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Guías Clínicas - Hemorroides  Hemorroides  Mapa    Buscador Avanzado

19/02/2009 - Guías Clínicas 2009; 9 (5). Autores: Adolo Hervás Angulo M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1).  Tarsicio Forcén Alonso M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2). (1) Centro de Salud Echevacoiz (Navarra) (2) Centro de Salud Tafalla (Navarra)

Información: Elaborada con  revisión de fuentes de Medicina Basada en Pruebas. Grados de recomendacion [A·] [B·] [C·][D·] Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿De qué hablamos? ¿Cuáles son sus causas? ¿Cómo se clasifican? ¿Cuál es la clínica? ¿Cómo se diagnostican? ¿Cómo se tratan? Bibliografía

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Puntos clave

Las hemorroides son dilataciones a modo de nódulos varicosos de las venas del plexo hemorroidal y son la causa más común de hematoquecia y rectorragia >>> El estreñimiento y su principal factor (la dieta pobre en fibra) es causante de la mayoría de los casos de hemorroides >>> Historia clínica + inspección + endoscopia nos llevará a atribuir una rectorragia a la presencia de hemorroides. El tacto rectal no sirve para confirmar el diagnóstico de Hemorroides Internas [C·] >>> La prevención del aumento de la presión anal es la medida más eficaz para el tratamiento de la sintomatología aguda, la prevención primaria y la prevención secundaria de la patología hemorroidal [A·] >>> La cirugía está indicada en los pacientes que no responden a las medidas higiénico-dietéticas ni al tratamiento farmacológico [C·] >>> Más sobre tratamiento ... >>> Arriba

¿De qué hablamos?

Las hemorroides se definen como dilataciones a modo de nódulos varicosos de las venas del plexo hemorroidal.

El plexo hemorroidal se encuentra situado a nivel del canal anal, y es un componente fisiológico de la anatomía humana. Las hemorroides están diseñadas formando un almohadillado a modo de válvula. Asociadas a los componentes musculares y el tejido epitelial situado en el canal anal, sirven para mantener la continencia anal durante los periodos no defecatorios.
Normalmente se habla de hemorroides cuando estas venas se dilatan convirtiéndose en varicosidades, que posteriormente se recubren de epitelio escamoso modificado. Estas dilataciones pueden protuir o trombosarse, causando dolor, o pueden ulcerase, produciendo sangrado. La trombosis puede resolverse espontáneamente, dejando secuelas como picor, "pesadez" o "quemazón".

Se estima que la prevalencia se sitúa alrededor del 5% en la población general (Johanson JF, 1990; Kaidar-Person O, 2007). Sin embargo, la verdadera prevalencia es incierta, ya que el diagnóstico de la patología hemorroidal tiende a ser imprecisa. Es la causa más común de hematoquecia y rectorragia.

¿Cuáles son sus causas?

• Sin obstrucción orgánica del retorno venoso
  • Dieta (menos fibra)
  • Herencia
  • Estreñimiento, esfuerzos al defecar
  • Diarrea
  • Factores anatómicos-fisiológico (Mecánica postural)
  • Alteraciones del tono esfinteriano
  
  
• Con obstrucción orgánica del retorno venoso
  • Embarazo
  • Cirrosis hepática
  • Trombosis de la vena Porta

Clásicamente las hemorroides se han asociado a los siguientes factores: edad avanzada, diarrea, embarazo, tumores pélvicos, sedestación prolongada y el estreñimiento crónico. Sin embargo en un gran estudio epidemiológico, la asociación con el estreñimiento crónico no ha sido probada.

Las ocupaciones sedentarias, los esfuerzos durante el trabajo o el deporte, el mantenerse de pie por tiempo prolongado, y ciertos hábitos alimentarios (la mayor parte de los casos de estreñimiento son debidos a dieta pobre en fibra), son otras causas implicadas en la formación de hemorroides.

Con frecuencia hay antecedentes familiares que sugieren un fondo o predisposición hereditaria. El embarazo es la causa más común de hemorroides en las mujeres jóvenes.

La trombosis de la vena porta y la cirrosis hepática, por su efecto de resistencia al retorno venoso, también favorecen la aparición de las hemorroides.

¿Cómo se clasifican?

• Hemorroides Internas: derivan del plexo hemorroidal interno, situado por encima de la línea dentada, están recubiertas de mucosa rectal (con un bajo número de fibras nerviosas sensitivas). Drenan al sistema Porta. Se subclasifican en 4 grados, dependiendo del grado de prolapso:
  • Grado I: No descienden nunca por debajo de la línea dentada.
  • Grado II: Se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo.
  • Grado III: Se prolapsan durante el esfuerzo y solo se reducen con maniobras de reducción digital.
  • Grado IV: El prolapso se mantiene de forma continua, o se reproduce rápidamente tras la reducción.
    
    
• Hemorroides Externas: derivan del plexo hemorroidal externo, recubiertas de piel perianal, muy rica en fibras sensitivas. Drenan al sistema cava.

¿Cuál es la clínica?

• Rectorragia indolora tipo goteo, o salpicadura en la taza,  o bien estría sanguinolenta en las heces tras la defecación. En ocasiones es un sangrado tras el roce con el papel higiénico. Con el paso del tiempo las hemorroides tienden a prolapsarse y tienen sangrado espontáneo sin relación con la defecación. Puede también presentarse en forma de hematoquecia o heces mezcladas con sangre.
  
  Causas más frecuentes de Rectorragia (Grupo de trabajo Cochrane, 2002):
  • Hemorroides.
  • Divertículos.
  • Fisura.
  • Colitis Ulcerosa.
  • Colitis infecciosa entero-hemorrágica.
  • Carcinoma ano-rectal.
  • Pólipos.
  • Malformaciones arteriovenosas.
  • Fístula ano-rectal.
  • Úlcera crónica solitaria.


• Anemia secundaria. Si el sangrado es lo suficientemente prolongado puede producir anemia crónica y su sintomatología acompañante (palidez, mareo...).
• Prolapso. Es una manifestación tardía. Con el paso del tiempo las hemorroides tienden a tener mayor grado de prolapso, y ser éste con menores esfuerzos. Esto puede dar lugar a secreción mucosa que provoca irritación anal secundaria, definida como prurito, "pesadez", "quemazón" por los pacientes.
• Prurito anal. Es frecuente en las hemorroides internas, y es debido al prolapso de la mucosa rectal, que aumenta la producción de moco, causando la irritación de la piel perianal.
• Trombosis hemorroidal. Es una complicación de las hemorroides grado II ® IV. Se originan al ser estranguladas por los músculos esfinterianos cuando están prolapsadas, produciéndose congestión sanguínea y trombosis. La hemorroide se vuelve dura, de color oscuro (negro) y no se puede reducir, formándose un edema en todo el territorio perianal, lo que produce dolor.
• Dolor anal sin trombosis. No suele ser un síntoma frecuente. Se presenta con más frecuencia en hemorroides grado IV, complicadas con estrangulamiento de la misma.
• Incontinencia fecal. Podría aparecer en las hemorroides grado IV.

¿Cómo se diagnostican?

• Inspección. Se coloca al enfermo en decúbito lateral izquierdo (posición de Sims), o bien de rodillas en posición genupectoral (apoyo rodillas- codos, o rodillas - hombros). Se valorará la presencia de hemorroides trombosadas (saco hemorroidal en tensión, de color violáceo o ennegrecido), o prolapsadas (saco hemorroidal edematizado pero con color normal).
• El tacto rectal no sirve para diagnosticar hemorroides, sobre todo las de grado I, ya que son dilataciones venosas que se colapsan fácilmente con la presión. Nos puede servir para realizar diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia (tumoraciones) y comprobar el tono del esfínter anal.
• La anuscopia y rectosigmoidoscopia son esenciales para diagnosticar la existencia de hemorroides y descartar la presencia de otras patologías potencialmente más graves (enfermedades inflamatorias intestinales, tumores...)
  
• Diagnóstico diferencial. Los pacientes con diferentes trastornos anorrectales pueden presentar un posible diagnóstico de hemorroides. Los ejemplos incluyen: fisura anal, condiloma anal, prolapso rectal, cáncer anal, y enfermedad de Crohn. Estos diagnósticos debería ser excluidos, en particular si el tratamiento conservador para las hemorroides no ha tenido éxito (CSK, 2008; NICE, 2005).

¿Cómo se tratan?

• Tratamiento higiénico-dietético. Es el tratamiento inicial de los pacientes con hemorroides sintomáticas.
• Tratamiento quirúrgico: indicado en aquellas personas con hemorroides que no responden a las medidas higiénico-dietéticas ni al tratamiento farmacológico. También en personas con hemorragia severa (aguda o crónica persistente).

• Sangrado rectal con cambios en el hábito intestinal (>6 semanas). En personas mayores de 60 años puede ser suficiente con cambios en el hábito intestinal solamente.
• Presencia de masas: abdominal o rectal.
• Presencia de anemia no explicada.

• Aumento de la ingesta de fibra (frutas, verduras, pan integral, ingesta abundante de líquidos) en monoterapia y asociada a otros tratamientos ayuda a disminuir el dolor, el prolapso y el sangrado (CSK, 2008).
• El uso de fibras muestra un efecto beneficioso consistente para aliviar los síntomas generales y la hemorragia en el tratamiento de las hemorroides sintomáticas (Plantago ovata, Isphaghula) (Alonso-Coello P, 2003a).

• Aumento del ejercicio, pérdida de peso, y evitar sedestación prolongada.
• Baños de asiento: las revisiones de la literatura, no encuentran pruebas concluyentes de que sean beneficiosas, y su lugar en la terapéutica no está todavía determinado (Tejirian T, 2005).

• En general hay una carencia general de ensayos clínicos controlados de la eficacia para los productos tópicos sintomáticos autorizados para el tratamiento de las hemorroides.
• Son tratamientos sintomáticos y no terapéuticos.

• Sólo se recomiendan tratamientos durante periodos de tiempo corto (5-7 días), puesto que pueden ser perjudiciales (atrofia epitelial que aumenta el riesgo de sangrado, alergias,...).
• Los tratamientos que presentan corticoides no deben prescribirse en caso de sospecha de infección local.
• Lo tratamientos únicos de corticoides, son preferibles a las combinaciones entre diferentes compuestos.

• Mejor analgésicos (paracetamol).
• No recomendables:
  • Opiáceos (inducen estreñimiento).
  • Si hay hemorragia rectal, descartar los AINES.

• Comienzo de la sintomatología <72 horas: Trombectomía. La escisión (con anestesia local) dentro de las primeras 72 horas del comienzo de los síntomas puede ser la opción más rápida para mejorar los síntomas. Considerar derivación urgente.
  
• Comienzo de la sintomatología >72 horas: Tratamiento conservador: Analgesia (vía oral) + Reposo (+ Hielo).

• Cirugía Menor. Hay varias técnicas de cirugía menor (que no precisan de anestesia general): escleroterapia, fotocoagulación con infrarrojos o con láser, electrocoagulación, criocirugía y ligadura con banda elástica (LBE).
  • La Ligadura con Banda Elástica (LBE) se muestra superior al resto de las técnicas de cirugía menor y que es el tratamiento de elección en hemorroides grados I a III.
  • La fotocoagulación con infrarrojos puede ser tan efectiva como la LBE + Escleroterapia en las hemorroides grado I a II.
  • No hay suficiente evidencia para valorar la efectividad de la escleroterapia (por si sola), la fotocoagulación con infrarrojos o con láser, la electrocoagulación o la criocirugía.
    
    
  Conclusiones: Las técnicas de cirugía menor están indicadas en hemorroides grado I a III. La ligadura en banda elástica parece superior al resto de las técnicas de cirugía menor.
  
  
• Técnicas quirúrgicas mayores (CSK, 2008; Davies RJ, 2006;  Jayaraman S, 2006; MacRae HM, 1995; SSAT, 1999):
  • Técnicas quirúrgicas: Hemorreidectomía cerrada, hemorroidectomía excisional abierta y la hemorroidectomía con grapas, ligadura de la arteria hemorroidal.
    
  • Hemorroides Grado III:
    • La hemorroidectomía ha demostrado mejores tasas de respuesta a largo plazo en hemorroides grado III, pero que también se ha asociado a más complicaciones (infecciones, sangrado), más dolor y mayor ausencia al trabajo que la ligadura con banda elástica (LBE). De todas formas, la satisfacción y la aceptación del paciente parecen ser similares en ambas técnicas.
    • La elección por tanto debería implicar la preferencia del paciente: la curación completa de los síntomas a largo plazo (hemorroidectomía) frente a las menores complicaciones de la técnica menor (LBE).
    • Otros autores apuntan a que la hemorroidectomía debe reservarse para pacientes que no responden a la ligadura en banda.
      
  • Hemorroides Grado IV:
    • La hemorroidectomía excisional abierta puede ser tan efectiva como la hemorroidectomía cerrada, produciendo similares efectos adversos y complicaciones.
    • La hemorroidectomía con grapas es una nueva alternativa para aquellas personas con un prolapso hemorroidal importante, aunque los efectos secundarios pueden ser mayores que la hemorroidectomía cerrada o excisional abierta.
    • La ligadura de la arteria hemorroidal tiene elevados efectos adversos como para considerarla un tratamiento de elección.
      
      
  Conclusiones: La hemorroidectomía está indicada en las hemorroides de grado IV y en aquellos pacientes que no responden a técnicas de cirugía menor. Así mismo, en las hemorroides grado III puede valorarse la hemorroidectomía. La hemorroidectomía con grapas es una nueva alternativa para aquellas personas con un prolapso hemorroidal importante, aunque los efectos secundarios parecen ser mayores.

Bibliografía

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