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Guías Clínicas - Neuropatía diabética  Neuropatía diabética  Mapa    Buscador Avanzado

24/04/2006 - Guías Clínicas 2006; 6 (18). Autores: Grupo MBE Galicia  [Acerca de...] Integrado en la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expte FIS: G03/090) Servicio Galego de Saúde- España

Información: Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. Método de búsqueda y selección bibliográfica: no especificado.

Índice ¿Qué es la neuropatía diabética? Formas clínicas ¿Cómo se diagnostica? ¿Cómo se trata? Bibliografía

Documentos Documento en PDF [¿Problemas con PDF?] Más en la Red   Revisiones sobre Neuropatía diabética en MEDLINE [Buscar] Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D; American Diabetes Association.Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005 Apr;28(4):956-62 [Texto Completo]   American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes–2006. Diabetes Care 2006 Jan;29(suppl 1):S4-S42 [Texto completo] Aring AM, Jones DE, Falko JM. Evaluation and Prevention of Diabetic Neuropathy. Am Fam Physician. 2005 Jun 1;71(11):2123-8. [Texto Completo] Para pacientes  FisterraSalud. Neuropatía diabética. 2006 [Acceder]

¿Qué es la neuropatía diabética (ND)? Hablamos de neuropatía diabética (ND) ante un conjunto de síntomas y signos relacionados con una afectación de los nervios periféricos, autonómicos o craneales en un paciente diabético en el que se han descartado otras causas de neuropatía. Los estudios de prevalencia encuentran cifras muy dispares, las diferencias están relacionadas con los criterios diagnósticos y características de la población estudiada. Puede estimarse que la ND clínica y subclínica ocurre entre un 22.7 y un 66% de los pacientes diabéticos. La prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad1-3. Las formas de ND más frecuentes en pacientes insulinodependientes son: polineuropatías (54%, sintomáticas en el 15%), síndrome del túnel carpiano (asintomático 22% y sintomático 11%), neuropatía visceral autonómica (7%) y otras neuropatías (3%). En los pacientes con diabetes no insulinodependiente, el 59% tiene varios tipos de ND, polineuropatías (45%, sintomáticas en el 13%), síndrome del túnel carpiano asintomático (29%), síndrome del túnel carpiano sintomático (6%), neuropatía visceral autonómica (5%), otras neuropatías (3%)1,4. La ND se relaciona sobre todo con el control glucémico, pero también con otros factores de riesgo cardiovascular modificables: triglicéridos, índice de masa corporal, tabaquismo e hipertensión5.  Formas Clínicas La ND puede ser subclínica, detectable solo mediante pruebas, o presentar manifestaciones clínicas. Las formas clínicas más frecuentes son: Polineuropatía distal. Es la más frecuente, entre un 54 y un 75% de las ND,  suele ser distal y simétrica y su instauración es lenta y progresiva4. El paciente refiere entumecimiento, parestesias, dolor en los pies (áreas del calcetín) y en las manos (área de los guantes) y alodinia que generalmente describe como que no aguanta el roce de las sábanas o de la ropa. El dolor suele empeorar por la noche y mejorar al caminar. En ocasiones en muy intenso y de carácter lancinante, en estos casos suele haber una remisión espontánea a partir de los tres meses, aunque la mejoría puede retrasarse varios años. En el examen físico se aprecian alteraciones de la sensibilidad vibratoria y táctil y disminución o ausencia del reflejo aquíleo sin alteraciones electromiográficas6. Mononeuropatías craneales o periféricas. Afectan especialmente al III par y al nervio mediano. Los pacientes con oftalmoplejia diabética pueden presentar dolor, ptosis, diplopia y disfunción pupilar. Suelen iniciarse de forma brusca y remitir en buena parte a las pocas semanas. También puede afectar a otros pares (IV,VI), en los casos de neuropatía periférica es característica la caída del pie o de la muñeca. En ocasiones las neuropatías afectan de forma asimétrica a múltiples nervios periféricos4,6. Neuropatía autonómica. De inicio insidioso, frecuentemente desapercibida al principio, puede afectar a múltiples órganos y  se diagnóstica por exclusión. Afecta generalmente al tubo digestivo produciendo trastornos del esófago (disfagia), retraso en el vaciamiento gástrico, estreñimiento, diarrea (por lo general nocturna) e incontinencia fecal. También son frecuentes la afectación de la vejiga (dificultad para la micción, vaciamiento incompleto), la disfunción eréctil y los problemas cardiovasculares (taquicardia en reposo, hipotensión ortostática)4,6. Afectación de raíces torácicas o lumbares, polirradiculopatías. Síndrome sensorial que afecta a nervios raquídeos, con empeoramiento nocturno y que suele remitir espontáneamente en 6-24 meses. Suele afectar a pacientes mayores y coexistir con polineuropatía periférica. A nivel lumbar afecta con más frecuencia a las raíces L2, L3 y L4 causando el síndrome de amiotrofia diabética, que cursa con dolor en el muslo y debilidad en la pierna. Su diagnóstico es clínico y electromiográfico. La afectación torácica es menos frecuente, puede presentarse con un cuadro similar a la neuralgia postherpética, el dolor puede ser muy intenso y localizado a nivel abdominal4. La ND es en ocasiones insidiosa y cursa con disminución de la sensibilidad que se relaciona con importante morbilidad sobre todo úlceras e infecciones recurrentes en los pies.  Por otro lado, los trastornos motores producen atrofia muscular y alteraciones articulares, que a su vez favorecen la aparición de esas complicaciones5.

Puntos clave Hablamos de neuropatía diabética (ND) ante un conjunto de síntomas y signos relacionados con una afectación de los nervios periféricos, autonómicos o craneales en un paciente diabético en el que se han descartado otras causas de neuropatía. La ND se relaciona sobre todo con el control glucémico, pero también con otros factores de riesgo cardiovascular modificables: triglicéridos, índice de masa corporal, tabaquismo e hipertensión. La polineuropatía distal es la más frecuente, suele ser distal y simétrica y su instauración es lenta y progresiva >>> El diagnóstico de polineuropatía diabética se basa en los hallazgos clínicos. Puede haber disminución o pérdida de la sensibilidad vibratoria, térmica y táctil ligera y una disminución de los reflejos rotulianos. Alrededor del 50% de los pacientes con ND no están diagnosticados lo que se hace necesaria una búsqueda proactiva por el médico >>> La ND y especialmente la mononeuropatía y la radiculopatía, a menudo mejoran o se resuelven espontáneamente, especialmente si el inicio de los síntomas fue brusco, si fue consecuencia de un episodio de descontrol metabólico, si la diabetes es de corta evolución o cuando el inicio del dolor es precedido de una bajada de peso importante >>> La ND puede tratarse con fármacos para el control del dolor neuropático. Los más útiles son:  Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina), Gabapentina, Pregabalina y Duloxetina. La Fluoxetina no tiene utilidad alguna y los Opioides pueden considerarse fármacos de segunda línea >>> Arriba

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de polineuropatía diabética se basa en los hallazgos clínicos del paciente. Junto a la sintomatología ya descrita puede haber disminución o pérdida de la sensibilidad vibratoria (se explora con el diapasón de 128 Hz en el primer dedo de los pies), térmica (se explora aplicando el diapasón en el dorso del pie) y táctil ligera (se explora con el monofilamento de 10-g, una prueba de especial utilidad en atención primaria) y una disminución de los reflejos rotulianos⁷.

Existen varios test estructurados con alta sensibilidad que valoran una combinación de síntomas, signos y complicaciones. Habitualmente se utilizan para estudios de investigación, aunque alguno, como el UK Screening Test, por su sencillez y sensibilidad, podría ser útil en la práctica clínica. Las variables que recoge y puntúa son: la existencia de síntomas sensoriales (dolor, quemazón…), la localización de los síntomas, su predominio nocturno y la mejoría con la deambulación y la presencia de alteraciones de la sensibilidad vibratoria, sensorial y térmica y de los reflejos osteotendinosos⁸.

La neuropatía autonómica puede sospecharse si al hacer la maniobra de Valsalva la frecuencia cardiaca (FC) aumenta (FC Valsalva/ FC sin Valsalva ≥1.2) o si existe una frecuencia cardiaca en reposo superior a 100 latidos/ minuto o si en el test ortostático (medición con el paciente acostado y nueva medición al minuto de estar de pie) no hay cambios en la frecuencia cardiaca o la presión arterial disminuye más de 20 mmHg⁶.

Alrededor del 50% de los pacientes con ND no están diagnosticados⁹ lo que se hace necesaria una búsqueda proactiva por el médico. La ND es un diagnóstico de exclusión. A efectos de diferenciarla de otras neuropatías (10% de neuropatías en diabéticos) puede ser es útil solicitar: creatinina, vitamina B12, pruebas tiroideas y serología luética¹⁰.

¿Cómo se trata?

La ND y especialmente la mononeuropatía y la radiculopatía, a menudo mejoran o se resuelven espontáneamente, especialmente si el inicio de los síntomas fue brusco, si fue consecuencia de un episodio de descontrol metabólico, si la diabetes es de corta evolución o cuando el inicio del dolor es precedido de una bajada de peso importante¹¹.

Control de glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular

El control óptimo de la glucemia es importante tanto para reducir la aparición de ND como para controlar los síntomas una vez establecida. Los niveles de glucemia elevados se relacionan con una frecuencia mayor de ND^12,13,  el tratamiento intensivo de la diabetes reduce el riesgo de aparición de la neuropatía y otras complicaciones^13,14 y la mejora del control de la diabetes mejora la neuropatía ya establecida, aunque en este caso los estudios son menos contundentes⁶.

A pesar de que no haya estudios acerca de la prevención de ND controlando otros factores de riesgo cardiovascular, parece razonable recomendar el abandono del tabaco, la reducción del consumo de alcohol y el control óptimo de la hipertensión y los lípidos⁶.

Tratamientos orientados a la patogenia

Entre ellos se incluyen: los inhibidores de la aldolasa reductasa (sorbinil, tolrestat…), ácido alfa-lipoico, péptido C, l-carnitina, aminoguanidina, IECAs…etc. La mayoría de estos tratamientos no tienen relevancia práctica y han sido o están siendo utilizados en fases experimentales. En el caso de los IECAs, un estudio pequeño demostró que el trandolapril mejora la ND, no localizamos estudios posteriores que lo confirmaran^6,15.

Tratamiento del dolor

El dolor debe tratarse con fármacos eficaces en el control del dolor neuropático. Existen múltiples tratamientos que han demostrado ser efectivos:

• Los antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina) son los fármacos que más se han utilizado. Su eficacia ha sido demostrada en ensayos clínicos. Aunque son baratos, tienen importantes efectos secundarios que con frecuencia obligan a retirarlos. Es recomendable iniciar los tratamientos con dosis bajas¹⁶.  El número de pacientes que es necesario tratar para mejorar a uno (NNT) es de 2,4 (2,0-3,0) y el número de pacientes que es necesario tratar para dañar a uno (NNH) es de 2,7 (2,1-3,9)⁵. Los ISRS como la Fluoxetina no deben emplearse, ya que no hay pruebas de su eficacia¹⁷.
• La Duloxetina (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina)  a dosis de 60- 120 mgr/ día ha demostrado que puede mejorar el dolor en la ND en ensayos con seguimiento relativamente corto (12 semanas) Dosis inicial y de mantenimiento recomendada: 60 mgr/ día¹⁸.
• Gabapentina, un anticonvulsivante, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la ND reduciendo el dolor y mejorando la calidad de vida¹⁹. Su eficacia es similar a la de Amitriptilina, se tolera mejor y es más cara²⁰. Se usa a dosis de 300-600 mg/ 3 veces al día) se comienza con dosis bajas y se aumenta progresivamente . El NNT es 3,7 (2,4-8,3) y el NNH de 2,7 (2,2-3,4)⁶
• Pregabalina. Es un análogo estructural del GABA, similar a Gabapentina. Eficaz en el tratamiento del dolor neuropático, disminuye las alteraciones del sueño, mejora el ánimo y mejora la calidad de vida^21-23. Tiene una buena tolerancia y un buen perfil de seguridad. La dosis de inicio es de 150 mg que se incrementará gradualmente hasta un máximo de 300 mg/ día repartidos en 2 ó 3 tomas. El NNT es 3,3 (2,3-5,9) y el NNH de 3,7⁶
  Tanto la Gabapentina como la Pregabalina pueden asociarse a los antidepresivos tricíclicos en tratamiento combinado, la Duloxetina, no.
• Los Opioides son analgésicos eficaces en el tratamiento de la ND aunque tanto por su grado de eficacia como por sus efectos secundarios pueden considerarse fármacos de segunda línea. El mas utilizado es el Tramadol a dosis de 50- 100 mgr cada 6- 8 horas²⁴. El NNT es 3,4 (2,3-6,4) y el NNH de 3,8⁶.

Es sintomático y ajustado al cuadro que el paciente presente. En la tabla 1 se resume el manejo de algunas situaciones^6,11  

Tabla 1.- Manejo de los problemas mas frecuentes relacionados con la ND autonómica

Problema Tratamiento Cardiovascular Intolerancia al ejercicio Beta-bloqueantes IECAs Gastrointestinal Retardo vaciamiento gástrico Comidas frecuentes y pequeñas Procinéticos Diarrea Dieta astringente Fibra soluble Restringir lactosa y gluten Estreñimiento Comidas con alto contenido en fibra o suplementos Líquidos abundantes Laxantes osmóticos Genitourinario Disfunción eréctil Consejo sexual Sildenafilo Sequedad vaginal Lubricantes vaginales Disfunción vesical Betanecol (no comercializado en España) Cateterización intermitente

Aviso a pacientes o familiares:

La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

Bibliografía

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