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24/01/2007 - Guías Clínicas 2007; 7 (4). Autores: Grupo MBE Galicia  [Acerca de...] Especialistas en M. Familia y M. Interna María Pastora Castro Dono Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Servicio Galego de Saúde- España

Información: Elaborada por médicos con revisión posterior. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿De qué hablamos? Algoritmo de manejo Pronóstico y derivación ¿Qué tratamiento usar? Bibliografía

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¿De qué hablamos? Hablamos de lumbalgia cuando un paciente refiere dolor, acompañado generalmente de tensión muscular, en la región lumbar, entre la parrilla costal y la región glútea inferior. Puede ser aguda o crónica (>12 semanas). Puede irradiarse a la pierna más abajo de la rodilla (ciática) o no (lumbalgia simple). Entre un 60-80% de las personas tiene dolor lumbar a lo largo de su vida. La lumbalgia aguda tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (más del 90% se recuperan en 3-6 meses y más del 90% de las bajas duran menos de 2 meses) (Pengel LH, 2003; Koes B, 2006) En más del 85% de las personas no se encuentra una causa subyacente. Clasificar a los pacientes en: lumbalgia simple o irradiada, lumbalgia sospechosa y lumbalgia crónica puede ser el punto de partida para decidir el manejo y las pruebas de estudio indicadas. Hablamos de lumbalgia sospechosa en estas situaciones: Primer episodio ocurre antes de los 20 años o después de los 50 Dolor no mecánico Fiebre Historia previa de cáncer Tratamiento con esteroides Inmunodepresión Pérdida de peso Síntomas o signos de déficit neurológico Traumatismo previo

Puntos clave Entre un 60-80% de las personas tiene dolor lumbar a lo largo de su vida. Tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (el 90% se recuperan en 6 semanas) Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser severo e invalidante, no está indicado hacer reposo. Existen evidencias suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que cualquier otra alternativa >>>  Los analgésicos, los antiinflamatorios , los relajantes musculares y la manipulación son útiles para aliviar el dolor agudo y mejoran la capacidad funcional >>> Los antidepresivos y los programas multicomponentes pueden usarse en la lumbalgia crónica >>> Los tratamientos físicos, los esteroides y la acupuntura no tienen utilidad >>> Arriba

Algoritmo de manejo

Pronóstico y derivación

El dolor lumbar disminuye rápidamente en el primer mes tras el inicio, la mayoría de pacientes recuperan su nivel previo de dolor. Continúa decreciendo en los 3 meses siguientes y permanece estable a partir de ahí. Entre el 68% y el 86% de participantes volvieron al trabajo en el plazo de un mes. Entre 3-6 meses la recuperación laboral fue del 93% (Pengel LH, 2003)

Aunque existe una gran heterogeneidad y poca concordancia en los resultados de los estudios sobre pronóstico de la lumbalgia, este listado resume algunos a tener en cuenta (Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13, 2005; Enthoven P, 2006; Shelerud RA, 2006):

• Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años
• Sexo femenino
• Edad superior a 50 años
• Poco ejercicio físico
• Dolor irradiado
• Signo de Lasègue positivo
• Incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio
• Problemas laborales (conflictos, trabajos con altas demandas, baja satisfacción laboral, trabajos monótonos)
• Problemas emocionales (depresión, ansiedad)

En caso de que al inicio o a lo largo del proceso exista paresia progresiva, incontinencia de esfínteres o síndrome de cauda equina, debe derivarse al paciente con urgencia para su intervención quirúrgica. También debe considerarse la valoración quirúrgica en caso de (Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13, 2005)

• Dolor intolerable de ≥6 semanas pese a tratamiento médico
• Dolor que limita la deambulación y cede con reposo de ≥6 meses e imagen radiológica positiva

¿Qué tratamiento usar?

Aunque aconsejar el aumento de la actividad física no ha demostrado que pueda prevenir el dolor de espalda en adultos sanos, tiene otros beneficios probados como la disminución del riesgo cardiovascular, la obesidad y la osteoporosis (U.S. Preventive Services Task Force, 2005). No hay un tipo de ejercicio más recomendable que otro, elige el paciente el que más se adapta a sus características y posibilidades.

Es recomendable informar al paciente sobre la lumbalgia basándonos en un modelo biopsicosocial. Explicar al paciente que la lumbalgia inespecífica no se debe a ninguna enfermedad grave y que si no hay signos que vayan a modificar el tratamiento no se precisan pruebas especiales (Henrotin YE, 2006; Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13, 2005) La entrega de material informativo no es suficiente prevenir el absentismo y reducir costes de los cuidados de salud (Henrotin YE, 2006)

¿Reposo o actividad?

Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser severo e invalidante, no está indicado hacer reposo. Existen evidencias suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica. Así pues, no debe recomendarse y debería limitarse a los pocos días en los que el paciente normalmente tiene dolor severo al moverse (generalmente menos de 4). Mantener el máximo de actividad posible (incluso su actividad laboral habitual) es beneficioso para los pacientes: mejoran más rápido los síntomas, disminuye el riesgo de paso a la cronicidad y se reduce el tiempo que están fuera del trabajo. En los pacientes con ciática, hay poca o ninguna diferencia entre la recomendación de reposo en cama y la de permanecer en actividad, entre el reposo en cama y los ejercicios o la fisioterapia y entre siete días de reposo en cama o dos a tres días. (Hagen KB, 2006).

El tratamiento con ejercicios es efectivo para disminuir el dolor y mejorar la función en adultos con dolor lumbar crónico (Van Tulder MW, 2006). En el dolor lumbar subagudo (6-12 semanas) un programa de actividades graduadas mejora los resultados de ausentismo, pero otros tipos de ejercicios tienen una utilidad más incierta. En el dolor lumbar agudo, el tratamiento con ejercicios es tan efectivo como otros tratamientos conservadores (Hayden JA, 2006).

Fármacos

Los analgésicos y los antiinflamatorios son útiles para aliviar el dolor y mejoran la capacidad funcional. Debemos pensar en ellos como agentes de alivio mientras la evolución natural permite la recuperación. Podemos usar Paracetamol o Ibuprofeno  a intervalos regulares (no a demanda). No parecen existir diferencias significativas entre ambos (Van Tulder MW, 2000). Los ensayos clínicos con analgésicos en la lumbalgia aguda se hicieron con pocos pacientes, por lo que su beneficio podría ser mas discutible, por contra los antiinflamatorios tienen más efectos secundarios, aunque las pruebas de su eficacia son más contundentes (Koes B, 2006).

No existen evidencias de la eficacia de los antidepresivos en la lumbalgia aguda. En la crónica pueden ser útiles aunque quizás sea más importante tomarse el tiempo suficiente para evaluar la existencia de problemas sociales, psicológicos o económicos y abordarlos. Podemos usar Amitriptilina, los nuevos antidepresivos serotoninérgicos no son más eficaces. En pacientes con exacerbaciones importantes de lumbalgia crónica que no responden a Paracetamol o Ibuprofeno pueden usarse opioides, con preferencia Tramadol.

Existen evidencias que demuestran que los relajantes musculares son útiles en el dolor lumbar agudo sin que se hayan encontrado diferencias definitivas entre ellos. No tienen utilidad en la lumbalgia crónica. Deben usarse con precaución (indicándolos solo en los pacientes que tienen contractura muscular) ya que tienen efectos secundarios importantes (inestabilidad, somnolencia, dependencia). No es aconsejable prolongar la duración del tratamiento más de una semana. Puede usarse Diacepam a dosis bajas, usando la mayor fracción por la noche (Tulder MW van, 2006)

No existen evidencias que demuestren la utilidad de las inyecciones de esteroides a ningún nivel. Además en algunos casos los efectos secundarios pueden ser importantes. Tampoco existen evidencias sobre la utilidad de la vitamina B, por lo que se desaconseja.

Otros tratamientos

Las escuelas de dolor lumbar (programas educativos que incluyen ejercicios) no tienen utilidad alguna en el dolor lumbar agudo. En el dolor crónico parece que los resultados son beneficiosos por disminuir el dolor y mejorar la capacidad funcional, a corto y medio plazo y en los sitios de trabajo. No existe ninguna evidencia de que prevengan el dolor de espalda en individuos sanos o con riesgo para el dolor de espalda (Heymans MW, 2006).

Los programas multicomponentes que incluyen información, consejos posturales y ejercicios pueden ser útiles en las personas que sufren lumbalgia crónica. Existen ensayos clínicos que apoyan esas recomendaciones. No tienen utilidad en la lumbalgia aguda y parece razonable valorar su indicación a partir de las 6 semanas de la presentación del cuadro.

Los tratamientos físicos (masajes, ultrasonidos, calor local y onda corta) se recomiendan habitualmente para aliviar el dolor agudo. Sin embargo no existen pruebas de que tengan efecto alguno sobre los resultados ni utilidad clara en el manejo de la lumbalgia crónica (French SD, 2006). Tampoco tienen efectos secundarios significativos. Tampoco la tracción es efectiva en ningún tipo de dolor. El uso de corsés u otro tipo de sujeción lumbar puede ser perjudicial por la atrofia muscular secundaria y no es útil en la lumbalgia.

Existen numerosos ensayos clínicos sobre la manipulación en la lumbalgia simple con resultados contradictorios. Puede producir alivio del dolor y mejora de la satisfacción en los pacientes a corto plazo, con efectos discretos o nulos a medio plazo. No es mejor que los cuidados habituales en atención primaria (Koes B, 2006). En la lumbalgia crónica también puede disminuir el dolor, aunque esta mejoría es poco relevante clínicamente. No parece que tenga mayores complicaciones si la efectúa un individuo entrenado, aunque no debe realizarse en personas con algún tipo de déficit neurológico o dolor radicular. La tracción, continua o intermitente, no fue más efectiva para mejorar el dolor, la discapacidad o la ausencia al trabajo que el placebo (Clarke JA, 2006)

Los ensayos clínicos realizados para evaluar la eficacia de la acupuntura son de baja calidad. En varias revisiones sistemáticas se encontró nula o dudosa evidencia que sustente su recomendación en el dolor crónico. Sin utilidad en el agudo (Furlan AD, 2006).

La neurorreflexoterapia  consiste en la implantación de varios dispositivos epidérmicos en puntos gatillo de la espalda y en el pabellón auricular. Parece una intervención segura y eficaz para el tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico, aunque los estudios fueron realizados por médicos específicamente adiestrados y experimentados. No se puede recomendar de forma generalizada, se necesitan más estudios en otros contextos (Urrútia G, 2006)

Bibliografía

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