27/03/2006 - Guías Clínicas 2006; 6 (13).
|
 Autor:
|
 |
María Teresa Mesías González |
MIR de Medicina de Familia y Comunitaria (1)
|
|
|
Eva Vidal Marcote |
MIR de Medicina de Familia y Comunitaria (1)
|
|
|
Martín Debén Sánchez |
Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria (2)
|
|
(1) Unidad Docente de Medicina de Familia.
SERGAS. O Ferrol- A Coruña- España.
(2) Centro de Salud de Caranza. Unidad Docente de Medicina de Familia.
SERGAS. O Ferrol- A Coruña- España.
|
|
| Información: |
Elaborada con opinión de médicos sin revisión posterior.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Método de búsqueda y selección bibliográfica: no especificado.
Grados de recomendación
[Grados de Recomendación] |
|
 |
¿Qué se entiende por malos tratos a personas mayores? |
Entendemos por malos tratos a personas mayores “cualquier acto u omisión que tenga como resultado un daño, intencionado o no, practicado sobre personas de 65 años o más, que ocurra en el medio familiar, comunitario o institucional, que vulnere o ponga en peligro su integridad física o psíquica, así como el principio de autonomía o el resto de derechos fundamentales del individuo, constatable objetivamente o percibido subjetivamente” 1.
Dentro de esta definición incluiremos, además del maltrato físico, el abuso psicológico, económico, sexual y la vulneración de los derechos fundamentales del individuo.
Las causas del maltrato son variadas y complejas, por lo que han sido objeto de debate en la literatura durante los últimos 25 años. Parece poco probable una única razón; a menudo deberán considerarse una suma de factores al abordar su estudio.
Es difícil estimar la prevalencia del maltrato a personas mayores, ya que el perfil de la víctima suele ser el de una persona incapacitada para solicitar ayuda, que presenta sentimientos de culpabilidad frente a su situación o que teme a las posibles represalias del cuidador, al que frecuentemente le unen lazos de gran dependencia. Existe una gran variabilidad de fuentes y de metodología en los estudios de prevalencia, aunque se estima alrededor de un 3-10% 2,3. No obstante, se sabe que es un problema social y sanitario en aumento debido al incremento de la expectativa de vida, los avances terapéuticos que prolongan la supervivencia en patologías crónicas y la pérdida de los valores familiares tradicionales, entre otros factores. Se cree que el aumento de incidencia ha sido de un 150% en los últimos 10 años y que se ha producido un incremento en la mortalidad derivada del maltrato 3.
Pese al aumento de incidencia que comentamos, frecuentemente recibe menos atención que otras formas de violencia doméstica 4.
Se estima que en el 90% de los casos el causante es un miembro de la familia, generalmente cónyuge o hijo adulto 5.
En la presente guía nos referiremos exclusivamente a los malos tratos a las personas mayores en el medio familiar, por tratarse del principal ámbito de trabajo del médico de familia, donde un porcentaje importante de los mayores de 65 años que atendemos en la consulta se encuentran mentalmente incapacitados y otros son físicamente vulnerables o dependientes y, por tanto, susceptibles de sufrir maltrato.
La responsabilidad en la identificación del maltrato a menudo recae sobre el profesional de la salud, por lo que el médico de familia debe conocer cuales son los signos y síntomas del maltrato, buscar la causa si estos están presentes y saber qué hacer cuando tenga conocimiento de que el paciente es víctima de este tipo de violencia doméstica 6,7.
Los principales tipos de maltrato que podemos encontrar son 8,9:
- Físico: Se entiende por maltrato físico la realización de actos violentos que tengan como resultado un daño, enfermedad o perjuicio. Se incluyen en este grupo las agresiones físicas de cualquier tipo (golpes, quemaduras...)
- Psicológico: Se refiere a conductas intencionadas que provoquen angustia o malestar al paciente:
- Aislamiento social.
- Degradación, insultos, agresiones verbales.
- Amenazas de abandono o institucionalización.
- Económico: Entendemos por maltrato económico el uso inapropiado o no consentido de los bienes del anciano en beneficio de otra persona. Dentro de este apartado se puede incluir la influencia indebida en sus diversas formas.
- Sexual: Comisión de cualquier tipo de actos sexuales no consentidos por el anciano.
- Negligencia: Aunque no constituye un tipo de maltrato equiparable a los precedentes, podemos incluir como forma de maltrato doloso a la negligencia como el incumplimiento voluntario de las funciones propias del cuidador para proveer al anciano de los aspectos necesarios para su bienestar físico y emocional.
Otra forma sería la negligencia involuntaria o no intencionada, actitud de quien no pone la debida diligencia en el cuidado.
A menudo se incluye dentro de este grupo a la autonegligencia o incapacidad para el autocuidado de las personas que viven solas.
La falta de cuidados da lugar a una serie de situaciones que podremos observar en la práctica médica:
- Malnutrición y/o Deshidratación.
- Higiene inadecuada.
- Falta de cumplimiento de indicaciones médicas.
- Administración incorrecta de medicamentos.
No suele presentarse un único tipo de abuso de forma aislada, sino que tienden a solaparse varios en el mismo paciente.
|
| Puntos clave |
 |
 |
Constituyen malos tratos a personas
mayores cualquier acto u omisión que
tenga como resultado un daño practicado
sobre personas de 65 años o más, que
ocurra en el medio familiar, comunitario
o institucional, que vulnere o ponga en
peligro su integridad física o psíquica,
así como el principio de autonomía o
resto de derechos fundamentales del
individuo. |
 |
|
Los principales tipos de maltrato que
podemos encontrar son: Físico,
Psicológico, Abuso sexual, Maltrato
económico y Negligencia.
|
|
|
Ante la presencia de una situación de
este tipo, nuestra actuación seguirá los
pasos recomendados en el Protocolo de
Actuación Sanitaria ante malos tratos
domésticos de nuestro Sistema Nacional
de Salud. >>> |
|
| |
La actuación del médico de familia irá
encaminada a la detección precoz de esta
situación, así como a la identificación
de los factores predisponentes >>> |
|
Arriba  |
|
|
|
¿Cómo se pueden identificar? |
Los principales signos físicos, alteraciones emocionales y/o de conducta y hechos relacionados con el maltrato que nos podemos encontrar son 10-14:
Maltrato físico:
- Aspecto general: higiene pobre, vestimenta sucia o inapropiada, pérdida de peso, caquexia.
- Signos vitales: tensión arterial baja, taquicardia, hipo o hipertermia.
- Signos corporales:
- Cabeza y cuello: equimosis en cavidad oral, quemaduras en labios, falta de piezas o fracturas dentales, desviación del tabique nasal, lesiones en región cervical, hemorragias oculares, alopecia traumática.
- Piel: quemaduras, laceraciones, hematomas, úlceras de presión en mal estado, heridas cortantes, coexistencia de lesiones recientes con lesiones de aspecto antiguo.
- Tóraco-abdominal: fracturas costales, neumotórax, rotura de vísceras.
- Músculo-esquelético: fracturas óseas, lesiones musculares.
- Area genital: lesiones sospechosas en área genital.
- Neurológico: confusión, desorientación, sobresedación.
- Sintomatología psiquiátrica: temor, ansiedad, sintomatología depresiva.
Abuso sexual:
- Ropa rasgada, con manchas de sangre.
- Hematomas, laceraciones o cortes en senos o área genital.
- Signos irritativos o laceraciones en vagina o recto.
- Presencia de enfermedades de transmisión sexual.
Maltrato emocional:
- Sensación de resignación y desesperación con referencias vagas al maltrato.
- Introversión.
- Conducta pasiva, de indefensión.
- Cambio de comportamiento llamativo reciente.
- Cambios en el patrón de alimentación habitual.
- Ansiedad, temblor, actitud temerosa de algo y/o alguien.
- Autoinculpación acerca de su situación actual.
- Pérdida de memoria llamativa no explicable por otra razón.
Maltrato económico:
- Apropiación o uso indebido del dinero o propiedades del paciente.
- Bloqueo de su cuenta corriente.
- Gastos inapropiados cargados en su cuenta corriente.
- Privación de cosas que necesita.
|
¿Qué hacer cuando aparece esta situación? |
Se debe tener en cuenta que no más del 6% de las denuncias de los episodios de maltrato provienen de los propios ancianos y que probablemente se declara solo uno de cada cinco casos de maltrato identificados por el médico, posiblemente por no tener presente la existencia del fenómeno a la hora de la práctica y por la inexistencia de guías escritas que ayuden a la identificación de casos 8.
El artículo 10 de la Constitución hace referencia a libertades y derechos fundamentales y de él se derivan una serie de pautas respecto a la protección del anciano y sus derechos, entre ellos la atención socio-sanitaria. El artículo 15 hace referencia al derecho a la integridad física y moral. El Código Penal Español de 1995 engloba lo referente al maltrato dentro del capítulo de violencia doméstica (artículo 153).
A menudo se plantea un dilema ético y un posible conflicto entre la responsabilidad moral y la confidencialidad de la información obtenida en el acto médico, aunque la primera responsabilidad del médico es asegurar la seguridad y el bienestar del paciente.
La consideración inicial básica es determinar si el paciente presenta datos objetivos de desatención grave o se encuentra en peligro inminente de sufrir daños.
Si nos encontramos con una situación de este tipo actuaremos siguiendo los pasos recomendados por el Protocolo de Actuación Sanitaria ante los malos tratos domésticos de nuestro Sistema Nacional de Salud 15:
- Se derivará al paciente a otro nivel asistencial para prestar atención sanitaria de carácter urgente en caso de necesidad.
- Registraremos en la Historia Clínica del paciente la valoración médica del impacto y alcance de las lesiones y daños y se elaborará el correspondiente Informe Médico por Malos Tratos, del que quedará constancia en la Historia Clínica.
- Se emitirá un Parte de Lesiones y se comunicará al juzgado de guardia, quedando una copia en la Historia Clínica del paciente.
- Se pondrá el caso en conocimiento de los Servicios Sociales.
- Informaremos al paciente o allegados sobre los pasos a seguir para la formalización de la denuncia.
|
¿Cómo se pueden prevenir? |
Estrategias de Prevención Primaria:
Solamente se podrá prevenir de forma eficaz si se desarrolla una cultura que favorezca la solidaridad intergeneracional y que rechace la violencia. Los estados desarrollarán estructuras que permitan la provisión de servicios para prevenir y responder de forma adecuada a este problema.
Estrategias de Prevención Secundaria:
La actuación del médico de familia irá encaminada hacia la detección precoz de la situación. La primera pregunta que se plantea es cuándo investigar la presencia de maltrato:
La American Medical Association recomienda a los médicos hacerlo de forma sistemática, no así el U. S. Preventive Services Task Force ni el Canadian Task Force que consideran que no existen evidencias suficientes para incluir o excluir una búsqueda sistemática en los exámenes periódicos de salud a personas mayores (nivel de evidencia C), aunque se aconseja al médico de familia permanecer alerta ante signos y síntomas o conductas que característicamente se relacionan con el maltrato 5.
La búsqueda activa del maltrato a personas mayores es importante porque, como otras formas de violencia doméstica, es a menudo un problema oculto. A diferencia del maltrato a niños, donde los signos de negligencia y abuso físico nos indican la existencia del problema, en el anciano pueden parecer signos de maltrato algunos cambios normales del proceso de envejecimiento o algunos signos de enfermedad 12.
A menudo las quejas aparecen de forma indirecta a través de indicadores no específicos:
- Depresión
- Regresión global
- Agitación
- Fugas
- Rechazo de la ingesta
- Aumento de la frecuentación a la consulta o el servicio de urgencias.
La evaluación ideal incluye una visita domiciliaria, que incluya:
- Búsqueda de factores potencialmente corregibles.
- Obtención de puntos de vista adicionales a partir de la observación personal del ambiente del hogar.
- Anamnesis separadas del paciente y cuidador/es: tendremos en cuenta las posibles incoherencias entre los testimonios obtenidos 4,9.
Entrevista personal con el anciano:
Se recomienda comenzar la entrevista con preguntas generales de carácter abierto (¿se encuentra bien en su casa?) y continuar con preguntas directas (¿tiene buena relación con su familia?, ¿ le proporcionan la medicación cuando la necesita?) que permitan explorar aspectos concretos relacionados con el maltrato 4,9.
Entrevista con el cuidador:
Se procurará buscar empatía y comprensión hacia el problema, evitando enfrentamientos o posibles conflictos durante la entrevista.
No existen cuestionarios que puedan emplearse como herramienta diagnóstica. Se han desarrollado numerosos instrumentos de cribado pese a la dificultad que supone la ausencia de un criterio standard para el diagnóstico o la validación del maltrato, debido a que la responsabilidad en la identificación a menudo recae en el profesional de la salud y a la falta de preparación del mismo para asumir esa tarea 7.
El CTS (Conflict Tactic Scale ), el EAI (Elder Assessment Instrument) y el BASE (Brief Abuse Screen of the Elderly) han sido recomendados recientemente con el fin de identificar víctimas potenciales de maltrato entre personas mayores por tratarse de cuestionarios sencillos y fáciles de utilizar, pero todavía no han sido suficientemente ensayados en el ámbito de Atención Primaria en nuestro medio. De los dos primeros se dispone de versión en español y recogen datos exclusivamente de la víctima. El tercero recoge datos de la víctima y del cuidador.
Identificación e intervención sobre factores predisponentes:
Identificación de los factores de riesgo. Se consideran factores de riesgo del anciano 11,12,16,17:
- Ser mujer.
- Edad muy avanzada.
- Dependencia física para las Actividades Básicas de la Vida Diaria.
- Demencia.
- Presencia de conductas difíciles que producen estrés del cuidador (agitación nocturna, conducta agresiva, irritabilidad, comportamiento repetitivo o demandante, conducta impulsiva, incontinencia, deambulación errante…)
Se consideran factores de riesgo del agresor 11,12 la historia de violencia familiar , acontecimientos estresantes recientes, nivel cultural escaso, nivel socio-económico bajo.
Prestaremos especial atención a la presencia de patología psiquiátrica en el cuidador como determinados trastornos de personalidad (personalidad impulsiva o paranoide), dificultades de relación y la existencia de historia de comportamiento violento o antisocial, así como el abuso de alcohol u otras sustancias, ya que se demostró mayor prevalencia en casos de maltrato a personas mayores. Vigilar la capacidad para tolerar la frustración y para el control de la ansiedad.
Requerirán mayor atención aquellas familias demasiado dependientes de la persona mayor desde el punto de vista económico-social.
Tendremos también en cuenta la presencia de otros factores desencadenantes de estrés
(desempleo, divorcio, problemas de índole legal, frustración por el propio rol de cuidador…) 4
Intervención sobre factores predisponentes:
- Proporcionaremos accesibilidad a personas que visiten el domicilio del paciente y nos quieran comunicar preocupaciones o sospechas acerca de presencia de posibles factores de riesgo.
- Ofreceremos apoyo al cuidador: Nos aseguraremos de que no se impone o no se asume voluntariamente una carga demasiado pesada para el cuidador. Ofreceremos tratamiento psicológico al cuidador si se considera necesario.
Tendremos en cuenta aspectos que faciliten la propia tarea del cuidado como fuente de estrés (como, por ejemplo, simplificar la administración de medicamentos)
Implicación en la Planificación de la atención:
- La recurrencia en el maltrato se estima alrededor de un 80%, por lo que nuestra actuación no irá encaminada hacia la detección o abordaje de un episodio aislado 4.
- Contribuiremos a la elaboración de un plan de seguimiento conjunto de carácter multidisciplinario con el trabajador social, los servicios de Salud Mental y los servicios especializados de apoyo social, si la situación lo hiciese necesario 4.
- Procurar la adquisición de mejoras en la competencia 6,18 del médico de familia en aspectos relacionados, como son:
- Reconocimiento del traumatismo no accidental
- Manejo del anciano agresivo
- Manejo del anciano demandante
- Mejora de la comunicación con el paciente con deterioro cognitivo.
- Aspectos éticos y legales en el cuidado del anciano.
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
|
Bibliografía |
- Kessel H, Marín N, Maturana N. Primera Conferencia Nacional de Consenso sobre el Anciano Maltratado. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996; 31: 367-372. [Resumen]
- Marín N, Delgado M, Aguilar J, Martínez M, Díez A, Soto J et al. Síndrome de maltrato y abuso en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1991; 26: 40-46.
- Ruiz Sanmartín A, Altet Torner J, Porta Martí N, Duaso Izquierdo P, Coma Solé M, Requesens Torrellas N. Violencia doméstica: prevalencia de sospecha de maltrato a ancianos. Aten Primaria 2001; 27: 331-334.
- Ruiz Sanmartín A, Coma Solé M, Boncompte Vilanova P, Altet Torner J, Porta Martí M, Duaso Izquierdo P et al. El médico de familia y el síndrome de los malos tratos a ancianos. Aten Primaria 2000; 26: 641-646. [Medline] [Texto completo]
- U. S.Preventive Services Task Force. Screening for family and intimate partner violence: recommendation statement. Ann Intern Med 2004; 140 (5): 382-386. [Medline] [Texto completo]
- Rosenblatt DE, Cho KH, Durance PW. Reporting mistreatment of older adults: the role of physicians. J Am Geriatr Soc 1996;44 (1): 65-70. [Medline]
- Fulmer T, Wetle T. Elder abuse screening and intervention. Nurse Pract 1986; 11: 33-38. [Medline]
- Larrión Zugasti JL, de Paúl Ochotorena J. El síndrome del anciano maltratado. Med Clin (Barc) 1994; 102: 216-219. [Medline]
- Lachs MS, Williams CS, O´Brien S, Pillemer KA, Charlson ME. The mortality of elder mistreatment. JAMA 1998; 280 (5): 428-432. [Medline]
-
Paris
BE,
Meier
DE
, Goldstein T, Weiss M,
Fein
DE
. Elder abuse and neglect : how to recognize warning signs and intervene. Geriatrics 1995; 50 (4): 47-51. [Medline]
- Swagerty DL Jr, Takahashi PY, Evans JM. Elder mistreatment. Am Fam Physician 1999; 59 (10): 2804-2808. [Medline] [Texto completo]
- Kruger RM, Moon
CH.
Can you spot the signs of elder mistreatment? Postgrad Med 1999; 106 (2): 169-173. [Medline]
-
Marshall
CE, Benton D, Brazier JM. Elder abuse. Using clinical tools to identify clues of mistreatment. Geriatrics 2000; 55 ( 2 ): 42-44. [Medline]
- Lachs MS. Screening for family violence: what´s an evidence-based doctor to do? Ann Intern Med 2004; 140: 399-400. [Medline] [Texto completo]
- Protocolo sanitario ante los malos tratos domésticos. Consejo Interterritorial Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad;
Madrid
; 2000.
- Dyer CB, Pavlik VN, Murphy KP, Hyman DJ. The high prevalence of depression and dementia in elder abuse or neglect. J Am Geriatr Soc 2000; 48 (2): 205-208. [Medline]
- Shugarman LR, Fries BE, Wolf RS, Morris JN. Identifying older people at risk of abuse during routine screening practices. J Am Geriatr Soc 2003; 51 (1): 24-31. [Medline]
- Hazzard WR. Elder abuse: definitions and implications for medical education. Acad Med 1995; 70 (11): 979-981. [Medline]
|
|
|
|
 |
|
| © 2008 fisterra.com |
|
|
|
