11/01/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (43).
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 Autores:
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Grupo MBE
Galicia
[Acerca de...] |
Especialistas en Medicina de Familia y Medicina Interna |
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| Información: |
Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas.
Conflicto de intereses:
Ninguno declarado.
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| Puntos
clave |
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Es un trastorno producido por el
almacenamiento de hierro en algunos órganos
(hígado, páncreas y corazón sobre todo)
debido a que su absorción está aumentada.
Este exceso de hierro en los órganos puede
llegar a causar fibrosis e insuficiencia
funcional.
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En la práctica habitual la determinación combinada de la saturación de transferrina (valores superiores al 45% en mujeres premenopáusicas y >55% en hombres o mujeres postmenopáusicas son bastante sensibles, aunque poco específicos) y de los niveles séricos de ferritina (350-500 mgr/l, útil a su vez para la monitorización del hierro) constituye el método más sencillo y adecuado de detección selectiva de la hemocromatosis, incluida la fase precirrótica >>>
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El tratamiento de elección, que puede realizarse en cualquier
consulta médica, es la sangría
periódica mediante flebotomía >>>
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El nivel de ferritina sérica es el marcador
más fiable de respuesta terapéutica, debe
medirse cada mes hasta situarse debajo de
100 mgr/l y luego tras cada tratamiento hasta situarse entre 20-50 mgr/l
o cuando el hematocrito cae por debajo de
33% durante más de 3 semanas, situación en
la que se considera que ocurre la depleción
de hierro y se pasaría a una fase de
mantenimiento >>>
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¿De qué hablamos? |
Es un trastorno producido por el depósito de hierro en algunos órganos (hígado, páncreas y corazón sobre todo) debido a que su absorción está aumentada. Este exceso de hierro en los órganos puede llegar a causar fibrosis e insuficiencia funcional.
Afecta más al hombre que a la mujer (5:1). La edad en la que con mayor frecuencia se descubre está entre 40-60 años. En la mujer más tarde por el efecto terapéutico de las pérdidas menstruales fisiológicas. Es un proceso relativamente frecuente (4,5 casos por 1000 habitantes), en el que muchos casos son asintomáticos (Barton JC,1998; Beutler E, 2001).
Existen 2 tipos de causas:
- Genéticas (Hemocromatosis hereditaria o primaria): relacionada con una mutación en el cromosoma 6; generalmente C282Y, rara vez H63D. Las personas con C282Y homocigoto tienen un aumento progresivo de la saturación de transferrina con variaciones en las cifras de ferritina sérica (Bacon BR, 1999, Olynyk JK, 2004).
- Adquiridas (Hemocromatosis adquirida o secundaria): generalmente relacionada con múltiples transfusiones por cualquier etiología, anemias crónicas (talasemia mayor, anemia sideroblástica), iatrogenia y eritropoyesis ineficaz.
Existen factores que favorecen (ingesta de alcohol, suplementos de vitamina C y hierro) y que retrasan (menstruación) la progresión de la enfermedad.
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¿Cómo se manifiesta? |
Entre los pacientes diagnosticados con clínica, las situaciones más frecuentes e importantes se relacionan con (Hash RB, 2001):
- Diabetes mellitas
- Insuficiencia hepática
- Cáncer hepático en hígado con cirrosis hepática
- Miocardiopatía
- Déficit de gonadotropina
que se manifiestan por: astenia, debilidad, disminución de la libido, disfunción eréctil, pérdida de peso, polidipsia, dolor abdominal, artralgias...etc.
A la exploración podemos encontrar hepatomegalia, esplenomegalia (menos frecuente), hiperpigmentación cutánea (diabetes bronceada), atrofia testicular, pérdida de vello cutáneo, ginecomastia... y cualquier manifestación relacionada con insuficiencia hepática, pancreática, cardiaca o gonadal.
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¿Cómo diagnosticarla? |
Pueden ser de utilidad las siguientes pruebas (Barton JC,1998; Tavill
AS, 2001; Brandhagen DJ, 2002; Powell LW, 1998):
En la práctica habitual la determinación combinada de la saturación de transferrina (valores superiores al 45% en mujeres premenopáusicas y >55% en hombres o mujeres postmenopáusicas son bastante sensibles, aunque poco específicos) y de los niveles séricos de ferritina (350-500 mgr/l, útil a su vez para la monitorización del hierro) constituye el método más sencillo y adecuado de detección selectiva de la hemocromatosis, incluida la fase precirrótica.
| Tabla 1.- Pruebas analíticas del hierro en la hemocromatosis |
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Hemocromatosis |
Referencia |
| Saturación de transferrina |
> 45% en mujeres premenopáusicas y >55% en hombres o mujeres postmenopáusicas |
≤45% en mujeres premenopáusicas y ≤55% en hombres o mujeres postmenopáusicas |
| Niveles séricos de ferritina |
350-500 mgr/l, |
20-300 ng por ml (hombre)
20-200 ng por ml (mujer) |
| Hierro sérico |
> 150 mcg por dl |
50-150 mcg por dl (hombre)
35-145 mcg por dl (mujer) |
| TIBC |
200-300 mcg por dl |
250-400 mcg por dl |
Si se observa alteración en estas pruebas debe valorarse la realización del test para la detección de la mutación del cromosoma 6 y la biopsia hepática.
Este test debe realizarse también a los familiares en primer grado de pacientes con C282Y homocigotos o C282Y/H63D heterocigotos. Aunque con alguna discrepancia, el screening en la población general no se considera indicado
(Tavill AS, 2001; Brandhagen DJ, 2002; McDonnell SM, 1998; Haddow JE,
1999). Interpretación: La
situación normal, población no afecta de hemocromatosis hereditaria, es la de
homocigoto no mutado para las dos posiciones: C/C para la mutación C282Y
y H/H para la mutación H63D (C = Cisteina; Y = Tirosina; H = Histidina;
D = Aspartico)
| Tabla
2. Interpretación de mutaciones en cromosoma 6 |
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Homocigoto no mutado [C/C] |
Homocigoto mutado [C282Y] |
Heterocigoto mutado [C282Y] |
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Homocigoto no mutado [H/H] |
No afectado |
Compatible con hemocromatosis hereditaria |
Compatible con portador de hemocromatosis
hereditaria |
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Homocigoto mutado [H63D] |
Dudas interpretación. Posible aumento riesgo de
hemocromatosis hereditaria |
Compatible con hemocromatosis hereditaria |
Compatible con hemocromatosis hereditaria |
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Heterocigoto mutado [H63D] |
Compatible con portador de hemocromatosis
hereditaria |
Compatible con hemocromatosis hereditaria |
Compatible con hemocromatosis hereditaria |
La biopsia hepática puede estar indicada si aparece enfermedad hepática clínica, enzimas hepáticas elevadas y edad mayor de 40 años, permite descartar otras causas de enfermedad hepática, efectuar un cálculo histoquímica de hierro tisular, medir la concentración de hierro hepático, valorar el daño tisular y determinar el pronóstico. El tratamiento sin biopsia hepática puede estar indicado en <40 años con elevación de transaminasas y mutación C282Y homocigoto.
La RMN puede valorar el contenido hepático de hierro de forma no invasiva.
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¿Cómo tratarla? |
El tratamiento de elección es la sangría periódica mediante flebotomía (Barton
JC,1998). Este tratamiento puede realizarse en cualquier consulta médica.
En la fase inicial de tratamiento se requiere habitualmente extraer de 5-20 gr de hierro mediante flebotomías semanales o quincenales de 500 ml (250 mgr de hierro/ 500 ml de sangre) tras medir el hematocrito cuyo objetivo se sitúa entre 35-40%.
El nivel de ferritina sérica es el marcador más fiable de respuesta terapéutica, debe medirse cada mes hasta situarse debajo de 100 mgr/l y luego tras cada tratamiento hasta situarse entre 20-50 mgr/l o cuando el hematocrito cae por debajo de 33% durante más de 3 semanas, situación en la que se considera que ocurre la depleción de hierro y se pasaría a una fase de mantenimiento.
El tratamiento debe mantenerse de por vida: 2-4 flebotomías al año suele ser suficiente para mantener niveles de ferritina
≤50 mgr/l.
Es preciso tener en cuenta a la hora de tratar con flebotomías:
- Mantener una buena hidratación antes y después de la sangría
- Tener en cuenta el ortostatismo que puede producirse a continuación
- Mantener una adecuada ingesta de proteínas, ácido fólico y Vitamina B12 (eritropoyesis acelerada por sangrías)
Como medidas adicionales es conveniente restringir la ingesta de hierro y abstenerse totalmente de tomar alcohol. Parece razonable mantener una ingesta normal de alimentos con vitamina C y evitar suplementos (Tavill
AS; 2001).
En casos de anemia crónica hipoproliferativa puede valorarse el uso de eritropoyetina y los quelantes del hierro sólo se valoraría utilizarlos en caso de fracaso del tratamiento con flebotomía.
Suelen mejorar con el tratamiento: pigmentación cutánea, cardiopatía, diabetes y alteración de enzimas hepáticas. No suelen mejorar: hipogonadismo, artritis ni hipotiroidismo (Brandhagen
DJ, 2002). En caso de no existir cirrosis la esperanza de vida es similar a la población general, si existiera la supervivencia a los 10 años es del 62% con tratamiento.
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de
atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar
problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud,
imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
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Bibliografía
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- Bacon BR, Olynyk JK, Brunt EM, Britton RS, Wolff RK.
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liver diseases. Ann Intern Med. 1999 Jun
15;130(12):953-62. [Medline] [Texto
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- Barton JC, McDonnell SM, Adams PC, Brissot P, Powell
LW, Edwards CQ, Cook JD, Kowdley KV. Management of
hemochromatosis. Hemochromatosis Management Working Group.
Ann Intern Med. 1998 Dec 1;129(11):932-9. [Medline]
- Beutler E, Felitti V, Gelbart T, Ho N. The effect of
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Sep 5;133(5):329-37. Erratum in: Ann Intern Med 2001 Apr
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- Haddow JE, Bradley LA. Hereditary haemochromatosis: to
screen or not. Conditions for screening are not yet
fulfilled. BMJ. 1999 Aug 28;319(7209):531-2. [Medline]
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- Hash RB. Hereditary hemochromatosis. J Am Board Fam
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- Olynyk JK, Hagan SE, Cullen DJ, Beilby J, Whittall DE.
Evolution of untreated hereditary hemochromatosis in the
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