07/12/2007 - Guías Clínicas 2007; 7 (40).
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Autor:
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José Ramón Moliner de la Puente, Manuel
Domínguez Sardiña, Concepción González Paradela, Mª del
Carmen Castiñeira Pérez, Juan José Crespo Sabarís, Mª
Luisa Chayán Zas, Jaime Gonzálvez Rey, Margarita Pérez
García, Teresa Ríos Rey, Marta Rodríguez Fernández |
Médicos Especialistas en M. Familiar
y Comunitaria |
|
Grupo de Hipertensión Arterial de la Asociación Galega de
Medicina Familiar e Comunitaria |
|
| Información: |
| Elaborada
por un médico con revisión posterior por colegas. |
| Conflicto de intereses: Ninguno
declarado. |
|
 |
¿Cuándo diagnosticar
Hipertensión Arterial? |
La
distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con
el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, por ello, la definición de
HTA es convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos
1.
Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presión Arterial
Sistólica (PAS) y/o las de la Presión Arterial Diastólica (PAD), medidas en
la consulta, son iguales o mayores a 140 / 90 mmHg, respectivamente, en
adultos mayores de 18 años
1-3
o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los
niños de su edad en los menores de 18 años (tabla 1)
4. El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más
determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al
menos dos visitas efectuadas en la consulta
1-3. Para ser diagnósticos, los
valores de la Presión Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las
visitas4-7
Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los niños
españoles
4
| Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los niños españoles 4 |
| Grupo de edad |
Hombres |
Mujeres |
|
PAS |
PAD |
PAS |
PAD |
|
< 2 Años
|
110
|
66
|
110
|
66
|
|
3-5 Años
|
114
|
70
|
114
|
68
|
|
6-9 Años
|
124
|
78
|
124
|
76
|
|
10-12 Años
|
128
|
80
|
130
|
80
|
|
13-15 Años
|
136
|
82
|
132
|
80
|
| 16-18 Años |
142
|
84
|
134
|
80
|
|
Según
la Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005, “el diagnóstico de HTA no
debería hacerse en todos los casos sólo con medidas de presión en la
consulta, puesto que aun con una técnica correcta y un número adecuado de
mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará
hipertensión aislada en la consulta”1.
Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas
complementarias, como son la Automedida de la Presión Arterial (AMPA)
efectuada en el domicilio del paciente o la Monitorización Ambulatoria de la
Presión Arterial (MAPA). En la figura 1 se propone un algoritmo diagnóstico.

Figura 1 Contribución de la AMPA y MAPA al diagnóstico de la HTA. (modificada de 1)
 |
Actitud tras la toma inicial de la
PA |
Ante
una toma aislada de PA, recomendamos seguir, en cuanto a los intervalos para
nuevas determinaciones de PA, las directrices de VI Informe del Joint
National Committee (JNC) de 19977.

Figura 2: Actitud ante la
toma inicial de PA en la consulta
Cuando la PA es < 130/85 mmHg, aconsejamos seguir las recomendaciones del
Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS)
español
8.
El plan
de seguimiento puede modificarse según la información fiable disponible
acerca de la medición anterior de la PA, otros factores de riesgo
cardiovascular, o enfermedades de órganos diana
3.
Otras
definiciones de HTA
HTA en el Embarazo. No hay
una definición de la HTA en el embarazo aceptada de forma general. Una de
las más utilizadas es la del Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy del National High Blood Pressure Education Program
9: PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg,
confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas
siguientes al parto.
Las
mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30
mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de
PA conocidas, deben ser seguidas con atención, especialmente si además
tienen proteinuria e hiperuricemia (ácido úrico > 6 mg/dl).
HTA aislada en la consulta o clínica aislada o HTA de “bata blanca”
(este último término debería abandonarse por su ambigüedad).
HTA
hallada únicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mmHg),
mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de
PA registradas mediante Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial
(MAPA) permanecen en límites normales. Su diagnóstico también puede basarse
en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA),
cuando el promedio de las lecturas de varios días es < 135/85 mmHg)
2.
Tabla 2:Valores de normalidad de PA en mmHg según los distintos tipos de
medida
2
|
MAPA
|
- Media de 24 horas: 125-130/80
- Media diurna: 130-135/85
- Media nocturna: 120/75
|
|
AMPA
|
Promedio de las lecturas de varios días: 130-135/ |
|
HTA ambulatoria aislada o hipertensión enmascarada. La PA es normal en la consulta (<140/90 mmHg), pero sus valores están elevados en la MAPA o en la AMPA 2. Los pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesión en los órganos diana y de factores de riesgo metabólicos que la población normotensa 1,2
HTA Resistente
1-5.
PAS ≥140 y/o PAD ≥90 mm Hg. en pacientes con un adecuado cumplimiento y
que reciben triple terapia farmacológica casi a la máxima dosis, como
mínimo desde hace tres meses, siendo uno de los medicamentos empleados un
diurético. En pacientes ancianos con Hipertensión Sistólica Aislada (HSA),
se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son >160 mm Hg. en la
situación terapéutica antes mencionada.
 |
¿Qué estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos? |
La evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos
6 objetivos
1-6:
- Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.
- Buscar la existencia de causas curables de HTA.
- Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o de enfermedades
cardiovasculares.
- Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
- Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el
pronóstico y tratamiento.
- Evaluar el estilo de vida del paciente.
Para
ello se recomienda realizar:
Anamnesis 1-7,10-15
- Antecedentes familiares de:
- HTA.
- Enfermedad cardiovascular.
- Muerte súbita.
- Enfermedad renal.
- Diabetes, dislipemia, gota.
- Hábitos:
- Consumo de Tabaco, Alcohol, Café, Drogas, Sal y Grasas.
- Ejercicio físico.
- Historia previa de HTA:
- Duración.
- Motivo del diagnóstico.
- Evolución.
- Cifras más altas registradas.
- Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad.
- Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA
- Antecedentes Personales
- Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, cálculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal).
- Enfermedad endocrinológica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad).
- Enfermedad cardiovascular.
- Enfermedad del sistema nervioso.
- Síndrome de apnea de sueño.
- Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.
- Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA.
- Síntomas relacionados con posible HTA secundaria:
- Generales: astenia, sudoración, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos.
- S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carácter (adinamia, apatía, bradilalia...), alteración de la memoria, cambios en la visión, nerviosismo, parestesias, calambres.
- Cardiovasculares: dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.
- Renales: poliuria, nicturia, hematuria.
- Digestivos: polidipsia, alteración del apetito, dolor abdominal, náuseas, vómitos, cambio del hábito intestinal.
- Síntomas de afectación de órganos diana:
- Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros.
- Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.
- Renal: poliuria, nicturia, hematuria.
- Ocular: alteraciones de la visión.
Exploración física 1-7,10-15
- Peso. Talla. Índice de masa corporal. Perímetro de cintura.
- Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides.
- Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3º y 4º tonos, aumento del tamaño cardiaco,
- Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo.
- Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
- Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales.
- Examen de la piel y exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere.
Exploraciones complementarias 1-7,10-18
- Análisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (si la glucemia basal >100 mg/dl)
- Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.
- Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del ritmo, de la conducción o de la repolarización.
Hipertrofia de ventrículo izquierdo:
- Criterios de Cornell:
- R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres)
- R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres)
- Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 ó V6 > 38 mm
Para el diagnóstico de HVI se recomienda utilizar simultáneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardiógrafo que mida la duración del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell (> 2440 mm*ms), con lo que aumenta la sensibilidad en la detección de la HVI.
- Índice tobillo-brazo: si se dispone de medios para hacerlo.
- Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes y recomendable en el resto.
- Radiografía de tórax: indicada si hay datos clínicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartación aórtica,...).
- Ecografía abdominal: indicada en 10-16
- Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.
- HTA + patología nefrourológica asociada.
- Auscultación de soplos abdominales o lumbares.
- HTA severa de aparición brusca.
- Ecocardiografía: indicada en 3-6,12,14,16
- HTA + alta sospecha de cardiopatía.
- HTA + evidencia clínica de disfunción cardiaca.
- HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploración para una mayor precisión diagnóstica.
- Seguimiento del tamaño y función ventricular izquierda en pacientes con disfunción ventricular izquierda, cuando se ha observado algún cambio en la situación clínica o para ayuda en la terapia médica.
- ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.
- HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG.
- ECG sospechoso pero no diagnóstico de HVI.
- ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauración o modificación del tratamiento farmacológico (por ejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectación de órganos diana).
- HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectación de órganos diana.
- Automedición de la Presión Arterial (AMPA) Indicada en 1,2,5,6,11,14-16,19-23
- Diagnóstico:
- Identificación del efecto de “bata blanca”.
- Confirmación de la sospecha clínica de HTA aislada en la consulta ( o de “bata blanca”).
- Sospecha de HTA aislada ambulatoria o enmascarada.
- Confirmación del diagnóstico de la HTA de grado 1 en pacientes sin lesión de órganos diana.
- HTA con variabilidad elevada.
- HTA episódica.
- Tratamiento y seguimiento:
- Valoración de la respuesta a la medicación antihipertensiva.
- Estudio de la HTA no controlada y/o resistente.
- Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento.
- Disfunción autonómica
- Necesidad de controles rigurosos (nefrópatas, cardiópatas, diabéticos, transplantados...).
- Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario (geográficas, de horario, laborales...).
- Ensayos clínicos con fármacos antihipertensivos.
- Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)1-7,10-12,14-19, 22,24 Las indicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunos autores las amplían además a:
- HTA límite o de grado 1 con daño en órganos diana.
- HTA de grados 2 ó 3 de larga evolución sin lesión en órganos diana.
- Valoración durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado de control de la PA.
- Síndrome del seno carotídeo y síndromes por marcapasos.
- Evaluación de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes con síntomas de ángor o congestión pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos.
- Pacientes con múltiples efectos secundarios a diversos fármacos antihipertensivos.
- Medida de la velocidad de pulso: si su realización es accesible.
 |
Clasificación de la HTA
|
Después
del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por:
- Las cifras de HTA: siguiendo las directrices de la la Sociedad Europea de
Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC) de 2007
2, que son similares a las del VI Informe del Joint National
Committee (JNC) de 1997
7.
Tabla 3: Clasificación de la HTA por sus cifras según las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología ( SEH-SEC) 2007 (2)
| Tabla 3: Clasificación de la HTA por sus cifras según las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología ( SEH-SEC) 2007 2 |
| Categoría |
PAS (mmHg) |
PAD (mmHg) |
| Óptima |
<120 y
|
<80
|
|
Normal
|
120-129 y/o
|
80-84
|
|
Normal-Alta
|
130-139 y/o
|
85-89
|
|
HTA Grado 1
|
140–159 y/o
|
90–99
|
|
HTA Grado 2
|
160–179 y/o
|
100-109
|
|
HTA Grado 3
|
≥180 y/o
|
≥110
|
| HTA Sistólica aislada |
≥140 y
|
<90
|
|
Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, debe seleccionarse la categoría más elevada para clasificar el estado de la PA.
-
Su etiología: en esencial (90-95%) o secundaria.
-
El riesgo cardiovascular del paciente 2.
| Tabla 4: Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso 2 |
|
Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)
|
- Niveles de PAS y PAD
- Presión del pulso (en ancianos)
- Hombres > 55 años
- Mujeres > 65 años
- Tabaquismo
- Dislipemia
- Colesterol Total >190 mg/dl ó
- C-LDL >115 mg/dl ó
- C-HDL en Hombres (H) <40 , Mujeres (M) <46 mg/dl ó
- TG >150 mg/dl
- Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1º grado:
- En familiares hombres < 55 años
- En familiares mujeres < 65 años
- Obesidad abdominal (perímetro abdominal):
- En hombres ?102 cm.
- En mujeres ?88 cm.
- Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl
- Prueba de tolerancia a la glucosa alterada
El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de SÍNDROME METABÓLICO (SM):
- Obesidad abdominal
- Glucemia basal alterada
- PA > 130/85 mmHg
- Colesterol-HDL bajo
- Aumento de Triglicéridos
|
Deterioro Orgánico Subclínico (DO)
|
- Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)
- Engrosamiento de la pared carotídea (espesor íntima-media > 0,9 mm) o placa aterosclerótica
- Velocidad onda de pulso carótida-femoral > 12 m/s
- Indice tobillo/brazo < 0,9
- Incremento ligero de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl)
- Disminución del filtrado glomerular* (< 60 mil/min/1,73 m2) o del aclaramiento de creatinina** (< 60 ml/min)
- Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H ? 22, M ? 31 mg/g)
|
|
Diabetes
|
- Glucosa plasmática basal >126 mg/dl en medidas repetidas o Glucosa plasmática postsobrecarga oral >198 mg/dl
|
|
Enfermedad Cardiovascular o Renal
|
- Enfermedad Cerebrovascular:
- Ictus Isquémico
- Hemorragia cerebral
- Ataque Isquémico Transitorio
- Enfermedad Cardiaca:
- Infarto de Miocardio
- Angina
- Revascularización coronaria
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Enfermedad Renal:
- Nefropatía diabética
- Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl)
- Proteinuria (> 300 mg/24 h)
- Enfermedad Vascular Periférica
- Retinopatía avanzada:
- Edema de papila
|
|
Fórmulas para la estimación de la tasa de filtrado glomerular en adultos:
* Fórmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):
Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr sérica)-1,154XEdad-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra)
[Edad en años y Cr plasmática en mg/dl]
** Fórmula de Cockroft y Gault
(140-Edad)XPeso(Kg)
Aclaramiento de creatinina (ml/min)= --------------------------------------------X (0,85 si mujer)
72XCreatinina plasmática
Edad en años, Cr plasmática en mg/dL y peso en kilos
Fórmulas para la estimación de la tasa de filtrado glomerular en adultos:
* Fórmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):
Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr sérica)-1,154XEdad-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra)
[Edad en años y Cr plasmática en mg/dl]
** Fórmula de Cockroft y Gault
(140-Edad)XPeso(Kg)
Aclaramiento de creatinina (ml/min)= --------------------------------------------X (0,85 si mujer)
72XCreatinina plasmática
Edad en años, Cr plasmática en mg/dL y peso en kilos
|
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| Tabla 5:Pacientes hipertensos de alto/muy alto riesgo cardiovascular 2 |
|
Pacientes de alto/ muy alto riesgo
|
|
PAS ≥180 mmHg y/o PAD ≥110 mmHg
|
|
PAS >160 mmHg con PAD baja (<70 mmHg)
|
|
Diabetes mellitus
|
|
Síndrome Metabólico
|
|
>3 Factores de riesgo cardiovascular
|
|
Uno o más de los siguientes daños orgánicos subclínicos:
|
|
Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica o ecocardiográfica
|
|
Evidencia ultrasónica de engrosamiento carotídeo o placa
|
|
Aumento de la rigidez arterial
|
|
Aumento moderado de creatinina sérica
|
|
Reducción de la tasa de filtrado glomerular o del aclaramiento de creatinina
|
|
Microalbuminuria o proteinuria
|
|
Enfermedad cardiovascular o renal
|
|
| Tabla 6: Clasificación de la HTA según el riesgo cardiovascular del paciente 2 |
Estratificación del riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007) 2
|
| Presión arterial (mmHg) |
|
Otros
Factores de
Riesgo (F.R.)
|
Normal
PAS:120-129
PAD: 80-84
|
Normal-Alta
PAS:130-139
PAD: 85-89
|
Grado 1
PAS: 140-159
PAD: 90-99
|
Grado 2
PAS: 160-179
PAD:100-109
|
Grado 3 PAS ≥180 PAD ≥110
|
|
Sin otros
F.R.
|
Riesgo basal
|
Riesgo basal
|
Riesgo bajo
|
Riesgo moderado
|
Riesgo alto |
|
1-2 F.R.
|
Riesgo bajo
|
Riesgo bajo
|
Riesgo moderado
|
Riesgo moderado
|
Riesgo muy alto
|
|
> 3 F.R.
SM, DO o Diabetes
|
Riesgo moderado
|
Riesgo alto |
Riesgo alto |
Riesgo alto |
Riesgo muy alto
|
|
ENF CV o RENAL
|
Riesgo muy alto
|
Riesgo muy alto
|
Riesgo muy alto
|
Riesgo muy alto
|
Riesgo muy alto
|
| SM: Síndrome Metabólico. DO: Deterioro orgánico subclínico. |
|
Los términos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximado en 10 años de padecer enfermedades cardiovasculares graves (muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal) según los criterios de Framingham 25 o de enfermedades cardiovasculares mortales según la tabla SCORE 26.
Riesgo de que en los 10 años siguientes se produzca:
| Tabla7:Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en los siguientes 10 años. |
|
Enfermedad Cardiovascular grave (estudio de Framinghan) |
Enfermedad CV mortal (tabla SCORE) |
|
Bajo
|
< 15%
|
< 3%
|
|
|
15-20%
|
3-4%
|
|
|
20-30%
|
5-9%
|
|
Muy Alto
|
> 30%
|
> 9%
|
|
 |
¿Cómo tratar y controlar la hipertensión? |
Las
cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las
siguientes
1,2:
- Población general: <140/90.
- Diabetes: <130/80.
- Accidente cerebrovascular: <130/80
- Enfermedad coronaria: 130/80
- Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: <130/80.
- Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: <125/75.
Modificaciones del estilo de vida:
deberían recomendarse a todos los hipertensos. Las que han demostrado
reducir la presión arterial son las siguientes 1-7, 10-12, 14-18, 27, 28
- Descenso de peso.
- Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g. al día en hombres y de
20 g. en mujeres.
- Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal común al día).
- Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar,
bailar, aerobic, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual, durante
30-45 minutos al día, la mayoría de los días de la semana.
- Dieta
DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se
basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminución de la
ingesta total de grasas y de la proporción de grasas saturadas. Se
recomienda comer más pescado.
La
supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para
disminuir el riesgo cardiovascular global.
Tratamiento Farmacológico 1-7, 10-12, 14-19, 27-29, 31
Para iniciar el tratamiento farmacológico tendremos en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007) 2
| Tabla8: Inicio del tratamiento antihipertensivo 2 |
| Presión arterial (mmHg) |
|
Otros
Factores de
Riesgo (F.R.)
|
Normal
PAS:120-129
PAD: 80-84
|
Normal-Alta
PAS:130-139
PAD: 85-89
|
Grado 1
PAS: 140-159
PAD: 90-99
|
Grado 2
PAS: 160-179
PAD:100-109
|
Grado 3
PAS ≥180
PAD ≥110
|
|
Sin otros
F.R.
|
No
intervención
|
CEV + Fármacos
|
CEV + Fármacos
|
CEV + Fármacos
|
CEV + Fármacos |
|
1-2 F.R.
|
CEV
|
CEV + Fármacos
|
CEV + Fármacos
|
CEV + Fármacos
|
CEV + Fármacos
|
|
|
CEV
|
|
CEV + Fármacos |
CEV + Fármacos |
CEV + Fármacos
|
| CEV |
CEV + Fármacos |
|
ENF CV o RENAL
|
CEV + Fármacos
|
CEV + Fármacos
|
CEV + Fármacos
|
CEV + Fármacos
|
CEV + Fármacos
|
|
CEV: cambios en el estilo de vida |
|
Propuesta de actuación de SEH-SEC 2007 2

Figura 3: Estrategias de monoterapia y de terapia de combinación en el
tratamiento de la HTA (2)
Monoterapia:
con cualquiera de los siguientes 5 grupos de medicamentos, según SEH-SEC
2007
2
-
Diuréticos:
Según las recomendaciones de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA (OMS/SIH)
29 y el VII Informe del NJC
3, deberían ser considerados
los medicamentos de primera elección en la mayoría de los pacientes que no
tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de fármacos,
basándose en los resultados de los ensayos clínicos, la disponibilidad y el
coste.
-
Betabloqueantes:
Se mantienen como opción inicial (a pesar de los resultados de un metaanálisis en el que se observó que conferían una menor protección contra
el ictus 30) por sus efectos
beneficiosos en pacientes con angor, insuficiencia cardiaca e infarto de
miocardio reciente. Sin embargo, dado que favorecen el aumento de peso,
tienen efectos adversos sobre el metabolismo lipídico e incrementan la
incidencia de diabetes en comparación con otros fármacos, no deberían
utilizarse como medicamentos de preferencia en pacientes con múltiples
factores de riesgo metabólicos, incluyendo el síndrome metabólico y sus
componentes mayores, como la obesidad abdominal, la glucemia basal alterada
o la intolerancia a la glucosa, situaciones que aumentan el riesgo de
diabetes.
-
Calcioantagonistas
-
Inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina (IECA).
-
Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA
II).
Los
α-bloqueantes adrenérgicos y los agentes centrales, del tipo de
los α2-bloqueantes adrenérgicos y moduladores del receptor I2
de la imidazolina, pueden ser útiles en las terapias combinadas.
1
Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento se recomienda aumentar la dosis o añadir otro fármaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< 10 mmHg), repetir el ciclo con otro fármaco. 2, 4-6, 10-12
Terapia combinada:
Dos
fármacos: debe procurarse que el segundo sea un diurético.
Asociaciones recomendadas:

Figura 4:Combinaciones de medicamentos antihipertensivos
recomendados (4)
Las
combinaciones más recomendables en la población general hipertensa se
representan por líneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentes
antihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios de
intervención controlados (excepto los Bloqueadores alfa, útiles solo en
terapia combinada).
Combinaciones de riesgo 4-5:
Diuréticos distales + IECA ó
Verapamilo + b-Bloqueante.
Dado que
los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetabólicos,
que son más pronunciados cuando de administran en combinación, ésta debe
evitarse en pacientes con síndrome metabólico y cuando hay alto riesgo de
incidencia de diabetes 2. Sí puede ser adecuada en asociación con más fármacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular 18.
Existen
algunas situaciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia
combinada, y en estos casos podríamos elegirla como estrategia inicial:
- PA >
160/100 mmHg 3, 12
- HTA
asociada a diabetes mellitus 2, 14
- HTA con
varios factores de riesgo cardiovascular asociados 11, 16
- HTA con
afectación de órganos diana o enfermedad renal o cardiovascular establecidas
2, 12, 14, 16
Tres
fármacos: Diurético + 2 fármacos de las asociaciones recomendadas. Si no se
logra el control en 1-3 meses estaríamos ante una HTA resistente cuya causa
debe estudiarse.
En
cada paso probar de 1 a 2 meses
5,7. Este
plazo se puede acortar en la HTA de grado 3
1,5.
Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas 4, 5.
Reducción de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusión en los órganos diana, que esté bien controlada al menos durante 1 año 4-7, 10. Se irá disminuyendo la dosis cada 4 semanas.
Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA SEH/SEC 2007 2
| Tabla 9: Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA según las situaciones clínicas |
| Daño orgánico subclínico |
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Aterosclerosis asintomática
Microalbuminuria
Disfunción renal
|
IECA, CA, ARA II
IECA, CA
IECA, ARA II
IECA, ARA II
|
|
Eventos Clínicos
|
Ictus previo
Infarto de Miocardio previo
Angina de pecho
Insuficiencia cardiaca
Fibrilación auricular Recurrente
Fibrilación auricular Permanente
Insuficencia renal/Proteinuria
Enfermedad arterial periférica
|
Cualquier antihipertensivo
BB, IECA, ARA II
BB, CA
Diuréticos, BB, IECA, ARA II, Antialdosteronicos
IECA, ARA II
BB, CA no dihidropiridínico
IECA, ARA II, Diuréticos de asa
CA
|
|
|
HSI (ANCIANO)
Síndrome Metabólico
Diabetes Mellitus
Embarazo
Raza negra
|
Diuréticos, CA
IECA, ARA II, CA
IECA, ARA II
CA, Metildopa, BB
Diuréticos, CA
|
| Abreviaturas: ARA II: Antagonistas del receptor de la angiotensina II, BB: Betabloqueantes; CA: calcioantagonistas; HSI: Hipertensión sistólica aislada; IECA: Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; |
|
Recomendaciones para la elección del tratamiento farmacológico de la
HTA, SEH-SEC, 2007
2
| Tabla10: Indicaciones y contraindicaciones para la utilización de los antihipertensivos |
| Fármaco |
Condiciones que favorecen su uso
|
Contraindicaciones establecidas
|
Contraindicaciones posibles
|
|
Diuréticos (tiazidas)
|
Insuficiencia cardiaca
HTA Sistólica Aislada
(anciano)
Raza negra
|
|
Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa Embarazo
|
|
|
Insuficiencia renal (estadio final)
Insuficiencia cardiaca
|
|
|
|
Diuréticos (antialdosterona)
|
Postinfarto de miocardio
Insuficiencia cardiaca
|
Insuficiencia renal
Hiperkaliemia
|
|
|
Bloqueadores beta
|
Angina de pecho
Post infarto miocardio
Insuficiencia cardiaca
Taquiarritmias Glaucoma Embarazo
|
Asma
Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado
|
Enfermedad Vascular Periférica Síndrome Metabólico Intolerancia a la glucosa
Deportistas EPOC
|
|
IECA
|
Insuficiencia Cardiaca
Disfunción VI
Post infarto miocardio
Nefropatía diabética
Nefropatía no diabética
Proteinuria/Microalbuminur HVI Aterosclerosis carotídea Fibrilación auricular Síndrome Metabólico
|
Embarazo Edema angioneurótico
Hiperkalemia
Estenosis arteria renal bilateral
|
|
|
Antagonistas del calcio (dihidropiridinas)
|
HTA Sistólica Aislada (anciano) Angina de pecho HVI
Enfermedad Vascular Periférica
Aterosclerosis carotídea/coronaria
Embarazo Raza negra
|
|
Insuficiencia cardiaca congestiva
Taquiarritmias
|
|
Antagonistas del calcio (Verapamilo, Diltiazem)
|
Angina de pecho
Aterosclerosis carotídea
Taquicardia supraventricular
|
Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado
Insuficiencia cardiaca congestiva
|
|
|
ARA II
|
Insuficiencia cardiaca Postinfarto de miocardio HVI Fibrilación auricular Nefropatía diabética
Proteinuria/Microalbuminur
Síndrome Metabólico
Tos con IECA
|
Embarazo
Hiperkaliemia
Estenosis arteria renal bilateral
|
|
|
Medicamentos antihipertensivos más utilizados (por orden alfabético) 1, 3, 5-7, 10, 14, 15, 31-33
| Tabla11: Medicamentos antihipertensivos más utilizados (por orden alfabético) |
|
Tipo de fármaco
|
Dosis mínima-máxima (mg/día) (Nº tomas/día)
|
Tipo de fármaco
|
Dosis mínima-máxima (mg/día) (Nº tomas/día)
|
|
Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II)
|
Bloqueadores de los canales del calcio
|
|
|
|
|
|
|
600-1.200 (1)
|
Amlodipino
|
2,5-10 (1) |
|
|
75-300 (1) |
Barnidipino |
10-20 (1)
|
|
|
25-100 (1)
|
Felodipino
|
2,5-20 (1) |
|
|
20-40 (1)
|
Lacidipino |
2-6 (1)
|
|
|
20-80 (1)
|
Lercanidipino
|
10-20 (1) |
|
|
80-320 (1)
|
Manidipino
|
10-20 (1) |
|
Bloqueadores alfa
|
Nicardipino* |
60-120 (2) |
| Doxazosina |
1-16** (1) |
Nifedipino oros |
30-120 (1) |
| Prazosina |
0,5-20 (2-3) |
Nisoldipino |
10-60 (1) |
| Terazosina |
1-20** (1-2) |
Nitrendipino |
10-40 (1) |
|
|
No dihidropiridínicos
|
|
|
Diltiazem SR |
120-360** (1-2) |
|
|
Verapamilo SR |
120-480** (1-2) |
|
Bloqueadores alfa y beta
|
Vasodilatadores
|
| Carvedilol |
12,5-50** (1-2) |
Hidralacina |
50*-300** (2) |
| Labetalol* |
200-1200 (2) |
Minoxidilo |
2,5-80** (1-2) |
|
Bloqueadores beta cardioselectivos
|
Bloqueadores beta no cardioselectivos
|
| Acebutolol (ASI +/++) |
200-1200** (1-2) |
Carteolol (ASI +) |
2,5-10 (1) |
| Atenolol |
25-100** (1-2) |
Nadolol |
40-240 (1) |
| Bisoprolol |
2,5-10 (1) |
Oxprenolol (ASI +/++)) |
160-480** (1-2) |
| Celiprolol (ASI +) |
200-400 (1) |
Propranolol (retard) |
40-320 (1) |
| Metoprolol |
50-200** (1-2) |
Diuréticos
|
| Nebivolol |
2,5-5 (1) |
Tiazídicos y relacionados
|
|
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
|
Clortalidona |
12,5-50 (1) |
| Benazepril |
10-40** (1-2) |
Hidroclorotiazida |
12,5-50 (1) |
| Captopril |
25*-150* (2-3) |
Indapamida |
1,25-5 (1) |
| Cilazapril |
0,5-5 (1) |
Piretanida |
6-12 (1) |
| Enalapril |
5-40** (1-2) |
Xipamida |
10-40 (1) |
| Espirapril |
3-6 (1) |
Diuréticos de asa
|
| Fosinopril |
10-40** (1-2) |
Furosemida |
20-240** (1-3) |
| Imidapril |
10-40** (1-2) |
Torasemida |
2,5-10** (1-2) |
| Lisinopril |
5-40** (1-2) |
Diuréticos ahorradores de potasio
|
| Perindopril |
2-8** (1-2) |
Amilorida*** |
2,5-10 (1) |
| Quinaprilo |
5-80** (1-2) |
Espironolactona |
25-200** (1-2) |
| Ramiprilo |
1,25-20** (1-2) |
Triamtereno |
25-100**(1-2) |
| Trandolapril |
0,5-4 (1) |
|
|
|
Simpaticolíticos de acción central
|
Agonistas de los receptores imidazólicos I1
|
| Clonidina |
0,1-1,2** (1-3) |
Moxonidina |
0,2-0,6**(1-2) |
| Metildopa |
250-2000** (1-3) |
|
|
| ASI: actividad simpáticomimética intrínseca. (*) Fármacos administrados en varias dosis desde la fase inicial. (**) Fármacos que habitualmente necesitan dos o más dosis cuando se llega a la dosis máxima. (***) No existen como fármacos monocomponentes, sino asociados a otros diuréticos. |
|
Una vez
iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar visitas cada
2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta
2
Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 ó 2, una vez alcanzado el
objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan
repercusión visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por
parte de enfermería y una vez al año en la consulta del médico.
La
frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las
circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentes en la HTA grado
3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al
tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc.
4-6
Cuando
haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3
semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo
11.
Actividades a realizar en las visitas de seguimiento 4-6, 27, 34
- Consulta de enfermería:
- Anamnesis:
- Síntomas de HTA y/o sus complicaciones.
- Otros
factores de riesgo cardiovascular.
- Hábitos
nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y
ejercicio.
- Cumplimiento del tratamiento.
- Efectos
secundarios de la medicación.
- Toma de
medicamentos que eleven la PA.
- Examen
físico:
- PA,
peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo
cardiaco (especialmente cuando se tomen fármacos que puedan modificarlos).
- Educación sanitaria.
- Consulta médica:
- Igual a
la de enfermería.
- Exploración completa, atendiendo especialmente a la búsqueda de signos de
posible repercusión visceral: soplos carotídeos y abdominales, ausencia de
pulsos distales, auscultación de extratonos o soplos cardiacos, signos de
insuficiencia cardiaca, retinopatía hipertensiva, etc.
- Valoración de cambio de tratamiento.
- Petición de pruebas complementarias periódicas
1,4-6,14,27,34:
en líneas generales, si el paciente no presenta ninguna