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Guías Clínicas - Cómo formular preguntas clínicas contestables  Cómo formular preguntas clínicas contestables  Mapa    Buscador Avanzado

14/01/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (45). Autor: Rafael Rotaeche del Campo (1) Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Itziar Pérez Irazusta (2) Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Técnica de salud. Arritxu Etxeberria Agirre (3) Farmacéutica de Atención Primaria.   Laura Balagué Gea (4) Enfermera (1) Centro de salud de Alza- San Sebastián (Gipuzkoa). Servicio Vasco de Salud– Osakidetza. País Vasco. (2) Unidad docente de Medicina Familar y Comunitaria de Gipuzkoa. Servicio Vasco de Salud– Osakidetza. País Vasco (3) Comarca Gipuzkoa Este- Ekialde. Servicio Vasco de Salud– Osakidetza. País Vasco (4) Centro de salud de Iztieta. Rentería (Gipuzkoa). Servicio Vasco de Salud– Osakidetza. País Vasco.

Información: Elaborada por profesionales sanitarios con revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice Las necesidades de información en la práctica clínica Preguntas generales y específicas La elaboración de preguntas clínicas como paso inicial de la práctica de la MBE Tipos de preguntas que surgen en la práctica clínica Diseño de preguntas clínicas específicas con el sistema PICO Bibliografía

Lecturas recomendadas: Pita Fernández, S. Tipos de estudios clínico epidemiológicos. Fisterra.com [Texto completo] Esta publicación electrónica forma parte de los recursos de Fisterra sobre metodología de la investigación. En él se amplían los conceptos sobre los tipos de estudios y se adelantan los posibles sesgos de cada uno de ellos. MBE.Gipuzkoa. Preguntas - Información de interés http://www.donostiaospitalea.org/MBE/preg_inf.htm Información en castellano sobre la pregunta clínica con la traducción al español de la editorial original del ACP de S,Richardson Asking answerable clinical questions. En: Straus SE, Richardson S, Glasziou P, Haynes B, editors. Evidence-Based Medicine. How to Pratice and Teach EBM. 3rd  ed. Edinburgh: Elsevier. Churchill Livingstone; 2005. p. 13-30. Capítulo sobre elaboración de preguntas clínicas de la tercera edición del conocido texto inicial de Sackett. Presenta de forma muy sencilla los conceptos esenciales para elaborar una buena pregunta clínica Jiménez Villa, J; Fernández Gironès, M; Argimon Pallàs. Cómo responder preguntas clínicas. FMC. Protocolos 4/2004 Volumen 11.Suplemento 5.2004. Apéndice de la revista FMC que sirve como introducción a la MBE. Está escrita de forma práctica y sencilla integrando la elaboración de la pregunta con la fase siguiente de la búsqueda bibliográfica.

Las necesidades de información en la práctica clínica La enseñanza sobre la práctica de la medicina basada en evidencias (MBE) propone dividirla en etapas secuenciales que deben abordarse de forma sucesiva. El inicio supone identificar una necesidad de conocimiento (“pregunta clínica”) que surge en una situación clínica concreta para luego continuar con la búsqueda y lectura crítica de la información disponible. Estas tres etapas están muy relacionadas entre sí. Existen elementos en el planteamiento de la pregunta clínica que determinan las fuentes de información a utilizar en primer lugar, a la vez que permiten al clínico simplificar la fase de lectura crítica de la literatura médica, sin necesidad de utilizar ningún concepto estadístico. La elección de las variables de resultado que queremos incluir en el enunciado de la pregunta clínica, aunque es un aspecto obvio para muchos clínicos, determina algunos criterios de selección de los estudios y supone una primera aproximación a su evaluación. Además la clasificación del tipo de pregunta y su estructuración nos permiten una búsqueda más eficiente en las diferentes fuentes de información. Por ejemplo en los servicios de “respuesta” a preguntas clínicas. El uso de estas nuevas fuentes de información puede simplificar la práctica de la MBE. Las preguntas pueden dividirse, según sean más o menos concretas, en generales y específicas1. A menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias más específicas y, por otro lado, el grado de concreción de cada pregunta determina el orden en la consulta de las diferentes fuentes de información. Las preguntas de tipo “general” se construyen con una interrogación inicial: ¿Qué? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuándo? y son muy frecuentes en el inicio de nuestra práctica profesional1: Ejemplos: ¿Cuándo es necesario ingresar a un paciente con una neumonía adquirida en la comunidad? ¿Cuáles son los gérmenes más frecuentes que producen cistitis en la mujer joven no embarazada? ¿Qué etiología es más frecuente en el dolor torácico de un varón joven en un servicio de urgencias hospitalario? ¿Cómo diagnosticamos la nefropatía diabética? A medida que adquirimos experiencia con los problemas clínicos las preguntas son mucho más “específicas”, lo que obliga a precisar mucho más la necesidad de conocimiento. Ejemplos: En un adulto de 58 años no fumador sin enfermedades asociadas con fiebre de tres días de evolución sin disnea ni dolor pleurítico y con una condensación alveolar en un segmento del LID en la radiografía de tórax ¿el tratamiento con amoxicilina en lugar de una fluorquinolona es mejor en términos de mejora de la evolución clínica y disminución del riesgo de complicaciones con una mejor tolerancia? ¿El cociente albúmina creatinina en una muestra de orina matinal clasifica de la misma forma la excreción de microalbuminuria que su cuantificación en orina de 24 horas en los adultos con diabetes tipo 2? El número de preguntas que se plantean a diario depende de la definición de “pregunta clínica” (general o específica), del entorno clínico (hospital, atención primaria, etc.), de la experiencia profesional, etc. Además los estudios que han investigado esta cuestión difieren en los métodos para la cuantificación de las preguntas (entrevista, videograbación, etc.)2. Esto explica la variabilidad en el número de cuestiones en la literatura consultada2. Algunos autores hablan de cinco preguntas por paciente hospitalizado en un hospital universitario mientras que en atención primaria un estudio reciente realizado en nuestro medio contabilizó una pregunta por cada cinco pacientes3. En este último caso las cuestiones detectadas fueron de tipo "general". Sin embargo la mayoría de estudios que han evaluado el tema no detallan si las preguntas son “generales” o “específicas”.Otra revisión reciente realizada en el ámbito de la atención primaria encuentra entre 0,07 y 1,85 preguntas por paciente4. Como conclusión, las preguntas ya sean “generales” o “específicas”, surgen diariamente. Sin embargo paradójicamente en el estudio realizado por González-González, citado anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron objeto de ninguna búsqueda3.

Puntos clave La formulación de preguntas clínicas constituye la fase inicial de la práctica de la MBE Las preguntas clínicas pueden clasificarse, según su carácter en generales o específicas y según su naturaleza en tratamiento, etiología, diagnóstico, pronóstico, etc.   En atención primaria la mayoría de las preguntas son sobre tratamiento y  diagnóstico. Estas últimas admiten dos matices: el estudio sobre su validez y la evaluación sobre el impacto de su uso.   Las preguntas específicas se descomponen con el sistema PICO en Pacientes, Intervención/Comparación y Resultados (Outcomes) Los componentes de la pregunta, sobre todo la descripción del paciente y la elección de las variables de resultado (favorables y desfavorables); y la naturaleza de la pregunta determinan los criterios de inclusión y el tipo de estudio que es necesario buscar en la siguiente etapa de búsqueda de la evidencia. Arriba

La elaboración de preguntas clínicas como paso inicial de la práctica de la MBE

Lo habitual es que, aunque seamos profesionales con experiencia, necesitemos responder tanto preguntas “generales” como “específicas” y a menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias más específicas.

Asimismo el orden en la consulta en las diferentes fuentes de información viene determinado por el carácter general o específico de cada pregunta.

Este esquema es válido para cualquier ámbito de la asistencia sanitaria. Por ejemplo una gerencia de atención primaria puede plantearse la necesidad de disponer de aparatos de automedida de la presión arterial (AMPA) y monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para mejorar la atención de los pacientes hipertensos de su zona de salud. Para ello deberá conocer la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) estimada para su población y el rendimiento diagnóstico de la AMPA en el diagnóstico en la HTA.

Un motivo de consulta frecuente en atención primaria es el paciente con trastornos tróficos ungueales en la población adulta inmunocompetente. El médico de familia ante un paciente preocupado por el aspecto de sus uñas debe preguntarse sobre la etiología más frecuente de dichos trastornos, sobre la validez de los medios diagnósticos a su alcance para el diagnóstico de una onicomicosis y sobre la elección del tratamiento más adecuado en este último caso.

Algunos ejemplos de preguntas generales y específicas en los escenarios anteriores aparecen en la tabla 1.En dicha tabla observamos como la tercera pregunta general sobre el tratamiento de elección en la onicomicosis incluye tres preguntas específicas.

Desde un punto de vista práctico, para los clínicos las preguntas se nos plantean en cualquiera de las siguientes situaciones¹:

1. Cuando se desea conocer cuáles son las medidas preventivas o los métodos de modificación de hábitos más efectivos para reducir la incidencia de enfermedades (varón de 33 años con antecedentes familiares en primer grado de cáncer de colon).
2. Cuando nos planteamos conocer la explicación de la presencia de un conjunto de síntomas y signos poco frecuentes (un paciente joven sin antecedentes de interés, acude a consulta con alteración leve de la función renal tras haber realizado tratamiento durante un mes con antinflamatorios no esteroideos por una tendinitis).
3. Cuando nos encontramos ante determinadas manifestaciones clínicas de una enfermedad (mujer que acude a consulta por vómitos y cefalea y presenta unas cifras de presión arterial de 220/116 e Hipertrofia de ventrículo izquierdo en el electrocardiograma).
4. Cuando dudamos de la relevancia de hallazgos en la exploración física (paciente anciano, hipertenso, sin datos de descompensación clínica, en la auscultación pulmonar de rutina objetivamos crepitantes basales unilaterales).
5. La necesidad de establecer un diagnóstico diferencial ante un determinado cuadro clínico (paciente con EPOC, encamado, que de forma progresiva presenta edema y tumefacción en miembro inferior derecho).
6. Ante la necesidad de elegir la prueba diagnóstica más adecuada en función de su sensibilidad, especificidad, coste, posibilidad de realización, etc. (paciente camarero con diabetes tipo 2, que en su revisión semestral se objetiva por primera vez microalbuminuria en dos tiras reactivas consecutivas y cuya situación laboral le impide la recogida de orina de 24 horas).
7. Cuando hemos de decidir el tratamiento adecuado ante una situación concreta (mujer de 65 años con diagnóstico reciente de HTA).
8. Cuando deseamos conocer e informar sobre pronóstico y evolución de algunas enfermedades que diagnosticamos y tratamos (paciente de 35 años diagnosticada de esclerosis múltiple con último brote hace 4 años).
9. Ante la relación médico-paciente (paciente frecuentador con múltiples quejas somáticas).
10. Ante la necesidad de mejorar nuestros conocimientos (tengo que presentar una sesión clínica sobre osteoporosis en mi Centro de Salud).

Los estudios que han evaluado las necesidades de información en la práctica clínica coinciden en que hasta el 80 % de las preguntas tienen que ver con el proceso diagnóstico y la elección de un tratamiento.

Ante una nueva pregunta, el clínico tiene que hacer un esfuerzo para convertir su necesidad de conocimiento en una pregunta específica con cuatro componentes: Paciente, Intervención, Comparación y Resultado (Outcome). Es habitual referirse al sistema PICO de elaboración de preguntas clínicas. Aunque los componentes “intervención” y “comparación” sugieren el carácter experimental del ensayo clínico y parecen limitar el sistema a las cuestiones sobre tratamiento, puede utilizarse igualmente para preguntas sobre etiología, diagnóstico o pronóstico (tabla 2).

En las cuestiones diagnósticas, basta sustituir la intervención por la nueva prueba diagnóstica que se quiere evaluar y la comparación por el “patrón oro” de referencia. En el caso del pronóstico y etiología, la “intervención" y la "comparación” son los factores pronósticos u etiológicos que nos interesa evaluar.

La elaboración de las preguntas sobre diagnóstico admite un doble planteamiento. En primer lugar, debemos conocer la capacidad que tiene una determinada prueba diagnóstica para diferenciar la población sana de la realmente enferma. Por ejemplo, si la palpación del pulso es útil para el diagnóstico de la fibrilación auricular. Pero podemos plantearnos las consecuencias sobre la población, acerca del uso de la prueba. Por ejemplo, si la realización de una campaña de toma del pulso en la población anciana, produce beneficios en términos de disminución de la morbimortalidad cardiovascular y mejora de la calidad de vida. En este último caso se trata de una pregunta sobre tratamiento, donde la intervención es la realización de una prueba diagnóstica y la comparación es la atención habitual a la población. Este es el planteamiento que se utiliza por ejemplo, para justificar los programas de cribado⁵.

Diseño de preguntas clínicas específicas con el sistema PICO

La elaboración de preguntas con este sistema supone reflexionar y hacer explícito un proceso que el profesional con experiencia clínica realiza a diario de forma casi automática.

Este proceso incluye siempre dos tareas:

• Determinar los 4 componentes de la pregunta
• Clasificación de la pregunta

Estas dos tareas determinarán los criterios de inclusión y exclusión de los estudios objetos de la búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que debemos buscar.

Las aplicaremos en la elaboración de preguntas específicas a partir de estas tres cuestiones planteadas en forma general:

Bibliografía

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