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Entre un 60-80% de las personas tiene dolor lumbar a lo largo de su vida. La lumbalgia aguda tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (más
del 90% se recuperan en 3-6 meses y más del 90% de las bajas
duran menos de 2 meses) (Pengel
LH, 2003;
Koes B, 2006).
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Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser severo e invalidante, no está indicado hacer reposo
(NICE, 2009). Existen evidencias suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica. >>>
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Los analgésicos y los antiinflamatorios son útiles para aliviar el dolor y mejoran la capacidad funcional. >>>
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Los antidepresivos y los programas multicomponentes pueden usarse en la lumbalgia crónica >>>
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Los tratamientos físicos, los esteroides
y la acupuntura no tienen utilidad >>>
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¿De qué hablamos? |
Hablamos de lumbalgia cuando un paciente refiere dolor, acompañado generalmente de tensión muscular, en la región lumbar, entre la parrilla costal y la región glútea inferior. Puede ser aguda o crónica (>12 semanas). Puede irradiarse a la pierna más abajo de la rodilla (ciática) o no (lumbalgia simple).
Un tercio de la población tiene
dolor lumbar a lo largo de 1 año y el 20% de ellos consultan
a su médico de cabecera (NICE, 2009). Entre un 60-80% de las personas tiene dolor lumbar a lo largo de su vida. La lumbalgia aguda tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (más
del 90% se recuperan en 3-6 meses y más del 90% de las bajas
duran menos de 2 meses) (Pengel
LH, 2003;
Koes B, 2006).
En más del 85% de las personas no se encuentra una causa subyacente. Clasificar a los pacientes en: lumbalgia simple o irradiada, lumbalgia sospechosa y lumbalgia crónica puede ser el punto de partida para decidir el manejo y las pruebas de estudio indicadas.
Hablamos de lumbalgia sospechosa en estas situaciones:
- Primer episodio ocurre antes de los 20 años o después
de los 50
- Dolor de características no mecánicas
- Fiebre
- Historia previa de cáncer
- Tratamiento con esteroides
- Inmunodepresión
- Pérdida de peso
- Síntomas o signos de déficit neurológico
- Traumatismo previo
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Algoritmo de manejo |
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Pronóstico y
derivación |
El dolor lumbar disminuye rápidamente en el primer mes tras el inicio, la mayoría de
pacientes recuperan su nivel previo de dolor. Continúa decreciendo en
los 3 meses siguientes y permanece estable a partir de ahí.
Entre el 68% y el 86% de participantes volvieron
al trabajo en el plazo de un mes. Entre 3-6 meses la recuperación
laboral fue del 93% (Pengel
LH, 2003).
Aunque existe una gran heterogeneidad y poca concordancia en los
resultados de los estudios sobre pronóstico de la lumbalgia, este
listado resume algunos factores a tener en cuenta (Grupo COST B13, 2005; Enthoven P, 2006; Shelerud RA,
2006):
- Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años.
- Sexo femenino.
- Edad superior a 50 años.
- Poco ejercicio físico.
- Dolor irradiado.
- Signo de Lasègue positivo.
- Incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio.
- Problemas laborales (conflictos, trabajos con altas demandas, baja
satisfacción laboral, trabajos monótonos).
- Problemas emocionales (depresión, ansiedad).
En caso de que al inicio o a lo largo del proceso exista paresia
progresiva, incontinencia de esfínteres o síndrome de cauda equina, debe
derivarse al paciente con urgencia para su intervención quirúrgica.
También debe considerarse la valoración quirúrgica en caso de (Grupo COST B13, 2005):
- Dolor intolerable de ≥6 semanas pese a tratamiento médico.
- Dolor que limita la deambulación y cede con reposo de ≥6 meses e
imagen radiológica positiva.
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¿Qué tratamiento usar? |
Aunque aconsejar el aumento de la actividad física no ha demostrado
que pueda prevenir el dolor de espalda en adultos sanos, tiene otros
beneficios probados como la disminución del riesgo cardiovascular, la
obesidad y la osteoporosis (USPSTF,
2005). No hay un tipo de ejercicio más recomendable que otro,
elige el paciente el que más se adapta a sus características y
posibilidades.
Es recomendable informar al paciente sobre la lumbalgia basándonos en un modelo biopsicosocial.
Explicar al paciente que la lumbalgia inespecífica no se debe a ninguna
enfermedad grave y que si no hay signos que vayan a modificar el
tratamiento no se precisan pruebas especiales (Henrotin YE, 2006; Grupo COST B13, 2005)
La entrega de material informativo no es
suficiente prevenir el absentismoy reducir costes de los cuidados de
salud (Henrotin YE, 2006).
¿Reposo o actividad?
Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser severo e invalidante, no está indicado hacer reposo
(NICE, 2009). Existen evidencias suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica. Así pues, no debe recomendarse y debería limitarse a los pocos días en los que el paciente normalmente tiene dolor severo al moverse (generalmente menos de 4).
Mantener el máximo de actividad posible (incluso su actividad laboral
habitual) es beneficioso para los pacientes: mejoran más rápido los síntomas, disminuye el riesgo de paso a la cronicidad y se reduce el tiempo que están fuera del trabajo. En
los pacientes con ciática, hay poca o ninguna diferencia entre la
recomendación de reposo en cama y la de permanecer en actividad, entre
el reposo en cama y los ejercicios o la fisioterapia y entre siete días
de reposo en cama o dos a tres días (Hagen
KB, 2004).
El
tratamiento con ejercicios es efectivo para disminuir el dolor
y mejorar la función en adultos con dolor lumbar crónico (Van Tulder MW,
2006). En el dolor
lumbar subagudo (6-12 semanas) la base fundamental del tratamiento es la
realización de ejercicio físico (Pérez Irazusta I, 2007). En el dolor lumbar agudo, el
tratamiento con ejercicios es tan efectivo como otros tratamientos
conservadores (Hayden
JA, 2004).
Fármacos
Los analgésicos y los antiinflamatorios son útiles para aliviar el dolor y mejoran la capacidad funcional. Debemos pensar en ellos como agentes de alivio mientras la evolución natural permite la recuperación. Podemos usar Paracetamol a
intervalos regulares (no a demanda). Si no fuera suficiente para
controlar el dolor añadiremos Ibuprofeno y/o un
opioide débil (Codeína o Tramadol a dosis
bajas) (NICE, 2009; Pérez Irazusta I, 2007). Los ensayos clínicos con analgésicos en la lumbalgia aguda se
hicieron con pocos pacientes, por lo que su beneficio podría ser mas
discutible, por contra los antiinflamatorios tienen más efectos
ás contundentes
No existen evidencias de la eficacia de los antidepresivos en la lumbalgia aguda. En la crónica pueden ser útiles aunque quizás sea más importante tomarse el tiempo suficiente para evaluar la existencia de problemas sociales, psicológicos o económicos y abordarlos. Podemos usar ISRS,
son más seguros y mejor tolerados que los tricíclicos y tan eficaces
como los nuevos antidepresivos. En
pacientes con exacerbaciones importantes de lumbalgia crónica que no
responden a Paracetamol o Ibuprofeno pueden usarse opioides, con preferencia Tramadol.
Éstos deben usarse durante periodos cortos (<16 semanas) ya que su
efecto a más largo plazo es incierto y con frecuencia se hace un mal uso
de esta medicación (Martell BA, 2007).
Existen evidencias que demuestran que los Relajantes musculares son útiles en el dolor lumbar agudo sin que se hayan encontrado diferencias
definitivas entre ellos. No tienen utilidad en la lumbalgia crónica. Deben usarse con precaución ya que tienen efectos secundarios importantes (inestabilidad, somnolencia, dependencia). No es aconsejable prolongar la duración del tratamiento más de una semana. Puede usarse Diazepam a dosis bajas, usando la mayor fracción por la noche
o Ciclobenzaprina
No existen evidencias que demuestren la utilidad de las inyecciones de esteroides a ningún nivel. Además en algunos casos los efectos secundarios pueden ser importantes. Tampoco existen evidencias
sobre la utilidad de la vitamina B, por lo que se desaconseja.
Otros tratamientos
Las escuelas de dolor lumbar (programas educativos que incluyen
ejercicios) no tienen utilidad alguna en el dolor lumbar agudo. En el dolor crónico parece que los resultados son beneficiosos por disminuir el dolor y mejorar la capacidad funcional,
a corto y medio plazo y en los sitios de trabajo. No existe ninguna evidencia de que prevengan el dolor de espalda en individuos sanos o con riesgo para el dolor de espalda
(Heymans
MW, 2003). Los acercamientos multidisciplinarios que incluyeron un
componente psicológico tienen efectos positivos a corto plazo en la
mejora del dolor y a largo plazo en vuelta al trabajo (Hoffman BM,
2007).
Los programas multicomponentes que incluyen información, consejos posturales y ejercicios pueden ser útiles en las personas que sufren lumbalgia crónica. Existen ensayos clínicos que apoyan esas recomendaciones. No tienen utilidad en la lumbalgia aguda y parece razonable
valorar su indicación a partir de las 6 semanas de la presentación del cuadro.
Los tratamientos físicos (masajes, ultrasonidos, calor local y onda corta) se recomiendan habitualmente para aliviar el dolor
agudo. Sin embargo no existen pruebas de que tengan efecto alguno sobre los resultados
ni utilidad clara en el manejo de la lumbalgia crónica (French
SD, 2005). Tampoco tienen efectos secundarios significativos. Tampoco la tracción es efectiva en ningún tipo de dolor.
El uso de corsés u otro tipo de sujeción lumbar puede ser perjudicial por la atrofia muscular secundaria
y no es útil en la lumbalgia.
Existen numerosos ensayos clínicos sobre la manipulación en la lumbalgia simple con resultados contradictorios. Puede producir alivio
del dolor y mejora de la satisfacción en los pacientes a corto plazo, con efectos discretos
o nulos a medio plazo.
No es mejor que los cuidados habituales en atención primaria (Koes B,
2006). En la lumbalgia crónica también puede disminuir el dolor, aunque esta
mejoría es poco relevante clínicamente. No parece que tenga mayores complicaciones si la efectúa un individuo entrenado, aunque no debe realizarse en personas con algún tipo de déficit neurológico o dolor radicular. La tracción,
continua o intermitente, no fue más efectiva para mejorar el dolor, la
discapacidad o la ausencia al trabajo que el placebo (Clarke
JA, 2007).
Los ensayos clínicos realizados para evaluar la eficacia de la acupuntura son de baja calidad. En varias revisiones sistemáticas se encontró nula o dudosa evidencia que sustente su recomendación en el dolor crónico. Sin utilidad en el agudo
(Furlan AD,
2003).
La
neurorreflexoterapia consiste en la implantación de varios
dispositivos epidérmicos en puntos gatillo de la espalda y en el
pabellón auricular. Parece una intervención segura y eficaz para el
tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico, aunque los estudios
fueron realizados por médicos específicamente
adiestrados y experimentados. No
se puede recomendar de forma generalizada, se necesitan más estudios en
otros contextos (Urrútia G, 2009; Pérez Irazusta I, 2007).
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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Bibliografía |
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