10/02/2009 Guías Clínicas 2009; 9 (2).
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 Autores:
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Lorena Bembibre
Vázquez |
M. Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria (1) |
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Fernando Lamelo Alfonsín |
M. Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria (2) |
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(1) Servicio de Urgencias. Hospital
Arquitecto Marcide-
Servizo Galego de Saúde. O Ferrol-España
(2) Unidad Hospitalización a
Domicilio. Hospital Universitario de A Coruña - SERGAS - A Coruña |
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| Información: |
| Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas. |
| Conflicto de intereses: Ninguno declarado. |
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| Puntos
clave |
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La NAC
es una infección aguda del parénquima pulmonar. Para su diagnóstico se
requiere: un cuadro clínico compatible y una lesión radiológica aguda
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Ante un paciente
con sospecha de
NAC debemos
realizar una
historia clínica
y una
exploración
física general.
La realización
de pruebas
complementarias
(radiología,
análisis
sanguíneos y
cultivos)
dependerá de los
factores de
riesgo y de los
hallazgos
clínicos
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En pacientes sin
factores de riesgo
con sospecha de
neumonía por
neumococo, utilizar:
Amoxicilina (1
gr/ 8 h/ 8-10 días)
o Cefuroxima (1 gr/
12 horas/ 8-10
días). En pacientes
alérgicos a B-lactámicos:
Levofloxacino
(500mg./24h.) o
Moxifloxacino
(400 mg./24h.), 7
días
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En pacientes con
sospecha de
neumonía por
gérmenes atípicos,
utilizar:
Macrólidos (Claritromicina
500/12 h. 14-21
días o
Azitromicina
500 mg/ 24 horas, 5
días)
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Arriba 
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¿Qué es una Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)? |
La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar. Para su diagnóstico se requiere: un cuadro clínico compatible (por lo menos dos de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de tos crónica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor pleurítico, disnea) y una lesión radiológica aguda no explicable por otra causa (Durrington
H, 2008; SEPAR, 2006; BTS, 2001).
Son criterios excluyentes (TOP, 2008):
- Pacientes inmunocomprometidos.
- Neumonía por aspiración.
- Pacientes internados en residencias o asilos.
- Neumonía nosocomial: aquella que se presenta en pacientes después del cuarto día de estancia en un hospital o hasta diez días tras el alta.
- Pacientes con fibrosis quística o tuberculosis.
La confirmación bacteriológica solo se consigue en el 40-60% de los pacientes (SEPAR, 2006). Los gérmenes más frecuentes en los aislamientos de la mayoría de las series son: Streptococus pneumoniae (Neumococo), Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y psittaci, Coxiella burneti (País Vasco, Cornisa Cantábrica, Castilla-León) y virus respiratorio. Son gérmenes no habituales: Legionella, Haemofilus Influenzae, Enterobacterias, Moraxela catarrhalis, Stafilococcus aureus y anaerobios.
| Tabla
1. Gérmenes más frecuentes y su asociación epidemiológica (SEPAR, 2006; BTS, 2001). |
| Exposición a pájaros |
Clamydia psittaci |
| Exposición animales de granja, gatos |
Coxiella burnetti |
| Área mediterránea |
Legionella |
| Brote de Gripe |
H. influenzae, Neumococo, S. aureus |
| Residentes en asilos y geriátricos |
Neumococo, Bacilos Gran (-), anaerobios |
| Alcoholismo |
Neumococo, anaerobios, Bacilos Gram (-) |
| EPOC |
Neumococo, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis |
| Usuarios drogas vía parenteral |
S. aureus, anaerobios |
| Bronquiectasias |
Pseudomona aeuroginosa, S. aureus |
| Esplenectomía |
Neumococo |
| Comorbilidad (enfermedades crónicas debilitantes) |
Neumococo, H. Influenzae, Bacilos Gram (-) |
| Boca séptica y predisposición aspiración |
Anaerobios |
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una Neumonía Adquirida en la Comunidad son (SEPAR, 2006;
Mandell LA 2007):
- Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/ día).
- Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, EPOC).
- Malnutrición.
- Demencia.
- Edad avanzada.
- Esplenectomía.
- Tratamiento crónico con corticoides.
Los factores de riesgo de sospecha de neumonía por gérmenes no habituales son (Álvarez
Martínez CJ, 2003):
- Senilidad.
- Comorbilidad.
- Falta de respuesta a tratamiento empírico correcto a las 48-72 horas de iniciado.
- Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual (cavitación).
- Sospecha de aspiración.
- Presentación inicial muy grave.
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¿Cómo diagnosticarla? |
Clásicamente se definen dos síndromes clínico-radiológicos (son aplicables a gente joven y sin comorbilidad), en la actualidad esta clasificación está en desuso y no debe utilizarse en la toma de decisiones terapéuticas (Álvarez Martínez CJ, 2003; Pachon J, 2007):
- Neumonía neumocócica: Inicio brusco, fiebre elevada, escalofríos, tos productiva, dolor pleurítico, soplo tubárico, crepitantes, leucocitosis y radiográficamente consolidación lobar o segmentaria con broncograma aéreo. Es la forma de presentación habitual del S. Pneumoniae aunque también se manifiestan así otras bacterias piógenas.
La neumonía por Legionella con frecuencia se presenta de forma similar a la neumocócica aunque el inicio suele ser menos brusco y se suele acompañar de otras manifestaciones como: cefalea, diarrea, bradicardia e hiponatremia.
- Neumonía por gérmenes atípicos (micoplasma, clamydias, coxiella, virus respiratorios): Inicio subagudo o insidioso, tos seca, mialgias, cefalea, artromialgias, condensación no lobar en la radiografía y disociación clínico-radiológica (predominio de las manifestaciones radiológicas sobre los hallazgos auscultatorios).
Ante un paciente con sospecha de NAC debemos realizar una historia clínica (factores de riesgo clínicos y epidemiológicos, sintomatología) y una exploración física general. La realización de pruebas complementarias a nivel ambulatorio (radiología, análisis sanguíneos y cultivos) dependerá de los factores de riesgo y de los hallazgos clínicos (Ramsdell J, 2005):
- En la Historia clínica debemos valorar: Comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales, viajes, historia reciente de consumo antibióticos, tratamiento crónico con corticoides e ingresos hospitalarios recientes.
- Sintomalogía, exploración física y pruebas complementarias. La clínica de una neumonía puede ser, principalmente en pacientes mayores o con comorbilidad previa, muy inespecífica. Los hallazgos clínicos más frecuentes son (Hoare
Z, 2006):
- Fiebre (presente en el 80% de los pacientes, con frecuencia en los ancianos está ausente, suele desaparecer en las primeras 72 horas si el tratamiento es eficaz).
- Tos seca o productiva. Suele desaparecer dentro de los ocho primeros días si el tratamiento es eficaz.
- Escalofríos.
- Dolor torácico de tipo pleurítico.
- Taquipnea, definida como frecuencia respiratoria mayor 30/ minuto, es el signo más sensible en ancianos.
- Confusión mental.
- En la auscultación pulmonar podemos encontrar: crepitantes (suelen normalizarse dentro de las tres primeras semanas de tratamiento) y soplo tubárico. Una auscultación pulmonar normal no la descarta.
A nivel ambulatorio los principales hallazgos clínicos predictores de gravedad son (Pachon J, 2007):
- Confusión mental.
- Taquipnea mayor o igual a 30 respiraciones/minuto.
- Presión arterial sistólica <90 mm Hg. y/o diastólica <60.
- Aumento de urea sanguínea.
Las principales pruebas complementarias a realizar en un paciente con sospecha clínica de neumonía son:
- Hematimetría y bioquímica sanguínea. Puede objetivarse:
- Leucocitosis (puede existir leucopenia e indica peor pronóstico). Se normaliza en los cuatro primeros días si el tratamiento es correcto.
- Hiponatremia. Suele observarse en pacientes con neumonía por Legionella.
- Elevación de Urea sanguínea, es un dato sugestivo de peor pronóstico.
- Radiología. Puede objetivarse condensación, infiltrado intersticial o cavitación. Es posible la existencia de clínica compatible con neumonía y la ausencia de hallazgos radiológicos. En los primeros días de tratamiento puede observarse un empeoramiento radiológico aún siendo correcto el mismo.
La resolución radiológica puede tardar entre 4 semanas (pacientes menores de 50 años y sin enfermedad pulmonar previa) y 12 semanas (pacientes mayores de 50 años o con enfermedad respiratoria previa) (BTS, 2001):
- Cultivo de esputo y Gram. Su valor es limitado por la baja rentabilidad (sensibilidad y especificidad bajos) (Catarrralá J, 2006). En paciente sanos, sin datos clínicos de gravedad y sin factores de riesgo para el desarrollo de neumonía por gérmenes no habituales no es necesario realizar pruebas de identificación etiológica (BTS, 2001).
- Los hemocultivos tienen una baja rentabilidad (son positivos en menos del 20% de los pacientes con neumonía) y están indicados únicamente en pacientes que precisan ingreso hospitalario (SEPAR, 2006; Catarrralá J, 2006).
-
Test de detección de legionella y neumococo en orina. Pese a no estar generalizada su disponibilidad desde Atención Primaria, en los últimos años los test de detección rápida de antígeno de neumococo y legionella en orina, han demostrado su utilidad en la identificación de estos patógenos. El tratamiento antibiótico específico precoz basado en la detección etiológica disminuye la mortalidad y la necesidad de ingreso en UCI.
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Valoración pronóstica de una NAC |
Una vez establecido el diagnóstico de un paciente con NAC debemos realizar una valoración pronóstica que permita decidir el lugar de tratamiento (ambulatorio o en el hospital). Esta valoración se puede realizar en función de los criterios propuestos por Fine et alt que clasificaron a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad (Fine, 2007).
Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria, mientras que en los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario. En el grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión individualizada.
| Tabla
2. Valoración pronóstica de una NAC |
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Características del paciente |
Puntos asignados |
Puntuación total |
Grupo de riesgo |
Tratamiento |
| Factores demográficos |
Hombres edad
Mujeres edad
Residencia de ancianos |
Años
Años -10
Años +10 |
≤70 |
II |
Ambulatorio |
| Comorbilidad |
Enfermedad neoplásica
Hepatopatía
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cerebro vascular
Nefropatía |
+30
+20
+10
+10
+10 |
71-90 |
III |
Ambulatorio/ Hospital
Decisión individualizada |
| Examen físico |
Alteración del estado mental
Frecuencia respiratoria ≥30
TA sistólica <90 mm Hg
Temperatura <35º ó >40º
Pulso >125 lpm. |
+20
+20
+20
+15
+10 |
91-130 |
IV |
Hospital |
| Hallazgos laboratorio |
PH <7.35
BUN >10.7mmol/L
Sodio <130 mEq
Glucosa >13.9 mmol/L
Hematocrito <30%
PO2 <60 mmHg
Derrame pleural |
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10 |
≥130 |
V |
Hospital |
El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.
En los últimos años se ha introducido una nueva escala pronóstica, simplificación de la anterior, que sólo tiene en cuenta parámetros clínicos siendo, por lo tanto de fácil aplicación en Atención Primaria. Esta escala denominada CRB-65 (Lins
WS, 2003) valora la existencia de Confusión, frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto (Respiration rate), presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o presión arterial diastólica menor o igual a 60 mmHg (Blood pressure) y edad igual o mayor de 65 años asignando a cada uno de estos parámetros 1 punto. Los pacientes cuya puntuación sea 0 tienen muy bajo riesgo de muerte y mayoritariamente pueden ser manejados de forma ambulatoria. En los pacientes con puntuación igual o mayor a 1 debemos considerar la necesidad de hospitalización (SEPAR, 2006). En caso de presentar 3 ó 4 puntos el riesgo de muerte es elevado por lo que deben ser hospitalizados de forma urgente. Nunca debemos olvidar que estas escalas pronósticas sirven para ayudar pero nunca para sustituir la valoración clínica del médico que debe decidir individualmente el manejo más adecuado para cada caso (Hoare
Z, 2006).
Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria, mientras que en los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario. En el grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión individualizada.
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¿Cómo se trata? |
En esta guía nos referimos únicamente al tratamiento ambulatorio de los pacientes con NAC (Fig.1). Es preciso recurrir a otras guías o tratados para consultar el tratamiento de Neumonías con criterios de ingreso hospitalario. Hasta un 70% de las neumonías se tratan a nivel ambulatorio correspondiendo estas a los grupos pronósticos de Fine I y II y en algunos del grupo III.
Es esencial para disminuir las severidad de los síntomas así como las complicaciones fatales (incluyendo la mortalidad) el iniciar cuanto antes de forma empírica el tratamiento (Mandell
LA, 2007; Ramsdell J, 2005; SEPAR, 2006).
La elección del tratamiento empírico más adecuado depende de:
- Sospecha etiológica (expuestos en la Tabla I).
- Factores de riesgo del paciente.
- Situación clínica (hallazgos clínicos de gravedad).
- Distribución geográfica de resistencias a antibióticos de los principales gérmenes implicados. En España (con variaciones según zona geográfica) existe una tasa de resistencia del neumococo a la penicilina de un 35-50% y a macrólidos de un 25-40% (SEPAR, 2006) (las recomendaciones de tratamiento empírico de las diversas guías clínicas americanas son diferentes a las europeas debido a la existencia de menor número de resistencia a macrólidos).
Las resistencias a penicilina, en la mayoría de los casos, son de grado bajo o intermedio y se vencen con aumento de la dosis (Catarralá J, 2006; SEPAR, 2006), lo que no ocurre con la resistencia a Macrólidos (SEPAR, 2006;
Álvarez Martínez CJ, 2003). Existen una serie de factores de riesgo de existencia de neumococo resistente a penicilina a tener en cuenta (Mandell
LA, 2007; Ramsdell J, 2005):
- Edad >65 años o <2 años.
- Tratamiento con B-lactámicos en los últimos 3 meses.
- Alcoholismo.
- Immunodepresión (incluye tratamiento con corticoides).
- Comorbilidad.
- Contacto niños de guardería.
- Neumonía en el año previo.
En pacientes sin factores de riesgo con (BTS, 2004; Anderson, VR 2008; Durrington
H, 2008; ICSI, 2006;
Mandell LA, 2007):
- Sospecha de neumonía por neumococo, utilizar:
- Amoxicilina oral 1 gramo cada ocho horas durante 8-10 días. Algunas guías basadas en opinión de expertos recomiendan añadir al tratamiento con Amoxicilina un macrólido (Azitromicina 500 mg/día de 3-5 días o Claritromicina 500mg/12 horas, 10 días) bien desde el inicio (SEPAR, 2006) o bien a las 48-72 horas del mismo si persiste la fiebre.
- Cefuroxima oral 500 mg cada 8-12 horas.
- En pacientes alérgicos a B-lactámicos: Levofloxacino (500-750 mg/ 24 horas) o Moxifloxacino (400 mg/ 24 horas), 7 días.
- Sospecha de neumonía por gérmenes atípicos, utilizar:
- Macrólidos (Claritromicina 500/12 horas 14-21 días o Azitromicina 500 mg/ 24 horas o Telitromicina a dosis de 800 mg/24 horas, 5 días).
En pacientes con factores de riesgo y/o sospecha de neumonía por gérmenes no habituales:
En paciente son sospecha de neumonía por aspiración el tratamiento indicado
sería Amoxicilina- clavulánico a dosis altas 2 comprimidos cada 12 horas de 1000/125 mg (ICSI, 2006).
En el tratamiento de una NAC, además del tratamiento antibiótico, debemos:
- Administrar analgésicos si existe dolor.
- Aconsejar hidratación y
- No utilizar rutinariamente antitusivos.
Todo paciente con Neumonía debe ser reevaluado clínicamente en 48-72 horas (ICSI,2006) (el tratamiento antibiótico no debe ser modificado en dicho período a no ser que exista empeoramiento importante o existan datos microbiológicos de sensibilidad a antibióticos que así lo indiquen). Podemos objetivar diferentes Tipos de respuesta al tratamiento:
- Respuesta clínica temprana.
- Respuesta clínica tardía >3º día.
- Si existe deterioro clínico se debe reevaluar:
- El diagnóstico del paciente (descartar neoplasia, TEP, vasculitis, neumonitis por fármacos, hemorragia pulmonar, neumonía organizativa...).
- El tratamiento (dosis infraterapéutica, inadecuada cobertura...).
- La necesidad de ingreso hospitalario.
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de
atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar
problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud,
imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
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Bibliografía
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