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 Guías Clínicas - Migraña
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22/01/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (1).
Autores:
Isidro López Rodríguez Centro de Salud de Begonte. Begonte
Mª del Pilar Rodríguez Ledo Centro de Salud de Seoane de Caurel. Folgoso de Caurel
Miguel Sánchez de Enciso Ruiz Centro de Salud de Friol. Friol

Lugo

Información:
Elaborada con revisión de fuentes de Medicina Basada en Pruebas [Grados de Recomendación]
[Conflicto de intereses]

  Tabla de contenidos: 
Índice
¿Qué es la Migraña?
De la cefalea a la migraña
De la migraña a su control
Del seguimiento de la migraña
Bibliografía
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 ¿Qué es la Migraña?

La migraña es un proceso de curso episódico con fases asintomáticas entre las crisis, en el que la cefalea es el componente predominante. El diagnóstico es clínico. La International Headache Society (IHS) elaboró en 2004 los criterios que hoy utilizamos. [C]

Criterios diagnósticos de la IHS: Migraña sin aura

  1. Haber presentado por lo menos cinco episodios que cumplan los criterios B-E.
  2. Ataques de cefalea cuya duración varía entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratados sin éxito). En menores de 15 años, los ataques pueden durar de 2 a 48 horas. Si el paciente se duerme y se despierta sin migraña, la duración del ataque se considera hasta el momento de despertar.
  3. La cefalea ha de tener al menos 2 de las siguientes características:
    1. Localización unilateral
    2. Calidad pulsátil
    3. Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias)
    4. Se agrava con las actividades físicas de rutina (subir escaleras, caminar, etc.)
  4. Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos 1 de los siguientes síntomas:
    1. Náuseas, vómitos, o ambos
    2. Fotofobia y fonofobia
  5. La historia clínica y las exploraciones física y neurológica y, en caso necesario, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea sintomática o secundaria.

 Criterios diagnósticos de la IHS: Migraña con aura

  1. Haber presentado por lo menos dos ataques que cumplan el criterio B
  2. El aura debe cumplir por lo menos 3 de las siguientes características:
    1. Uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen disfunción cortical cerebral focal, de tronco cerebral, o ambas.
    2. Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante más de 4 minutos, o aparecen dos o más síntomas sucesivamente.
    3. Ningún síntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presenta más de un síntoma de aura, la duración aceptada se ha de aumentar proporcionalmente.
    4. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede empezar antes o a la vez que el aura).
  3. La historia clínica, la exploración neurológica y, en su caso, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea secundaria o sintomática.
 Puntos clave
La migraña es un proceso de curso episódico, que se caracteriza por la presencia de cefalea >>>
El diagnóstico de la migraña es clínico y se basa en los criterios de la International Headache Society (IHS), de 1988, los cuáles sirven también para clasificarla en función de sus características clínicas y de su pronóstico >>>
El  manejo de la migraña debe tener en cuenta la coexistencia de situaciones especiales >>>
La migraña es una enfermedad crónica para la que se dispone de diversos tratamientos sintomáticos y preventivos. Si bien no se dispone de tratamientos curativos, la aparición de los triptanes supone un importante avance en su conocimiento y manejo >>>
En un curso clínico típico el seguimiento de la migraña no requiere normas especiales. Es conveniente vigilar la aparición de signos de alarma y los criterios de envío al segundo nivel asistencial >>>
Arriba
 De la cefalea a la migraña

Los signos de alarma constituyen una serie de características que, cuando están asociadas a una cefalea obligan a remitir al enfermo al nivel secundario. Dichos signos de alarma son [C]:

  1. Cefalea de comienzo reciente en personas > 50 años
  2. Cefalea de intensidad progresiva
  3. Cefalea de carácter gravitatorio que empeora con el sueño, el decúbito o maniobras de Valsalva (tos, estornudos, etc.)
  4. Cefalea de inicio brusco
  5. Aura atípica
  6. Cefalea asociada a fiebre, alteraciones de la conciencia u otras alteraciones en la exploración física
  7. Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica
  8. Cambios en el patrón de la cefalea
  9. Cefalea estrictamente unilateral
  10. Falta de respuesta a tratamientos habituales

Pruebas Complementarias: como norma general recomendamos pruebas diagnósticas de imagen en cualquier paciente con signos de alarma o focalidad. En principio la prueba de elección es el TAC. Si el TAC fuese normal y el diagnóstico es todavía incierto indicaremos una RMN. En cualquier caso el médico debe sopesar adecuadamente los resultados esperables, en relación a las posibilidades de repercusión sobre el plan terapéutico y de seguimiento propuestos, y la ansiedad y consecuencias de la petición de una prueba sin clara indicación [C]. [Algoritmo "de la cefalea a la migraña"]

 De la migraña a su control

Situaciones especiales:

  1. Migraña en la infancia: Si bien se pensó, en un principio, que la migraña era una afección propia del adulto hoy sabemos que también en niños, al menos desde los 5 años de edad, puede haber crisis de migraña con una prevalencia del 10% en algunos estudios. Sabemos, también, que la prevalencia de migraña se incrementa con la edad, y que hay una preponderancia del sexo masculino que se invierte a partir de los 12 años; la migraña (y la cefalea de tensión) son más comunes en la mujer que en el varón, patrón que se ha relacionado claramente con la pubertad.[B]

    Del mismo modo, tenemos conocimiento de que el curso de la migraña no tiene nada que ver con la edad de inicio,y que la tendencia es a la remisión o a la curación. También se ha identificado el estrés escolar como un factor de gran importancia en el desencadenamiento de las crisis, incluso sin detectarse problemas derivados de la escolarización. [B]

    En la clasificación de la IHS de 2004 aparece recogido por primera vez el subgrupo de "síndromes periódicos de la infancia relacionados con la migraña" , que recoge las siguientes categorías:

    Hay descrito, igualmente, un patrón de presentación de migraña, descrito sobre todo en adolescentes, que es el síncope-migraña (una modalidad de síncope sobre un cuadro de migraña), benigno y de tendencia a la remisión con la edad, a partir de la pubertad. [B]

    Las guías terapéuticas de la Academia Americana de Neurología y la Sociedad Infantil de Neurología concluyen que para el tratamiento de la crisis aguda de migraña en niños mayores de 6 años el ibuprofeno es efectivo [A] y el paracetamol probablemente también [B], siendo el sumatriptán nasal el recomendado como efectivo en adolescentes (>12 años) [A].

    Para el tratamiento preventivo de las crisis de migraña en la infancia se recomienda la flunarizina [A] y, probablemente, el propranolol también lo sea [B]. [Algoritmo "De la migraña a su control"]

  2. Migraña y embarazo: Aunque la migraña puede empezar en el embarazo, esto no es frecuente. Por el contrario, el embarazo es una condición que suele mejorar el patrón de una migraña preexistente, si bien la migraña suele recurrir en el post-parto. Tanto en un caso como en el otro, la migraña "per se" no tiene repercusión alguna sobre el curso del embarazo ni sobre la salud del feto.[B]

    El manejo de la migraña durante el embarazo debe enfocarse sobre el manejo de los factores desencadenantes. La medicación debe ser evitada y, de este modo, la primera aproximación intervensionista ha de ser no farmacológica, si bien es menester sopesar siempre el potencial riesgo, ya que el desencadenamiento de un estatus migrañoso puede ser más peligroso que cualquier medicación. De este modo, si se requiere empleo de fármacos, parece razonable comenzar por el Paracetamol, en dosis suficiente, de elección la vía rectal [C]. Si ha de emplearse otra alternativa deben evitarse los Triptanes, si bien el sumatriptan no parece implicar un riesgo grave [C], y recurrir a los AINEs y al Acido acetilsalicílico (siempre administrados por cortos periodos de tiempo, y sólo en el 2º y 3º trimestres). Si la crisis fuera más grave son alternativas de interés la Clorpromazina, el dimenhidrinato y la difenhidramina; la Metoclopramida se debe restringir al 3º trimestre. En los casos refractarios puede plantearse el empleo de corticoides (dexametasona o prednisona). Si, finalmente, se considera indicada la profilaxis, el fármaco a emplear ha de ser un betabloqueante (Propranolol o Metoprolol).[C] [Algoritmo "De la migraña a su control"]

  3. Migraña y enfermedad cardiovascular: Se ha observado un asociación, en mujeres, entre la migraña con aura y un mayor riesgo de eventos vasculares isquémicos, incluyendo cardiopatía isquémica e ictus isquémico. Dado que en las mujeres que presentaban una migraña sin aura no se observó tal asociación, cabe indicar que no existe un mayor riesgo de eventos cardíacos o vasculares para la mayoría de las migrañosas. Si bien los datos proceden de un gran estudio observacional, son necesarias más investigaciones para establecer el mecanismo fisiopatológico que llevara a entender tal asociación. [B]

  4. Migraña y anticonceptivos orales (Anovulatorios): El interés de este apartado reside en la conocida relación entre migraña y riesgo de ACVA isquémico, complicación para la que los anovulatorios son un factor de riesgo adicional. Cabe tener en cuenta, no obstante, que la iniciación de terapia anovulatoria en la paciente migrañosa puede determinar un agravamiento de la dolencia, o un cambio en el modelo de presentación de su migraña (particularmente en la frecuencia de los ataques), si bien estas variaciones nunca predecirían un ACVA. [B]

    Sabemos hoy que el riesgo de ACVA isquémico está aumentado en aquellas mujeres migrañosas que consumen anovulatorios, y que  se ve incrementado si además concurren otros factores: Elevada edad, tabaquismo, e HTA. Es por ello que se recomienda la discusión con la paciente de la pertinencia de tal conjunción terapéutica, circunstancia aún más aconsejable en aquellas mujeres que presentan aura, y en las de mayor edad. [B]

    El empleo de anovulatorios debe desaconsejarse en aquellas pacientes migrañosas que tienen aura o la desarrollan una vez instaurada la anticoncepción oral. [C] [Algoritmo "De la migraña a su control"]

  5. Migraña y menstruación: La denominada migraña menstrual (que empieza exclusivamente durante el tiempo que media entre los días inmediatamente anteriores y el segundo día de la menstruación) se considera diferente a las restantes formas de migraña, tanto desde el punto de vista fisiopatológico como desde el de su cuadro clínico, razones por las se considera que requiere un manejo diferenciado a los restantes tipos de jaqueca. De este modo, en el año 1988 se aportan datos del beneficio terapéutico derivado del Estradiol percutáneo [B], aspecto que se mantiene vigente en la actualidad, dentro de lo que algunos autores refieren como la secuencia terapéutica de la migraña menstrual [C]:
  6. Migraña y menopausia: A pesar de que la migraña suele decrecer con la menopausia, algunas mujeres empeoran, particularmente en el climaterio. Se ha descrito que el curso evolutivo de la migraña suele ser más desfavorable en las mujeres que han alcanzado la menopausia de modo quirúrgico, en tanto que es más favorable en aquellas que conservan sus ovarios.[B]

    Para las mujeres menopáusicas que presentan migraña el tratamiento de elección es la sustitución hormonal. [C] [Algoritmo "De la migraña a su control"]

La clasificación de la IHS de 2004 recoge como subgrupo nuevo las complicaciones de la migraña, englobando las siguientes entidades:

Con esta nueva clasificación desaparece el concepto de migraña transformada, a la par que la cefalea crónica se define como aquella cefalea de una duración superior a 15 días al mes sin abuso de analgésicos. Hasta en un 80% se produce abuso de analgésicos o ergóticos, cuyos criterios son los que siguen [C]:

Criterios diagnósticos de la IHS:
ABUSO DE ANALGÉSICOS/ERGÓTICOS
  • Uso diario de analgésicos durante al menos 3 meses
  • Mejora o curación tras el cese del consumo
  • Uno de los siguientes:
    • 50g de Ácido acetilsalicílico al mes o equivalente
    • 100 tabletas por mes de barbitúricos o no narcóticos
    • Narcóticos
    • Ergóticos diarios (2 mg VO, 1 mg rectal)
Criterios diagnósticos de Silberstein:
ABUSO DE ANALGÉSICOS/ ERGÓTICOS
  • Acido acetilsalicílico: Más de 1 g durante más de 5 días por semana
  • Analgésicos combinados: >3 comprimidos/día, 3 días/semana
  • Narcóticos: >1 comprimido/día, >2 días/semana
  • Ergotamina: >1 mg oral o 0.5 mg rectal diarios, >2 días/semana

Existe una amplia variabilidad interindividual respecto a la dosis y frecuencias de consumo precisas para desencadenar cefalea de rebote tras su supresión, lo que motiva que se puedan encontrar pacientes con abuso de analgésicos que no alcancen las dosis anteriores.  [Algoritmo "De la migraña a su control"]

El tratamiento sintomático debe iniciarse tras una correcta y completa información al paciente sobre su dolencia: Causas, factores desencadenantes, mecanismo, posibilidades terapéuticas, y resultados a esperar. Tras estas explicaciones debe potenciarse el correcto manejo de los factores desencadenantes, encaminado a reducir el número de crisis, y posteriormente se indicará el tipo de tratamiento sintomático a seguir en cada uno de los episodios, atendiendo a la intensidad, duración y frecuencia de los mismos, y con un planteamiento individualizado y estratificado [C]. El tratamiento sintomático deberá prescribirse siempre. A continuación se citan los aspectos principales para el tratamiento sintomático de la migraña:

Fármacos no específicos para migraña

Analgésicos y AINES:

Considerar:

  • Sólo son eficaces al principio de la crisis.
  • Inducen poca cefalea de rebote.
  • Los analgésicos simples y los combinados con cafeína/ Codeína son los principales involucrados en nuestro medio en la cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos, por ello es importante evitarlos salvo que el paciente controle sus crisis con ellos y realizando una vigilancia estricta dirigida a evitar el abuso.
  • Los AINES presentan importantes efectos adversos gastrointestinales, por lo que están contraindicados en pacientes con antecedentes de ulcus gastrointestinal, hemorragias digestivas altas o enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria. Para el tratamiento de crisis ocasionales no se recomienda la asociación de protectores gástricos.
  • Tener presente la nefropatía por abuso de analgésicos.
Fármacos específicos para migraña

Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D =Triptanes:

  • Sumatriptán: 50-100 mg vo (máximo: 300 mg / 24 horas)[A]
    6 mg sc (máximo: 12 mg /24 horas)[A]
    20 mg intranasal (máximo: 40 mg / 24 horas)[A]
  • Rizatriptán: 5-10 mg vo (máximo: 20 mg / 24 horas)[A]
  • Zolmitriptán: 2.5-5 mg vo (máximo: 10 mg / 24 horas)[B]
    5 mg intranasal (máximo: 10 mg / 24 horas) )[B]
  • Naratriptán: 2.5 mg vo (máximo 5 mg / 24 horas)[B]
  • Almotriptán: 12.5 mg vo (máximo 25 mg / 24 horas)[A]
  • Eletriptán: 20-40 mg vo (máximo: 80 mg / 24 horas)[A]
  • Frovatriptán: 2.5 mg vo (máximo: 5 mg/24 horas) [B]

Considerar:

  • No se deben emplear como criterio de diagnóstico diferencial, en cuanto a su respuesta, en pacientes con cefalea.
  • Administrarlos en el aura no impide el progreso de la migraña
  • Eficaces en administración tardía
  • Poca inducción de cefalea de rebote
  • Eficaces para disminuir las náuseas y vómitos
  • Permiten una mayor recuperación de la actividad laboral normal en un tiempo inferior a 2 horas.
  • No emplear conjuntamente con ergóticos porque potencian sus efectos secundarios cardiovasculares
  • Efectos secundarios que recuerdan enfermedades graves: Dolor precordial de origen no isquémico, parestesias distales, y tensión de nuca. Suelen ser transitorios, con una duración inferior a los 15 minutos. Los últimos fármacos de este tipo, aportados al conjunto de Triptanes, reducen al mínimo dicho aspecto, lo que los hace más recomendables.
  • Contraindicados en cardiopatía isquémica (o alto riesgo cardiovascular), enfermedad de Raynaud, y enfermedad vascular periférica.
  • En algunas ocasiones se han relacionado, tanto a los Triptanes como a la migraña (principalmente con aura) con angina de pecho aunque no con enfermedad coronaria. establecida Siendo muchas las razones para esta situación, y a falta de mejores evidencias, podemos concluir que las personas con migraña son más sensibles a todo tipo de dolor  extracefálico (incluido el torácico), en ocasiones los efectos secundarios de los antimigrañosos podrían clasificarse mal como angina, y quizá este dolor torácico se asocie más a vasoespasmo que a aterosclerosis. Como conclusión, los triptanes tienen un mínimo riesgo cardiaco si la selección de pacientes es adecuada (mínimo riesgo cardiovascular y migraña moderada-grave).
  • Aunque representan un importante avance en el tratamiento de la migraña, los triptanes son ineficaces en algunos pacientes.
  • Si bien todos pueden resultar eficaces, el tipo de respuesta es diferente en función de sus propiedades farmacológicas, tal y como describen las últimas publicaciones. De este modo, tendríamos [A]:
    • Mejor respuesta inmediata (efecto antes de las dos horas): 10 mg de Rizatriptán, y 80 mg de Eletriptán.
    • Mayor respuesta inmediata (ausencia de dolor antes a las dos horas): 10 mg de Rizatriptán, 12.5 mg de Almotriptán, y 80 mg de Eletriptán.
    • Menor tasa de recurrencia (en un tiempo de 2-24 horas): 40-80 mg de Eletriptán.
    • Mejor respuesta en ausencia mantenida de dolor: 10 mg de Rizatriptán, 80 mg de Eletriptán, y 12.5 mg de Almotriptán.
  • Las nuevas formulaciones (comprimidos de disolución oral o spray  intranasales) deben ser especialmente considerados dada su mayor rapidez de acción y disponibilidad en cualquier momento y lugar.
Y deberían ser, por tanto, estos aspectos de la evidencia científica los que, en función del objetivo perseguido en cada paciente y con la experiencia de resultados previos, determinaran la elección terapéutica individualizada más idónea. Las diferencias entre los triptanes son, en general, pequeñas pero clínicamente relevantes para pacientes individuales. Dado que la respuesta exitosa no resulta predecible, el tratamiento óptimo ha de lograrse a base de ensayo-error, teniendo en cuenta que el fracaso con un triptán no excluye el éxito de otro distinto.
Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 (con afinidad para los receptores de la Dopamina y Noradrenalina) = Ergóticos:

Considerar:

  • Incrementan las náuseas y los vómitos.
  • No tienen indicaciones "de novo", de modo que sólo pueden mantenerse en aquellos enfermos que los hayan tomado durante años con buena respuesta subjetiva y presenten crisis de migraña muy puras y prolongadas, infrecuentes (menos de 1 por semana), y frecuentemente recurrentes (por el efecto más prolongado del ergótico).
  • Elevado riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, cefalea crónica diaria y cefalea de rebote.
  • Importantes efectos cardiovasculares.
  • Gran número de interacciones con fármacos de uso frecuente (ej.: Macrólidos, Fluoxetina, Fluvoxamina, antifúngicos, etc.), al compartir la vía metabólica del citocromo P450, y que pueden determinar ACVA o gangrena.
  • Riesgo de ergotismo tras sobredosis aguda o consumo crónico de ³ 10 mg/semana, por vasoespasmo generalizado.
  • Contraindicado en niños, embarazo, hipertiroidismo, fallo hepático, fallo renal, enfermedad vascular periférica, CI, ACVA, HTA grave, y sepsis.
  • La administración de Dihidroergotamina asociada a un antiemético por vía parenteral es tan efectiva como los opioides,  ketorolaco, o valproato [A]

Antieméticos y procinéticos:

Considerar:

  • Administrados unos 30 minutos antes del preparado analgésico, mejora la absorción de éste y por tanto su eficacia
  • La Metoclopramida, a diferencia de la Domperidona, atraviesa la barrera hematoencefálica y puede producir discinesias en niños y adolescentes.

Otras opciones terapéuticas:

En situaciones especiales y en casos de resistencia a los fármacos anteriormente descritos (ver algoritmo) se pueden usar las siguientes medidas:

  • Inhalación de oxígeno con mascarilla al 100% durante 30-45 minutos [C]
  • Metilprednisolona o prednisona 40-80 mg (hasta 500 mg iv/día, durante 3 días si es necesario), o bien dexametasona 4-20 mg, reduciendo la dosis en días subsiguientes [C]
  • Opiáceos mayores, narcóticos: Meperidina [C]
  • Gabapentina: 1200mg/día [B]

* vo= via oral; vr= vía rectal; vp= vía parenteral; sc= subcutáneo; im= intramuscular; iv=intravenosa.  [Algoritmo "De la migraña a su control"]

También son de ayuda ciertas medidas no farmacológicas en el tratamiento agudo de la migraña: Dormir, aislamiento sensorial, aplicar frío o presión en la frente o en las sienes, y algunas técnicas de relajación [C].

Se considera una buena respuesta al tratamiento sintomático cuando el paciente se encuentra sin dolor ni síntomas asociados a las dos horas de tomar la medicación, o ambos han disminuido considerablemente. Así mismo, se juzga dicho tratamiento como inadecuado si no responde al fármaco antes de 2 horas, experimenta efectos adversos significativos, o hace aparición una cefalea de rebote, en cuyo caso sería preferible usar fármacos específicos (mejor triptanes) e incluso si los triptanes orales fallan cambiar de vía de administración (por ejemplo administración liotab) [C].

Actualmente se dispone de un cuestionario validado (Migraine-ACT) para identificar pacientes no respondedores al tratamiento y, por tanto, suscetibles de requerir un cambio de estrategia terapéutica.

El tratamiento preventivo. Las indicaciones para el tratamiento preventivo han de establecerse de modo individualizado cuando la frecuencia sea superior a 3 crisis al mes, se trate de ataques de intensidad grave con limitación muy importante de la vida ordinaria, los tratamientos sintomáticos no sean eficaces o produzcan efectos secundarios, el aura resulte incapacitante o el paciente no tolere psicológicamente los ataques. En las citadas circunstancias procede pautar un tratamiento preventivo cuyo objetivo será la reducción de la frecuencia de las crisis en al menos un 50% [C]. [Algoritmo "De la migraña a su control"]

Opciones farmacológicas preventivas

Betabloqueantes:

  • Propranolol: 40-160 mg en 2-3 tomas en 24 horas [B, eficacia a largo plazo] [A, eficacia a corto plazo]
  • Atenolol: 50-200 mg en 1 " [B]
  • Nadolol: 20-120 mg en 1 " [B]
  • Metoprolol: 100-200 mg en 2 " [B]
  • Timolol: 10-60 mg en 2 " [B]

Considerar:

  • Son los fármacos de elección en la profilaxis
  • Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo beta
  • La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros
  • Efectos adversos más frecuentes: Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, parestesias, aumento de peso, pesadillas, astenia, mareo, fatiga, depresión, disminución de la libido y de la capacidad sexual. Nadolol y Atenolol tienen menos efectos adversos sobre el SNC
  • Contraindicados en asmáticos, pacientes con bloqueos cardíacos, enfermedad arterial periférica

Bloqueadores de los canales del calcio:

  • Flunarizina: 2.5-5 mg/día en una toma al acostarse [B]
  • Nicardipino: 40-60 mg/día en 1-3 dosis [B]
  • Verapamilo: 80-240 en 1-3 dosis [B]

Considerar:

  • Largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos deseados (2 meses)
  • Principal representante la flunarizina, con eficacia similar al Propranolol
  • Efectos adversos: Sedación, aumento de peso, depresión, sintomatología extrapiramidal, estreñimiento (Verapamilo). Menor incidencia de efectos secundarios el Verapamilo.
  • Contraindicados en el embarazo, existencia de arritmias, depresión y parkinsonismo

Antidepresivos tricíclicos:

  • Amitriptilina: 10-50 mg antes de acostarse (inicio gradual) [B]

Considerar:

  • El efecto antimigrañoso es independiente del antidepresivo.
  • Recomendado especialmente en pacientes que padecen una cefalea tensional asociada, cefalea crónica diaria (migraña transformada), o sintomatología depresiva.
  • Usar con precaución en pacientes mayores por sus efectos anticolinérgicos.
  • Contraindicada en epilepsia, enfermedad prostática y glaucoma.
Fármacos que actúan sobre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA):
  • Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Lisinopril: 20 mg/día [B]
  • Bloqueadores del receptor AT1 de la Angiotensina (BRA): Candesartán: 16 mg/día [B]

Considerar:

  • Es una opción descrita recientemente, y que requiere estudios de confirmación de efecto.
  • Sólo se ha descrito este beneficio para los dos fármacos incluidos en este apartado.
  • Efectos secundarios más frecuentes: Tos, edema angioneurótico, hiperpotasemia
  • Contraindicados en insuficiencia renal terminal, embarazo, lactancia, lactante/niño, insuficiencia hepática.

Antiserotoninérgicos:

  • Metisergida: 2-6 mg/día (niños 0.25 mg/kg de peso/día) [B]
  • Ciproheptadina: 8-16 mg/día [B]
  • Pizotifeno: 0.5-1.5 mg/día [B]

Considerar:

  • La metisergida parece ser más eficaz que la amitriptilina, pero se usa poco por sus efectos secundarios que, aunque son poco frecuentes si se usan a las dosis recomendadas y por cortos espacios de tiempo (aconsejable durante menos de 3 meses, y nunca más de 6 meses), si se presentan, algunos pueden ser muy graves: Fibrosis retroperitoneal, pleural o de las válvulas cardíacas, insomnio, calambres musculares, sobrepeso, edemas maleolares.
  • La ciproheptadina es especialmente útil en niños
  • Pizotifeno tiene un perfil de eficacia y efectos adversos similar a la flunarizina.

Antiinflamatorios no esteroideos:

Considerar:

  • Eficacia preventiva demostrada en ensayos clínicos controlados.
  • Naproxeno especialmente útil en la migraña menstrual, a las dosis habituales y usado desde 3-5 días antes de la menstruación hasta los 1-5 días siguientes.

Anticonvulsionantes:

  • Ácido valpróico [A]]
    No autorizado para esta indicación en España
    Eficaz en algunos ensayos clínicos aleatorios, indicado especialmente en la migraña con aura prolongada
    Efectos secundarios más frecuentes: Hepatotoxicidad (sobre todo en niños), ganancia de peso, alopecia, rash cutáneo, alteraciones hematológicas y temblor. Contraindicado en embarazo (teratogénico)
  • Topiramato [B]
  • Para el resto de anticonvulsivantes no existen evidencias que respalden su uso en la profilaxis de la migraña [A]

Riboflavina [B]:

  • Dosis de 400 mg/día han demostrado ser eficaces en un ensayo clínico sin apenas efectos secundarios, pero son necesarios más estudios para poder recomendar este tratamiento.
Toxina botulínica tipo A [B]:
  • Distintos ensayos clínicos han demostrado su eficacia en la prevención de la migraña reduciendo la frecuencia, gravedad, y discapacidad asociada, aunque el mecanismo de acción permanece desconocido.

Recientemente se ha postulado el uso de la acupuntura como tratamiento preventivo para la migraña, sin embargo, datos del último ensayo clínico disponible indican que tal opción tiene efecto equivalente a placebo y no ha demostrado ser superior al tratamiento farmacológico convencional, por lo que no cabe considerarla como un recurso válido en este supuesto. [A]

Como puede apreciarse, las dosis son generalmente inferiores a las usadas en otras indicaciones, pudiendo obtener mejoría o remedio a partir de las 4-6 semanas de tratamiento. Dicha pauta se establecerá con una duración de 3-6 meses (máximo 9 meses), observándose el beneficio terapéutico incluso en los períodos de descanso [C]. El tratamiento podrá repetirse, en caso de ser necesario, en sucesivas ocasiones.

Cuando el tratamiento preventivo no consigue su objetivo se dice que la respuesta es insuficiente, debiendo ajustarse la dosis o cambiar a otro fármaco de diferente grupo farmacológico [C].

Algún autor indica la posibilidad de asociar betabloqueantes y antidepresivos tricíclicos ante el fracaso de los mismos usados de modo aislado. [Algoritmo "De la migraña a su control"]

 Del seguimiento de la migraña

Considerar envío a nivel secundario:

Llegados a este nivel pueden subyacer, todavía, situaciones que hagan aconsejable solicitar la opinión del neurólogo: 

  1. Diagnóstico no seguro, o dudas de que se trate de una cefalea secundaria
  2. Diagnóstico claro, pero con dificultades para su manejo (bien por razones de la migraña en sí misma, bien por comorbilidad, por abuso de analgésicos, o por otros motivos)
  3. El dolor es constitutivo de una enfermedad grave, o la situación del enfermo hace aconsejable la consulta con el nivel secundario  [Algoritmo de seguimiento]
Circunstancias sociales y ambientales:

Al margen de las variaciones en el curso clínico del proceso, hay otras circunstancias sociales y ambientales, cuya presencia podría determinar que una situación de por si manejable en atención primaria se convierta en tributaria de atención en el segundo nivel. Pertenecen a esta categoría las siguientes:

  1. Toxicomanía.- En particular la adicción al alcohol, con mucho la más frecuente y la de mayor aceptación social
  2. Minusvalía psíquica o grado de dependencia de tercera persona
  3. Soledad
  4. Aislamiento
  5. Comorbilidad (especialmente patología psiquiátrica tipo depresión mayor)
  6. Polifarmacia
  7. Mala relación médico-paciente 
  8. Circunstancias ambientales: clima[Algoritmo de seguimiento]
Derivación al neurólogo:

Dentro de las razones inherentes al curso clínico que pueden indicar una consulta con el especialista, por vía ordinaria, o en programación normal, están las siguientes:

  1. El aura es atípica, bien por sus características, bien por su temporalidad con la cefalea, bien por no estar clara su presentación
  2. Variación en las características del dolor (según frecuencia, intensidad, topografía, etc.)
  3. Necesidad de una segunda opinión
  4. Comorbilidad
  5. Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomático y profiláctico)
  6. Efectos secundarios de los fármacos prescritos
  7. Paciente que maneja mal la medicación y adopta actitudes de abuso de fármacos
  8. En situaciones especiales (ya descritas)
  9. Petición del propio enfermo [Algoritmo de seguimiento]
Derivación urgente:

Otras circunstancias, observables en el curso clínico (y al margen de las consideradas de inicio), revisten carácter de gravedad, lo que las hace tributarias de una atención en el nivel secundario con criterios de urgencia:

  1. Presencia de aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve
  2. Aura prolongada
  3. Trastornos neurológicos acompañantes
  4. Cefalea que dura más de 72 horas y no puede ser manejada en atención primaria
  5. Mal estado general del paciente (deshidratación, obnubilación, síndrome confusional agudo, etc.)
  6. Crisis de migraña que no responde al tratamiento  [Algoritmo de seguimiento]
Seguimiento en Atención Primaria:

Hay una serie de condiciones que se suelen señalar como necesarias para que una migraña sea manejada desde la atención primaria:

  1. Diagnóstico establecido con muy alta probabilidad (varios episodios previos similares, y con características álgicas constitutivas de una migraña)
  2. El aura, si se presenta, ha de ser característica de una migraña con aura
  3. Ningún indicio de cefalea secundaria
  4. Descartado el abuso de analgésicos u otra medicación
  5. Ausencia de comorbilidad que complique el proceso o dificulte su manejo
  6. Debe haber un conocimiento por parte del paciente de cuál es su problema, y ha de mediar la aceptación del mismo (es decir, una buena relación médico-paciente). [Algoritmo de seguimiento]

La frecuencia de las revisiones en atención primaria debe ser individualizada para cada caso, y va a depender de una serie de circunstancias del propio enfermo, en su interacción con la patología. Sin embargo el mayor condicionante en este apartado corresponde a la relación médico-enfermo, que ha de ser cuidada al máximo con este tipo de pacientes. A modo de guía se establece lo siguiente:

  1. Si la frecuencia de crisis es baja (<3 por mes), y la medicación sintomática es efectiva, parece razonable establecer una revisión cada 6-12 meses. Si la medicación no controla de modo eficaz las crisis, parece prudente indicar la consulta cada 2 crisis, a modo de orientación.
  2. Si el número de crisis es alto (>3 por mes), y se instaura tratamiento preventivo, la revisión debería ser a los 2 meses (tiempo medio de efectividad de los fármacos indicados), y en función de la respuesta terapéutica variarla adaptándose a los planteamientos del paciente.
  3. Si existe un leve abuso de medicación, es preciso establecer una consulta al cabo de un mes de haberle interrumpido la medicación. La frecuencia ulterior dependerá de la respuesta al tratamiento instaurado. [Algoritmo de seguimiento]

Aviso a pacientes o familiares:
La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
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