28/05/2004 - Guías Clínicas 2004; 4 (20).
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 Autora:
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Cristina Viana Zulaica |
M.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. |
| SAP Elviña- Mesoiro. SERGAS- A Coruña |
Agradecimiento:
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Begoña Cobas Otero |
M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Área de Santiago. Autora de la primera edición. |
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| Información: |
Elaborada con opinión de una médica y revisión posterior por colegas
[Grados de Recomendación]
Conflicto de intereses: Ninguno declarado |
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| Puntos
clave |
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La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, que se puede demostrar de manera objetiva y que se presenta en grado suficiente como para constituir un problema social o higiénico >>>
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La incontinencia
de esfuerzo o incontinencia de stress,
que se produce durante el esfuerzo,
con el ejercicio, al toser o al estornudar es el tipo más frecuente (20% de
las mujeres) >>>
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La histerectomía puede incrementar el riesgo de desarrollo de incontinencia por encima de un 60% [C·]
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Hay algunas
evidencia, aunque insuficiente, que sugiere que los ejercicios de suelo
pélvico realizados tras el parto pueden tener un efecto preventivo [C·]
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Una dosis única
diaria de Estriol intravaginal (0.5 mg) en mujeres posmenopáusicas no
incremente el riesgo de hiperplasia endometrial [A·]
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Los fármacos adrenérgicos parecen ser más efectivos que placebo en la reducción de episodios de incontinencia y en los síntomas subjetivos [B·]
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¿De qué hablamos? |
La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, que se puede demostrar de manera objetiva y que se presenta en grado suficiente como para constituir un problema social o higiénico.
La prevalencia de la IU aumenta con la edad, se sitúa en 15% en mujeres de 35 años y en 28% en mujeres de 55. Después de la edad de la jubilación aproximadamente el 50% de la población, mujeres y varones, sufre algún tipo de incontinencia. De todas las mujeres con incontinencia, menos de la mitad consulta con su médico este motivo.
Tipos de incontinencia urinaria:
- Incontinencia de esfuerzo o incontinencia de stress (IUE), se produce con el aumento de la presión abdominal y con esfuerzos físicos como toser, estornudar, hacer deporte, reír, etc. Está en relación con el incremento de la motilidad uretral y/o insuficiente función intrínseca del esfínter. La pérdida de orina es escasa intermitente y no ocurre en decúbito. Es el tipo de IU más frecuente en mujeres.
- Incontinencia de urgencia o urgencia miccional, es una pérdida involuntaria acompañada o precedida por urgencia, está en relación a contracciones involuntarias del músculo detrusor por defectos neurológicos o inestabilidad vesical. La necesidad de orinar se presenta de manera repentina, la pérdida de orina se produce antes de iniciar la micción voluntaria, a diferencia de la IUE se puede presentar en decúbito. Se conoce también como vejiga no inhibida, inestable, espástica o hiperactividad vesical. Es la forma más frecuente en personas mayores de 75 años.
- Incontinencia mixta, pérdida involuntaria de orina que se presenta con urgencia y al realizar ejercicio, esfuerzos, estornudar o toser. Coexisten los mecanismos responsables de la incontinencia urinaria de estés y de la urgencia miccional.
- Incontinencia por rebosamiento, mucho menos frecuente que los anteriores se asocia a sobredistensión de la vejiga, puede estar causada por obstrucción o lesión neurológica.
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¿Cuál es su causa? |
En la incontinencia de esfuerzo existe una debilidad del suelo pélvico en relación con obesidad, embarazos, partos y trabajos pesados. La debilidad del tejido conectivo, el asma y el uso de fármacos relajantes musculares también pueden causar IUE.
La incontinencia de urgencia es una consecuencia de la irritación crónica de la vejiga. Se ha puesto en relación con infecciones urinarias recurrentes, cirugía previa de la incontinencia, deficiencia de estrógenos tras la menopausia, diabetes, esclerosis múltiple y uso de fármacos como neurolépticos y diuréticos.
Factores asociados a incontinencia urinaria en la mujer:
- Factores modificables:
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Ginecológicos: Cistocele, prolapso uterino.
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Urológicos e intestinales: Infección urinaria recurrente, incontinencia fecal, estreñimiento.
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Factores asociados: diabetes, ACVA, HTA, afectación cognitiva, artritis, problemas de espalda, EPOC.
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Fármacos: diuréticos, estrógenos, benzodiazepinas, antidepresivos, hipnópticos, laxantes.
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Tabaquismo
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Consumo elevado de cafeína
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Índice de masa corporal elevado
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Afectación funcional, parkinson, edad avanzada.
- Factores no modificables:
- Histerectomía, puede incrementar el riesgo de desarrollo de incontinencia por encima de un 60% [C·]
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Cirugía previa de prolapso
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Edad
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Aspectos relacionados con partos y paridad
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Vaginitis o uretritis atrófica
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Diagnóstico |
Se realizará un examen físico general y en función de la orientación diagnóstica se completa con un examen ginecológico, tacto rectal, exploración neurológica (focalidad y alteraciones relacionadas con el centro sacro de la micción) Durante la exploración ginecológica se puede confirma la presencia de IU de stress, se realiza con la mujer en posición de litotomía y con la vejiga moderadamente llena, si pierde orina al toser o al realizar maniobra de Valsalva estamos probablemente ante una IUE.
Las siguientes pruebas complementarias pueden ser de ayuda para el diagnóstico:
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Urocultivo
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Laboratorio: glucemia, función renal e iones
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Ecografía renovesical
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Evaluación de la orina residual
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Flujometría
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Cistomanometría o estudio urodinámico
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Cistoscopia
La evaluación mediante entrevista de la severidad y de las características de la incontinencia orienta el examen físico, sienta la indicación de las pruebas complementarias y ayuda en la decisión del tratamiento a recomendar.
Situaciones que indican la necesidad de remisión a servicios especializados:
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Diagnóstico incierto o dificultad para establecer el tratamiento sin una evaluación básica.
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Incontinencia asociada a hematuria sin infección.
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Persisten los síntomas, dificultad para vaciar la vejiga o volumen postmiccional residual anormal (>200 ml)
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Historia previa de cirugía de la incontinencia o de cirugía pélvica radical
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Prolapso de órgano pélvico
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Presencia de problemas neurológicos como esclerosis múltiple o lesiones medulares.
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¿Cómo se trata? |
Las mujeres en la postmenopausia con síntomas leves se benefician del uso de estrógenos vaginales [B·] Los estrógenos utilizados por vía vaginal son más eficaces que por vía sistémica en cualquier tipo de incontinencia. Una dosis única diaria de Estriol intravaginal (0.5 mg) en mujeres posmenopáusicas no incremente el riesgo de hiperplasia endometrial [A·] .
Incontinencia de esfuerzo
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Reducir peso
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Ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico [A·], conocidos como ejercicios de Kegel.
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Los ejercicios de Kegel consisten en contraer de manera voluntaria la musculatura del periné de manera similar a como se hace cuando se desea interrumpir la micción y la defecación. Se deben realizar en diferentes posiciones, sentada, de pie o en decúbito, cada contracción debe durar alrededor de 5 segundos y ha de hacerse una media de 60 contracciones diarias. Hay alguna evidencia, aunque insuficiente, que sugiere que los ejercicios de suelo pélvico realizados tras el parto pueden tener un efecto preventivo [C·].
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Los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura abdominal se pueden realizar con la ayuda de conos diseñados para ser introducidos en la vagina. La mujer contrae la musculatura vaginal durante 15 minutos para evitar que caiga el cono. Este ejercicio se realiza durante periodos de 15 minutos, tres veces al día, aumentando el peso de los conos gradualmente
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En la actualidad no existen fármacos disponibles para la IUE. Los estudios realizados con fármacos adrenérgicos (midodrina) demostraron que mejoraba la incontinencia pero la importante presencia de efectos secundarios desaconseja su comercialización. En la actualidad se están realizando investigaciones prometedoras con fármacos agonistas de serotonina y norepinefrina (Duloxetine).
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Cirugía
Incontinencia de urgencia
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Reeducar la vejiga mediante la normalización de los intervalos de la micción [B·]
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A la paciente se le recomienda orinar a intervalos regulares sin esperar a la presentación de urgencia miccional. Inicialmente se le aconsejará orinar cada 2-3 horas, prolongando la duración del intervalo según la tolerancia y recomendado realizar ejercicios de Kegel.
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Fármacos anticolinérgicos, han demostrado ser mejores que el placebo [A·]. Inhiben las contracciones del detrusor. El efecto secundario más frecuente es la sequedad de boca.
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Tolterodina antagonista competitivo de los receptores colinérgicos. Se recomienda usar dosis de 2mg/ 12 horas o 4 mg/ 24 horas en la presentación retardada que minimiza los efectos secundarios. El efecto del tratamiento comienza a partir de las cuatro semanas.
- Oxibutinina, se debe comenzar con una dosis baja (2.5-3mg/ 8 horas) que se incrementa de manera individualizada hasta un máximo de 5mg cada 8 horas. Los comprimidos de liberación retardada (10 mg) tomados una vez al día presentan menos efectos secundarios.
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Cloruro de Trospio en dosis de 20 mg/12 horas (1 ó 2 veces por día).
Estos fármacos han demostrado ser eficaces para tratar la incontinencia de urgencia y mixta [A·]. Los preparados de acción retardada reducen los efectos secundarios y son bien tolerados. Está contraindicado su uso en glaucoma, uropatía obstructiva, miastenia grave, bronquitis crónica y atonía intestinal sobre todo en ancianos.
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Estimulación eléctrica, consiste en la aplicación de impulsos eléctricos breves que se administran a través de aguja o de un electrodo, se usa con el objetivo de inhibir la actividad del músculo detrusor o para mejorar la musculatura del suelo pélvico. Se usan en los dos tipos de incontinencia [D·].
Tratamiento quirúrgico
Indicado en la incontinencia de stress que no responde a los tratamientos señalados previamente. Hay distintas técnicas, todas ellas intentan mantener elevado y suspendido el cuello vesical por encima del suelo pelviano con el fin de reconstruir el ángulo uretrovesical. Las más usadas son:
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Colposuspensión retropúbica con diferentes variaciones en el procedimiento, es la técnica que ha demostrado mejores resultados y menos complicaciones perioperatorias. Consiste en suspender los cuernos laterales de la vagina para elevar el cuello vesical. La suspensión abdominal retropúbica puede ser tan efectiva como la reparación vaginal anterior para los síntomas subjetivos [B·].
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Suspensión de cuello vesical con aguja.
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Reparación vaginal anterior.
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Colposuspensión laparoscópica. Hay alguna evidencia de que la colposuspensión laparoscópica puedes tener peores resultados que la colposuspención abierta [C·]. La colposuspensión abierta retropúbica es el método más efectivo para la incontinencia urinaria de stress sobre todo a largo plazo [B·].
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Cabestrillo suburetral. No hay suficiente evidencia para juzgar si el Cabestrillo suburetral es mejor o peor que otros métodos quirúrgicos o no quirúrgicos [C·].
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Inyecciones periuretrales.
La cirugía de la incontinencia tiene complicaciones potenciales como: prolapso de órgano pélvico, síntomas de incontinencia de urgencia de novo o precisar nueva cirugía, además de los que se pueden presentar durante la intervención (infección, hemorragia, dolor y retención de orina).
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| La información de este sitio está dirigido a profesionales de
atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar
problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud,
imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
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Bibliografía |
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completo en:Cochrane Plus]
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