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La necesidad de graduar las recomendaciones en las guías de práctica clínica (GPC) |
Las guías de práctica clínica han experimentado una enorme transformación durante la última década. Los dos aspectos en los que se han sentido de manera más importante estos cambios han sido la búsqueda exhaustiva de la literatura y la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones. En concreto, cuando se formulan recomendaciones el grupo elaborador de una guía (GEG) se debe plantear hasta qué punto puede afirmarse que el adherirse a una recomendación conllevará más beneficios que daños. Esta decisión no es sencilla y está influida por múltiples factores que convierten a esta etapa en una de las más complejas dentro del proceso de elaboración de una guía.
De acuerdo al instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation), la etapa de formulación de recomendaciones, se incluye dentro del área denominada "Rigor en la elaboración". En este área deben contemplarse los siguientes aspectos 2: la metodología explícita, la relación entre beneficios y riesgos y la relación entre las recomendaciones y la evidencia científica. Las preguntas a responder son:
Se han utilizado múltiples sistemas para la evaluación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de las recomendaciones. Hace algo más de dos décadas los sistemas diferenciaban ya el nivel o la calidad de la evidencia de la fuerza de la recomendación 3. La calidad se equiparaba, por lo general, a la adecuación de los diseños de los estudios para contestar a los diferentes tipos de preguntas. Progresivamente las diferentes propuestas han ido evolucionando e incorporando otros aspectos más allá del diseño de los estudios.
Al ser las GPC una herramienta en constante evolución 4 es comprensible que existan múltiples sistemas que utilizan diferentes propuestas, muchos de ellos con limitaciones importantes 5. Generalmente las propuestas sitúan a las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en el nivel más alto de evidencia, seguidas, en orden descendente, por los ECA individuales, estudios de cohortes, estudios de casos y controles y series de casos.
La opinión de los expertos es considerada en algunos sistemas como la categoría más baja de evidencia.
Entre las limitaciones presentes en los sistemas actuales se encuentran la falta de transparencia en el paso de la evidencia a la recomendación y en la valoración del balance entre beneficios y riesgos, así como la indefinición en los criterios para evaluar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones. Todo ello puede contribuir al desconcierto de los usuarios finales de las GPC y a generar desconfianza en su aplicación.
Un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones debe combinar la sencillez con la explicitud. Recientemente un grupo internacional de elaboradores de GPC, epidemiólogos y clínicos pertenecientes a las principales instituciones que desarrollan GPC, ha elaborado una nueva propuesta que tiene como objetivo consensuar un sistema común que supere las limitaciones detectadas hasta el momento en los sistemas previos. Este grupo de profesionales constituye el grupo de trabajo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Este sistema, denominado GRADE como el propio grupo de trabajo, está comenzando a ser utilizado por diferentes instituciones elaboradoras de guías o que formulan recomendaciones en salud 6. Así mismo su enfoque también se está utilizando en la evaluación de la calidad en las revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane. En nuestro entorno la propuesta GRADE está siendo pilotada y utilizada en varias guías de práctica clínica, pero todavía no ha sido publicada ninguna con este sistema.
El grupo dispone de una web propia (http://www.gradeworkinggroup.org/) en la cual se proporciona la traducción en castellano de algunos artículos y materiales 7.
El sistema GRADE tiene algunos aspectos diferenciales que se pueden resumir en tres. Inicialmente categoriza las variables de resultado y su importancia relativa. Posteriormente evalúa la calidad de la evidencia en cuatro categorías para cada una de las variables de resultado y después la calidad global de la evidencia. Finalmente gradúa la fuerza de las recomendaciones en dos únicas categorías (recomendaciones fuertes o débiles).
Inicialmente, es importante partir de una definición común de los dos conceptos clave en la formulación de las recomendaciones: la calidad de la evidencia (conocida también como nivel de evidencia) y la fuerza de la recomendación. El sistema GRADE propone las siguientes definiciones 8:
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Clasificación de la importancia relativa de las variables |
En esta etapa inicial es necesario que el grupo elaborador defina las variables de resultado de interés para las preguntas que abordará su guía y califique la importancia relativa de las mismas. Estas variables pueden tener una importancia muy diferente a la hora de tomar decisiones 9 y, por otra parte, a menudo los pacientes y cuidadores pueden valorar su importancia de manera diferente a los clínicos 10, 11.
Se sugiere clasificar su importancia mediante la siguiente escala de nueve puntos 12:
Por ejemplo, en una GPC sobre enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), un grupo elaborador puede seleccionar las siguientes variables de resultado a tener en cuenta en la evaluación del efecto del tratamiento con corticoides sistémicos en las reagudizaciones: mortalidad, fracaso del tratamiento (ingresos hospitalarios o visitas a urgencias), duración de la estancia hospitalaria, calidad de vida, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), gasometría y efectos adversos (Figura 1). Probablemente el grupo valorará las variables de mortalidad, el fracaso de tratamiento y los efectos adversos como variables claves para la toma de decisiones 7-9, mientras que considerará importantes pero no claves la duración de la estancia hospitalaria y la calidad de vida 4-6. Finalmente puede considerar como no importantes el FEV1 y los resultados de la gasometría arterial 1-3.
Figura 1: Jerarquía de la variables de resultado de acuerdo a la importancia para los pacientes en la evaluación de los corticoides orales para el tratamiento de las exacerbaciones agudas en el paciente con EPOC.
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Evaluación de la calidad de la evidencia |
El sistema GRADE define la calidad de la evidencia como el grado de confianza que tenemos en que la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación. Esta definición implica que diferentes grupos en distintos contextos pueden diferir en la clasificación de la calidad de la evidencia si, por ejemplo, la aplicabilidad es incierta 12. La etapa de la evaluación de la calidad en este sistema se realiza para cada una de las variables de resultado para la toma de decisiones, de forma que cada variable puede presentar distinta calidad dependiendo del número de estudios y de sus características.
Inicialmente la evaluación de la evidencia comienza por considerar el diseño de los estudios y su adecuación para responder a cada tipo de pregunta. En este caso los ECAs corresponden de entrada a "calidad alta" y los observacionales como "calidad baja". En los ECAs se deben valorar cinco aspectos que pueden disminuir la calidad, mientras que en los estudios observacionales son tres las circunstancias que pueden aumentarla (Tabla 1). Finalmente la calidad de la evidencia será valorada como alta, moderada, baja y muy baja, categorías que representan el gradiente de confianza que tenemos en que la estimación del efecto observado es cierta.
Aspectos que pueden disminuir la calidad:
Aspectos que pueden aumentar la calidad:
| Tabla 1: Evaluación de la calidad de la evidencia según el tipo de diseño de los estudios. |
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Las variables claves tienen un mayor peso a la hora de evaluar la calidad de forma global y serán, por tanto, las que determinen las recomendaciones. Por ejemplo, en el caso del tratamiento con corticoides sistémicos en las reagudizaciones agudas del paciente EPOC ,a la hora de evaluar la calidad global se tendrá en cuenta la calidad de las variables claves, y se elegirá la calidad más baja de todas las variables claves , en el caso de que la calidad sea diferente en alguna de ellas. Esta etapa de evaluación de la calidad de la evidencia, junto con la síntesis de los resultados para las diferentes variables de resultado, puede presentarse en forma de tabla 13 (Ver Tabla 3).
Graduación de la fuerza de las recomendaciones
La fuerza de una recomendación refleja hasta qué punto podemos confiar, para la población diana de una guía, en que la puesta en práctica de la recomendación conllevará más beneficios que riesgos. En relación a dos estrategias terapéuticas refleja hasta qué punto podemos confiar en que existe un beneficio neto a favor de una de ellas 12. La graduación de la fuerza de las recomendaciones en este sistema es más simple que en otros sistemas, ya que sólo considera dos categorías: recomendaciones fuertes y débil (ambas pueden ser a favor o en contra de una determinada intervención). En el caso de una recomendación fuerte el grupo elaborador confía en que los efectos beneficiosos superan a los perjudiciales. En el caso de una recomendación débil concluye que los efectos beneficiosos de llevar a cabo la recomendación probablemente superan a los perjudiciales, aunque no está completamente seguro.
Factores a tener en cuenta en la graduación de las recomendaciones
| Recomendaciones fuertes con estudios observacionales |
| La evidencia sobre la eficacia de la adrenalina para el tratamiento de la anafilaxia es de tipo observacional. Este tipo de diseño de estudios es en principio considerado de calidad baja. No obstante el efecto de su administración es tan importante e inmediato que aumenta de manera muy importante nuestra confianza en su efecto beneficioso. El balance riesgo-beneficio es muy favorable (la mayoría mueren si no se les administra el tratamiento) haciendo que resulte imperativo tratar. La recomendación en este caso es claramente es fuerte a favor. |
| Recomendaciones débiles con evidencia de calidad alta |
| En el tratamiento a corto plazo de los síntomas vasomotores asociados a la menopausia, existe evidencia de alta calidad acerca de la eficacia de la terapia hormonal (TH). Por otro lado, los potenciales efectos adversos poco frecuentes pero graves (como el cáncer de mama o los eventos cardiovasculares) conllevan un balance riesgo-beneficio equilibrado o incluso incierto. Las mujeres con síntomas más intensos serán más propensas a decidirse a tomar el tratamiento. No obstante, independientemente de los síntomas, un número substancial de mujeres pueden, una vez informadas sobre los riesgos y beneficios, decidir tomar durante un tiempo el tratamiento. Por otro lado, un numero también substancial puede decicir no hacerlo. En este contexto el grupo elaborador se inclinará más probablemente por una recomendación débil a favor. |
| Tabla 2. Implicaciones de las recomendaciones |
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En el caso representado en la Tabla 3 el tratamiento con corticoides
presenta un balance riesgo beneficio favorable (reduce el riesgo de
fracaso terapéutico, la necesidad de tratamiento adicional, la estancia
hospitalaria, aumentando la capacidad funcional aunque con más efectos
adversos leves). El coste de los corticoides es muy bajo y no hay
razones para pensar que la mayoría de los pacientes, una vez informados,
no aceptarían el tratamiento en estas circunstancias. Por otro lado la
calidad global es moderada. En conjunto, por tanto, tenemos evidencia de
calidad moderada (disminuye algo nuestra confianza en la estimación del
efecto) y no hay otros factores adicionales que nos hagan disminuir
nuestra confianza en que el llevar a cabo esta recomendación conllevaría
más beneficios que daños. Por tanto, un grupo elaborador de una guía
podría probablemente llevar a cabo una recomendación fuerte el empleo de
corticoides en las exacerbaciones de la EPOC 14.
| Recomendación fuerte |
| La aspirina reduce el riesgo de muerte tras un infarto agudo de miocardio en un 25%. Los efectos adversos de la aspirina son escasos y el coste muy bajo. La inmensa mayoría de las personas, una vez enfrentados a decidir si tomarla o no, optarían por aceptar un tratamiento con estas características. Esto es, los valores y preferencias de la mayoría de las personas son probablemente muy similares si se les confronta una situación con este balance riesgo beneficio. El grupo elaborador de una guía puede, en estas circunstancias, llevar a cabo una recomendación fuerte a favor. |
| Recomendación débil |
| El tratamiento con flavonoides reduce de manera significativa los síntomas hemorroidales como el dolor, el sangrado o el prurito. No obstante los ensayos disponibles tienen limitaciones metodológicas, presentan resultados imprecisos (escaso número de eventos) y muy variables (heterogeneidad importante). Por otro lado el riesgo de sesgo de publicación está presente, con estudios pequeños y financiados por la industria. En este contexto la calidad puede considerarse como moderada o incluso baja (nuestra confianza en los resultados disminuye de la a priori alta correspondiente a los ensayos clínicos). En este contexto, a pesar de que los flavonoides son relativamente baratos y que presentan un balance riesgo-beneficio probablemente favorable la recomendación más razonable es una débil. |
Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones
Existe escasa evidencia sobre cuál es la forma más efectiva de transmitir la graduación de las recomendaciones a los usuarios de las guías 15. El sistema GRADE no excluye que para graduar la fuerza de las recomendaciones el grupo pueda utilizar otros términos alternativos a fuerte o débil, o algún símbolo o letra que represente la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Por ejemplo, en la calidad se pueden utilizar, junto con los términos propuestos, símbolos como en la tabla adjunta, y en el caso de las recomendaciones pueden ser letras o números (recomendación fuerte 1 y débil 2) (Figura 2).
Figura 2: Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.
| Calidad de la evidencia | ||
| Alta | ++++ |
A
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| Moderada | +++ |
B
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| Baja | ++ |
C
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| Muy Baja | + |
D
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| Fuerza de la recomendación | ||
| Recomendación fuerte a favor de utilizar una intervención |
↑↑
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1
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| Recomendación débil a favor de utilizar una intervención |
↑?
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2
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| Recomendación débil en contra de utilizar una intervención |
↓?
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2
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| Recomendación fuerte en contra de utilizar una intervención |
↓↓
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1
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Implicaciones para el futuro
El sistema GRADE es un sistema novedoso muy exhaustivo, transparente y explícito para la formulación de recomendaciones. Estas características conllevan, a pesar de su atractivo enfoque, que se requiera una formación específica para poder aplicarlo correctamente 16. Por otro lado, actualmente está todavía en fase de perfeccionamiento, principalmente para aspectos como son las recomendaciones sobre el diagnóstico o la evaluación de temas económicos 17. No obstante, ya está siendo adoptado y/o pilotada por numerosas instituciones tan importantes como la OMS, la Colaboración Cochrane, el Instituto NICE o publicaciones como Clinical Evidence o Uptodate, entre otras. Actualmente el uso incompleto o de forma parcial del sistema GRADE por algunas iniciativas 18 puede llevar a confusión por parte de los usuarios de guías o incluso de los elaboradores. Por tanto, es importante conocer el sistema con cierta profundidad tanto para aplicarlo como para reconocer su correcta aplicación.
Durante el periodo 2008-2009 se publicarán dos series de artículos que profundizan en la comprensión y utilización del sistema GRADE 12: una serie de cinco artículos para usuarios de guías en la revista British Medical Journal, y una serie más detallada y amplia para elaboradores de guías o personas que llevan a cabo recomendaciones en salud en el Journal of Clinical Epidemiology. Así mismo se está elaborando un manual sobre el sistema que será publicado durante el 2008.
El programa nacional de elaboración de guías de práctica clínica ha incluido al sistema GRADE dentro de su manual metodológico 1. El programa se ha iniciado recientemente y publicará varias guías en el primer semestre del 2008 con el sistema SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) sobre graduación de recomendaciones 19 pero está actualmente considerando el sistema GRADE y existen planes de ir pilotándolo e incorporarlo en próximas GPC.
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Bibliografía |
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Pregunta clínica: ¿En pacientes EPOC con una reagudización aguda es eficaz el tratamiento con corticoides sistémicos?
Referencia: Wood-Baker RR, Gibson PG, Hannay M, Walters EH, Walters JAE. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD001288. DOI:10.1002/14651858.CD001288.pub2.
| Tabla 3. Evaluación de la calidad y síntesis de los resultados, por variable de resultado, del sistema de clasificación GRADE. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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