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Guías Clínicas - Hematospermia  Hematospermia  Mapa    Buscador Avanzado

16/07/2009 - Guías Clínicas 2009; 9 (24). Autores: Mª José Hernández Romero MIR-4 de Medicina Familiar y Comunitaria (1) Grethzel Prado Paz MIR-4 de Medicina Familiar y Comunitaria (1) J. Vicente Herrero Ballestar Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2) Ángel Masoliver Forés Especialista en Salud Pública. Técnico de Salud Pública (3) Luis Lizán Tudela Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (4) Servicio Galego de Saúde- España

Información: Elaborada con opinión de una médica y revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿Qué es la hemospermia? ¿Por qué se produce? ¿Cómo la clasificamos? ¿Cuáles son sus principales causas? ¿Qué pruebas diagnósticas están indicadas? ¿Cuándo y cómo debemos tratar la hemospermia? Bibliografía

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¿Qué es la hemospermia?

Figura 1. Anatomía del aparato genital masculino.

Figura 2. Anatomía del testículo.

¿Por qué se produce?

El semen se produce en 3 glándulas diferentes. El esperma se produce en los túbulos seminíferos de los testículos, viaja a través de los conductos deferentes juntándose con las secreciones de las vesículas seminales y de la próstata, excretándose por la uretra prostática y peneana. Durante este trayecto, cualquier infección, inflamación, obstrucción, alteración de la vascularización, rotura de vasos o tumor, pueden contribuir a la aparición de sangre en el semen.

Aunque la patogenia no es bien conocida, se han propuesto varias teorías, desde la presencia de malformaciones vasculares arteriovenosas pelvianas y de la uretra posterior, a la presencia de lesiones en la mucosa o submucosa por las contracciones de las estructuras anatómicas durante las fases preeyaculatoria y orgásmica e incluso conexiones entre el plexo hemorroidal y las venas prostáticas.

¿Cómo la clasificamos?

• Macroscópica: Observada por el paciente o por su pareja.
• Microscópica: Como hallazgo en un espermiograma del paciente.

• Patológica: De causa infecciosa, inflamatoria o tumoral del tracto urogenital y por enfermedades sistémicas.
• Funcional: Por excesos sexuales, coitos interrumpidos o por abstinencia sexual prolongada.
• Idiopática: En los casos en los que no se encuentra una causa definida.

• Recurrente: Cuando persiste durante más de un mes o está presente en más de 10 eyaculaciones.
• Aislada: Aparece sólo en un episodio.

¿Cuáles son sus principales causas?

• La biopsia transrectal de próstata es la causa más frecuente. Produce sangrado hasta en el 45% de los pacientes sometidos a ésta técnica. Normalmente es autolimitada  y se resuelve en aproximadamente un mes (Lujan M, 2001)
• Las infecciones de la glándula prostática son la segunda causa mas frecuente, apareciendo en un 30% de los pacientes estudiados (Schiff J, 2008). Destacan las prostatitis por Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas Enterococos o incluso por Estafilococos, Estreptococos, Serratia, Chlamydia o Micoplasma. Más raras son aquellas producidas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tuberculosis (TBC), virus del papiloma humano (VPH), citomegalovirus (CMV), esquistosomiasis y por hidatidosis.
• Los tumores prostáticos suman el 2% de los casos, siendo el adenocarcinoma el más frecuente (Schiff J, 2008). Sin embargo, en un estudio reciente aparece un incremento significativo de riesgo de cáncer de próstata en hombres con hemospermia, llegando hasta el 14% (Han M, 2004)
• Encontramos hemospermia también en procesos litiásicos de la próstata, en alteraciones vasculares de la glándula, en intervenciones quirúrgicas, como en la resección transuretral de la próstata y en tratamientos con  braquiterapia.

• Por infecciones y por la presencia de quistes congénitos o adquiridos tras infecciones. Los gérmenes  patógenos implicados son similares a los que encontramos en las prostatitis.
• Otra de las causas a destacar es la amiloidosis de las vesículas, así como la aparición de tumores en las mismas.

• Tener presente la posibilidad de uretritis, gonocócica o no, sobretodo en pacientes jóvenes.
• También pueden producir hemospermia las lesiones uretrales, los pólipos, condilomas, quistes, e incluso los tumores malignos de uretra.

• Producida por tumores malignos del testículo, como seminomas y tumores no seminomatosos.

• Podemos encontrarla producida por traumatismos perineales, peneanos y testiculares.
• Se han descrito casos tras inyecciones de sustancias esclerosantes para el tratamiento principalmente de hemorroides. Además por instrumentalización uretral o tras biopsia de próstata.

• Principalmente en HTA crónica o severa no controlada (Yu HH, 1997), con cifras elevadas de creatinina sérica, proteinuria intensa o enfermedad renovascular.
• También en enfermedades crónicas hepáticas, amiloidosis, linfomas de localización urológica o en la Enfermedad de Von Villebrand.

• Hemospermia ex vacuo, que se relaciona con los períodos de abstinencia prolongados.
• Obstrucción de los conductos eyaculadores. Quistes de Wolf, de los canales eyaculadores, müllerianos o del utrículo.
• Tumores uroteliales de los vasos.
• Melanomas.

¿Qué pruebas diagnósticas están indicadas?

• La edad.
• La duración y frecuencia del sangrado.
• La asociación con hematuria u otros síntomas genitourinarios.

• Enfermedades sistémicas, fundamentalmente HTA severa, cirrosis hepática, esquistosomiasis y alteraciones de la coagulación.
• Verificar la procedencia del sangrado, relacionado o no con sangre procedente del pene, producido por traumatismos durante el coito o por sangrado vaginal.
• Antecedentes traumáticos: biopsia prostática transrectal, esclerosis hemorroidal y traumatismos testiculares, perineales o de la uretra.
• Presencia de sintomatología urogenital o prostática previa, así como descartar posibles uretritis en jóvenes.

• Medición de la presión arterial.
• Examen del pene, descartando lesiones uretrales, masas o condilomas que favorezcan el sangrado.
• Palpar el escroto y los testículos, buscando masas y alteraciones de su morfología.
• Explorar el epidídimo y el conducto deferente, buscando nódulos o induraciones. Sospechar tuberculosis o extensión de tumores prostáticos y de vejiga, en caso de nódulos sin vasectomía previa.
• Tacto rectal para evaluar las vesículas seminales, que habitualmente no son palpables, salvo por patología. También para descartar la presencia de masas en la línea media y valorar si es doloroso. El tamaño de la próstata, la consistencia y la nodularidad, tendrá especial importancia en los mayores de 40 años.

• Análisis y cultivo de orina:
  El análisis de orina será útil para descartar una infección urogenital, que puede estar asociada con hemospermia. Normalmente la tasa de positivos varía de un 6-29% (Schiff J, 2008). El urinocultivo está indicado en todos los pacientes con hemospermia.
  Realizaremos cultivo de bacterias habituales, Micoplasma, Chlamydia y micobacterias si sospechamos exposición a TBC.
  Si asocia hematuria, descartaremos patología renal o vesical con una citología de orina, cistoscopia, así como con un TAC abdominal y de pelvis, en caso de confirmarse.
  
  
• Análisis y cultivo de semen:
  Puede dar un falso positivo, ya que al pasar por la uretra puede contaminarse. Sobretodo es útil en pacientes con antecedentes de viajes a áreas endémicas de esquistosomiasis.
  El análisis de semen puede resultar útil para diferenciar la verdadera hemospermia de otras causas de coloración del material eyaculado, como la hemopiospermia (color rojo-amarillento) o melanospermia (producida por metástasis de melanoma en las vesículas seminales, que dan una coloración marrón oscura-negruzca).
  
  
• Análisis de sangre:
  • Solicitar el antígeno específico prostático (PSA) en mayores de 40 años o en aquellos con historia familiar de cáncer de próstata.
  • Estudio de coagulación, puesto que la hemospermia persistente, que suele estar asociada a coagulopatías.
  
  
• Pruebas de imagen:
  Los métodos más invasivos y las técnicas de imagen se preservarán para aquellos pacientes mayores de 40 años o cuya sintomatología se prolonga o se asocia a otros síntomas (Ahmad I, 2007).
  
  
  • Ecografía transrectal: Identifica anomalías estructurales de la próstata, vesículas seminales y cordón espermático, hasta en un 92% de los pacientes (Worischeck JH, 1994). Además permite la toma de biopsia guiada si se sospecha alteración en alguno de ellos. La ecografía está indicada en pacientes mayores de 40 años, y en los casos de hemospermia persistente.
  • Resonancia magnética: En la práctica, queda reservada para los casos en los que los resultados de la ecografía transrectal no sean concluyentes. En algunos estudios se habla de una sensibilidad hasta del 100%, ya que permite demostrar el sangrado en el interior de la próstata o de las vesículas (Cho IR, 1997).
  • Otras: En todos los pacientes con hematuria concomitante, se debería realizar una uretrocistoscopia evaluando el tracto superior, visualizando lesiones uretrales y tumores vesicales. Además de valorar una ecografía abdominal, que nos ayudaría a descartar patología de la vejiga o renales.
    
    

Hematospermia: Algoritmo diagnóstico

¿Cuándo y cómo debemos tratar la hemospermia?

El tratamiento de la hemospermia está basado en la patología subyacente. El objetivo principal, en el que coinciden todos los autores, es tranquilizar y aliviar la ansiedad del paciente, sobretodo en aquellos jóvenes en los que no identifiquemos la causa. Mantendremos una postura expectante en la mayoría de los casos.

• Enfermedades estructurales: Se derivarán al urólogo. Tumores, obstrucción del conducto eyaculador, quistes de vesículas seminales o de la uretra prostática y varices uretrales o prostáticas, que se resecarán, se desobstruirán vía endoscópica, se aspirarán transrectalmente o fulgurarán, respectivamente.
  
  
• Causas infecciosas:
  Prostatitis, en las que algunos autores prescriben antibióticos de manera empírica, recogiendo urocultivo previamente, cuando no encuentran otra causa que justifique la hemospermia, sin encontrar evidencias bibliográficas al respecto:
  
  
  1. Ciprofloxacino 500 mg /12 horas durante 28 días.
  2. Ofloxacino 200 mg /12 horas durante 28 días.
  3. Si alergia o intolerancia, Clotrimoxazol 160/800 mg/12 horas durante 28 días.
  
  Una vez obtenidos los resultados del urocultivo, se reevaluará el tratamiento (CSK, 2009).
  Si sospechamos etiología infecciosa, se recomienda el tratamiento antibiótico, incluso si los urocultivos son negativos (Ganabathi, 1992).
  Debemos tener en cuenta como otras posibles etiologías infecciosas urogenitales, las producidas por el gérmen más frecuentemente implicado, Escherichia coli (tratamiento similar a la prostatitis durante 14 dias), así como la posibilidad de una enfermedad de transmisión sexual (ETS) en jóvenes (doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 días + ceftriaxona 125 mg im dosis única), una esquistosomiasis o TBC. Si existe inflamación asociada, pautaremos antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
  
  
• Si existe HTA severa o alteraciones de la coagulación, remitir a especialista correspondiente para estudio.

Bibliografía

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