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Guías Clínicas - Hipertension Arterial  Hipertension Arterial  Mapa    Buscador Avanzado

07/12/2007 - Guías Clínicas 2007; 7 (40). Autor:   José Ramón Moliner de la Puente, Manuel Domínguez Sardiña,  Concepción González Paradela, Mª del Carmen Castiñeira Pérez, Juan José Crespo Sabarís, Mª Luisa Chayán Zas, Jaime Gonzálvez Rey, Margarita Pérez García,  Teresa Ríos Rey, Marta Rodríguez Fernández Médicos Especialistas en M. Familiar y Comunitaria   Grupo de Hipertensión Arterial de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria

Información: Elaborada por un médico con revisión  posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿Cuándo diagnosticar Hipertensión Arterial? Actitud tras la toma inicial de la PA ¿Qué estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos? Clasificación de la HTA ¿Cómo tratar y controlar la HTA? Control y seguimiento del paciente hipertenso Remisión al segundo nivel asistencial ¿Cómo actuaremos ante urgencias hipertensivas? Algoritmo de actuación en las elevaciones agudas de PA Tratamiento de otros factores de riesgo asociado Bibliografía

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¿Cuándo diagnosticar Hipertensión Arterial?

La distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, por ello, la definición de HTA es convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos ¹.

Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las de la Presión Arterial Diastólica (PAD), medidas en la consulta, son iguales o mayores a  140 / 90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años ^1-3 o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los niños de su edad en los menores de 18 años (tabla 1) ⁴. El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta ^1-3. Para ser diagnósticos, los valores de la Presión Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las visitas^4-7

Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los niños españoles ⁴

Según la Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005, “el diagnóstico de HTA no debería hacerse en todos los casos sólo con medidas de presión en la consulta, puesto que aun con una técnica correcta y un número adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará hipertensión aislada en la consulta”¹. Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias, como son la Automedida de la Presión Arterial (AMPA) efectuada en el domicilio del paciente o la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA). En la figura 1 se propone un algoritmo diagnóstico. 

Figura 1 Contribución de la AMPA y MAPA al diagnóstico de la HTA. (modificada de 1)

Actitud tras la toma inicial de la PA

Ante una toma aislada de PA, recomendamos seguir, en cuanto a los intervalos para nuevas determinaciones de PA, las directrices de VI Informe del Joint National Committee (JNC)  de 1997⁷.

Figura 2: Actitud ante la toma inicial de PA en la consulta

Cuando la PA es < 130/85 mmHg, aconsejamos seguir las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) español ⁸.

El plan de seguimiento puede modificarse según la información fiable disponible acerca de la medición anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de órganos diana ³.

Otras definiciones de HTA

HTA en el Embarazo. No hay una definición de la HTA en el embarazo aceptada de forma general. Una de las más utilizadas es la del Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy del National High Blood Pressure Education Program ⁹: PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las  24 horas  siguientes al parto.

Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA  conocidas, deben ser seguidas con atención, especialmente si además tienen proteinuria e hiperuricemia (ácido úrico > 6 mg/dl).

HTA aislada en la consulta o clínica aislada o HTA de “bata blanca” (este último término debería abandonarse por su ambigüedad). HTA hallada únicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mmHg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas mediante Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) permanecen en límites normales.  Su diagnóstico también puede basarse en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA), cuando el promedio de las lecturas de varios días es < 135/85 mmHg) ².

Tabla 2:Valores de normalidad de PA en mmHg según los distintos tipos de medida ²

HTA Resistente ^1-5. PAS ≥140 y/o PAD ≥90 mm Hg. en pacientes con un adecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacológica casi a la máxima dosis, como mínimo desde hace tres meses, siendo uno de los medicamentos empleados un diurético. En pacientes ancianos con Hipertensión Sistólica Aislada (HSA), se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son >160 mm Hg. en la situación terapéutica antes mencionada.

¿Qué estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos?

La evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos ^1-6:

• Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.
• Buscar la existencia de causas curables de HTA.
• Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares.
• Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
• Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.
• Evaluar el estilo de vida del paciente.

Para ello se recomienda realizar:

Anamnesis ^1-7,10-15

• Antecedentes familiares de:
  • HTA.
  • Enfermedad cardiovascular.
  • Muerte súbita.
  • Enfermedad renal.
  • Diabetes, dislipemia, gota. 
• Hábitos:
  • Consumo de Tabaco, Alcohol, Café, Drogas, Sal y Grasas.
  • Ejercicio físico. 
• Historia previa de HTA:
  • Duración.
  • Motivo del diagnóstico.
  • Evolución.
  • Cifras más altas registradas.
  • Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad. 
• Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA
  • Antecedentes Personales
    • Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, cálculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal).
    • Enfermedad endocrinológica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad).
    • Enfermedad cardiovascular.
    • Enfermedad del sistema nervioso.
    • Síndrome de apnea de sueño.
    • Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.
    • Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la  HTA.
  • Síntomas relacionados con posible HTA secundaria:
    • Generales: astenia, sudoración, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos.
    • S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carácter (adinamia, apatía, bradilalia...), alteración de la memoria, cambios en la visión, nerviosismo, parestesias, calambres.
    • Cardiovasculares: dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.
    • Renales: poliuria, nicturia, hematuria.
    • Digestivos: polidipsia, alteración del apetito, dolor abdominal, náuseas, vómitos, cambio del hábito intestinal.
• Síntomas de afectación de órganos diana:
  • Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros.
  • Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.
  • Renal: poliuria, nicturia, hematuria.
  • Ocular: alteraciones de la visión.

Exploración física ^1-7,10-15

• Peso. Talla. Índice de masa corporal. Perímetro de cintura.
• Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides.
• Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3º y 4º tonos, aumento del  tamaño cardiaco,
• Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo.
• Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
• Extremidades: edemas, pulsos  radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales.
• Examen de la piel y exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere.

Exploraciones complementarias ^1-7,10-18

• Análisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (si la glucemia basal >100 mg/dl)
• Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.
• Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del ritmo, de la conducción o de la repolarización.
  Hipertrofia de ventrículo izquierdo: 
  • Criterios de Cornell:
    • R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres)
    • R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres) 
  • Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 ó V6 > 38 mm

  Para el diagnóstico de HVI se recomienda utilizar simultáneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardiógrafo que mida la duración del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell (> 2440 mm*ms), con lo que aumenta la sensibilidad en la detección de la HVI.

• Índice tobillo-brazo: si se dispone de medios para hacerlo.
• Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes y recomendable  en el resto.
• Radiografía de tórax: indicada si hay datos clínicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartación aórtica,...).
• Ecografía abdominal: indicada en ^10-16
  • Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.
  • HTA + patología nefrourológica asociada.
  • Auscultación de soplos abdominales o lumbares.
  • HTA severa de aparición brusca. 
• Ecocardiografía: indicada en ^3-6,12,14,16
  • HTA + alta sospecha de cardiopatía.
  • HTA + evidencia clínica de disfunción cardiaca. 
  • HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploración para una mayor precisión diagnóstica.
  • Seguimiento del tamaño y función ventricular izquierda en pacientes con disfunción ventricular izquierda, cuando se ha observado algún cambio en la situación clínica o para ayuda en la terapia médica.
  • ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.
  • HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG.
  • ECG sospechoso pero no diagnóstico de HVI.
  •  ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauración o modificación del tratamiento farmacológico (por ejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectación de órganos diana).
  • HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectación de órganos diana. 
• Automedición de la Presión Arterial (AMPA) Indicada en ^{1,2,5,6,11,14-16,19-23}
  • Diagnóstico:
    • Identificación del efecto de “bata blanca”.
    • Confirmación de la sospecha clínica de HTA aislada en la consulta ( o de “bata blanca”).
    • Sospecha de HTA aislada ambulatoria o enmascarada.
    • Confirmación del diagnóstico de la HTA de grado 1 en pacientes sin lesión de órganos diana.
    • HTA con variabilidad elevada.
    • HTA episódica.
  • Tratamiento y seguimiento:
    • Valoración de la respuesta a la medicación antihipertensiva.
    • Estudio de la HTA no controlada y/o resistente.
    • Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento.
    • Disfunción autonómica
    • Necesidad de controles rigurosos (nefrópatas, cardiópatas, diabéticos, transplantados...).
    • Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario (geográficas, de horario, laborales...).
  • Ensayos clínicos con fármacos antihipertensivos.
• Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)^{1-7,10-12,14-19, 22,24} Las indicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunos autores las amplían además a:
  • HTA límite o de grado 1 con daño en órganos diana.
  • HTA de grados 2 ó 3 de larga evolución sin lesión en órganos diana.
  • Valoración durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado de control de la PA.
  • Síndrome del seno carotídeo y síndromes por marcapasos.
  • Evaluación de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes con síntomas de ángor o congestión pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos.
  • Pacientes con múltiples efectos secundarios a diversos fármacos antihipertensivos.
• Medida de la velocidad de pulso: si su realización es accesible.

Clasificación de la HTA

Después del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por:

1. Las cifras de HTA: siguiendo las directrices de la la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC) de 2007 ², que son similares a las del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997 ⁷.

¿Cómo tratar y controlar la hipertensión?

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes ^1,2:

• Población general: <140/90.
• Diabetes: <130/80.
• Accidente cerebrovascular: <130/80
• Enfermedad coronaria: 130/80
• Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: <130/80.
• Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: <125/75.

Modificaciones del estilo de vida: deberían recomendarse a todos los hipertensos. Las que han demostrado reducir la presión arterial son las siguientes ^{1-7, 10-12, 14-18, 27, 28}

• Descenso de peso.
• Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g. al día en  hombres y  de 20 g. en  mujeres.
• Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal común al día).
• Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar, aerobic, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45 minutos al día, la mayoría de los días de la semana.
• Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminución de la ingesta total de grasas y de la proporción de grasas saturadas. Se recomienda comer más pescado.

La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el riesgo cardiovascular global.

Tratamiento Farmacológico ^{1-7, 10-12, 14-19, 27-29, 31}

Para iniciar el tratamiento farmacológico tendremos en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007) ²

Propuesta de actuación de SEH-SEC 2007 ²

Figura 3: Estrategias de monoterapia y de terapia de combinación en el tratamiento de la HTA (2)

Monoterapia: con cualquiera de los siguientes 5 grupos de medicamentos, según  SEH-SEC 2007 ²

• Diuréticos: Según las recomendaciones de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA (OMS/SIH) ²⁹ y el VII Informe del NJC ³, deberían ser considerados los medicamentos de primera elección en la mayoría de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de fármacos, basándose en los resultados de los ensayos clínicos, la disponibilidad y el coste.
• Betabloqueantes: Se mantienen como opción inicial (a pesar de los resultados de un metaanálisis en el que se observó que conferían una menor protección contra el ictus ³⁰) por sus efectos beneficiosos en pacientes con angor, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio reciente. Sin embargo, dado que favorecen el aumento de peso, tienen efectos adversos sobre el metabolismo lipídico e incrementan la incidencia de diabetes en comparación con otros fármacos, no deberían utilizarse como medicamentos de preferencia en pacientes con múltiples factores de riesgo metabólicos, incluyendo el síndrome metabólico y sus componentes mayores, como la obesidad abdominal, la glucemia basal alterada o la intolerancia a la glucosa, situaciones que aumentan el riesgo de diabetes.
• Calcioantagonistas
• Inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina (IECA).
• Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II).

Los α-bloqueantes adrenérgicos y los agentes centrales, del tipo de los  α₂-bloqueantes adrenérgicos y moduladores del receptor I₂ de la imidazolina, pueden ser útiles en las terapias combinadas. ¹

Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento se recomienda aumentar la dosis o añadir otro fármaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< 10 mmHg), repetir el ciclo con otro fármaco. ^{2, 4-6, 10-12}

Terapia combinada:

 Dos fármacos: debe procurarse que el segundo sea un diurético. Asociaciones recomendadas:

Figura 4:Combinaciones de medicamentos antihipertensivos recomendados (4)

Las combinaciones más recomendables en la población general hipertensa se representan por líneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentes antihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios de intervención controlados (excepto los Bloqueadores alfa, útiles solo en terapia combinada).

Combinaciones de riesgo ^4-5: Diuréticos distales + IECA ó Verapamilo + b-Bloqueante.

Dado que los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetabólicos, que son más pronunciados cuando de administran en combinación, ésta debe evitarse en pacientes con síndrome metabólico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes ². Sí puede ser adecuada en asociación con más fármacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular ¹⁸.

Existen algunas situaciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia combinada, y en estos casos podríamos elegirla como estrategia inicial:

• PA > 160/100 mmHg ^{3, 12}
• HTA asociada a diabetes mellitus ^{2, 14}
• HTA con varios factores de riesgo cardiovascular asociados ^{11, 16}
• HTA con afectación de órganos diana o enfermedad renal o cardiovascular establecidas ^{2, 12, 14, 16}

Tres fármacos: Diurético + 2 fármacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-3 meses estaríamos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse.

En cada paso probar de 1 a 2 meses ^5,7. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3 ^1,5.

Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas ^{4, 5}.

Reducción de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusión en los órganos diana, que esté bien controlada al menos durante 1 año ^{4-7, 10}. Se irá disminuyendo la dosis cada 4 semanas.

Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA SEH/SEC 2007 ²

Recomendaciones para la elección del tratamiento farmacológico de la HTA, SEH-SEC, 2007 ²

Medicamentos antihipertensivos más utilizados (por orden alfabético) ^{1, 3, 5-7, 10, 14, 15, 31-33}

Control y seguimiento del paciente hipertenso 1, 2, 4-6, 10, 11, 14, 15,27, 34

Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta ²
Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 ó 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusión visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermería y una vez al año en la consulta del médico.

La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc. ^4-6

Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo ¹¹.

Actividades a realizar en las visitas de seguimiento ^{4-6, 27, 34}

• Consulta de enfermería:
  • Anamnesis:
    • Síntomas de HTA y/o sus complicaciones.
    • Otros factores de riesgo cardiovascular.
    • Hábitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio.
    • Cumplimiento del tratamiento.
    • Efectos secundarios de la medicación.
    • Toma de medicamentos que eleven la PA.
  • Examen físico:
    • PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen fármacos que puedan modificarlos).
    • Educación sanitaria.
• Consulta médica:
  • Igual a la de enfermería.
  • Exploración completa, atendiendo especialmente a la búsqueda de signos de posible repercusión visceral: soplos carotídeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultación de extratonos o soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca, retinopatía hipertensiva, etc.
  • Valoración de cambio de tratamiento.
• Petición de pruebas complementarias periódicas ^{1,4-6,14,27,34}: en líneas generales, si el paciente no presenta ninguna