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Definiciones |
Neuropatía periférica es un término genérico que hace referencia a un trastorno de los nervios periféricos de cualquier causa. Muchas veces es usado como sinónimo de polineuropatía, pero incluye además de ésta otras formas de afectación del sistema nervioso periférico como radiculopatías y mononeuropatías 1.
Polineuropatía se refiere a la afectación de forma generalizada y homogénea de varios nervios periféricos, generalmente distales. Se caracteriza por una pérdida de sensibilidad, sensación de quemazón y debilidad muscular distal y simétrica que además evoluciona de forma ascendente, con ausencia de reflejos tendinosos 2. Los factores
con más frecuencia relacionados con el desarrollo de una polineuropatía son la diabetes seguida del alcoholismo, hepatopatía no alcohólica y el cáncer, aunque también pueden deberse a otros como los efectos secundarios de fármaco o tóxicos. La epidemiología y la patogenia dependen del proceso de base. En personas mayores de 65 años los déficit sensoriales bilaterales son frecuentes (26% entre 65-74 años hasta un 54% en mayores de 85). En la mayoría de los casos no hay evidencia de una enfermedad concreta 3
Mononeuropatía. Término referido a la afectación focal de un único nervio periférico, generalmente por una causa local (lo más frecuente por un traumatismo, compresión o por un atrapamiento), también puede ser secundaria a infección, como la neuralgia postherpética.
Mononeuropatía múltiple define la afectación de troncos nerviosos no contiguos de forma simultánea o secuencial, con una evolución de días a años. A medida que este déficit neurológico progresa se va haciendo confluente y simétrico y más difícil de diferenciar de una polineuropatía. La causa más frecuente es por vasculitis 1, 4.
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¿Cómo se llega al diagnóstico? |
En primer lugar debe determinarse si la clínica del paciente está producida por alteraciones del sistema nervioso periférico y si sólo está afectado un nervio (mononeuropatía) o si por el contrario se trata de una afectación sistemática de los nervios periféricos (polineuropatía) 2.
La información clínica, la exploración física y la proporcionada por el estudio electrodiagnóstico (EDX: electromiografía y estudio de la velocidad de conducción nerviosa) nos van a permitir determinar el tipo de neuropatía ante la que nos encontramos 5.
Clinica
La historia clínica es muy importante por ejemplo para distinguir una polineuropatía de una mononeuropatía múltiple. A veces los síntomas de una polineuropatía comienzan en un pie un poco antes que en el otro, o son más pronunciados, lo que puede llevar a confusión. De igual manera en el caso de mononeuropatías múltiples en que se afecten nervios de ambas piernas lo que puede hacer difícil la diferenciación. En estos casos un examen físico detallado nos puede ser de ayuda 1.
En cuanto a los síntomas, se pueden producir alteraciones motoras (debilidad, fatiga, calambres, fasciculaciones); síntomas sensitivos (déficit sensitivos, disestesias, dolor, sensación de quemazón, ataxia) y síntomas autonómicos (hipotensión postural, alteraciones en el tubo digestivo, sistema urinario, en la función respiratoria, impotencia).
Además se debe preguntar al paciente por enfermedades previas (procesos víricos o enfermedades preexistentes conocidas), tratamientos, exposición a tóxicos (disolventes, pesticidas, metales pesados), consumo de alcohol, presencia de síntomas similares en familiares o compañeros de trabajo.
También es importante determinar cómo aparecieron los síntomas (de forma aguda: en días-semanas, subaguda: de varias semanas a pocos meses, crónica: de meses a años; o de forma recurrente) 1,4,5
Exploración física
Debemos hacer una exploración física general, incluyendo mama y genitales para descartar un posible carcinoma de base.
La exploración neurológica nos permite conocer la distribución de la debilidad muscular, la pérdida sensitiva y la afectación de los reflejos. Además es importante la palpación de los troncos nerviosos buscando abultamientos (p.
Ej. Neurofibroma), puntos de hipersensibilidad, fenómeno de Tinel
(parestesias en el territorio sensitivo del nervio al
percutir sobre él). Así debemos prestar atención a: 1,5
- Debilidad muscular y/o atrofia: La distribución de la pérdida de fuerza es una característica importante que nos puede ser de utilidad, así la debilidad proximal es más propia de las miopatías o alteraciones de la unión neuromuscular, la debilidad limitada al territorio de un nervio, o de una raíz nos orientará a la afectación periférica de ese nervio. También es importante la observación de los músculos afectados ya que la presencia de fasciculaciones, calambres o de atrofia pueden indicar la existencia de una lesión en el nervio periférico.
- Pérdidas sensoriales y disestesia: Por ejemplo en polineuropatías axonales se produce una pérdida sensorial en “guante y calcetín” característica, que afecta inicialmente a los pies y luego a las manos. El adormecimiento en el territorio de un nervio puede sugerir un atropamiento y múltiples áreas de adormecimiento en diferentes extremidades apuntan a una mononeuropatía múltiple.
- Síntomas provocados por estímulos: alodinia (respuesta dolorosa a un estimulo no doloroso como el calor, la presión, las caricias...), hiperalgesia (aumento de la respuesta a estímulos dolorosos como pinchazos, frío, calor), hiperpatía (respuesta tardía y muy intensa a cualquier estimulo doloroso).
- Alteraciones en los reflejos: La pérdida de los reflejos osteotendinosos sugiere una lesión neuropática que afecta tanto a las fibras sensitivas como a las motoras.
- Cambios tróficos en la piel: La pérdida del vello del dorso del pie es común en pacientes con polineuropatía. También cambios en la coloración de la piel pueden orientar a lesiones nerviosas.
- Signos de afectación del sistema nervioso autónomo, como por ejemplo alteraciones en las pupilas, anhidrosis...etc.
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Puntos clave |
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Los factores con más frecuencia
relacionados con el desarrollo de una
polineuropatía son la diabetes seguida
del alcoholismo, hepatopatía no
alcohólica y el cáncer, aunque también
pueden deberse a otros como los efectos
secundarios de fármaco o tóxicos. |
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La información clínica, la exploración física y la proporcionada por el estudio electrodiagnóstico (electromiografía y estudio de la velocidad de conducción nerviosa) nos van a permitir determinar el tipo de neuropatía ante la que nos encontramos
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En los enfermos con polineuropatía o mononeuropatía múltiple, el estudio sistemático debe incluir un recuento hemático completo, con VSG, análisis elemental de orina, medición de la glucemia, Vit.B12, electroforesis de proteínas séricas y ANAs, estas dos últimas con valor incierto. Otras pruebas como serología de VIH, punción lumbar, pruebas genéticas, o biopsias de nervio, piel o músculo podrían ser necesarias en casos puntuales orientados por los hallazgos clínicos
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El tratamiento debe ser específico para
la enfermedad de base siempre que sea
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El principal tratamiento sintomático del
dolor asociado a las neuropatías son los
antidepresivos tricíclicos. Deben usarse con especial precaución en pacientes ancianos y están contraindicados en algunas situaciones clínicas que aparecen en el paciente diabético lo que limita
su utilidad en estos pacientes. Tienen un estrecho margen terapéutico. Los ISRS como
la Fluoxetina
no deben emplearse, ya que no hay pruebas de su eficacia
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El siguiente eslabón terapéutico lo constituyen los anticonvulsivantes. Los dos únicos aprobados en neuropatía periférica son gabapentina y pregabalina
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Tabla de causas frecuentes de
mononeuropatía >>> |
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Tabla de causas frecuentes de
polineuropatía >>> |
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Algoritmo de actuación ante una
neuropatía >>> |
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