17/04/2006 - Guías Clínicas 2006; 6 (17).
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 Autores:
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Grupo MBE Galicia
[Acerca de...] |
Integrado en la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expte FIS: G03/090) |
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Servicio Galego de Saúde- España |
Agradecimiento: A Alberto Fernández Lastra, especialista en
Neurofisiología, autor de la primera edición.
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| Información: |
Elaborada con opinión de
médicos y revisión posterior por colegas.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Método de búsqueda y selección bibliográfica: no especificado.
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¿Qué es la neuralgia del trigémino (NT)? |
La neuralgia del trigémino (NT)
es un síndrome caracterizado por dolor facial lancinante
o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente
(episodios de breve duración e inicio brusco) localizado
en el territorio de una o más ramas del nervio trigémino
(V par). Aunque el dolor puede presentarse de forma
espontánea es habitual la presencia de zonas gatillo
ante estímulos táctiles o térmicos (zona cutánea,
gingival, labial) o al masticar, hablar, comer, sonreír
o bostezar. Suele respetar el sueño
1,2.
El trigémino es el principal nervio
sensitivo de la cabeza (cara, dientes, boca, fosas nasales,
senos paranasales, y gran parte del cuero cabelludo y de la
duramadre) y el nervio motor de la masticación. Se llama
trigémino por presentar tres ramas: oftálmica (V1),
maxilar (V2) y mandibular (V3), que
recogen la sensibilidad de casi toda la cara. La tercera
rama lleva, además, fibras motoras para los músculos de la
masticación. Las ramas V2 y V3 se
afectan con mayor frecuencia 2.
La NT afecta a 4,3 de cada 100.000
habitantes cada año y es algo más frecuente en mujeres que
en hombres (5,9/3,4). Puede iniciarse a cualquier edad,
aunque la mayoría de las formas idiopáticas se dan en
mayores de 50 años 2,3. En
jóvenes, debemos sospechar formas sintomáticas. Se han
descrito casos de pacientes con historia familiar de NT,
aunque son raros 4. Los
estudios epidemiológicos han demostrado como factores de
riesgo la esclerosis múltiple y la hipertensión
2.
Aunque su etiopatogenia no está del
todo clara, parece que el dolor se origina por un fenómeno
de desmielinización consecuencia de la compresión del nervio
y de las fibras sensitivas en algún tramo de su recorrido,
generalmente en la parte proximal de la raíz
5.
Hay pocos estudios sobre la evolución de la NT. Tras los
brotes iniciales suelen seguir remisiones que duran meses o
años, pero con el tiempo los episodios de dolor suelen
hacerse más frecuentes y duraderos 2,3. Esta evolución
marcará la necesidad de un tratamiento continuado o
definitivo.
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¿Cómo se diagnostica? |
El diagnóstico es clínico por lo que son
fundamentales una buena historia y una exploración detallada, que desde
el punto de vista neurológico resultará normal. Los
criterios de la International Headache Society para el diagnóstico de NT
esencial son 1:
- Ataques paroxísticos de dolor facial o frontal
de 1 segundo a 2 minutos de duración que afectan a una o más
divisiones del nervio trigémino y cumplen los criterios B y C.
- El dolor presenta al menos 2 de las siguientes
características:
- Intenso, agudo, superficial o punzante
- Se produce por estimulación de zonas gatillo o
por factores desencadenantes como: comer, hablar, lavarse la cara o
los dientes.
- Los ataques son estereotipados en cada
individuo.
- No existe déficit neurológico.
- No atribuible a otras causas de dolor facial.
Es necesario realizar
el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor facial (Tabla 1)
Tabla 1.- Diagnóstico
diferencial del dolor facial 1,3,6
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| Puntos clave |
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La neuralgia del trigémino (NT) es un
síndrome caracterizado por dolor facial
lancinante o punzante, severo,
generalmente unilateral y recurrente
localizado en el territorio de una o más
ramas del nervio trigémino. Es habitual
la presencia de zonas gatillo ante
estímulos táctiles o térmicos. Suele
respetar el sueño >>>
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El diagnóstico es clínico por lo que son
fundamentales una buena historia y una exploración detallada, que desde
el punto de vista neurológico resultará
normal. Criterios diagnósticos de la IHS
>>>
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Diagnóstico diferencial del dolor facial
>>>
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La necesidad de instaurar un tratamiento
farmacológico continuado, depende de la
severidad del cuadro (frecuencia,
intensidad y recurrencia de los brotes),
que habitualmente aumenta con el paso
del tiempo. >>>
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Existen varias revisiones sistemáticas
en las que se demuestra que la
Carbamacepina es eficaz con
respuesta en el 70% de los casos, un 20%
de recaídas y un 5-10% de casos con
reacciones adversas. Suele producir
alivio del dolor en 24-48 horas
>>>
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La
Gabapentina y la
Pregabalina son antiepilépticos con buenos resultados en el
tratamiento del dolor neuropático y podrían estar indicadas en combinación con
Carbamacepina o en casos
resistentes a ésta. >>>
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La cirugía se reserva para casos resistentes al tratamiento médico o en los que se evidencia una alteración orgánica
>>>
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Arriba  |
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| Patologías |
Características |
Pruebas útiles |
| Dolor dental |
Historia de procedimientos dentales previos,
caries, gingivitis, molar incluido.. desencadenado por masticación,
frío... |
Provocar dolor percutiendo piezas dentarias
afectas.
Ortopantomografía
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| Sinusitis |
Dolor frontal, mejillas o dental superior,
persistente o agudizado con movimientos, congestión nasal, rinorrea |
Estudio radiológico (Watters) |
| Migraña |
Historia familiar, hemicraneal intensa, aura,
duración 4-72 horas, desencadenantes… |
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Cefalea en racimos de Horton |
Crisis de dolor periocular o temporal
acompañado de inyección conjuntival, congestión
nasal, rinorrea, miosis... Duración 15-180 min.
Frecuencia variable en días y largos periodos sin
síntomas ("en racimo"). Más frecuente en varones de
<50 años. |
-- |
| Disfunción de la articulación temporomandibular
(ATM) |
Maloclusión, la masticación aumenta el dolor.
Rigidez mandibular. Chasquidos en la articulación. |
Estudio radiológico ATM |
| Neuralgia del
glosofaríngeo |
Localización del dolor en oído, laringe,
faringe y/o lengua. El dolor típico sube de orofaringe a oído.
Desencadenada por masticación tos, hablar, deglutir. A veces
despierta por la noche (la NT no). Más rara y con tratamiento
similar. |
Estudios de imagen siempre por frecuencia de
cuadros secundarios. Resonancia magnética nuclear (RMN) |
| Arteritis de la temporal |
Cefalea persistente, claudicación dolorosa la
masticación. Arteria temporal engrosada, sin pulso. |
Biopsia temporal.
Prueba de tratamiento con esteroides. |
| Dolor facial persistente idiopático (atípico) |
No limitado a territorio del trigémino, mal
localizado, sin fenómeno gatillo, a veces bilateral, asociado con
frecuencia a depresión, mejora con fluoxetina. |
RMN. Prueba tratamiento con Fluoxetina. |
| Neuralgia postherpética |
Suele afectar a V1 Dolor o quemazón
persistente con exacerbaciones de dolor pulsátil. Erupción vesicular. |
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| Disección carotídea |
Espontánea o postraumática, frecuente causa de
ACV en jóvenes con migraña. El dolor se localiza en región cervical
y se irradia a mejilla o periorbitario, ocasiones ptosis, miosis... |
RMN/ Angiografía |
| Tumores |
Dolor persistente, mal localizado, exploración
neurológica alterada, signos de hipertensión endocraneal. |
Exploración neurológica detallada. RMN |
| Esclerosis
múltiple |
No suele ser 1ª manifestación. A considerar en
<40 años. NT en el 1% de las esclerosis múltiples (EM) EM en el 2%
de las NT. |
RMN |
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La indicación de realizar una RMN de forma
sistemática para descartar enfermedades desmielinizantes, lesiones
vasculares (RMN con angiografía) y lesiones del ángulo pontocerebeloso
no está clara, aunque debe indicarse siempre en pacientes con pérdida de
sensibilidad, menores de 40 años, con síntomas bilaterales o que no
respondan a tratamiento conservador 7.
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¿Cómo se trata? |
La primera opción terapéutica es la
farmacológica, la cirugía se emplea si fracasa el tratamiento
farmacológico. Cuando el periodo de los episodios de dolor remite
(frecuentemente tras 6-12 meses), puede preferirse retirar la medicación
hasta el siguiente periodo de dolor. La necesidad de instaurar un
tratamiento farmacológico continuado, depende de la severidad del cuadro
(frecuencia, intensidad y recurrencia de los brotes), que habitualmente
aumenta con el paso del tiempo.
La mayoría de los fármacos utilizados son
anticomiciales. Debemos buscar la menor dosis efectiva mediante
incrementos graduales y estar atentos a la aparición de efectos
secundarios. No existen garantías de seguridad durante el embarazo con
ninguno de los fármacos utilizados en la NT, en estos casos puede ser
preferible retirar la medicación. Como norma general, ningún anticomicial se retirará bruscamente, debido al riesgo de provocar
crisis convulsivas por efecto rebote.
Carbamacepina
Anticonvulsivante eficaz en el tratamiento del dolor neuropático
sobre el que existen revisiones sistemáticas en las que se demuestra su
eficacia en el tratamiento de la NT con una respuesta en el 70% de los
casos, un 20% de recaídas y un 5-10% de reacciones adversas. Suele
producir un alivio del dolor en 24-48 horas 8,9.
Está considerado como fármaco de primera elección
7,10.
La dosis inicial es de 100 mg/ 12 horas. Puede
aumentarse gradualmente (200 mg cada vez) hasta conseguir alivio del
dolor o una dosis máxima de 800-1200 mg/ día repartidos en 3 tomas (1
hora antes de las comidas). Después de un período de estabilidad se
puede intentar reducir la dosis de mantenimiento que podría ser efectiva
hasta con solo 200 mg/ día. Los pacientes de mayor edad presentan con
mayor frecuencia efectos secundarios. La oxcarbacepina es similar a
Carbamacepina.
Se recomienda seguimiento mensual con un hemograma
durante los tres primeros meses, y cada vez que se produce un ajuste en
la dosis o si aparecen efectos secundarios, debido al riesgo de anemia
aplásica y agranulocitosis. Igualmente se deben realizar controles de la
función hepática al inicio del tratamiento y periódicamente en el
seguimiento. Alto potencial de interacción con otros fármacos
Gabapentina
Antiepiléptico con buenos resultados en el tratamiento del dolor
neuropático 11, aunque ningún estudio
examinó específicamente su utilidad en la NT 12 Puede estar indicada en combinación con
Carbamacepina o como alternativa en casos
resistentes a ésta o que presenten efectos adversos.
Dosis de 900-3.600 mg/ día repartidos en 3 tomas. Precaución en la
dosificación en pacientes con alteraciones de la excreción renal.
No son frecuentes
las interacciones con otros fármacos, a excepción de los antiácidos. Sus
reacciones adversas más comunes son mareo, somnolencia y cansancio y con
los antiácidos se produce una reducción en la biodisponibilidad.
Pregabalina
Es un antiepiléptico eficaz en el tratamiento del dolor neuropático con varios
ensayos en pacientes con neuralgia postherpética y neuropatía diabética
13-16. Tiene una buena tolerancia y un buen perfil de seguridad.
Indicada en casos resistentes a
Carbamacepina o en pacientes que no la toleren.
La dosis es de 150 mg/ día, que se incrementará gradualmente hasta un máximo de 600 mg/ día repartidos en 2 tomas, aunque se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis nocturna de 75 mg/día durante 1 semana. Sus reacciones adversas más comunes son mareo y somnolencia.
Lamotrigina
Antiepiléptico que
parece eficaz en el tratamiento de casos refractarios a tratamiento
con
Carbamacepina y en pacientes con esclerosis múltiple
17. Puede
estar indicada en estos casos en terapia combinada.
Se utiliza una dosis
inicial de 25 mg/día que puede aumentarse cada dos semanas en
incrementos de 25 mg diarios hasta un máximo de 500 mg/día.
Contraindicada en pacientes con alteraciones de la función renal o
hepática.
Otros fármacos
El
Topiramato es un fármaco anticomicial eficaz (un estudio no
controlado) en el tratamiento de la NT en pacientes con esclerosis
múltiple 18.
El
Baclofeno es un relajante muscular
clásicamente asociado a
Carbamacepina en los casos de pérdida de eficacia de ésta. Mejora en
un 70% los casos de control del dolor 19.
Dosis de inicio: 5-10 mg/ 8 horas, aumentando 5 mg en cada una de las 3
tomas cada 3 días, hasta un máximo de 75 mg/ día repartido en 3
dosis. Se desaconseja su uso en pacientes con psicosis y debe manejarse
con precaución en pacientes ancianos, ulcerosos o con insuficiencia
renal.
El pimocide es un antipsicótico que ha demostrado eficacia
en pacientes con NT refractaria 20. Su uso está
restringido en ancianos por la aparición de discinesia tardía.
Contraindicado en pacientes con alteraciones de la conducción cardiaca
(recomendable estudio EKG previo a instauración del tratamiento). En
dosis única de 2 mg que puede incrementarse cada semana hasta 12 mg/día.
La
Fenitoína, clásicamente considerado como tratamiento
alternativo a la
Carbamacepina, es poco eficaz en el dolor neuropático y ha caído en
desuso. Podría ser útil en casos de dolor grave en infusión intravenosa
en tanto la medicación oral no es efectiva 21.
El
Ácido Valproico es un fármaco de segunda línea avalado en la NT por
un ensayo abierto sobre 20 pacientes en el que fue eficaz en el 65% de
los casos. Dosis de 800-1200 mg/día 22. Por sus múltiples
interacciones se recomienda utilizarlo en monoterapia. Contraindicado en
hipersensibilidad al valproico, hepatitis, antecedentes familiares de hepatitis,
insuficiencia hepática, trastornos de coagulación, trastornos del
metabolismo de aminoácidos y del ciclo de la urea.
Tratamiento
quirúrgico
En los pacientes que
presentan una NT que no responde al tratamiento farmacológico puede
estar indicado el tratamiento quirúrgico. Las técnicas más utilizadas
son la rizotomía por radiofrecuencia y la descompresión microvascular
7,10.
Otros tratamientos
Además de los tratamientos farmacológicos y
quirúrgicos antes mencionados hay referencias acerca de los beneficios de
otros procedimientos como la acupuntura, la hipnosis o la aplicación
conjunta de ambos, si bien no existen ensayos controlados que los
avalen.
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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