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados
  • Evitar verduras crudas, frutas verdes y bebidas gaseosas
  • Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados
  • Si el paciente tiene una ingesta escasa se debe valorar añadir alimentos proteicos (queso, clara de huevo, pollo), grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono (miel, zumos)
  • La suplementación con glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a radioterapia
• Pacientes con náuseas y/o vómitos
  • Utilizar alimentos fríos o a temperatura ambiente, de textura suave
  • Evitar fritos, ácidos o alimentos muy condimentados
  • Evitar beber en las comidas, tomando los líquidos en pequeños sorbos
  • Consumir los alimentos en pequeñas porciones varias veces al día
• Pacientes con diarrea
  • Beber abundantes líquidos
  • Excluir leche y derivados
  • Limitar alimentos grasos
  • Evitar alimentos flatulentos, café, chocolate
  • Comidas muy fraccionadas y de escasa cuantía
  • Alimentos aconsejados: agua de arroz, agua de manzana hervida, té, pan tostado, manzana en compota o asada al horno, membrillo, puré de patata, zanahoria, plátano maduro y pollo, pavo o ternera hervidos.
• Pacientes con xerostomia
  • Utilizar alimentos cocinados de forma jugosa
  • Estimulantes de la salivación: piña natural, cubitos de hielo, caramelos sin azúcar
  • Si no existe destrucción total de glándulas mucosas se puede utilizar pilocarpina  (5mg/ 8 horas)
• Pacientes con estreñimiento
  • Aumentar el consumo de fibra (cereales, verdura, fruta, pan integral)
  • Beber abundante líquido

Alimentación básica Adaptada (ABA)

Si la alimentación tradicional no suministra un aporte calórico-proteico adecuado existe en el mercado la denominada ABA que comprende ¹

• Dietas trituradas de alto valor nutricional (puré, cereales, compota).
• Modificadores de textura (espesante, gelatinas, agua gelificada). Mejoran la ingesta e hidratación en pacientes con disfagia líquida.
• Módulos enriquecedores de dieta con determinados nutrientes

Fármacos utilizados en el tratamiento de la anorexia ^16-20

En el tratamiento de la anorexia-caquexia de los pacientes neoplásicos se han utilizado múltiples fármacos. Los más avalados en ensayos clínicos son los corticoesteroides ^17-20 y el acetato de megestrol ^{16, 17,19,21,22}

• Corticoesteroides (prednisona, dexametasona). Producen aumento del apetito y de la sensación de bienestar que desaparece al cabo de 2-4 semanas, sin efecto sobre el peso corporal y con importantes efectos secundarios.
  Se utilizan a dosis bajas (4-8 mg de Dexametasona ó 10–15 mg de prednisona) y durante cortos períodos de tiempo por lo que se recomiendan en pacientes con poca expectativa de vida.
• Acetato de Megestrol. Derivado sintético de los progestágenos  que produce aumento del apetito y ganancia de peso. Se utiliza a dosis de 160-800 mg/día.
• Ciproheptadina. Algún estudio clínico demuestra que produce aumento del apetito. Su principal indicación son los pacientes con síndrome carcinoide.
• Cannabinoides. Se utilizan como  antiemético en pacientes a tratamiento con quimioterapia. Producen aumento del apetito con frecuentes efectos adversos centrales (somnolencia, confusión y alteraciones de la percepción).

Suplementación oral

Cuando a pesar de las recomendaciones nutricionales la ingesta del paciente no cubre sus necesidades (<2/3 de las necesidades diarias) podemos utilizar los suplementos nutricionales. Los estudios randomizados y controlados no son concluyentes sobre su utilidad en el paciente oncológico aunque la mayoría de paneles de expertos los recomiendan cuando el paciente no consigue una dieta adecuada por vía oral ^1,23,24.

Son productos dietéticos que pueden ser completos (satisfacen todas las necesidades y pueden ser utilizados como única alimentación) o incompletos.

Se recomienda tomarlos entre las comidas para que no disminuyan el apetito. Se pueden utilizar como sustitutos del agua en la toma de medicamentos.

Los suplementos más adecuados para el paciente neoplásico deben tener alta densidad energética (>1´5 Kcal/ ml) y proteica ¹. En líneas generales se suelen pautar 1 ó 2 envases al día.

Pueden ser fórmulas en polvo, líquidos o de consistencia cremosa.

En el mercado existen múltiples preparados comerciales. Enumeramos a continuación algunos:

• Suplementos energéticos: Resource 2.0©, Resource Energy©, Clinutren 1.5©, Ensure Plus Drink©, Forisip©
• Suplementos proteicos: Polvo (Meritene©), Líquidos (Resource hiperproteico©, Fortimel©, Clinutren HP Energy©), Crema (Resource crema©, Dietgrif pudding©, Clinutren Dessert©)

En los últimos años diversas investigaciones han objetivado que en el paciente neoplásico se producen alteraciones metabólicas que contribuyen al desarrollo del Síndrome anorexia-caquexia.
Se han desarrollado suplementos específicos con ciertos nutrientes que parece que contribuyen a disminuir e incluso contrarrestar los efectos caquetizantes de los tumores. Entre estos miconutrientes están el EPA (ácido eicosapentanoico) ^16,21,25-30 antioxidantes como la vitamina E y aminoácidos como la leucina, metionina, arginina y glutamina ^25,31 ), aunque se necesitan más estudios científicos que los avalen

Actualmente existen en el mercado dos suplementos específicos para pacientes con cáncer (Resource Support© y Prosure©). Se recomiendan 2 gramos al día de EPA (2 envases día).

Nutrición artificial

Cuando el paciente no puede nutrirse de forma adecuada por vía oral se podrá utilizar una nutrición artificial  por vía enteral, si el intestino es normofuncionante, o por vía parenteral si no se puede utilizar la vía digestiva.

No todos los paciente neoplásicos con pérdida de peso se benefician del soporte con nutrición enteral o parenteral ^22,32. Es necesario valorar de forma individualizada los beneficios posibles y el riesgo de desarrollar complicaciones (sobre todo en la nutrición parenteral).

Nutrición enteral ^1,10,15

De utilidad si el intestino es normofuncionante y el paciente no puede mantener por vía oral una ingesta calórico-proteica adecuada. Indicaciones:

• Paciente desnutrido en tratamiento oncológico activo con anorexia importante e imposibilidad de ingesta oral adecuada.
• Obstrucción vía digestiva superior (contraindicada si la obstrucción intestinal es  completa y en íleo paralítico).
• Pacientes con cáncer de cabeza, cuello o esófago en los que no es posible la ingesta de alimentos o bebidas.
  Se administra por sonda nasogástrica si la duración inicial se prevé menor de 30 días. Si la duración se prevé mayor o existe algún tipo de obstrucción mecánica en la vía digestiva superior se administrará por gastrostomía.
  En el mercado existen múltiples fórmulas  nutricionales (normoproteicas, energéticas, con fibra...). Su administración se puede realizar por bolus con jeringa, por sistemas de caída libre o con bombas de infusión.

Nutrición parenteral ^3,10,15,32

De elección cuando la vía digestiva no es funcionante, está contraindicada si no existe un acceso vascular o cuando la esperanza de vida del paciente es muy  limitada. Indicaciones:

• Incapacidad para utilizar la vía digestiva por problemas mecánicos (obstrucción) o funcionales (mucositis severa, náuseas y vómitos incontrolados, enteritis prolongada).
• Necesidad de reposo de la vía digestiva (fístulas enterocutáneas).
  Nutrición parenteral preoperatoria o postoperatoria.
• Complicaciones post-quirúrgicas( Síndrome de intestino corto)

Para su administración se necesitan vías centrales aunque fórmulas con baja osmolaridad pueden administrarse por vía periférica.
Su utilización incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas.
Suele ser de uso hospitalario o en Unidades de Hospitalización a Domicilio.

Bibliografía

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