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Guías Clínicas - Profilaxis Antipalúdica en viajes internacionales  Profilaxis Antipalúdica en viajes internacionales  Mapa    Buscador Avanzado

08/05/2006 - Guías Clínicas 2006; 6 (20). Autores: Almudena Rivera Deán Hospital General de La Palma S/C de Tenerife- España

Información: Elaborada por médicos con revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿Qué es el paludismo? ¿Cómo se transmite el paludismo? ¿Qué es la profilaxis antipalúdica? ¿Dónde es necesario el uso de medicación antipalúdica? Principales fármacos en la profilaxis antipalúdica Bibliografía

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¿Qué es el paludismo? El paludismo o malaria es una enfermedad tropical transmitida por mosquitos grave y frecuente. Supone hoy en día un problema de salud pública en más de 90 países, implicando un riesgo para aproximadamente 2.400 millones de personas, el 40% de la población mundial. La prevalencia mundial del paludismo se calcula entre 300 y 500 millones de casos clínicos cada año y su mortalidad entre 1,5 y 2,7 millones anuales. Es una enfermedad protozoaria producida por cuatro especies de Plasmodium y transmitida al hombre a través de un mosquito. El riesgo de infección por paludismo está aumentando, entre otros factores, debido a que cada vez son más las personas que realizan viajes a zonas endémicas y cada vez es mayor la facilidad para este tipo de desplazamientos. Fuente: OMS

Puntos clave El paludismo es un problema de salud pública en más de 90 países, con una prevalencia de 300-500 millones de casos anuales >>> El paludismo se transmite por la picadura del mosquito Anopheles hembra >>>  Las armas frente al paludismo se basan en: evitar las picaduras de los mosquitos y el uso de profilaxis antipalúdica. >>> La cloroquina es el fármaco de elección en zonas sin resistencia >>> En zonas con resistencia a la cloroquina se debe utilizar la mefloquina >>> Otra alternativa en zonas de resistencia a la cloroquina es la asociación de ésta y proguanil, o la Doxiciclina >>> Es fundamental completar la profilaxis antipalúdica por período de 4 semanas tras haber abandonado la zona de riesgo >>> Arriba

¿Cómo se transmite el paludismo?

Son cuatro las especies de Plasmodium que parasitan al hombre: Falciparum, Malariae, Ovale y Vivax. El medio por el que estos agentes causantes de la enfermedad son transmitidos al hombre es por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles previamente infectado. La transmisión del paludismo se ve afectada por el clima y la geografía, y, debido a la necesidad de agua de este mosquito, su frecuencia aumenta mucho en la estación de lluvias característica de los climas tropicales.

Anopheles hembra Fuente: OMS

Característicamente el mosquito Anopheles pica principalmente entre el anochecer y el amanecer, con lo que se reduce el riesgo de transmisión durante el resto del día. Vuela de forma silenciosa y en reposo adopta una posición inclinada con la cabeza hacia abajo, más que horizontal. El paludismo también se puede transmitir a través de una transfusión sanguínea o intraútero de madre a hijo, aunque estas formas de infección son muy raras.

¿Cómo se previene el paludismo?

La primera medida a tener en cuenta en cuanto a la prevención del paludismo es evitar las picaduras de mosquitos, para ello es recomendable tomar las siguientes medidas de protección:

1. En el exterior, al amanecer y anochecer, se recomienda vestir ropas de manga larga y pantalón largo, evitando los colores oscuros.
2. En estos momentos del día se deben evitar los perfumes o colonias fuertes ya que pueden atraer a los mosquitos.
3. En las zonas del cuerpo no cubiertas por la ropa se deben usar repelentes de insectos a base de N,N-dietil-m-toluamida (DEET), ftalato de dimetilo, KBR 3023, etc
4. No se deben abrir puertas y ventanas durante la noche, sobre todo si están las luces encendidas.
5. En las habitaciones, es recomendable el uso de telas metálicas en puertas y ventanas.
6. Se deben utilizar mosquiteros sobre las camas, fijándolas bajo el colchón y asegurándose de que no estén rotas y que no haya quedado ningún mosquito atrapado en su interior. Actualmente ya existen en el mercado mosquiteras impregnadas con permetrina o deltametrina.

Aparte de evitar las picaduras de mosquitos por los medios físicos o químicos citados con anterioridad, siempre es recomendable cuando se realiza un desplazamiento a zonas endémicas de paludismo, sobre todo si se acude en época de lluvias, tomar medicación profiláctica antipalúdica. 

¿Qué es la profilaxis antipalúdica?

Es el uso de determinados fármacos antipalúdicos de forma profiláctica a fin de evitar el desarrollo de la enfermedad en caso de ser picados por un mosquito infectado. Debido al aumento de las resistencias que presenta el Plasmodium a determinados fármacos antipalúdicos, la indicación de profilaxis antipalúdica varía de unos destinos a otros. Actualmente, y siguiendo recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud , son cinco los antipalúdicos que pueden ser usados de forma profiláctica: Cloroquina (Resochín®), la asociación de Cloroquina y Proguanil (Savarine® -medicamento extranjero en España-), Mefloquina (Lariam® -medicamento extranjero en España), Doxiciclina y la asociación de Atovacuaona y Proguanil (Malarone®). de relativa reciente autorización en nuestro país. 

¿Dónde es necesario el uso de medicación antipalúdica?

Como ya se ha comentado, el uso de antipalúdicos varía de unas zonas a otras dependiendo de la resistencia desarrollada a unos u otros fármacos. La Organización Mundial de la Salud diferencia cuatro tipos de prevención antipalúdica en función de los fármacos más efectivos en determinadas zonas, estableciendo: Tipo I, II, III y IV.

• Tipo I: Zonas donde el riesgo es tan limitado que únicamente se recomiendan medidas de barrera. Incluye países del norte de África y las repúblicas procedentes de la URSS.
• Tipo II: Áreas con riesgo bajo y estacional en las que existe riesgo exclusivo de P.Vivax o Falcíparum sensible a la Cloroquina. La profilaxis recomendada es Cloroquina o ninguna, si el riesgo es muy bajo. Corresponde a zonas centroamericanas y algunas zonas de Bolivia, Perú y China.
• Tipo III: Áreas con riesgo emergente de Plasmodium Falciparum resistente a la Cloroquina y en los que la asociación de Proguanil y Cloroquina confiere protección y atenúa la gravedad de la enfermedad si aparece a pesar de la profilaxis. La profilaxis recomendada es Cloroquina + Proguanil. Corresponde a zonas del Sudeste Asiático (India, Nepal, Sri Lanka), Mauritania, Islas Salomón y Vanuatu.
• Tipo IV: Zonas de elevada transmisión de Plasmodium Falciparum con moderada resistencia a la Cloroquina o de moderada transmisión, con elevada resistencia a la Cloroquina. Corresponde a los países amazónicos, países de África Central y del Sur y países Asiáticos (Tailandia, Camboya, Myanmar).La profilaxis recomendada es Mefloquina, Doxiciclina o Atovacuane-Proguanil. En las zonas fronterizas de Camboya, Myanmar y Tailandia se recomienda el uso de Atovacuone-Proguanil o Doxiciclina, debido a la multirresistencia existente a la Cloroquina y Mefloquina.

    La distribución mundial de estas zonas la recoge la OMS en los dos mapas siguientes:

Quimioprofilaxis antipalúdica recomendada por zonas (fuente OMS). [en línea] [03/04/2006] En: http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241580364_chap5.pdf Public Health Mapping and GIS Map Library. OMS: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspx

Principales fármacos en la profilaxis antipalúdica

1. Cloroquina.- La dosis recomendada es de dos comprimidos de 250 mg. (300 mg. de cloroquina base) una vez a la semana, siempre en día fijo y tomado después de la comida principal. Es muy importante comenzar la profilaxis una semana antes de llegar a la zona palúdica, mantenerla durante el viaje y continuarla durante 4 semanas después de abandonar la zona de riesgo. En caso de presentarse molestias gastrointestinales, suele tolerarse mejor administrando un comprimido dos veces a la semana. En España este medicamento se comercializa con el nombre de Resochín®.

   Efectos adversos y contraindicaciones: Generalmente es una medicación bien tolerada a dosis profilácticas, pero en algunas ocasiones puede producir molestias gastrointestinales y prurito. En profilaxis prolongadas es recomendable realizar revisiones oftalmológicas al menos cada 6 meses.

   
   

   Dosis pediátricas de Cloroquina

   Peso (kg) Edad (años) Nº compr. Peso (kg) Edad (años) Nº compr. 5 – 6 < 4 meses 0.25 19 – 24 5 – 7 1 7- 10 4 – 11 meses 0.5 25 – 35 8 - 10 1 11 – 14 1 – 2 0.5 36 – 50 11 – 13 2 15 - 18 3 - 4 0.75 > 50 > 14 2

2. Cloroquina + Proguanil.- La pauta establecida es de dos comprimidos de 250 mg. de cloroquina (300 mg. de cloroquina base) una vez a la semana, siempre en día fijo y después de la comida principal y dos comprimidos de 100 mg. de proguanil cada día. Es muy importante comenzar la profilaxis, una semana antes de llegar a la zona de riesgo con la cloroquina, y un día antes con el proguanil, mantener la profilaxis durante el viaje y prolongarla con ambos medicamentos cuatro semanas después de abandonada la zona palúdica. Ambos medicamentos se comercializan en España con los nombres de Resochín® y Paludrine®, respectivamente, teniendo el Paludrine® consideración de medicamento extranjero. La dosis en niños debe establecerse según la siguiente tabla:
   
   

   Dosis pediátricas de Proguanil

   Peso (kg) Edad (años) Nº compr. Peso (kg) Edad (años) Nº compr. 5 – 8 < 8 meses 0.25 25 – 35 8 – 10 1 9- 16 8 meses – 3 0.5 36 – 50 11 – 13 1.5 17 – 24 4 – 7 0.75 > 50 > 14 2

En adultos y adolescentes mayores de 15 años se puede utilizar un fármaco que asocia ambos principios activos y que en nuestro país es medicación extranjera, con el nombre de Savarine® y cuya pauta de administración es un comprimido diario, comenzando un día antes de llegar a la zona palúdica, manteniéndolo mientras se esté en ella y prolongándolo 4 semanas tras abandonar dicha zona.

Efectos adversos y contraindicaciones: Generalmente ambas son medicaciones bien toleradas a dosis profilácticas, pero están descritas molestias gastrointestinales y prurito en el caso de la cloroquina y leve intolerancia gástrica en el caso del proguanil. En profilaxis prolongadas debe aconsejarse un control oftalmológico al menos una vez cada seis meses.

3. Mefloquina.- La dosis recomendada como profilaxis es de un comprimido de 250 mg. una vez a la semana, siempre en día fijo, tomado con abundante agua y después de haber ingerido alimentos. Es muy importante comenzar la profilaxis una semana antes del viaje, mantenerla mientras dure el mismo y prolongarla 4 semanas después de haber abandonado la zona palúdica. La OMS no recomienda la administración de este medicamento durante más de 12 –14 semanas al año, motivo por el cual no debe ser recomendada en viajes de duración superior a dos meses. Esta medicación se comercializa en España con el nombre de Lariam® teniendo consideración de medicamento extranjero. Las dosis en niños debe establecerse según la siguiente tabla:

Dosis pediátricas de Mefloquina

Peso (kg) Edad (años) Nº compr. Peso (kg) Edad (años) Nº compr. 5 – 6(*) 3 meses(*) 0.25 17 – 24 4 – 7 0.5 7- 8 4 – 7 meses 0.25 25 – 35 8 - 10 0.75 9 – 12 8 – 23 meses 0.25 36 – 50 11 – 13 1 13 - 16 2 – 3 0.33 > 50 > 14 1 (*) No se recomienda en niños menores de 3 meses o de menos de 5 kg. de peso

Efectos adversos y contraindicaciones: Ocasionalmente pueden presentarse alteraciones gastrointestinales, sensación de inestabilidad, vértigos o mareos, insomnio, motivos por los que no se recomienda en personas que desempeñen tareas que requieran gran coordinación espacial y agudeza visual, como tripulaciones aéreas. En caso de aparecer estos síntomas se debe proceder al cambio de medicación. No se debe prescribir en personas epilépticas o con antecedentes convulsivos o trastornos psiquiátricos, viajeros con alteraciones hepáticas graves, insuficiencia renal ni en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Es importante tener presente que las mujeres deben evitar el embarazo hasta tres meses después de haber dejado de tomar el medicamento. Tampoco debe asociarse con la toma de beta-bloqueantes, Digoxina, antagonistas del calcio, quinidina, Metoclopramida, así como con quinina o mefloquina (como tratamiento)

4. Doxiciclina.- La dosis recomendada como profilaxis es de un comprimido de 100 mg. al día, siendo muy importante comenzar a tomar el medicamento un día antes de llegar a la zona de riesgo, mantenerlo durante el tiempo de estancia en esa zona y continuarlo por periodo de cuatro semanas tras haber abandonado la misma. 

   Efectos adversos y contraindicaciones: Por regla general es una medicación bien tolerada en dosis profilácticas, en ocasiones puede producir molestias gastrointestinales y fotosensibilidad. Está contraindicada en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, en niños menores de 8 años y en personas con hipersensibilidad a las Tetraciclinas.

5. Atovacuana-Proguanil.- La dosis recomendada como profilaxis es de un comprimido diario, comenzando a tomarlo 1-2 días antes del viaje y manteniéndolo hasta 7 días después de haber abandonado al zona de riesgo. Esta asociación de fármacos se comercializa en España bajo el nombre de Malarone®, con presentación tanto para adultos (250mg de atovacuone y 100 mg de proguanil), como pediátrica (62,5 mg de atovacuone y 25 mg de proguanil).
   
   

   Dosis pediátrica de Malarone®:

   Peso (kg) Dosis diaria Comprimidos 11-20 62.5 mg/25 mg 1 comp. pediátrico 21-30 125 mg/50 mg 2 comp. pediátricos 31-40 187.5 mg/75 mg 3 comp. pediátricos >40 250 mg/100 mg 1 comp. adulto

Bibliografía

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