02/06/2008 Guías Clínicas 2008; 8 (12). Autores:   Lorena Bembibre Vázquez M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1) Fernando Lamelo Alfonsín M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)     (1) Servicio de Urgencias. Hospital Arquitecto Marcide- Servizo Galego de Saúde. O Ferrol-España (2) Unidad Hospitalización a Domicilio. Complexo Hospitalario Universitario "Juan Canalejo"- Marítimo de Oza- Servizo Galego de Saúde. A Coruña- España

Información: Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿Qué es una Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) ¿Cómo se diagnostica? Valoración pronóstica de una NAC ¿Cómo se trata?

Más en la Red Puede existir un documento más completo o actualizado sobre este tema en Fisterrae [Comparación Fisterra/ Fisterra-e] [Acceso a Fisterra-e] Fisterra en soporte papel [Libro: Guías para la consulta de Atención Primaria] Material para pacientes [FisterraSalud]

¿Qué es una Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar. Para su diagnóstico se requiere: un cuadro clínico compatible (por lo menos dos de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, aparición de tos  o empeoramiento de tos crónica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor pleurítico, disnea) y una lesión radiológica aguda. Son criterios excluyentes: Pacientes inmunocomprometidos Neumonía por aspiración Pacientes internados en residencias o asilos Neumonía nosocomial: aquella que se presenta en pacientes después del cuarto día de estancia  en un hospital o hasta diez días tras el alta Pacientes con fibrosis quística o tuberculosis. La confirmación bacteriológica solo se consigue en el 50-70% de los pacientes. Los gérmenes más frecuentes en los aislamientos  de la mayoría de las series son: Streptococus pneumoniae (Neumococo), Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y psittaci, Coxiella burneti (País Vasco, Cornisa Cantábrica, Castilla-León) y virus respiratorio. Son gérmenes no habituales: Legionella, Haemofilus Influenzae, Enterobacterias, Moraxela catarrhalis, Stafilococcus aureus y anaerobios. Tabla I.- Gérmenes más frecuentes y su asociación epidemiológica. Exposición a pájaros Clamydia psittaci Exposición animales de granja, gatos Coxiella burnetti Área mediterránea Legionella Brote de Gripe H. influenzae, Neumococo, S. aureus Residentes en asilos y geriátricos Neumococo, Bacilos Gran (-), anaerobios Alcoholismo Neumococo, anaerobios, Bacilos Gram (-) EPOC Neumococo, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis Usuarios drogas vía parenteral S. aureus, anaerobios Bronquiectasias Pseudomona aeuroginosa, S. aureus Esplenectomía Neumococo Comorbilidad( enfermedades crónicas debilitantes) Neumococo, H. Influenzae, Bacilos Gram (-) Boca séptica y predisposición aspiración Anaerobios Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una Neumonía Adquirida en la  Comunidad son: Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/ día) Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, EPOC) Malnutrición Demencia Edad avanzada Esplenectomía Los factores de riesgo de sospecha de neumonía por gérmenes no habituales son: Senilidad Comorbilidad Falta de respuesta a tratamiento empírico correcto a las 48-72 horas de iniciado. Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual (cavitación) Sospecha de aspiración Presentación inicial muy grave

Puntos clave La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar. Para su diagnóstico se requiere: un cuadro clínico compatible y una lesión radiológica aguda >>> Ante un paciente con sospecha de NAC debemos realizar una historia clínica y una exploración  física general. La realización de pruebas complementarias (radiología, análisis sanguíneos y cultivos) dependerá de los factores de riesgo y de los hallazgos clínicos >>> En pacientes sin factores de riesgo con sospecha de neumonía por neumococo, utilizar: Amoxicilina (1 gr/ 8 h/ 8-10 días) o Cefuroxima (1 gr/ 12 horas/ 8-10 días). En pacientes alérgicos a B-lactámicos: Levofloxacino (500mg./24h.) o Moxifloxacino (400 mg./24h.), 7 días >>>   En pacientes con sospecha de neumonía por gérmenes atípicos, utilizar: Macrólidos (Claritromicina 500/12 h. 14-21 días o Azitromicina 500 mg/ 24 horas, 5 días) >>> Arriba

¿Cómo diagnosticarla?

Clásicamente se definen dos síndromes clínico-radiológicos (son aplicables a gente joven y sin comorbilidad):

1. Neumonía neumocócica: Inicio brusco, fiebre elevada, escalofríos, tos productiva, dolor pleurítico, soplo tubárico, crepitantes, leucocitosis y radiográficamente  consolidación lobar o segmentaria con broncograma aéreo. Es la forma de presentación habitual del S. Pneumoniae aunque también se manifiestan así otras bacterias piógenas.
   La neumonía por Legionella con   frecuencia se presenta de forma similar a la neumocócica aunque el inicio suele ser menos brusco y se suele acompañar de otras manifestaciones como: cefalea, diarrea, bradicardia e hiponatremia.

2. Neumonía por gérmenes atípicos (micoplasma, clamydias, coxiella, virus respiratorios): Inicio subagudo o insidioso, tos seca, mialgias, cefalea, artromialgias, condensación no lobar en la radiografía y disociación clínico-radiológica (predominio de las manifestaciones radiológicas sobre los hallazgos auscultatorios).

Ante un paciente con sospecha de NAC debemos realizar una historia clínica (factores de riesgo clínicos y epidemiológicos, sintomatología) y una exploración  física general. La realización de pruebas complementarias a nivel ambulatorio (radiología, análisis sanguíneos y cultivos) dependerá de los factores de riesgo y de los hallazgos clínicos.

Aunque el diagnóstico definitivo de neumonía es radiológico, en pacientes jóvenes sin comorbilidad, sin factores de riesgo de gérmenes no habituales y sin hallazgos clínicos de gravedad se podría realizar tratamiento empírico sin la confirmación radiológica ni microbiológica.

1. En la Historia clínica debemos valorar: Comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales, viajes, historia reciente de consumo antibióticos, tratamiento crónico con corticoides e ingresos hospitalarios recientes.

2. Sintomalogía, exploración física y pruebas complementarias. La clínica de una neumonía puede ser, principalmente en pacientes mayores o con comorbilidad previa, muy inespecífica. Los hallazgos clínicos más frecuentes son:

   • Fiebre (presente en el 80% de los pacientes, con frecuencia en los ancianos está ausente, suele desaparecer en las primeras 72 horas si el tratamiento es eficaz)
   • Tos seca o productiva. Suele desaparecer dentro de los ocho primeros días si el tratamiento es eficaz.
   • Escalofríos (presentes hasta en un 40-50% de los pacientes)
   • Dolor torácico de tipo pleurítico (30% de los pacientes)
   • Taquipnea, definida como frecuencia respiratoria  mayor 30/ minuto, presente en un 45-70% de los pacientes, es el signo más sensible en ancianos.
   • Confusión mental (presente en el 44´5% de pacientes ancianos).
   • En la auscultación pulmonar podemos encontrar: crepitantes (suelen normalizarse dentro de las tres primeras semanas de tratamiento) y soplo tubárico. Una auscultación pulmonar normal no la descarta.

A nivel ambulatorio los principales hallazgos clínicos predictores de gravedad son:

• Confusión mental
• Taquipnea
• Presión arterial sistólica <90 mm Hg. y/o diastólica <60
• Aumento de urea sanguínea

Las principales pruebas complementarias a realizar en un paciente con sospecha clínica de neumonía son:

3. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Puede objetivarse:
   • Leucocitosis (puede existir leucopenia e indica peor pronóstico). Se normaliza en los cuatro primeros días si el tratamiento es correcto.
   • Hiponatremia. Suele observarse en pacientes con neumonía por Legionella.
   • Elevación de Urea sanguínea, es un dato sugestivo de peor pronóstico.
4. Radiología. Puede objetivarse condensación, infiltrado intersticial o cavitación. Es posible la existencia de clínica compatible con neumonía y la ausencia de hallazgos radiológicos. En los primeros días  de tratamiento puede observarse un empeoramiento radiológico aún siendo correcto el mismo

5. Cultivo de esputo y Gram. Su valor es limitado por la baja rentabilidad (Positivo 25-60% de los pacientes). En paciente sanos, sin datos clínicos de gravedad y sin factores de riesgo para el desarrollo de neumonía por gérmenes no habituales no es necesario realizar pruebas de identificación etiológica.

6. Los hemocultivos tienen una baja rentabilidad (son positivos en menos del 20% de los pacientes con neumonía) y están indicados únicamente en pacientes que precisan ingreso hospitalario.

7. Test de detección de legionella y neumococo en orina. Pese a no estar generalizada su disponibilidad desde Atención Primaria, en los últimos años los test de detección rápida de antígeno de neumococo y legionella en orina, han demostrado su utilidad en la identificación de estos patógenos. El tratamiento antibiótico específico precoz basado en la detección etiológica disminuye la mortalidad y la necesidad de ingreso en UCI.

Valoración pronóstica de una NAC

Una vez establecido el diagnóstico de un paciente con NAC debemos realizar una valoración pronóstica que permita decidir el lugar de tratamiento (ambulatorio o en el hospital). Esta valoración se puede realizar en función de los criterios propuestos por Fine et al. y clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad.

Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria, mientras que en  los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario. En el grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión  individualizada.

El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.

En los últimos años se ha introducido una nueva escala pronóstica, simplificación de la anterior, que sólo tiene en cuenta parámetros clínicos siendo, por lo tanto de fácil aplicación en Atención Primaria. Esta escala denominada CRB-65 valora la existencia de Confusión, frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto (Respiration rate), presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o presión arterial diastólica menor o igual a 60 mmHg (Blood pressure) y edad igual o mayor de 65 años asignando a cada uno de estos parámetros 1 punto. Los pacientes cuya puntuación sea 0 tienen muy bajo riesgo de muerte y mayoritariamente pueden ser manejados de forma ambulatoria. En los pacientes con puntuación 1 ó 2 debemos considerar la necesidad de hospitalización. En caso de presentar 3 ó 4 puntos el riesgo de muerte es elevado por lo que deben ser hospitalizados de forma urgente. Nunca debemos olvidar que estas escalas pronósticas sirven para ayudar pero nunca para sustituir la valoración clínica del médico que debe decidir individualmente el manejo más adecuado para cada caso.

¿Cómo se trata?

En esta guía nos referimos únicamente al tratamiento ambulatorio de los pacientes con NAC. Es preciso recurrir a otras guías o tratados para consultar el tratamiento de Neumonías con criterios de ingreso hospitalario. Hasta un 70% de las neumonías se tratan a nivel ambulatorio correspondiendo estas a los grupos pronósticos de Fine I y II y en algunos del  grupo III.

La elección del tratamiento empírico más adecuado depende de:

1. Sospecha etiológica (expuestos en la Tabla I)
2. Factores de riesgo del paciente
3. Situación clínica (hallazgos clínicos de gravedad)
4. Distribución geográfica de resistencias a antibióticos de los principales gérmenes implicados. En España (con variaciones según zona geográfica) existe una tasa de resistencia del neumococo a la penicilina de un 40-60% y a macrólidos de un 30% (las recomendaciones de tratamiento empírico de las diversas guías clínicas americanas son diferentes a las europeas debido a la existencia de menor número de resistencia a macrólidos).
   Las resistencias a penicilina, en la mayoría de los casos, son de grado bajo o intermedio y se vencen con aumento de la dosis, lo que no ocurre con la resistencia a macrólidos. Existen una serie de factores de riesgo de existencia de neumococo resistente a penicilina a tener en cuenta:
   • Edad >65 años o <5 años
   • Tratamiento con B-lactámicos en los últimos 3 meses
   • Alcoholismo
   • Immunodepresión (incluye tratamiento con corticoides)
   • Comorbilidad
   • Contacto niños de guardería
   • Neumonía en el año previo

En pacientes sin factores de riesgo con:

• Sospecha de neumonía por neumococo, utilizar:
  • Amoxicilina oral 1 gramo cada ocho horas durante 8-10 días. Algunas guías basadas en opinión de expertos  recomiendan añadir al tratamiento con  Amoxicilina  un macrólido (Azitromicina  500 mg/día o Claritromicina 500mg/12 horas) bien desde el inicio o bien  a las 48-72 horas  del mismo si persiste la fiebre.
  • Cefuroxima oral 500 mg cada 8-12 horas
  • En pacientes alérgicos a B-lactámicos: Levofloxacino (500 mg./24h.) o Moxifloxacino (400 mg./24 horas), 7 días
• Sospecha de neumonía por gérmenes atípicos, utilizar:
  • Macrólidos (Claritromicina 500/12 h. 14-21 días o Azitromicina 500 mg/ 24 horas o Telitromicina a dosis de 800 mg/24 horas, 5 días).

En pacientes con factores de riesgo y/o sospecha de neumonía por gérmenes no habituales:

• Amoxicilina + Ácido clavulánico 1000/125 dos comprimidos cada 12 horas.
• Levofloxacino (500 mg /24h.) o Moxifloxacino (400 mg /24h.), 7 días.

En el tratamiento de una NAC, además del tratamiento antibiótico, debemos:

• Administrar analgésicos si existe dolor
• Aconsejar hidratación y
• No utilizar rutinariamente antitusivos

Todo paciente con Neumonía debe ser reevaluado clínicamente en 48-72 horas (el tratamiento antibiótico no debe ser modificado en dicho período a no ser que exista empeoramiento importante o existan datos microbiológicos de sensibilidad a antibióticos que así lo indiquen). Podemos objetivar diferentes Tipos de respuesta al tratamiento:

1. Respuesta clínica temprana
2. Respuesta clínica tardía >3º día
3. Si existe deterioro clínico se debe reevaluar:
   • El diagnóstico del paciente ( descartar neoplasia, TEP, vasculitis, neumonitis por fármacos, hemorragia pulmonar, neumonía organizativa...)
   • El tratamiento (dosis infraterapéutica, inadecuada cobertura...)
   • La necesidad de ingreso hospitalario.

Bibliografía