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¿Cuáles son los indicadores físicos que se pueden observar en un niño maltratado? |
Maltrato físico
- Lesiones cutáneo-mucosas
Hematomas, contusiones, equimosis, heridas inciso-contusas, laceraciones, erosiones y pinchazos
- Tipo de lesión inconsistente con la historia proporcionada.
- Lesiones múltiples o múltiples tipos de lesiones
- Presencia frecuente y reiterada (indicador de especial importancia en menores de tres años)
- Localización en zonas no habituales y no prominentes: áreas periocular y peribucal, región oral (lengua, mucosa bucal, paladar blando y duro, encías, frenillos), zonas laterales de la cara, pabellones auriculares, cuello, región proximal y postero-interna de extremidades, tórax, espalda, área genital y nalgas.
- Distribución: ocupan zonas extensas, afectan a varias áreas diferentes y adoptan disposición simétrica.
- Configuración en formas geométricas no normales, muy delimitadas de la piel sana, reproduciendo la forma del objeto.
- En distintos estadios evolutivos de curación* y/o de cicatrización.
* Coloración hematomas: 0-3 días: zona tumefacta e hipersensible; rojo, azul-rojizo (hemoglobina). 3-7 días: azul púrpura, verde, amarillo- verdoso (hemosiderina). 7-30 días: amarillo, amarillo-marronoso, pardo (hematoidina).
- Diagnóstico diferencial:
- Lesiones cutáneo-mucosas accidentales: localización en zonas prominentes; formas irregulares; distribución asimétrica.
- Variantes normales: manchas mongólicas; nevus azules; manchas café con leche; hemangiomas; venas prominentes; dermografismo intenso.
- Prácticas rituales.
- Terapias alternativas (ventosas, digitopuntura o Shiatsu, etc.).
- Enfermedades dermatológicas: celulitis infecciosa; angioedema palpebral; dermatitis de contacto; dermatitis facticias; eritema nodoso; eritema multiforme; vasculitis por hipersensibilidad; aplasia cutis.
- Enfermedades hemorrágicas: hemofilia; enfermedad de Von Willebrand; hipoprotrombinemia; déficit vitamina K; púrpura trombocitopénica idiopática (enfermedad de Werlhoff); síndrome hemolítico-urémico; intoxicación salicílica; púrpura fulminante meningocócica; coagulación intravascular diseminada; síndrome de Ehlers-Danlos; síndrome de Schönlein-Henoch.
- Quemaduras y escaldaduras
- Incompatibles en extensión, profundidad, localización, distribución y patrón-tipo con la edad del niño, su nivel de desarrollo y con la historia relatada.
- Presencia reiterada.
- Localización múltiple y/o bilateral, con frecuencia en en región perioral e intraoral, espalda, periné, genitales, glúteos, manos, pies y piernas.
- Distribución simétrica en forma de "calcetín o de guante"(producidas por inmersión en agua caliente); en forma de "imagen en espejo" (palmas de manos, plantas de pies).
- Bordes nítidos que reproducen la forma del objeto (p. e. plancha eléctrica, parrilla, sartén, cuerda, cigarrillos, etc.).
- En distintos estadios evolutivos de curación y/o de cicatrización (presencia de quemaduras recientes y antiguas).
- Frecuente asociación con otros indicadores de abuso sexual.
- Quemaduras/ escaldaduras accidentales: bordes irregulares; carácter único y casual; distribución asimétrica; localización en región antero-superior del cuerpo y/o en zonas descubiertas de la piel.
- Prácticas rituales.
- Enfermedades dermatológicas: fotodermatitis; epidermolisis bullosa; síndrome de la piel escaldada por estafilococos; impétigo ampolloso; varicela; otras dermatitis ampollosas.
- Reproduce la forma ovoide o elíptica de la arcada dentaria humana (especialmente cuando parecen ser de adulto: distancia intercanina > 3 cm.)
- Recurrentes (aisladas o múltiples).
- Diagnóstico diferencial: mordedura de otro niño (distancia intercanina < 2,5-3 cm.), mordedura de perro o de otros animales; automutilaciones por metabolopatías o psicopatías.
- Presencia combinada de zonas de pelo sano entre zonas arrancadas sin que sigan una distribución determinada.
- Diferente longitud de pelo en una zona del cuero cabelludo sin explicación aparente.
- Localización occipital u occipito-parietal.
- Diagnóstico diferencial: áreas decalvantes por permanencia en decúbito (lactantes); tricotilomanía; enfermedades dermatológicas (tiñas, alopecia areata).
- Lesiones dentales
- Tipo de lesión inconsistente con la historia proporcionada.
- Decoloración (necrosis de la pulpa) por traumatismo antiguo
- Fracturas, desplazamientos o avulsiones.
- Lesiones osteo-articulares
- Cualquier fractura/luxación en niños menores de dos años (especialmente si todavía no deambula).
- Fracturas múltiples y/o bilaterales, en distintos estadios evolutivos de consolidación
- Mecanismos de producción plenamente discordantes con la capacidad del niño por su edad de maduración.
- Asociación frecuente con lesiones cutáneo-mucosas, internas, por intoxicación intencionada o por negligencia.
- Tipos de fracturas más frecuentemente observadas:
- Fracturas diafisarias en la mitad de los huesos largos ["en espiral" (por fuerza rotacional), transversas u oblicuas (por trauma directo perpendicular al eje axial)].
- Fracturas metafisarias por arrancamiento secundarias a mecanismo de tracción y torsión simultáneo y forzado.
- Lesión epifisaria con desplazamiento, arrancamiento o fractura.
- Despegamiento perióstico exuberante por hemorragia subperióstica; formación de nuevo hueso perióstico.
- Fracturas craneales de tipo lineal, conminutas, con hundimiento o diastasadas, por impacto directo.
- Fracturas en nariz (huesos propios, tabique) o mandíbula por impacto directo.
- Fracturas-luxaciones de columna vertebral por mecanismo de hiperflexión-hiperextensión forzada o por impacto directo.
- Fracturas costales múltiples, frecuentes en región posterior (adyacente al cuerpo vertebral) o lateral, por trauma directo o compresión anteroposterior del tórax.
- Fracturas de escápula o esternón, por trauma directo o compresión anteroposterior del tórax.
- Fracturas digitales.
- Secuelas:
- Desviación, deformación o acortamiento de extremidades (lesiones con afectación del cartílago de crecimiento o con desplazamiento de las epífisis).
- Lesiones de médula espinal (en lesiones de columna vertebral).
- Diagnóstico diferencial:
- Variante normal: hueso nuevo perióstico fisiológico; sutura craneal aberrante.
- Traumatismo obstétrico.
- Enfermedades neuromusculares: insensibilidad congénita para el dolor, parálisis cerebral, mielodisplasia.
- Displasias esqueléticas: osteogénesis imperfecta, hiperóstosis cortical infantil (enfermedad de Caffey).
- Osteoporosis.
- Osteodistrofia renal (hiperparatiroidismo secundario).
- Toxicidad: osteodistrofia por Metotrexato, terapéutica de prostaglandina, hipervitaminosis A.
- Infecciones: sífilis congénita, osteomielitis.
- Neoplasias y enfermedades asociadas: leucemia, neuroblastoma metastático, histiocitosis X, osteoma osteoide, quiste óseo esencial.
- Defectos nutricionales: escorbuto, raquitismo, deficiencia de cobre.
- Síndromes genéticos raros: Síndrome de Menkes, Mucolipidosis II (enfermedad de célula I), Disóstosis cleidocraneal, Síndrome de Hajdu-Cheney, Enfermedad de Hutchinson-Gilford, Homocistinuria, Hipofosfatasia, Osteoporosis-pseudoglioma.
- Lesiones orgánicas internas: aisladas o asociadas a otras manifestaciones traumáticas, por intoxicación deliberada o por negligencia, que apoyan el diagnóstico.
- Neurológicas (intracraneales)
- Mecanismos de producción: impacto directo sobre el cráneo; aceleración-desaceleración de la cabeza de atrás adelante ("Síndrome del niño sacudido"); compresión de la arteria carótida primitiva ("Síndrome de estrangulamiento"); aceleración rotacional brusca de la cabeza traccionando de la oreja ("Síndrome de la oreja en coliflor"); compresión persistente y violenta del tórax.
- Lesiones más frecuentemente observadas: hematoma subdural (agudo o crónico), hematoma agudo subdural interhemisférico en región parieto-occipital, hemorragias subaracnoideas, edema cerebral, focos de contusión cerebral, infartos isquémicos, atrofia cerebral con degeneración quística, hematoma epidural, dilatación del sistema ventricular, edema pulmonar.
- Secuelas: lesiones cerebrales permanentes e irreversibles (tetraplejia espástica, disfunciones motoras importantes, ceguera cortical, trastornos convulsivos, hidrocefalia, microcefalia); retraso mental; problemas del aprendizaje, motrices o conductuales.
- Oculares
- Mecanismos de producción: : impacto directo sobre el ojo y similares a los de las lesiones intracraneales.
- Lesiones más frecuentemente observadas: hemorragias retinianas (unilaterales o bilaterales), desprendimiento de retina, "placas lacunares retinianas", hemorragia vítrea, edema corneal, queratitis, opacidad corneal, cataratas traumáticas, subluxación del cristalino, atrofia del iris, sinequias irido-cristalinas y "glaucoma congénito" bilateral (post-traumático).
- Secuelas: cicatriz macular, atrofia óptica y ceguera.
- Óticas
- Mecanismo de producción: impacto directo sobre zona periauricular.
- Lesiones más frecuentemente observadas: hemorragia, desgarro o perforación timpánica.
- Secuelas: hipoacusia, sordera.
- Viscerales y torácicas
- Mecanismo de producción: impacto directo; compresión.
- Cuadros clínicos: abdominal, con distensión, dolor, vómitos y/o hemorragia; abdominal obstructivo; dificultad respiratoria; inespecífico.
- Lesiones más frecuentemente observadas: hematoma duodenal intramural; pseudoquiste pancreático; pancreatitis hemorrágica; ruptura gástrica, duodenal, yeyunal, ileal o cólica; hematoma yeyunal, ileal o retroperitoneal; desgarro mesentérico y hepático, con contusión; ruptura del colédoco; estenosis ileal; hemoperitoneo y ascitis quilosa post-traumática;edema, contusión y hematoma pulmonar; contusión esplénica y renal; hemotórax, neumotórax o quilotórax.
Abuso sexual
- Dificultad para andar o sentarse.
- Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada.
- Escoriaciones, abrasiones y/o hematomas en pubis, cara interna de los muslos y de las rodillas.
- Eritema, erosiones y/o petequias en región intraoral, particularmente en la unión entre el paladar duro y blando.
- Hematomas por succión en cuello y/o mamas.
- Signos asociados a sofocación parcial (petequias periorbitarias, marcas en el cuello).
- Hemorragia genital o rectal.
- Vulvitis y vulvovaginitis (dolor, picor, inflamación y/o flujo).
- Balanitis y balanopostitis; parafimosis.
- Presencia de semen en piel, región perioral, cavidad oral, genitales, ano o ropa.
- Lesiones genitales o anales recientes, externas o internas, en ausencia de una explicación accidental adecuada: edemas, laceraciones, abrasiones, contusiones, desgarros, cortes transversales, avulsiones, hematomas, equimosis, petequias, marcas de mordeduras, cicatrices, quemaduras (en ocasiones provocadas por actos sádicos deliberados).
- Enfermedades de transmisión sexual no adquiridas por vía perinatal: Sífilis *, Gonococia *, Chlamydia trachomatis *, infección por VIH *, Trichomonas vaginalis **, Herpes genital ***, Condiloma acuminado anorectal ***, Vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis) , Hepatitis A, Hepatitis B, Molluscum contagiosum [* abuso sexual seguro; ** muy sospechoso; *** sospechoso; los demás no son concluyentes].
- Cuerpo extraño en la vagina o el recto.
- Embarazo, especialmente al inicio de la adolescencia y no dice quien es el padre.
- Disuria; defecación dolorosa; dolor abdominal; prurito genital o anal.
- Infección urinaria recidivante.
- Lesiones específicas o compatibles:
- Vulvovaginales: adherencias labiales, sinequias del himen, ausencia del himen, remanentes del himen, dilatación himeneal > 5-6 mm. , rupturas del himen.
- Anales y perianales: dilatación anal refleja > 15 mm. y reproducible (sin materia fecal en la ampolla), acortamiento o eversión del canal anal, fisuras únicas omúltiples de localización posterior, congestión venosa perianal, verrugas perianales.
- Diagnóstico diferencial:
- Lesiones accidentales: lesión por caída en horcajadas (penetrante o no), lesión producida por el cinturón de seguridad (accidente de automóvil).
- Lesiones no accidentales: masturbación, mutilación genital femenina, prácticas nocivas de cuidado genital, torniquete de pelo, abuso ficticio "por poderes".
- Problemas congénitos: fusión de labios, hemangioma, defectos de la línea media, rafe prominente, línea vestibular, hiperpigmentación perianal, colgajos de piel anal en la línea media, bandas periuretrales, malformaciones de genitales, diástasis anal, variación del músculo bulbocavernoso.
- Problemas dermatológicos: liquen esclerosante y atrófico, liquen simple crónico, liquen plano, dermatitis del pañal, dermatitis seborreica, atópica o por contacto, psoriasis, irritación por jabón (baños de burbujas) u otros productos o ropas, mala higiene, lesiones de rascado por parasitosis (oxiuros), penfigoide bulloso.
- Problemas anales: sangrado rectal por diarrea infecciosa (salmonella, shigella), colitis ulcerosa (enfermedad de Crohn), fisura, síndrome hemolítico-urémico, pólipo rectal u otro tumor de recto; estreñimiento crónico, prolapso rectal, congestión venosa perianal, hemorroides, celulitis perianal, verrugas perianales, atonía neurógena asociada a espina bífida o lesión baja de la médula espinal, dilatación anal postmortem.
- Problemas uretrales: prolapso, carúncula, hemangioma, sarcoma botroide, ureterocele.
- Problemas vulvovaginales: vulvovaginitis inespecífica, bacteriana, candidiasica o por otros agentes; lesiones por varicela.
- Otros: sangrado genital por pubertad precoz o síndrome hemorragíparo; enfermedad de Behçet.
Negligencia o abandono físico
- Consecuencias por negligencias en la alimentación (deprivación de alimentos, dietas inadecuadas): Malnutrición protéico-energética aguda y/o crónica (tipos kwashiorkor o marasmático); Obesidad; Fallo de medro; Retraso de crecimiento; Raquitismo; Microcefalia; Anemias (principalmente ferropénica); Déficit de vitaminas; Déficit de oligoelementos; Palidez, cansancio inapropiado para su edad y apatía permanente; Retrasos en el desarrollo psicomotor; Retrasos en las adquisiciones madurativas y problemas de aprendizaje; Retraso en el desarrollo puberal.
- Consecuencias por falta de higiene en el hogar: Infecciones recurrentes y/o persistentes del aparato digestivo, bacterianas o parasitarias, por pobre higiene en el hogar y/o ingesta no supervisada de aguas no potables o residuales; Infecciones del aparato respiratorio y crisis de asma bronquial, recurrentes y/o persistentes, por pobre higiene en el hogar, presencia de humedad y hongos ambientales y exposición continuada a humo de tabaco.
- Consecuencias por falta de aseo: mal olor; vestuario inapropiado, inadecuado, sucio; pelo seco, fino y escaso, pelo largo, sucio y descuidado, áreas alopécicas, piojos, liendres; uñas sucias, largas, amarillentas, engrosadas; piel sucia, con roña ("coraza indisoluble"), con costras, con pliegues cutáneos macerados; eccemas, micosis, eritema genital del lactante severo y con dibujo geométrico coincidente con el del área del pañal, vulvovaginitis inespecíficas en niñas pequeñas.
- Consecuencias por permanencia prolongada fuera del hogar con exposiciones climáticas adversas: eritema pernio, neumonía, hipotermia, congelación; quemaduras solares, golpe de calor, deshidratación.
- Consecuencias por negligencias en el cuidado odontológico: caries en número abundante y no tratadas; falta de dientes; flemones repetidos, granulomas y otras enfermedades periodontales; pérdida del color normal de los dientes.
- Consecuencias por la falta de seguridad en el hogar y/o supervisión parental: caídas, escaldaduras, ingestiones de cuerpos extraños, intoxicaciones, ahogamientos, incendio del hogar, morbilidad y secuelas por accidentes, muerte.
- Consecuencias por negligencias en el cuidado médico:
- Por despreocupación de los cuidados básicos de salud (vacunaciones ausentes o incompletas, ausencia de cribado y detección precoz de enfermedades, etc.): enfermedades infecto-contagiosas evitables por vacunación y sus complicaciones y secuelas, estrabismo, ambliopía, sordera, escoliosis, luxación de cadera, criptorquidia, etc.
- Por despreocupación en la atención a las enfermedades (retraso en la búsqueda de asistencia en procesos graves, se niega la aplicación de determinadas medidas indispensables para salvar al niño, se aportan datos insuficientes, no se cumplen los tratamientos prescritos, se ignoran los consejos ante las enfermedades crónicas, existe despreocupación en las enfermedades incapacitantes): enfermedades reconocidas cuando el niño está seriamente enfermo o moribundo, enfermedades prolongadas, complicaciones evitables, muerte.
Maltrato y abandono emocional
- Fallo de medro.
- Retraso de crecimiento "no orgánico".
- Plagiocefalia y áreas de alopecia producidas por mantener de forma prolongada en decúbito a un lactante o niño pequeño.
- Retrasos en las adquisiciones madurativas y problemas de aprendizaje.
- Retrasos en el desarrollo psicomotor.
Maltrato prenatal
- Sufrimiento fetal.
- Mortinato.
- Prematuridad.
- Retraso de crecimiento intrauterino.
- Bajo peso al nacer.
- Microcefalia.
- Síntomas inespecíficos como dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse, vómitos, diarrea, sudoración, convulsiones, irritabilidad o letargo.
- Síndrome de abstinencia.
- Manifestaciones fenotípicas (p.e. del síndrome alcohólico fetal/efectos fetales relacionados con el alcohol).
- Malformaciones congénitas.
- Daño cerebral con/sin lesiones permanentes y disfunción motora.
- Infecciones de transmisión vertical (enfermedades de transmisión sexual, Hepatitis B/C, VIH).
- Dificultades para una posterior regularización del retraso de crecimiento intrauterino o del bajo peso (fallo de medro).
- Retraso del desarrollo psicomotor.
- Epilepsia.
Síndrome de Münchausen por poderes
- Habitualmente se trata de un niño en la edad de lactante-preescolar (edad media de 3 años), aunque la edad al diagnóstico oscila entre 1 mes y los 21 años de edad.
- Los niños y las niñas están igualmente afectados (no existen diferencias por sexo).
- Los síntomas y/o signos clínicos son persistentes o recidivantes (la duración de la "enfermedad" oscila entre unos pocos días a 20 años, con una media de 14 meses).
- Los síntomas y/o signos clínicos aparecen solamente en presencia de la madre y no aparecen cuando la madre está ausente.
- Los síntomas y/o signos clínicos son de causa inexplicable y los exámenes complementarios no aclaran el diagnóstico.
- Los síntomas y signos físicos más frecuentemente relatados, y generalmente de comienzo agudo, son: fiebre, exantemas infecciosos, ataxia, convulsiones, obnubilación y estupor, coma, alucinaciones, movimientos anormales, alergias (a múltiples alimentos o medicamentos), dolor abdominal, perdida de peso, vómitos, diarrea, hematemesis, úlceras bucales, hematuria, hipertensión, crisis apnéicas, hiperventilación, sed excesiva, incongruencia de perfil bioquímico.
- Además de los síntomas físicos, también puede presentar síntomas psicológicos y emocionales.
- Existe discordancia entre el aparente buen estado de salud del niño y la historia de graves síntomas clínicos y/o la alteración de las pruebas de laboratorio.
- Existe el antecedente de ingresos múltiples, en distintos hospitales, y abundantes exploraciones complementarias.
- Los procedimientos terapéuticos, habituales y apropiados, aplicados son inefectivos o no tolerados.
- Existe una enfermedad confirmada de causa inexplicable (la morbilidad de este síndrome es de alrededor de un 8% de los casos).
- Se ha producido una muerte de causa inexplicable (la mortalidad de este síndrome oscila entre un 10-20%, siendo mayor el riesgo en los niños menores de 3 años).
- El personal sanitario piensa en la posibilidad de hallarse frente a un caso nuevo insólito.
- Existe asociación en el 100% de los casos con maltrato emocional y asociación frecuente con fallo de medro (14%), maltrato físico (1%) y abuso sexual (1%)
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| Puntos
clave |
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El maltrato infantil incluye la amenaza o el daño físico, psíquico y social >>>
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La presencia reiterada de lesiones cutáneas traumáticas es un indicador de especial importancia en menores de 3 años >>>
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La presencia de cualquier fractura en niños menores de 2 años puede indicar maltrato >>>
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La dificultad para andar o sentarse y el dolor o picor en la zona genital pueden deberse a abuso sexual >>>
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La falta de higiene, el retraso de crecimiento y las infecciones recurrentes pueden suponer la existencia de maltrato por negligencia o abandono >>>
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La desconfianza hacia el adulto y la apatía en las relaciones con los progenitores puede ser un comportamiento indicativo de abandono >>>
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La frialdad y falta de afecto en el trato del niño, el rechazo verbal, el menosprecio y desvalorización del niño son comportamientos paternos que pueden indicar maltrato. >>>
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