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 Autores:
Técnicos de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t) |
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De forma general, se diferencian dos tipos de revisiones: las narrativas y las sistemáticas. Las primeras suelen ser realizadas habitualmente por expertos en el tema, abarcando de forma exhaustiva diferentes aspectos del mismo y siendo característico su estilo narrativo. Si bien este tipo de revisiones pueden ser de utilidad, es preciso tener en cuenta que, en la mayoría de las ocasiones, los autores utilizan métodos informales y subjetivos para seleccionar e interpretar los estudios, teniendo tendencia a reforzar sus ideas preconcebidas o a promover sus propios puntos de vista sobre un determinado tema1. Esto hace que los resultados y las conclusiones presenten sesgos y que las recomendaciones puedan ser inapropiadas.
Es una forma de investigación que proporciona un resumen de los estudios existentes sobre una pregunta específica, utilizando para ello métodos explícitos y sistemáticos de identificación, evaluación crítica y síntesis de la literatura científica2. Algunos de los rasgos que diferencian una revisión sistemática (RS) de una revisión convencional de la literatura, son los siguientes:
Es difícil que un estudio individual proporcione la respuesta definitiva a una pregunta. Sin embargo, la capacidad de las RS de reunir, analizar y sintetizar en un único documento estudios de diferentes autores, incluso con resultados contradictorios, las habilita para ayudar a los clínicos a resolver problemas específicos de forma más eficiente. Ahora bien, aunque las revisiones sistemáticas proporcionen ayuda, no deben sustituir por completo al razonamiento clínico, ya que los profesionales sanitarios trabajan con pacientes individuales. Así, el que una RS aporte conocimiento sobre la eficacia de un tratamiento, no quiere decir que lo haga también sobre su utilización en un determinado paciente. La toma de decisiones tiene una estructura compleja, siendo preciso comprender que en cada acto médico se integran, no sólo la evidencia científica, sino también la experiencia, las habilidades y los valores3. Existen muchas razones para emprender una revisión sistemática, siendo las más frecuente, querer resumir la evidencia existente acerca de un determinado tema o pregunta. Pero también se puede emprender una RS para identificar lagunas del conocimiento actual, que hagan recomendar futuras líneas de investigación o para examinar hasta que punto la evidencia empírica contradice o apoya las hipótesis teóricas, o incluso para ayudar en la generación de nuevas hipótesis. En una revisión sistemática, los datos de los estudios individuales pueden ser agrupados cuantitativamente y reanalizados mediante métodos estadísticos. Esta técnica se denomina meta-análisis, y dado que integra un mayor número de observaciones, tiene un poder estadístico superior al de los estudios que incluye. La RS es, pues, un requisito previo de cualquier meta-análisis. Los estudios individuales que los conforman se denominan estudios primarios, por lo que tanto la RS como el meta-análisis son considerados estudios secundarios.
Las revisiones sistemáticas ofrecen una serie de importantes ventajas:
Sin embargo, es preciso tener en cuenta una serie de inconvenientes o limitaciones que pueden aparecer en la elaboración de una RS:
La necesidad de disponer de RS rigurosas ha llevado al desarrollo de un proceso formal de elaboración. De forma breve, una revisión sistemática requiere los siguientes pasos5: Planificación de la RS Conlleva a su vez, tres etapas diferentes:
Es una etapa primordial en la que deben clarificarse cual es la intervención sanitaria de interés, los pacientes adecuados (incluso muchas veces, el lugar en donde se desarrolla: hospital, atención primaria, etc.), así como las medidas de resultado apropiadas. Todos estos detalles se utilizarán posteriormente para seleccionar los estudios a incluir en la revisión. Elaboración de la RS Distinguimos los siguientes pasos:
Debe buscarse toda la información disponible sobre el tema objeto de estudio, evitando introducir sesgos al restringir la búsqueda bibliográfica únicamente a una determinada base de datos o a artículos escritos en un único idioma. El que un estudio que muestra un determinado efecto estadísticamente significativo tenga mayor probabilidad de ser publicado que otro que no lo hace, se denomina sesgo de publicación. Una vez se han identificado todos los posibles estudios, se necesita evaluar la calidad de los mismos y verificar que cumplen los criterios de inclusión y exclusión establecidos con anterioridad. De forma ideal, esta evaluación debería realizarse por dos evaluadores independientes. Posteriormente es preciso extraer los datos necesarios de los estudios primarios y agregarlos, bien de forma cualitativa o cuantitativa, utilizando para ello las técnicas estadísticas del meta-análisis. La elaboración de las conclusiones y recomendaciones constituye un aspecto clave de una revisión sistemática siendo, junto al resumen, los apartados más leídos. Deberán destacarse aquellos aspectos de mayor relevancia y capacidad de influir en la toma de decisiones, siendo consistentes con los datos y evidencias aportados. Diseminación e implementación La diseminación y la implementación son fases fundamentales, si lo que se pretende es que la revisión sistemática consiga cambiar la práctica clínica o influir en las decisiones de las autoridades sanitarias. Por diseminación se entiende la difusión del documento mediante estrategias de búsqueda de la audiencia clave, y por implementación, la aplicación y evaluación en la práctica de las conclusiones y/o recomendaciones hechas por la revisión sistemática.
La calidad de una revisión sistemática puede ser evaluada fácilmente mediante un check-list o lista de comprobación, asegurando que el diseño, la elaboración y el análisis minimizaron el sesgo. Estos aspectos han sido ampliamente descritos5-6, resumiéndose a continuación:
Definición de la pregunta de revisión La formulación de la pregunta o preguntas es un paso previo de toda revisión sistemática de la literatura y sus contenidos van a determinar todo el proceso de elaboración, desde el diseño hasta las recomendaciones y su posible impacto en la práctica clínica. El alcance y objetivo de la RS se logra diseñando preguntas claramente definidas, ya que las mal enfocadas conducen habitualmente a decisiones poco claras y confusas7, 8. Además, las preguntas y los objetivos de una revisión van a ser utilizados por los lectores para valorar si ésta les puede resultar de interés y si es adecuada a sus necesidades8. Componentes clave de una pregunta Las diferentes partes de una pregunta clínica bien definida, conforman el denominado formato PICO: P (pacientes), I (intervenciones), C (comparaciones) y O (outcomes o resultados)1:
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Localización y selección de estudios |
El protocolo de la RS deberá contener una estrategia de búsqueda bibliográfica sistemática que identifique los estudios adecuados y que sea además fácilmente reproducible. Esta estrategia deberá fundamentarse en los elementos de las preguntas de la revisión, es decir, la población a estudio, las intervenciones y los resultados, junto al diseño de estudio que se considere más apropiado5. La exhaustividad y la precisión dependerán en gran medida de la selección de las palabras clave de la búsqueda. Por último, también deberán figurar las bases de datos y el resto de fuentes de información en donde se buscará la evidencia científica.
Es importante detallar la metodología de búsqueda bibliográfica, estableciendo a priori los descriptores a manejar, los criterios de inclusión y exclusión y las estrategias de búsqueda y su extensión. Los recursos de búsqueda disponibles a través de Internet nos facilitarán este trabajo, siendo las principales bases de datos utilizadas, MEDLINE, EMBASE y Colaboración Cochrane, entre otras8. Una estrategia eficaz es realizar búsquedas separadas para cada componente del formato PICO y posteriormente combinar las diferentes búsquedas usando el operador boleano AND1. Habitualmente, todo este proceso se realiza en tres fases8, 9:
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En las revisiones sistemáticas, la exhaustividad de la búsqueda es más importante que la precisión, si bien, al aumentar la primera, se identifican más artículos no relevantes. Por ello, lo ideal es mantener un equilibrio entre estos dos factores, siendo importante trabajar estrechamente con un documentalista, sobretodo a la hora de decidir en qué bases de datos es preciso buscar y qué estrategias se han de utilizar en cada una de ellas8.
Una vez finalizada la búsqueda bibliográfica e identificados los artículos relevantes para el tema de la revisión, deberá procederse a una selección de los mismos y evaluar si cumplen los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Las discrepancias entre los revisores a la hora de decidir la inclusión o no de un estudio se resolverán por consenso, y cuando esto no sea posible, se solucionará mediante la búsqueda de información adicional sobre el tema8. Existen programas informáticos que facilitan la gestión de las referencias bibliográficas, como por ejemplo, Reference Manager®, o Endnote®, entre otros10.
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Evaluación de la calidad de los estudios |
Su realización es necesaria para limitar los sesgos, obtener una idea de las comparaciones que puedan establecerse y guiar la interpretación de los resultados. Debe realizarse de forma independiente por dos o más revisores, siendo sus puntos clave, la evaluación de la validez de los estudios, tanto interna como externa, determinar la presencia de sesgos y la utilización de escalas de calidad de los estudios.
Un estudio tiene validez, cuando su diseño y realización garantizan la detección y eliminación de errores sistemáticos y sesgos. Existen dos tipos de validez10:
Tipos de sesgos
Con respecto a los sesgos o errores sistemáticos, habitualmente se consideran cuatro tipos diferentes5, 8, 9:
Escalas de calidad de estudios
La valoración crítica de los estudios incluidos en una revisión se realiza mediante instrumentos de medida de la calidad de los mismos. Estos instrumentos presentan el problema de la variabilidad inter e intraobservador y otras limitaciones que pueden hacer disminuir su fiabilidad y reproducibilidad.
La evaluación de la calidad debe realizarse por dos investigadores de forma independiente y enmascarada, siendo importante describir las características de la metodología empleada en el documento de la revisión, ya que esto mejora la fiabilidad y reproducibilidad de las conclusiones. Ejemplos de instrumentos de valoración de la calidad son los del Evidence Based Medicine Working Group11, los del NHS Centre for Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York (Reino Unido)5 y los cuestionarios de Chalmers12, Jadad13, o el Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)14 para ensayos clínicos, entre otros.
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Extracción de los datos |
La extracción de los datos es el proceso mediante el cual, los revisores obtienen la información de los estudios primarios seleccionados en la búsqueda de la literatura. Para ello se usa un formulario específico que ayude a extraer de forma homogénea toda la información relevante y posteriormente a incluirla en las denominadas tablas de evidencia. Estas tablas son de gran utilidad al ayudar a identificar las similitudes y diferencias entre los estudios, e incluyen las características clave de la población estudiada, la intervención o las medidas de resultado15.
Para minimizar la aparición de sesgos, los formularios de extracción deben ser realizados de antemano, y figurar ya en el protocolo de la revisión sistemática. Al no existir un diseño uniforme, normalmente son los elaboradores de la revisión los que acuerdan los puntos más relevantes y cuanta información desean obtener de los estudios primarios para contestar a las preguntas de la revisión.
Los formularios de recogida de datos pueden ser diseñados en formato papel o electrónico. En general, las hojas impresas suelen ser más sencillas de usar, si bien los electrónicos son útiles cuando se necesita almacenar gran cantidad de información.
De forma general, los componentes del formulario para estudios de efectividad podrían ser los siguientes:
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Síntesis de los resultados |
Su objetivo es cotejar y resumir los resultados de los estudios primarios incluidos, pudiendo realizarse mediante una síntesis descriptiva o utilizando técnicas estadísticas como el meta-análisis (síntesis cuantitativa).
Síntesis descriptiva de los datos
Es una síntesis no cuantitativa y permite una evaluación de las diferencias de los estudios, la calidad y sus resultados (heterogeneidad). Normalmente se realiza en tablas en las que los datos son tabulados, para facilitar a los revisores la comparación entre los estudios incluidos, así como a los lectores ver de una forma sencilla la evidencia existente sobre el tema. De esta forma, la síntesis descriptiva nos permite5:
Síntesis cuantitativa de los datos
Supone el uso de métodos estadísticos para combinar los resultados de los estudios (meta-análisis), evaluar la heterogeneidad y generar resultados globales. Sin embargo, antes de nada es preciso saber si realizar un meta-análisis es posible y apropiado. Así, no es posible su realización cuando no se pueden obtener los datos necesarios, y no es apropiado cuando los datos son escasos, o cuando los estudios son muy heterogéneos para ser combinados (por ejemplo, cuando las poblaciones presentan características distintas, cuando la calidad metodológica de los estudios es diferente, etc.).
En el caso que sea posible y apropiado realizar un meta-análisis, se deberán establecer las siguientes preguntas:
En definitiva, las razones para considerar incluir un meta-análisis en una revisión sistemática son5, 8:
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Interpretación de los resultados |
Una vez extraídos los datos y realizada su síntesis, la interpretación de los resultados puede llevarse a cabo discutiendo los siguientes puntos:
En ocasiones, es importante analizar los resultados globales de la revisión por subgrupos, para de esta manera realizar comparaciones entre ellos. Este análisis puede englobar diferentes subconjuntos, como el de los diferentes participantes de los estudios, las distintas áreas geográficas, etc. Este análisis puede ser un medio para investigar resultados heterogéneos o para contestar preguntas concretas sobre grupos determinados de pacientes, tipos de intervenciones o tipos de estudios8.
La aplicabilidad de las conclusiones de una revisión sistemática está directamente relacionada con su validez externa, es decir, con su extrapolación a nuestro contexto, y para ello los estudios primarios tendrán que haber sido realizados en situaciones que no limiten la aplicabilidad de sus resultados.
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Conclusiones y recomendaciones |
Las conclusiones deberán ser redactadas de una forma clara, evitando deducciones que puedan dar lugar a una mala interpretación, basándose exclusivamente en el conocimiento revisado. Las implicaciones prácticas de la revisión deberán estar graduadas de acuerdo con la fuerza de la evidencia y al igual que ésta, las recomendaciones derivadas de ella presentarán una jerarquía que deberá especificarse5. Existen diferentes escalas que correlacionan la fuerza de la evidencia con la de las recomendaciones, siendo las más utilizadas las realizadas por el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)16, NICE15 y la del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford17.
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Formato de una revisión sistemática |
En general, el formato de una revisión sistemática consta de una serie de apartados bien diferenciados con el objetivo de ayudar a los lectores a localizar fácilmente los resultados, la validez, la aplicabilidad y las conclusiones y recomendaciones elaboradas. Habitualmente, estos apartados son los siguientes18:
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Actualización de la revisión sistemática |
La finalidad de actualizar una revisión sistemática es identificar la publicación de nuevos estudios primarios que aporten resultados que puedan hacer variar la evidencia existente y por tanto las conclusiones de la revisión. La frecuencia con que las revisiones sistemáticas deben ser actualizadas dependerá de la existencia de nueva evidencia.
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Bibliografía |
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