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Recursos de información para la MBE |
El volumen de la información relacionada con las ciencias de la salud crece de forma exponencial y es muy difícil para el médico saber cuál es la decisión más eficiente para un caso clínico concreto. La medicina basada en evidencias (MBE) ayuda a profesionales y pacientes a resolver este problema ya que contribuye a seleccionar los estudios de más calidad, jerarquizarlos y elaborar material que facilita la comprensión y capacidad de los profesionales para resolver problemas clínicos de la manera más eficiente.
Esta información científica de calidad se encuentra disponible en revistas, revisiones sistemáticas, bases de datos, guías de práctica clínica u otro tipo de documentos. Internet abrió posibilidades, hace años inimaginables, para el acceso a estas fuentes de información.
El movimiento de la MBE, desde de sus inicios, ha ido desarrollando diversas fuentes de información (Recursos de ayuda para la toma de decisiones en el punto de atención, Biblioteca Cochrane, Revistas de Resúmenes, CATs...) que ofrecen la síntesis de las mejores evidencias. Internet permitió que emergiesen documentos que hasta muy recientemente apenas se difundían por las vías habituales de comunicación científica (literatura gris) como las Guías de Práctica Clínica (GPC), los Informes de las Agencias de Evaluación (IAE), los Recursos de ayuda para la toma de decisiones en el punto de atención (Fisterrae, Dynamed, Clinical Evidence, Firstconsult,...).
Por otro lado recursos tradicionales han iniciado un proceso de cambio para incorporar las nuevas evidencias, es el caso de algunos libros electrónicos (Uptodate) y de bases de datos, como Medline, que permiten la localización de documentos elaborados con metodología MBE (Systematic Reviews).
¿Dónde localizar las mejores evidencias en la Red?
Dependiendo de la pregunta que nos formulemos, del uso que queramos darle (investigación o asistencial) y de de la urgencia con la que necesitemos una respuesta, podemos dirigir la consulta a una fuente u otra.
Ante una determinada pregunta, podemos iniciar la búsqueda con la consulta en un Recurso de ayuda para la toma de decisiones o en una Guía de Práctica Clínica con lo que obtendremos una respuesta rápida y sintética o buscar artículos o revisiones menos integradas, lo que requerirá un importante conocimiento de lectura crítica y la disponibilidad de mucho más tiempo.
Figura 1.- Algoritmo de búsqueda de recursos para elaborar una revisión clínica
Figura 2.- Grado de utilidad y tiempo de uso requerido según el grado de síntesis de los recursos
Hemos agrupado los recursos buscando una estructura práctica, desde los documentos más integrados, que ofrecen una adecuada respuesta clínica basada en evidencias (que agrupamos bajo la denominación de Recursos de ayuda para la toma de decisiones en el punto de atención), hasta los que ofrecen información primaria, por lo tanto nos veremos obligados a su lectura crítica para llegar a la evidencia. Finalizamos con documentos basados en opiniones de expertos, consensos, portales o directorios que pueden orientar en la localización de otros recursos.
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Recursos de ayuda para la toma de decisiones en el punto de atención |
Base de conocimientos clínicos editada por el Nacional Health Service británico. Un recurso de información para la toma de decisiones clínicas que comprende Clinical Topics (Topics reviews; PRODIGY guidance), CKS drugs y Patient Information.
Elaborada por el grupo BMJ. Pretende contestar cuestiones clínicas relevantes mediante el análisis de los resultados de revisiones sistemáticas y estudios originales seleccionados de forma crítica por grupos de expertos. Se encuentra indizada en Medline “Clin Evid”. La edición on-line se actualiza mensualmente. Desde 2007 utiliza GRADE (Grading of recommendations, Assessment, Development and Evaluations) para clasificar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones. La edición impresa se publica cada 6 meses y cada número actualiza al anterior. Tiene el inconveniente del reducido número de temas que contiene.
Dispone de información sobre unos 3000 temas, medicamentos…, a los que podemos acceder por medio de un buscador por orden alfabético (A to Z), por categoría o términos en el texto. Aunque está desarrollado para la toma de decisión en la consulta, la información está poco integrada y es poco manejable. Los autores elaboran resúmenes, comentarios o recomendaciones derivadas de artículos o revisiones que van incluyendo de forma cronológica. Todos los documentos tienen una estructura similar. En algunos casos incluye niveles de evidencia y referencias con enlace bibliográfico a las citas originales que dan apoyo a la recomendación.
Es la única herramienta de este tipo en español. Integra varios recursos de apoyo en el punto de atención para profesionales sanitarios: Una base de conocimientos clínicos con documentos diseñados específicamente para ser usados como ayuda a la toma de decisiones; una guía fármaco terapéutica con más de 500 fichas; una calculadora clínica con más de 60 funciones (Calcumed+); una aplicación de apoyo a los puntos de vacunación con la que elaborar calendarios vacunales personalizados (Calcuvac); una colección de imágenes; algoritmos para consulta rápida.
Elaborado por Elsevier. Sintetiza documentos secundarios provenientes fundamentalmente de la Cochrane Systematic Reviews, Clinical Evidence y la National Guideline Clearinghouse. La consulta puede realizarse por procesos clínicos o síntomas. Dispone de una interesante opción de diagnóstico diferencial y de técnicas.
Un recurso que busca en diversas bases de datos y otras fuentes (Cochrarne Library, Guías de Práctica Clínica, InfoPOEMS...), se completa con calculadoras clínicas, y acceso a “Griffih´s 5-Minute Clinical Consult”.
Está elaborada por prestigiosos profesionales y su concepción está próxima a la de un texto o de revisión académica. Guía de uso en español.
Las guías de práctica clínica (GPC) son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas.
Bases de Datos de GPC
En primer lugar debemos dirigir nuestra consulta a BD o directorios de GPC elaboradas con metodología MBE, nos evitarán la consulta individual de instituciones, sociedades... que elaboran GPC. Las limitaciones que ofrecen las BD es que no sólo recopilan GPC elaboradas con metodología MBE, sino otras realizadas con opinión de expertos o consenso que pueden tener menos validez.
National Guideline Clearinghouse (NGC)
Puede considerarse la BD de GPC más relevante que existe. Contiene más de 2.200 sumarios de GPC en el que se ofrece, en la mayoría de las ocasiones, un enlace al texto completo. Esta opción se presenta al final de cada resumen “Availability of companion documents”. La elabora la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), en cooperación con la Asociación Médica Americana (AMA) y la American Association of Health Plans. Es de acceso gratuito.
Opciones de consulta:
A igual que otras BD permite la utilización de operadores booleanos (AND,OR,NOT)o especiales.
Canadian Medical Association (INFOBASE)
La Canadian Medical Association (CMA), elabora la BD (INFOBASE) en la que reúne guías producidas en Canadá por diferentes organizaciones profesionales, agencias del gobierno, paneles de expertos. Desde septiembre de 2004, las guías incluidas han sido revisadas con la herramienta de evaluación del AGREE. Ofrece acceso a los textos completos en inglés y en ocasiones también en francés. Es de acceso gratuito.
Dispone de dos pantallas de búsqueda:
Infobase no sólo recopila GPC elaboradas con metodología MBE, sino otras elaboradas con opinión de expertos o consenso, por lo tanto nos vemos obligados a revisar su metodología de elaboración para saber ante qué tipo de guía nos encontramos.
EBM Guidelines
EBM Guidelines (Finlandia), es una base de datos promovida por la Finnish Medical Society Duodecim. Contiene guías breves y otros documentos elaborados a partir de fuentes MBE.
Contienen alrededor de 2000 documentos de todas las disciplinas, fundamentados en 1700 sumarios de evidencias, 700 imágenes y algunos audios. Requiere suscripción.
National Library of Guidelines
National Library of Guidelines era anteriormente conocido por NeLH Guidelines Finder (Guidance). Se encuentra dentro de la Biblioteca Virtual del Servicio de Salud Inglés, que facilita el acceso a un importante volumen de recursos electrónicos. Contiene más de 700 GPC elaboradas en Inglaterra (incluye ocasionalmente alguna internacional) provenientes de: The National Institute for Clinical Excellence (NICE), Medendium Group Publishing eGuidelines (acceso mediante suscripción), Prodigy Guidance, Public Health Laboratory Service - Advice and Guidelines, SIGN Clinical Guidelines, BMJ. Collected Resources: Guidelines. Es de acceso gratuito.
Medline (PubMed)
PubMed dispone de diferentes opciones de búsqueda para recuperar GPC:
Ej.: "Osteoporosis, Postmenopausal"[MeSH] AND Guideline[PT]. Para manejar las diferentes opciones del PubMed puede consultarse la guía de uso en español.
Es de acceso gratuito.
Organizaciones que elaboran GPC
La mayoría de las GPC de las organizaciones se encuentran indizadas en las BD que hemos analizado. En las sedes podemos localizar los textos completos, información más detallada de su metodología, guías en proceso de revisión etc. Analizaremos algunas de ellas:
La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) es una organización cuyo objetivo es el desarrollo de guías de buena práctica. Está formada por representantes de los colegios médicos, personal sanitario, organizaciones de pacientes y autoridades sanitarias. Ha desarrollado unas 100 GPC desde 1996. Es de acceso gratuito.
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
El ICSI es una organización independiente y sin ánimo de lucro que ofrece servicios de asesoramiento para la mejora de la calidad a los grupos afiliados. Se encuentra patrocinado por Metropolitan Health Plan. Elabora guías de actuación clínica enfocadas hacia la Atención Primaria. Dispone de casi 180 documentos y es de acceso gratuito.
New Zealand Guidelines Group (NZGG)
El NZGG inició su actividad en 1996 como grupo de expertos en el desarrollo e implantación de guías con el apoyo del National Health Committee (NHC) de Nueva Zelanda. Supervisa la formación de profesionales en el desarrollo de guías y ha contribuido a difundir los principios de la MBE en aquel país. En su sede se ofrece una relación de sus guías clasificadas según la metodología usada en su desarrollo. Dispone de un Buscador de Guías (Search Guidelines), a través del cual podemos localizar las guías por especialidad y su metodología de elaboración: consenso, evidencia explícita, basada en la evidencia, opinión de expertos.... Es de acceso gratuito.
GuíaSalud es una iniciativa transversal, adoptada por el Consejo Interterritorial como instrumento para mejorar la calidad de la atención sanitaria en el Sistema Nacional de Salud (SNS), en el que participan todas las Comunidades Autónomas del Estado Español. Su desarrollo se establece a través de un convenio entre la Agencia de Calidad del SNS, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo y el Instituto Aragonés de la Salud (I+CS), que actúa como órgano gestor del proyecto. Su finalidad es desarrollar y poner a disposición del SNS instrumentos de información, registro, selección, adaptación, implantación y actualización de GPC. También proporciona información acerca de su elaboración, difusión, utilización y evaluación. Para efectuar su consulta, dispone de un buscador: Catálogo de Guías del SNS. También podemos ver la listado de Guías hasta el momento disponibles y los criterios de inclusión. Dispone de un manual metodológico para elaborar GPC.
Otras sedes:
Directorios
Son sedes que agrupan diferentes guías disponibles en Internet. Son muy variados en su presentación y contenidos. En la mayoría de las ocasiones ofrecen no solamente GPC, sino también otros documentos: artículos, libros electrónicos, portales... Al igual que otros recursos, una vez localizada la GPC debemos revisar su metodología para comprobar su validez, como Evidence-based Medicine Resource Center o el de la University of Leicester. Algunas revistas que publican GPC ofrecen sus colecciones completas en sus sedes: BMJ, Medical Journal of Australia (MJA), Canadian Medical Association Journal (CMAJ). El grupo BMJ dispone de un directorio de todas sus guías. Colección de GPC del grupo BMJ. Para las GPC en español puede consultarse el ya mencionado directorio de Fisterra, que intenta ser exhaustivo con las guías clínicas editadas en España.
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Informes de la Agencia de Evaluación |
Los Informes de Evaluación son documentos estructurados, desarrollados a partir de la búsqueda de evidencia científica sintetizada y clasificada para hacer recomendaciones en la toma de decisiones. En ellos se tratan aspectos relativos a la eficacia, efectividad, eficiencia, utilidad y/o impacto de una tecnología, entendiendo ésta tanto los procedimientos médicos y quirúrgicos, programas y medicamentos, en un contexto previamente definido.
INAHTA (International Net of Assessment Health Technologies Agencies), es la red internacional de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. En la actualidad se halla constituida por 32 agencias de 18 países.
Podemos consultar los informes de las agencias en su BD:
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Revisiones sistemáticas |
Las revisiones Sistemáticas (RS) resumen los artículos originales existentes sobre una pregunta específica, utilizando para ello métodos explícitos y sistemáticos de identificación, evaluación crítica y síntesis de la literatura científica. Constituyen un importante recurso en la toma de decisiones.
Podemos localizarlas en diversas sedes, de las que describiremos las más relevantes:
Cochrane Library: Revisiones sistemáticas
La base de datos (BD) Cochrane Library, contiene, entre otras, la base de datos de RS Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) que elaboran los grupos Cochrane
La Cochrane Library dispone de una edición en español, la Biblioteca Cochrane Plus, actualmente disponible a través del Ministerio de Sanidad. Además de las RS, también ofrece los informes de las Agencias de Tecnología Sanitaria, Bandolera, los registros de ensayos clínicos iberoamericanos... Podemos acceder a los resúmenes, consultarla por temas, o por grupos colaboradores. Existe una Guía de uso en español. Los resúmenes de la Cochrane también aparecen indizados en Medline (Cochrane Database Syst Rev), a los que podemos aplicar las otras posibilidades de búsqueda que ofrece la propia BD..
Es de acceso gratuito.
La BD Medline dispone de una opción de búsqueda desde “PubMed services” denominada “Clinical Queries” con dos opciones de búsqueda:
Es de acceso gratuito.
Joanna Brigs (Instituto español)
El Instituto Joanna Briggs, creado en 1996 en el Royal Adelaide Hospital de Australia, tiene como función principal impulsar los Cuidados de Salud Basados en la Evidencia. Promueve una red de centros colaboradores por varios países del mundo, entre los que se encuentra España. Su metodología es muy similar a los grupos Cochrane, pero focalizado en cuidados de salud. A partir de revisiones sistemáticas, elabora unos documentos que intentan promover la evidencia en el entorno de la enfermería y ciencias afines. Sus recursos pueden localizarse en JBI Clinical Information Service. Los documentos publicados en Best Practice, se traducen al español y se adaptan a su entorno. También se encuentran incluidos en la Curtin University of Technology Best Practice Information Sheets.
DARE
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) elaborado por el Centre of Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York, Inglaterra. Contiene una valoración crítica de revisiones sistemáticas publicadas en las principales bases de datos de ciencias de la salud: Current Contents Clinical Medicine, Medline, CINAHL, ERIC, BIOSIS, PsycINFO, HTA. También incluye valoraciones de algunos artículos de revistas localizados mediante búsquedas manuales y en la literatura gris. Las revisiones seleccionadas son publicadas en forma de resumen estructurado acompañado de un comentario crítico sobre su aplicación en la práctica clínica. DARE es un importante complemento de las RS de la Biblioteca Cohrane.
Es de acceso gratuito.
PEDro (Physiotherapy Evidence Database)
Es una BD de Fisioterapia Basada en la Evidencia, iniciativa del Centro de Fisioterapia Basado en la Evidencia (CEBP). Contiene reseñas bibliográficas de resúmenes de ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas en fisioterapia.
Dispone de un menú de ayuda en español. Es de acceso gratuito.
OTseeker – Occupational Therapy Systematic Evaluation of Evidence
BD que contiene resúmenes de RS y ensayos clínicos controlados relevantes para la terapia ocupacional.
Otro recurso de RS: Biblioteca de Salud Reproductiva (OMS/WHO)
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Revistas secundarias o de resúmenes |
Estas publicaciones revisan los artículos originales de revistas científicas que tienen mayores posibilidades de contener una información válida para el profesional, atendiendo al buen desarrollo metodológico del trabajo y la importancia clínica de sus resultados. Los artículos que superan estos criterios se publican en forma de resumen estructurado: objetivo, diseño, lugar de emplazamiento, pacientes u otros participantes, intervenciones, principales resultados, conclusiones, encabezado con un título explicativo (no suelen conservar el mismo título que el artículo original). Al resumen le sigue un comentario elaborado por un clínico experto en el campo que revisa y comenta las novedades que el estudio aporta, los problemas metodológicos y sobre todo recomendaciones sobre su aplicación clínica.
Las revistas ACP Journal Club, que inició su andadura en 1991, sirvió de modelo a las revistas de resúmenes que fueron surgiendo posteriormente, junto con Evidence-Based Medicine, disponible también en español, son las más representativas. En nuestro entorno Bandolier tiene una importante difusión, sobre todo su edición en español Bandolera.
Existen en Internet diversos directorios de estas revistas:
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Temas valorados críticamente-CAT |
Los CATs (Critically Apraisal Topic) son resúmenes de elaborados a partir de una pregunta clínica, que facilitan una rápida respuesta en la toma de decisiones. Tienen el inconveniente de que no se elaboran a partir de una búsqueda exhaustiva, suelen abordar aspectos parciales de un tema y sus contenidos no se actualizan regularmente.
Son numerosas las instituciones y organismos que están generando CATs:
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Metabuscadores |
Son motores de búsqueda que permiten realizar búsquedas simultáneas en varias sedes, bases de datos, revistas etc.
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Directorio de GPC |
| NOMBRE | URL |
| AHRQ | http://www.ahrq.gov/clinic/cpgsix.htm |
| Alberta Medical Association Guidelines | http://www.albertadoctors.org/ |
| American College of Physicians | http://www.acponline.org |
| American Heart Association | http://www.americanheart.org |
| American Psychiatric Association | http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm |
| ANAES | http://www.anaes.fr |
| Asociación Española de Gastroenterología | http://www.guiasgastro.net |
| Associação Médica Brasileira | http://www.projetodiretrizes.org.br/ |
| AATRM Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Catalunya | http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/html/es/dir379/doc7920.html |
| British Association of Dermatologists | http://www.bad.org.uk/healthcare/guidelines/ |
| Canadian Task Force on Preventive Health Care | http://www.ctfphc.org/ |
| Cancer Care Ontario | http://www.cancercare.on.ca |
| CDC Center for Disease Control | http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/guide.htm |
| CisMEF | http://www.chu-rouen.fr/cismefbp/ |
| CKS-PRODIGY | http://www.cks.library.nhs.uk/clinical_knowledge |
| Associação Médica Brasileira | http://www.projetodiretrizes.org.br/ |
| Duodecim. EBM | http://ebmg.wiley.com/ |
| E-guidelines | http://www.eguidelines.co.uk |
| European Society of Cardiology | http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Guidelines_list.htm?hit=quick |
| German Guideline Clearinghouse | http://www.leitlinien.de/clearingverfahren/english/00index/view |
| GuíaSalud | http://www.guiasalud.es |
| Guidelines Advisory Committee Ontario | http://www.gacguidelines.ca |
| ICSI | http://www.icsi.org |
| Medical Journal of Australia. | http://www.mja.com.au/public/guides/guides.html |
| MINSAL Ministerio Salud de Chile | http://www.minsal.cl/ici/guias_clinicas.html |
| NeLH | http://www.library.nhs.uk/Default.aspx |
| NGC | http://www.guidelines.gov |
| NHMRC | http://www.nhmrc.gov.au/publications/categories/index.htm |
| NICE | http://www.nice.org.uk/ |
| NZGG | http://www.nzgg.org.nz |
| OSATZEN | http://www.osatzen.com |
| Primary Care Clinical Practice | http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines |
| Royal College Physicians Guidelines | http://www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/search/index.aspx |
| Sociedad Española de Cardiología | http://www.secardiologia.es/ |
| Sociedad Española de Medicina Interna | http://www.fesemi.org/publicaciones/protocolos/index.php |
| SINGAPORE MoH Guidelines | http://www.moh.gov.sg |
| Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) | http://www.sign.ac.uk/ |
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Lecturas recomendadas |
Recursos de ayuda para la toma de decisiones en el punto de atención:
Guías de Práctica Clínica:
Informes de agencias de evaluación:
Revisiones Sistemáticas:
Temas evaluados críticamente: Temas evaluados críticamente. Asklepiades 2003.
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Bibliografía |
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