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Guías Clínicas - Cómo formular preguntas clínicas contestables  Cómo formular preguntas clínicas contestables  Mapa    Buscador Avanzado

20/04/2010 - Guías Clínicas 2010; 10 (18). Autor: Rafael Rotaeche del Campo (1) Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Itziar Pérez Irazusta (2) Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Técnica de salud. Arritxu Etxeberria Agirre (3) Farmacéutica de Atención Primaria.   Laura Balagué Gea (4) Enfermera (1) Centro de salud de Alza- San Sebastián (Gipuzkoa). Servicio Vasco de Salud– Osakidetza. País Vasco. (2) Unidad docente de Medicina Familar y Comunitaria de Gipuzkoa. Servicio Vasco de Salud– Osakidetza. País Vasco (3) Comarca Gipuzkoa Este- Ekialde. Servicio Vasco de Salud– Osakidetza. País Vasco (4) Centro de salud de Iztieta. Rentería (Gipuzkoa). Servicio Vasco de Salud– Osakidetza. País Vasco.

Información: Elaborada por profesionales sanitarios con revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice Las necesidades de información en la práctica clínica   Preguntas generales y específicas La elaboración de preguntas clínicas como paso inicial de la práctica de la MBE   Tipos de preguntas que surgen en la práctica clínica   Diseño de preguntas clínicas específicas con el sistema PICO Anexo - Características de los diferentes tipos de estudio. Bibliografía

Lecturas recomendadas: Pita Fernández, S. Tipos de estudios clínico epidemiológicos. Fisterra.com [Texto completo] Esta publicación electrónica forma parte de los recursos de Fisterra sobre metodología de la investigación. En él se amplían los conceptos sobre los tipos de estudios y se adelantan los posibles sesgos de cada uno de ellos. MBE.Gipuzkoa. Preguntas - Información de interés http://www.donostiaospitalea.org/MBE/preg_inf.htm Información en castellano sobre la pregunta clínica con la traducción al español de la editorial original del ACP de S,Richardson Asking answerable clinical questions. En: Straus SE, Richardson S, Glasziou P, Haynes B, editors. Evidence-Based Medicine. How to Pratice and Teach EBM. 3rd  ed. Edinburgh: Elsevier. Churchill Livingstone; 2005. p. 13-30. Capítulo sobre elaboración de preguntas clínicas de la tercera edición del conocido texto inicial de Sackett. Presenta de forma muy sencilla los conceptos esenciales para elaborar una buena pregunta clínica Jiménez Villa, J; Fernández Gironès, M; Argimon Pallàs. Cómo responder preguntas clínicas. FMC. Protocolos 4/2004 Volumen 11.Suplemento 5.2004. Apéndice de la revista FMC que sirve como introducción a la MBE. Está escrita de forma práctica y sencilla integrando la elaboración de la pregunta con la fase siguiente de la búsqueda bibliográfica. Guyatt G, Rennie D.The Evidence –Based Medicine Working Group.Guías para usuarios de literatura médica. Manual para la práctica clínica basada en la evidencia.2004. Barcelona Ars Médica. Sección lectura crítica  del apartado sobre Medicina Basada en la Evidencia de Fisterra (secciones 2 a 5) http://www.fisterra.com/mbe/index.asp “Dudas en casa del médico”. Entrada del 15 Diciembre 2009 del  Blog “Primum non nocere” [Consultado Febrero 2010] Disponible en http://rafabravo.wordpress.com/2009/12/15/3534/ Comentario a la publicación de Louro donde hace un repaso a las publicaciones sobre el número y tipo de dudas que surgen en atención primaria y se apuntan algunas ideas de los medios necesarios parar esponderlas.

Puntos clave

La formulación de preguntas clínicas constituye la fase inicial de la práctica de la MBE Las preguntas clínicas pueden clasificarse, según su carácter en generales o específicas y según su naturaleza en tratamiento, etiología, diagnóstico, pronóstico, etc.   En atención primaria la mayoría de las preguntas son sobre tratamiento y  diagnóstico. Estas últimas admiten dos matices: el estudio sobre su validez y la evaluación sobre el impacto de su uso.   Las preguntas específicas se descomponen con el sistema PICO en Pacientes, Intervención/Comparación y Resultados (Outcomes) Los componentes de la pregunta, sobre todo la descripción del paciente y la elección de las variables de resultado (favorables y desfavorables); y la naturaleza de la pregunta determinan los criterios de inclusión y el tipo de estudio que es necesario buscar en la siguiente etapa de búsqueda de la evidencia. Arriba

Las necesidades de información en la práctica clínica

Las preguntas de tipo “general” se construyen con una interrogación inicial: ¿Qué? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuándo? y son muy frecuentes en el inicio de nuestra práctica profesional (Asking answerable, 2005):

• ¿Cuándo es necesario ingresar a un paciente con una neumonía adquirida en la comunidad?.
• ¿Cuáles son los gérmenes más frecuentes que producen cistitis en la mujer joven no embarazada?.
• ¿Qué etiología es más frecuente en el dolor torácico de un varón joven en un servicio de urgencias hospitalario?.
• ¿Cómo diagnosticamos la nefropatía diabética?.

A medida que adquirimos experiencia con los problemas clínicos las preguntas son mucho más “específicas”, lo que obliga a precisar mucho más la necesidad de conocimiento.

• En un adulto de 58 años no fumador sin enfermedades asociadas con fiebre de tres días de evolución sin disnea y dolor pleurítico y con una condensación alveolar en un segmento del LID en la RX de tórax ¿el tratamiento con amoxicilina en lugar de una fluorquinolona es mejor en términos de mejora de la evolución clínica y disminución del riesgo de complicaciones con una mejor tolerancia?.
• ¿El cociente albúmina creatinina en una muestra de orina matinal clasifica de la misma forma la excreción de microalbuminuria que su cuantificación en orina de 24 horas en los adultos con diabetes tipo 2?.

El número de preguntas que se plantean a diario depende de la definición de “pregunta clínica” (general o específica), del entorno clínico (hospital, atención primaria, etc.), de la experiencia profesional, etc. Además los estudios que han investigado esta cuestión difieren en los  métodos para la cuantificación de las preguntas (entrevista, videograbación, etc.). Esto explica la variabilidad en el número de cuestiones en la literatura consultada. Algunos autores hablan de cinco preguntas por paciente hospitalizado en un hospital universitario mientras que en atención primaria los estudios realizados en nuestro medio contabilizan una pregunta por cada cinco pacientes (González AI, 2007; Louro A, 2009). En este último caso las cuestiones detectadas lo fueron de tipo "general" Sin embargo la mayoría de estudios que han evaluado el tema no detallan si las preguntas son “generales” o “específicas”. Como conclusión las preguntas, ya sean “generales” o “específicas”, surgen con mucha frecuencia. Sin embargo paradójicamente en el estudio realizado por González-González, citado anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron objeto de ninguna búsqueda.

Como conclusión las preguntas, ya sean “generales” o “específicas”, surgen con mucha frecuencia. Sin embargo paradójicamente en el estudio realizado por González-González, citado anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron objeto de ninguna búsqueda (González AI, 2007).

La elaboración de preguntas clínicas como paso inicial de la práctica de la MBE

Tipos de preguntas que surgen en la práctica clínica.

1. Cuando se desea conocer cuáles son las medidas preventivas o los métodos de modificación de hábitos más efectivos para reducir la incidencia de enfermedades (varón de 33 años con antecedentes familiares en primer grado de cáncer de colon).
2. Cuando nos planteamos conocer la etiología  de la presencia de un conjunto de síntomas y signos poco frecuentes (un paciente joven sin antecedentes de interés,  acude a consulta con alteración leve de la función renal tras haber realizado tratamiento durante un mes con antinflamatorios no esteroideos por una tendinitis).
3. Cuando nos encontramos ante determinadas manifestaciones clínicas de una enfermedad (mujer que acude a consulta por vómitos y cefalea y presenta unas cifras de presión arterial de 220/116 e Hipertrofia de ventrículo izquierdo en el electrocardiograma).
4. Cuando dudamos de la relevancia de hallazgos en la exploración física (paciente anciano, hipertenso, sin datos de descompensación clínica, en la auscultación pulmonar de rutina objetivamos crepitantes basales unilaterales).
5. La necesidad de establecer un diagnóstico diferencial ante un determinado cuadro clínico (paciente con EPOC, encamado, que de forma progresiva presenta edema y tumefacción en miembro inferior derecho).
6. Ante la necesidad de elegir la prueba diagnóstica más adecuada en función de su sensibilidad, especificidad, coste, posibilidad de realización, etc. (paciente camarero con diabetes tipo 2, que en su revisión semestral se objetiva por primera vez microalbuminuria en dos tiras reactivas consecutivas y cuya situación laboral le impide la recogida de orina de 24 horas).
7. Cuando hemos de decidir el tratamiento adecuado ante una situación concreta (mujer de 65 años con diagnóstico reciente de HTA).
8. Cuando deseamos conocer e informar sobre pronóstico y evolución de algunas enfermedades que diagnosticamos y tratamos (paciente de 35 años diagnosticada de esclerosis múltiple con último brote hace 4 años).
9. Ante la relación médico-paciente (paciente frecuentador con múltiples quejas somáticas).
10. Ante la necesidad de mejorar nuestros conocimientos (tengo que presentar una sesión clínica sobre osteoporosis en mi Centro de Salud).

Los estudios que han evaluado las necesidades de información en la práctica clínica coinciden en que hasta el 80 % de las preguntas tienen que ver con el proceso diagnóstico y la elección de un tratamiento.

Ante una nueva pregunta el clínico tiene que hacer un esfuerzo para convertir su necesidad de conocimiento en una pregunta específica con cuatro componentes: Paciente, Intervención, Comparación y Resultado (Outcome). Es habitual referirse al sistema PICO de elaboración de preguntas clínicas. Aunque los componentes “intervención” y “comparación” sugieren el carácter experimental del ensayo clínico y parecen limitar el sistema a las cuestiones sobre tratamiento puede utilizarse igualmente para preguntas sobre etiología, diagnóstico o pronóstico (tabla 2).

En las cuestiones diagnósticas basta sustituir la intervención por la nueva prueba diagnóstica que se quiere evaluar y la comparación por el “patrón oro” de referencia. En el caso del pronóstico y etiología la “intervención" y la "comparación” son los factores pronósticos u etiológicos que nos interesa evaluar.

La elaboración de las preguntas sobre diagnóstico admite un doble planteamiento. En primer lugar debemos conocer la  capacidad de la una determinada prueba diagnóstica para clasificar la población sana de la realmente enferma. Por ejemplo, si la palpación del pulso es útil para el diagnóstico de la fibrilación auricular. Pero podemos plantearnos las consecuencias sobre la población del uso de la prueba.Por ejemplo, si la realización de una campaña de toma del pulso en la población anciana produce beneficios en términos de disminución de la morbimortalidad cardiovascular y mejora de la calidad de vida. En este último caso se trata de una pregunta sobre tratamiento donde la intervención es la realización de una prueba diagnóstica y la comparación es la atención habitual a la población. Este es el planteamiento que se utiliza por ejemplo para justificar los programas de cribado (Guyatt G, 2006). En el caso  del cáncer de colon o de mama lo que realmente se espera de un programa de cribado es que su aplicación en una determinada población pueda disminuir la mortalidad por dichas neoplasias.

Diseño de preguntas clínicas específicas con el sistema PICO.

La elaboración de preguntas con este sistema supone reflexionar y hacer explícito un proceso que el profesional con experiencia clínica realiza a diario de forma casi automática.

• Determinar los 4 componentes de la pregunta.
• Clasificación de la pregunta.

Estas dos tareas determinarán los criterios de inclusión y exclusión de los estudios objetos de la búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que debemos buscar.
Las aplicaremos en la elaboración de preguntas específicas a partir de estas tres cuestiones planteadas en forma general:

• Tratamiento de la onicomicosis: adulto inmunocompetente, sin enfermedad crónica (incluida la psoriasis) que consulta preocupado por trastornos tróficos ungueales del 25 % de sus uñas de al menos 6 meses de evolución y cultivo positivo a T. mentagrophytes.
• Diagnóstico de la microalbuminuria: adulto con diabetes tipo 2 de 8 años de evolución sin diagnóstico de microangiopatía o macroangiopatía.
• Pronóstico del herpes zoster: adulto diabético inmunocompetente de 75 años con diagnóstico clínico de herpes zoster torácito de 48 h de evolución con afectación de tres dermatomas, dolor intenso y frecuentes ampollas hemorrágicas.

• Tratamiento de la onicomicosis: especificar tipo y duración de la intervención (terbinafina 250 mg/día durante 6 meses).
• Diagnóstico de la microalbuminuria: descripción de la prueba diagnóstica que se precisa evaluar (cociente albúmina/creatinina en orina matinal).
• Pronóstico del herpes zoster: descripción del factor o factores pronósticos que nos interesa conocer (nº dermatomas, presencia de ampollas hemorrágicas, edad del paciente,….).

Resulta especialmente importante fijarse en las variables elegidas para evaluar intervenciones. Si buscamos conocer la eficacia de un nuevo antihipertensivo buscaremos variable simportantes como la disminución de accidentes cerebrovascuales y daremos menos importancias a la disminución de la presión arterial o a la aparición de microalbuminuria.

En el caso de las cuestiones diagnósticas este balance incluye la sencillez, rapidez, tolerancia o costes de una prueba diagnóstica y su capacidad para diferenciar a los sanos de los enfermos examinando las consecuencias de la mala clasificación (falsos positivos y negativos).

La estructuración de los resultados en variables “a favor” y “en contra” de una intervención determinan que en muchas ocasiones se necesite complementar la información sobre variables favorables obtenida de ensayos clínicos con la información de efectos desfavorables proporcionada por estudios de farmacovigilancia o de estudios de cohorte e incluso de series de casos. Por ejemplo la eficacia de los corticoides inhalados en el asma infantil sobre la evolución clínica de la enfermedad (capacidad funcional, reagudizaciones, etc.) nos la proporcionan los ensayos clínicos mientras que su efecto desfavorable sobre el crecimiento precisa de la consulta de estudios de seguimiento a largo plazo (cohortes) de niños asmáticos.

• Tratamiento de la onicomicosis: curación clínica (valorada por médico y paciente), erradicación microbiológica, tiempo hasta desaparición de todas las lesiones, efectos secundarios y satisfacción del paciente.
• Diagnóstico de la microalbuminuria mediante el cociente albúmina/creatinina: sensibilidad, especificidad, valores predictivos y coeficientes de probabilidad.
• Pronóstico del herpes  zoster: riesgo (ajustado por otros factores) de aparición de neuralgia postherpética.

La clasificación de las preguntas y su estructuración con el sistema PICO determinarán los criterios de inclusión y exclusión de los estudios objetos de la búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que debemos buscar. El clínico necesita elegir el tipo de estudio a buscar según la naturaleza de la pregunta (tabla 3).

Anexo - Características de los diferentes tipos de estudio.

• Variables de resultado. Se debe tener en cuenta si los resultados se miden mediante variables intermedias (subrogadas) o variables finales clínicamente importantes. El ensayo debe definir claramente cuál es la variable principal y cuáles las secundarias; éstas últimas deben estar predefinidas en el diseño del estudio.
• Aleatorización. La aleatorización consiste en que cualquier sujeto tenga la misma probabilidad de entrar en cualquiera de las ramas del estudio. Si no hay ninguna indicación de que se ha efectuado una aleatorización, el estudio debería ser rechazado. Es importante que además exista Ocultación de la Secuencia de Aleatorización “OSA”, es decir, que el investigador no puede saber qué rama le va a corresponder a cada sujeto ni pueda influir de manera consciente o inconsciente en el orden de aleatorización. El método de ocultación deber estar claramente descrito. Es importante también comprobar si existen diferencias en las características basales de los grupos.
• Enmascaramiento o “doble ciego”. Idealmente, en un ECA ni el paciente ni el investigador deberían saber qué tratamiento están recibiendo el grupo experimental o el grupo control. Suele ser frecuente en ECA con fármacos. Es especialmente importante cuando las variables que se miden son subjetivas (como calidad de vida, dolor…) o cuando es posible que, al margen de la intervención a estudio, puedan añadirse otros tratamientos concomitantes Si por razones éticas o técnicas el ensayo no puede ser doble ciego (ej. intervenciones quirúrgicas, educativas, tratamientos parenterales, un programa de ejercicio físico), al menos el evaluador de los resultados debería desconocer la intervención asignada (“evaluación ciega por terceros”).
• El seguimiento de los pacientes. Siempre se deben cuantificar y describir las causas de la pérdida de pacientes. Es importante que los motivos de las pérdidas afecten de la misma forma al grupo experimental y al control y que el porcentaje de abandonos no sea muy elevado. Si en una de las ramas hay más pérdidas debido a efectos adversos o a falta de eficacia los resultados estarán sesgados; si las causas de las pérdidas se distribuyen de la misma forma en las dos ramas su influencia será menor. Es importante que, al analizar los resultados, se siga el principio del “análisis por intención de tratar” (AIT), de forma que todos los pacientes se contabilicen en la rama a la que fueron aleatorizados, aunque no completen el estudio.

• Selección de los pacientes. El estudio debe incluir el espectro de pacientes más parecido posible al que se pretende aplicar la prueba (por ejemplo, incluyendo pacientes con distintos grados de severidad). Un sesgo muy frecuente  consiste en comparar la prueba en pacientes que se sabe tienen la enfermedad y en individuos que no la tienen. Este diseño “casos-control” sobreestima el rendimiento de la prueba, que ha de incluir pacientes con sospecha de la enfermedad.
• Independencia entre la prueba y el patrón de referencia. Se debe aplicar el patrón de referencia a todos los sujetos del estudio, no sólo a los que han presentado  resultados positivos con la prueba a estudio. A veces, cuando el  patrón de referencia es una prueba invasiva, se utiliza un patrón de referencia distinto en los que presentan un resultado positivo y negativo, lo que conduce a una sobreestimación del rendimiento de la prueba a estudio.
• Enmascaramiento en la interpretación de las pruebas. La prueba a estudio debe valorarse sin conocer los resultados de la prueba de referencia y viceversa. 

• Un estudio de cohortes bien realizado debe incluir una buena descripción de la población a estudio (incluyendo claramente el grado de evolución de la enfermedad), y de los criterios de selección (por ejemplo, si los pacientes provienen del ámbito hospitalario es probable que tengan un peor pronóstico que si proceden de atención primaria). Asimismo, debe describir de forma detallada la exposición, los efectos esperados y las medidas que se utilizan para evaluarlos.
• En los estudios de pronóstico es importante que los pacientes sean homogéneos en cuanto a las características de presentación de la enfermedad y el momento de la evolución de la misma.
• Cuando se comparan dos cohortes, sus características deben ser lo más similares posibles, salvo en la exposición al factor que se pretende estudiar.
• El periodo de seguimiento debe ser suficientemente largo para que dé tiempo a la aparición de los efectos y tener en cuenta las pérdidas y sus causas.
• Es necesario analizar siempre la presencia de sesgos y considerar y controlar los factores de confusión, tanto en el diseño como en el análisis de los resultados (características de los pacientes, tratamientos recibidos durante el seguimiento que pueden modificar la historia natural de la enfermedad, presencia de otros factores de riesgo, etc).

• Un aspecto metodológico básico que condiciona la validez de un estudio de casos y controles es que los controles deben representar a la población de la que provienen los casos. Por ello el proceso de definición y selección de los casos y de los controles es un aspecto clave del cual depende en gran medida la calidad de la evidencia aportada por el estudio.
• Los criterios de selección y exclusión deben ser aplicados por igual a los casos y a los controles.
• Se deben estudiar y ajustar los factores de confusión.
• Se deben describir adecuadamente los registros y fuentes de datos utilizados.

• Debe incluir una descripción detallada de la enfermedad que se estudia, de los criterios diagnósticos y del método de selección de pacientes. Es importante conocer las características de las personas incluidas y excluidas de la serie de casos, la gravedad de la enfermedad y la comorbilidad.
• Se debe describir la fuente de obtención de los datos.
• La relación temporal ha de estar adecuadamente documentada.
• Los resultados deben estar bien descritos y es necesario comprobar que las conclusiones provengan de los resultados obtenidos del estudio y no de otras fuentes de información.
• Las series de casos son más sólidas si la recogida de datos es prospectiva y a partir de un protocolo estandarizado de recolección de la información.

• Búsqueda y selección de la literatura. La principal fortaleza de una revisión sistemática es que localiza y sintetiza toda la evidencia relevante sobre una pregunta concreta., por lo es fundamental que la búsqueda sea lo más exhaustiva posible utilizando las  bases de datos más específicas sobre el tema abordado. Es deseable que ésta se complemente con una búsqueda de la literatura gris, búsqueda manual en revistas clave, rastreo de las referencias incluidas o contacto con expertos en el tema. Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios deben ser claros, de acuerdo al protocolo de la revisión. Se debe evaluar la calidad de los estudios individuales incluidos.
• Sesgo de publicación. Para saber si los estudios encontrados son representativos de toda la investigación realizada, pueden utilizarse técnicas gráficas (como el funnel plot) o estadísticas (Rosenthal, etc). Si el número de estudios incluidos es pequeño, estas técnicas tienen un valor muy limitado. 
• Heterogeneidad. Es la variabilidad o las diferencias entre los estudios incluidos en la revisión y es un aspecto clave para decidir si es o no razonable combinar los resultados. La heterogeneidad estadística se refiere a diferencias en los efectos reportados, la heterogeneidad metodológica a diferencias en el diseño y calidad de los estudios y heterogeneidad clínica a diferencias entre los estudios referidas a características clave de los participantes, a intervenciones o a medidas de resultado. Es importante que se analicen las posibles causas de heterogeneidad en función de factores como la calidad de los estudios o las características de los pacientes, ya que si estas características difieren sustancialmente lo más recomendable puede ser no agregar los resultados.

Bibliografía

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