Síndrome de Cushing

Guías Clínicas

02/11/2004 - Guías Clínicas 2004; 4 (50)

Autores:

	Beatriz Arnao Morales (1)	Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
	Alfonso Soto González (2)	Especialista en Endocrinología y Nutrición.
	Luisa Feijoo Fuentes (3)	Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

(1) Área Atención Primaria de A Coruña - España.
(2) Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario de A Coruña - SERGAS - A Coruña.
(3) Servicio de Atención Primaria de Adormideras. SERGAS. A Coruña - España.

Información:

Elaborada por médicos y revisión posterior por colegas.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Tabla de contenidos:

	¿De qué hablamos?
	¿Como se manifiesta?
	¿Cómo se diagnostica?
	¿Cómo se trata?

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Puntos clave

	El síndrome de Cushing es el resultante de la exposición excesiva a hormonas suprarrenales, como el cortisol >>>

	Aunque la terapia oral con glucocorticoides es su causa exógena más frecuente, los tratamientos con corticoides intraarticulares, epidurales y tópicos (inhalados, nasales, dermatológicos) pueden provocar también Síndrome de Cushing y una supresión del eje hipotalámico- hipofisario- suprarrenal, según la dosis y el tipo de corticoide >>>

	Aunque existe gran controversia sobre los test útiles en el diagnóstico del Síndrome de Cushing este podría ser un algoritmo útil >>>

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¿De qué hablamos?

El síndrome de Cushing es resultante de la exposición excesiva a hormonas suprarrenales, como el cortisol. Puede deberse a:

Hiperplasia suprarrenal:
1. Secundaria a sobreproducción hipofisaria de ACTH.
  - Disfunción hipotalámico-hipofisaria.
  - Micro o macroadenomas hipofisarios productores de ACTH. Enfermedad de Cushing.
2. Secundaria a tumores no endocrinos productores de ACTH o CRH. (Carcinoma broncógeno microcítico (células de avena), carcinoma de timo, cáncer de páncreas, adenoma bronquial, carcinoma medular del tiroides).
Hiperplasia macronodular suprarrenal
Displasia micronodular suprarrenal
- Esporádica.
- Familiar. Síndrome de Carney.
Neoplasia suprarrenal
- Adenoma.
- Carcinoma.
Causas exógenas, iatrogénicas
- Administración prolongada de Glucocorticoides. Causa más frecuente de Síndrome de Cushing.
- Administración prolongada de ACTH (Corticotropina)

Todos los casos de Cushing endógeno se deben a un aumento de la producción de cortisol en las suprarrenales. La más frecuente es la hiperplasia suprarrenal bilateral, por aumento de la secreción ACTH por la hipófisis o por un tumor no hipofisario. La enfermedad de Cushing incluye los tumores de hipófisis productores de ACTH.

Aunque la terapia oral con glucocorticoides es la causa exógena más frecuente de Síndrome de Cushing, estudios recientes han demostrado que los tratamientos con corticoides intraarticulares, epidurales y tópicos (inhalados, nasales, dermatológicos) pueden provocar también Síndrome de Cushing y una supresión del eje hipotalámico- hipofisario- suprarrenal, según la dosis y el tipo de corticoide.

¿Como se manifiesta?

Tipos de manifestación
Por exceso de Andrógenos	Por exceso de Mineralocorticoides	Por exceso de Corticoides
100% - Disminución de libido 84% - Alteraciones menstruales 81% - Hirsutismo 21% - Acné, seborrea facial 13% - Calvicies femeninas	74% - HTA 55% - Cambios en el EKG 50% - Edema maleolar	97% - Obesidad centrípeta 94% - Plétora facial 88% - Cara de luna llena 62% - Equimosis 62% - Alteraciones psiquiátricas 56% - Estrías cutáneas 56% - Fatiga, debilidad muscular 54% - Joroba de búfalo 50% - Osteoporosis, fracturas 50% - Intolerancia a glucosa, DM 47% - Cefaleas 43% - Dorsalgia 25% - Infecciones recurrentes 21% - Dolor abdominal. 15% - Cálculos renales

¿Cómo se diagnostica?

Diagnóstico y etiología del Síndrome de Cushing. Existe gran controversia sobre los test que se practican para realizar el diagnóstico del Síndrome de Cushing, podría utilizarse este algoritmo diagnóstico a la espera de nuevas investigaciones.
Diagnóstico diferencial: Síndrome Pseudo-Cushing.
- Obesidad: La obesidad exógena presenta un patrón de distribución generalizado, y la eliminación de cortisol en orina en normal.
- Alcoholismo crónico y depresión: Estos pacientes presentan cifras elevadas de cortisol en orina y resistencia a la supresión con dexametasona nocturna a dosis bajas.
  Al interrumpir el consumo de alcohol o mejorar el estado de ánimo estas pruebas vuelven a la normalidad.
  En este caso se realiza la prueba de dexametasona de dos días a dosis bajas para realizar el diagnóstico diferencial.
- Enfermedad aguda: El estrés en estos individuos interrumpe la regulación normal de la secreción de ACTH.
- Síndrome de Cushing iatrogénico: Clínicamente es indistinguible del síndrome de Cushing, en la medición del cortisol basal en sangre y en orina se obtienen valores bajos por la inhibición del eje hipófisis-suprarrenal.
¿Como se evalúa radiológicamente el Síndrome de Cushing?
- Pruebas de imagen de Suprarrenales: TAC o RMN, Gammagrafía con yodo-colesterol o selenio-colesterol, para diferenciar carcinomas adrenales de adenomas y de hiperplasia.
- Pruebas de imagen de silla turca: RMN con gadolinio.
- Pruebas de imagen para ACTH ectópico: TAC o RM cervical, torácico y abdominal, gammagrafía con octeotride-In.
Hallazgo casual de masa suprarrenal asintomática: El uso del TAC y de la RNM para el estudio de la patología abdominal ha incrementado el número de masas suprarrenales de forma causal. Su incidencia en autopsias se estima en 2-9 %. En el caso de que la lesión sea funcionante debe descartarse un síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma o un hiperandrogenismo, ya que la actitud será quirúrgica. En los que son no funcionantes, hay que diferenciar si son benignos o malignos con pruebas de imagen y/o PAAF.

¿Cómo se trata?

Enfermedad de Cushing. El único tratamiento resolutivo es la cirugía. La vía de abordaje quirúrgica de elección es la vía transesfenoidal para la extirpación del tumor. Hoy en día la suprarrenalectomía bilateral quirúrgica raramente está indicada pero puede ser realizada cuando la cirugía hipofisaria ha fallado o cuando recidiva, precisando posteriormente tratamiento sustitutivo de por vida con glucocorticoides y mineralocorticoides, y valoración de radiación hipofisaria posterior para evitar el desarrollo posterior del tumor hipofisario (Síndrome de Nelson).

En centros especializados la frecuencia de curación de los microadenomas está en un 80-90 % y un 50 % en los macroadenomas. La frecuencia de complicaciones posteriores a la cirugía como el hipopituitarismo o la diabetes insípida dependerá de la experiencia del cirujano.

La radioterapia no es recomendada como tratamiento de primera elección pero es reservado para los pacientes que no responden a la cirugía, en los que la adrenalectomía bilateral fue realizada o pacientes con Síndrome de Nelson establecido.

Varios fármacos pueden ser utilizados en el tratamiento del Síndrome de Cushing. Inhiben la secreción de cortisol: metirapona, ketoconazol, mitotano e inhiben el CRH: valproato sódico y ciproheptadina (un antagonista serotoninérgico).
Neoplasia suprarrenal.

Los adenomas adrenales pueden ser extirpados por adrenelectomía unilateral con una curación del 100 %.
Dada la buena experiencia con laparoscopia hoy en día es el tratamiento de elección para la cirugía de los tumores adrenales unilaterales.

La supervivencia media de carcinoma suprarrenal es de 2 años, desde el diagnóstico por la existencia de metástasis en hígado y pulmón. Se usa quimioterapia con mitotano DDD (inhibidor de la síntesis de cortisol), pero no está demostrado que aumente la supervivencia.

Las metástasis óseas se tratan con radioterapia, pero con limitado valor
Síndrome de ACTH ectópico:

Los pacientes con secreción tumoral ectópica de ACTH o CRH pueden ser curado si el tumor no está extendido y está localizado mediante exéresis tumoral.

Si no se localizada o hay metástasis la alternativa terapéutica sería el tratamiento médico. Si el paciente requiere una rápida corrección de su hipercortisonismo o cuando este no puede ser controlado con tratamiento médico el tratamiento de elección sería la adrenalectomía bilateral.

En los 10 años siguientes un 10-20% de estos pacientes desarrollan un tumor hipofisario, por lo que se deben realizar RMN periódicamente

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