Fibrilación auricular

Guías Clínicas

03/12/2009 - Guías Clínicas 2009; 9 (34)

Autores:

Grupo Fisterra [Acerca de...]

Especialistas en Medicina de Familia y Medicina Interna

Información:

Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Tabla de contenidos:

Índice
	¿Qué es?
	¿Qué la causa?
	¿Cómo se diagnostica?
	¿Qué hacer?
	¿Cómo tratarla?
	Propuesta de estrategias para el manejo
	Prevención de tromboembolias
	Algoritmo de estratificación del riesgo
	Bibliografía

Más en la Red

	Guías Clínicas sobre FA en MEDLINE
	NICE. The management of atrial fibrillation. 2006 [Texto completo]
	ACC/AHA/ESC, Ryden LE, Asinger RW et al.: Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1- e64 [Texto completo]
	CKS. Atrial Fibrilation. 2008 [Entrar]
	ICSI. Atrial Fibrilation. 2008 [Entrar]

¿Qué es?

La Fibrilación Auricular (FA) es una arritmia cardiaca en la que hay una activación auricular desorganizada, no hay coordinación en la sístole auricular y el llenado ventricular es inefectivo. El ritmo irregular que se produce puede llegar a tener una frecuencia de 160 a 180 latidos por minuto (lpm). En el electrocardiograma (ECG) no hay onda P, en su lugar aparecen ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño y ritmo, que llevan a una respuesta ventricular irregular. En el ecocardiograma (ECC) la onda A del movimiento valvular mitral está ausente.

La FA es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica, genera gran número de visitas a los servicios de urgencia y muchos ingresos hospitalarios. La FA afecta al 0.4% de la población general, su prevalencia aumenta con la edad, en las personas mayores de 65 años es del 4-5% y del 9% en los mayores de 80 años (NICE, 2006; ACC/AHA/ESC, 2006).

La mayoría de las veces es asintomática, con frecuencia se detecta por sus complicaciones, como ictus o insuficiencia cardiaca. Es un factor de riesgo independiente muy importante para el Ictus. Se puede presentar asociada a diabetes, hipertensión arterial (HTA) o cardiopatía isquémica por lo que es prudente el despistaje oportunista de la FA ante estos casos (NICE, 2006; ICSI, 2007).

Se clasifica según la forma de presentación clínica:

De diagnóstico reciente. Incluye la FA detectada por primera vez, la de aparición reciente y la de comienzo desconocido. Algunos autores la denominan FA aguda (Lip G, 2008). Puede ser sintomática y o asintomática.
Paroxística. Sin tratamiento remite a los 7 días o menos (con frecuencia a las 48 horas). Sigue un patrón recurrente (2 ó más episodios).
Persistente. Los episodios tienen una duración superior a 7 días, es un límite a partir del que es poco probable que ocurra una remisión espontánea. Puede recurrir una vez controlado el ritmo con tratamiento.
Permanente. Ritmo estable en FA, no es eficaz la cardioversión o, si es eficaz de manera inicial, recidiva a las 24 horas. Se incluyen en este grupo los casos de FA de larga evolución en los que no se ha indicado la cardioversión, no se ha intentado o no ha sido aceptada por el paciente (algunas veces se le denomina FA permanente aceptada) (NICE, 2006). La FA paroxística, persistente o permanente también se conoce como FA crónica (Boos C, 2008).

Tabla 1. Clasificación de la FA según su forma de presentación
	Duración	Remisión espontánea	Recurrente
De diagnóstico reciente	<72 horas
Paroxística	≤7 días	Si	Si
Persistente	>7 días	Poco probable sin tratamiento	Si
Permanente	Ritmo estable	No	Siempre

El término FA aislada se aplica a individuos de menos de 60 años de edad sin evidencia clínica o electrocardiográfica de enfermedad cardiopulmonar, incluida la HTA. Son pacientes que inicialmente tienen un pronóstico favorable en cuanto al riesgo de tromboembolias y de mortalidad. Con el paso del tiempo abandonan la categoría de FA aislada debido al envejecimiento o al desarrollo de anomalías cardiacas que aumentan el riesgo de sufrir tromboembolia y muerte (ACC/AHA/ESC, 2006).

¿Qué la causa?

Las causas más frecuentes son:

Enfermedad cardiaca o valvular:
- Cardiopatía isquémica.
- Enfermedad cardiaca reumática, estenosis mitral.
- Enfermedad del seno.
- Síndrome de prexcitacion, Wolf Parkinson White (WPW).
- Insuficiencia cardiaca.
- Con menos frecuencia: cardiomiopatia, enfermedad pericárdica, defecto del tabique interauricular, mixoma auricular.
Causas no cardíacas:
- HTA.
- Tirotoxicosis.
- Infecciones agudas (neumonía la mayoría de los casos).
- Depleción electrolítica.
- Cáncer de pulmón.
- Otros problemas intratorácicos.
- Embolismo pulmonar.
- Diabetes.
Relacionados con la dieta y estilos de vida:
- Sobrecarga emocional o física.
- Consumo excesivo de cafeína.
- Consumo excesivo de alcohol.
- Consumo de cocaína.
- Obesidad.
Tras cirugía sobre todo cirugía cardiaca y toracotomía.

El 11% de las personas con FA no tienen enfermedad cardiaca estructural ni enfermedad cardiovascular reconocida como precipitante de FA (NICE, 2006).

¿Cómo se diagnostica?

Muchas personas con FA no tienen síntomas y la arritmia se detecta en una exploración por otro motivo. Los pacientes sintomáticos pueden referir: disnea, dolor torácico, palpitaciones y mareo. También puede haber disminución de la resistencia a la actividad física y síntomas inespecíficos como malestar. En muchos casos se diagnostica por las complicaciones como ictus, ataques isquémicos transitorios, embolia periférica o insuficiencia cardiaca. Ante la presencia de disnea, palpitaciones, síncope, malestar torácico, AIT e ictus se investigará si existe FA.

La palpación de un pulso irregular nos hará sospechar la presencia de FA. El diagnóstico se realiza con el electrocardiograma (ECG), que se presenta con una línea basal caótica, sin ondas P y un ritmo ventricular irregular a una frecuencia ventricular que sin tratamiento puede ser de 160 a 180 lpm o menor.

Figura 1

Debe hacerse diagnóstico diferencial con:

Extrasístoles auriculares.
Latidos ventriculares ectópicos.
Flutter.
Taquicardia sinusal.
Taquicardia supraventricular.

Morbilidad asociada a la FA:

ACVA y tromboembolismo. Es una de los problemas más importantes, su aparición está facilitada por la situación de estasis sanguínea, si hay enfermedad estructural del corazón o anormalidades en los vasos sanguíneos que predispongan a la formación de trombos. Todo ello hace que el riesgo de ACVA se multiplique por cinco en relación con las personas sin FA. El riesgo atribuible a la FA se asocia a la comorbilidad no al tipo de FA y aumenta con la edad desde un 1.5% en personas con FA de 50-59 años hasta un 23% en personas de 80-89 años.
Insuficiencia cardiaca. En la FA el gasto cardiaco puede verse reducido en un 10-20% según la frecuencia ventricular, lo que puede llevar a insuficiencia cardiaca.
Taquicardiomiopatía. Aparece como resultado de una taquicardia ventricular persistente, no se conoce bien el motivo por el que ocurre, tiene tendencia a resolverse a los seis meses de controlar el ritmo.
Isquemia cardiaca. Puede precipitarse por una FA con la frecuencia cardiaca no controlada.
Alteración en la calidad de vida. Puede haber disminución de la capacidad para realizar ejercicio y cambios en la capacidad cognitiva. Las personas con FA tienen una calidad de vida significativamente inferior que lo controles sanos.

Pruebas complementarias:

Ecocardiografía (ECC). Identifica la presencia de alteraciones valvulares. Permite calcular el tamaño de las aurículas, del ventrículo izquierdo y de la función ventricular. Informa de la presencia de trombos en el ventrículo izquierdo (aunque con sensibilidad baja) y de enfermedad pericárdica (ACC/AHA/ESC, 2006). Las indicaciones de la realización de ECC en FA son:
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Para el seguimiento (sobre todo en jóvenes).
- Cuando se considera la cardioversión.
- Si se sospecha enfermedad funcional o estructural del corazón que va a influir en la toma de decisiones, como la elección de un antiarrítmico.
- Cuando es necesario conocer la clasificación de riesgo para prescribir tratamiento antitrombótico.
Ecocardiograma transesofágico (ECT). Se indica en los casos de pacientes con FA en los que el estudio con ECC no es normal o es técnicamente difícil para:
- Excluir enfermedades cardiacas.
- Evaluar la existencia de trombos antes de una cardioversión.
Registro ambulatorio de ECG (Holter). Se realiza en los casos en los que se sospecha FA paroxística asintomática.
Prueba de esfuerzo. Será necesaria para evaluar la adecuación del control de la frecuencia cardiaca cuando la FA está inducida por el ejercicio y para excluir isquemia.
Estudio electrofisiológico. Para identificar arritmias predisponentes, como el flutter auricular o la taquicardia supraventricular paroxística y como recurso terapéutico (ACC/AHA/ESC, 2006).

¿Qué hacer?

Los estudios observacionales y los grupos de control de los ensayos clínicos aleatorizados han puesto en evidencia que el 50% de los casos de FA revierten de manera espontánea en las primeras 24-48 horas, sin embargo muchas personas van a necesitar intervenciones para controlar la frecuencia o el ritmo cardíaco (Lip G, 2008).

Los objetivos del tratamiento son prevenir el ictus, controlar la frecuencia y el ritmo cardíaco con los mínimos efectos secundarios. Ante la presencia de FA hemos de seguir los siguientes pasos:

Estabilizar. La presencia de una FA acompañada de inestabilidad hemodinámica obliga a la cardioversión eléctrica de inmediato (ICSI, 2007; Lip G, 2008).
Evaluar. Los factores causales y la reversibilidad de los mismos. Evaluar el riesgo de embolia, de sangrado y la comorbilidad, factores que van a influir en las decisiones terapéuticas.
Clasificar. Según la forma de presentación y las enfermedades asociadas, con el objetivo de decidir la estrategia diagnóstica y terapéutica más adecuada.

¿Cómo tratarla?

Tratar el factor desencadenante si se identifica.

Control del ritmo o de la frecuencia

Los estudios diseñados con el objetivo de demostrar diferencias en la morbimortalidad entre la estrategia de intentar restablecer/mantener el ritmo sinusal (control del ritmo) o la de mantener la frecuencia cardiaca (control de la frecuencia) no han sido concluyentes. No se ha podido demostrar que la estrategia de control del ritmo disminuya la mortalidad, el riesgo de tromboembolismo, la incidencia de sangrado, ni que mejore la calidad de vida, en relación con la estrategia de control de la frecuencia. Sólo se ha demostrado que los pacientes en los que se consigue controlar el ritmo tienen mayor tolerancia al ejercicio. La elección de una u otra estrategia se basará en los factores de riesgo individuales y en la morbilidad asociada (Roy D, 2008; Boos C, 2008; Allen N,2008; Chung MK, 2005).

Control del ritmo

La opción del control de ritmo puede ser una indicación en determinados pacientes con FA paroxística o persistente. En algún momento de la evolución se hace necesario el tratamiento para mantener el ritmo sinusal, con el fin de eliminar los síntomas, mejorar la capacidad de ejercicio y prevenir la miocardiopatía inducida por taquicardia secundaria a la FA. Se consideran mejores candidatos para esta opción las personas de edad <55 años y con un tiempo de evolución e la FA <3 meses. La edad >70 años, un tiempo de evolución de la FA >3 meses, el crecimiento de la aurícula izquierda y la cardiopatía reumática constituyen factores de riesgo para la recurrencia de la FA y por tanto situaciones en las que es menos posible el éxito de la cardioversión (ACC/AHA/ESC, 2006).

La reversión a ritmo sinusal se puede obtener mediante fármacos o mediante choque eléctrico. La cardioversión eléctrica hace necesaria la sedación del paciente. La cardioversión farmacológica se realiza con fármacos antiarrítmicos, los más usados son Flecainida, Propafenona y Amiodarona (NICE, 2006) su utilización oral o IV aumenta la probabilidad de revertir a ritmo sinusal a pacientes hemodinámicamente estables (Lip G, 2008).

La cardioversión electiva o que se realiza 48 horas después del inicio de la FA obliga a la anticoagulación previa durante tres semanas, para evitar la embolia sistémica, uno de los riesgos más importantes de la cardioversión. Cualquiera de ellas debe realizarse en medio hospitalario. Tras una cardioversión con éxito se debe mantener el tratamiento anticoagulante durante al menos cuatro semanas sea electiva o de urgencia. Se debe continuar anticoagulación a largo plazo en los pacientes en los que se ha realizado cardioversión y tienen un riesgo alto de recurrencia o si existe la recomendación en el algoritmo de estratificación de riesgo de ictus (ACC/AHA/ESC, 2006).

Los antiarrítmicos también se utilizan para el mantenimiento del ritmo sinusal una vez que se ha resuelto la FA de manera espontánea o por cardioversión eléctrica o farmacológica. El uso de fármacos antiarrítmicos puede retrasar la recaída en FA, algo que ocurre con frecuencia tras la cardioversión.

En algunos casos muy seleccionados, es necesario recurrir a tratamiento no farmacológico para el mantenimiento del ritmo sinusal. Se realiza con marcapasos, implantación de un desfibrilador o mediante ablación con catéter o ablación quirúrgica (ACC/AHA/ESC, 2006; NZGG, 2005).

Control de la frecuencia

El objetivo es minimizar los síntomas y la morbilidad asociada pero sin que deje de existir fibrilación en la aurícula. La frecuencia cardíaca se ha de mantener entre 60 y 80 lpm en reposo y entre 90 y 115 lpm durante el ejercicio moderado (ACC/AHA/ESC, 2006).

Los fármacos utilizados son: beta-bloqueantes, preferiblemente cardioselectivos, calcio-antagonistas con efectos antiarrítmicos y digital.

El control de la frecuencia es la opción adecuada para los casos de FA permanente y para muchos casos de persistente. Siempre es necesario recomendar el tratamiento antitrombótico /anticoagulante.

Fármacos en la FA

Betabloqueantes. Se usan los cardioselectivos como Atenolol, Carvedilol, Metoprolol y Bisoprolol. Indicados para el control de la frecuencia tanto en reposo como durante el ejercicio. No se recomienda la utilización del sotalol con la única finalidad de controlar la FC por el riesgo de aparición de arritmias ventriculares, es efectivo para el mantenimiento del ritmo sinusal tras la cardioversión (NZGG, 2005). Se deben usar con precaución en asma y EPOC, están indicados en pacientes con FA e insuficiencia cardiaca (Boos C, 2008). No se deben suprimir de manera brusca.

Calcioantagonistas (CAA). Fármacos de segunda línea indicados si los betabloqueantes están contraindicados. Se usan los CAA no dihidropiridínicos que tienen efecto antiarrítmico como Diltiazem y Verapamilo. Pueden controlar la frecuencia en reposo y con el ejercicio, aunque tienen el inconveniente de que pueden exacerbar una insuficiencia cardiaca. No se deben administrar a los pacientes con WPW (ICSI, 2007).

Digoxina. La tercera opción para el control de la frecuencia. No baja la tensión arterial, tiene efecto inotrópico positivo. Es más lento que los CAA y los betabloqueantes. No se utilizará como agente único para controlar la respuesta ventricular en pacientes con FA paroxística (ACC/AHA/ESC, 2006). Controla la frecuencia en reposo pero no durante el ejercicio y no es mejor que el placebo para el control del ritmo. No se debe administrar a pacientes con WPW, ni en presencia de hipocaliemia, hipomagnesemia y afectación renal (ICSI, 2007).

Amiodarona. Es una elección razonable para la cardioversión farmacológica, sobre todo si existe cardiopatía (ACC/AHA/ESC, 2006). Su inconveniente son los efectos adversos sobre varios órganos (tiroides, hígado, pulmón y neurológicos) y su efecto bradicardizante. Se reserva para pacientes con enfermedad coronaria, disfunción sistólica moderada / severa o hipertensión con hipertrofia significativa del ventrículo izquierdo. Requiere seguimiento regular.

Antiarrítmicos. Hay fármacos que si bien son efectivos para el mantenimiento del ritmo sinusal tienen efectos adversos como la proarritmia, o como la Disopiramida y la quinidina que se han relacionado con un aumento de la mortalidad (Lafuente-Lafuente, 2008). La Flecainida y la Propafenona están contraindicadas en el caso de cardiopatía isquémica ya que pueden producir arritmias muy graves (Lip G, 2008). Si no existe efermedad estructural del corazón se recomiendan la Flecainida, Dofetilida, Propafenona o Ibutilida (ACC/AHA/ESC, 2006).

Estatinas. En estudios recientes se ha visto que el uso de estatinas se asocia con la disminución de episodios de FA tras la cirugía cardiaca o síndrome coronario agudo (Fauchier L, 2008).

Inhibidores de la encima conversora de la angiotensina (IECA) y Antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II): Los estudios realizados con ARA II indican que estos fármacos tienen un papel en la prevención primaria de los episodios iniciales o recurrentes de la FA asociados a hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio (ACC/AHA/ESC, 2006).

Propuesta de estrategias para el manejo

Figura 2. Evolución entre los distintos tipos de FA según su clasificación clínica.

FA de diagnóstico reciente

No siempre se puede establecer si es el primer episodio, sobre todo si no hay síntomas relacionados con la arritmia. En los pacientes con episodios asintomáticos que se resuelven espontáneamente no es necesario el tratamiento con fármacos antiarrítmicos para prevenir recurrencias. Se valorará en los casos muy sintomáticos. Si existen factores de riesgo de tromboembolia se instaurará tratamiento anticoagulante excepto si se identifica un factor reversible precipitante de la FA (ACC/AHA/ESC, 2006).

Si la FA se mantiene se incluirá en cada uno de los grupos siguiendo los criterios de clasificación de la Tabla 1 y se optará por las estrategias que se describen a continuación.
FA paroxística

La mitad de los casos de FA paroxística se resuelven de manera espontánea en 24- 48 horas sobre todo si se asocian a un (factor precipitante) desencadenante como el alcohol (Lip G, 2008). En estas situaciones se recomienda tratar la causa precipitante o reversible.

Los objetivos del tratamiento son mantener a largo plazo el ritmo sinusal, controlar la frecuencia cardiaca durante los paroxismos y prevenir las complicaciones.

Los casos sintomáticos (con o sin enfermedad estructural cardiaca o coronaria) se tratarán con un betabloqueante como primera opción. Si no es eficaz y no existe enfermedad cardiaca se valorará el uso de un antiarrítmico. Si existe cardiopatía y no han sido eficaces los betabloqueantes se recomienda el uso de Amiodarona.

Los casos sintomáticos (con o sin enfermedad estructural cardiaca o coronaria) se tratarán con un betabloqueante como primera opción. Si no es eficaz y no existe enfermedad cardiaca se valorará el uso de un antiarrítmico. Si existe cardiopatía y no han sido eficaces los betabloqueantes se recomienda el uso de Amiodarona. Existe la posibilidad de que pacientes seleccionados, con pocos episodios de FA paroxística y sin cardiopatía de base, usen un antiarrítmico autoadministrado en el momento de la crisis ("píldora en el bolsillo"), estén con tratamiento de base o no. Con ello se trata de frenar precozmente la aparición de los paroxismos y restablecer y mantener el ritmo sinusal. Los fármacos evaluados en cuanto a eficacia, seguridad y minimización de efectos proarrítmicos son la Flecainida, Propafenona y el Sotalol (NICE, 2007; ACC/AHA/ESC, 2006). Esta estrategia es posible en ausencia de cardiopatía, con paroxismos sintomáticos y poco frecuentes y tras comprobar el efecto del antiarrítmico Existe la posibilidad de que pacientes seleccionados, con pocos episodios de FA paroxística y sin cardiopatía de base, usen un antiarrítmico autoadministrado en el momento de la crisis ("píldora en el bolsillo"), estén con tratamiento de base o no. Con ello se trata de frenar precozmente la aparición de los paroxismos y restablecer y mantener el ritmo sinusal. Los fármacos evaluados en cuanto a eficacia, seguridad y minimización de efectos proarrítmicos son la Flecainida, Propafenona y el Sotalol (NICE, 2007; ACC/AHA/ESC, 2006). Esta estrategia es posible en ausencia de cardiopatía, con paroxismos sintomáticos y poco frecuentes y tras comprobar el efecto del antiarrítmico.

Se revisará regularmente a los pacientes con tratamiento a largo plazo para valorar la aparición de efectos secundarios y la necesidad de continuar el tratamiento.

Tratamiento antitrombótico la decisión del tratamiento antitrombótico en la FA paroxística no debe estar basado en la frecuencia y duración (sintomático o asintomático) de los paroxismos sino en los criterios de estratificación de riesgo como una FA permanente.
Fa persistente

Los pacientes con FA persistente pueden reunir criterios que hagan recomendable un tratamiento destinado al control del ritmo o un tratamiento para el control de la frecuencia. La elección de una u otra opción no se debe considerar excluyente. Para tomar una decisión se tendrá en cuenta la opinión del paciente, la presencia de síntomas asociados a la arritmia y las enfermedades asociadas.
Independientemente de la opción elegida, se recomendará tratamiento antitrombótico/anticoagulante.
- En los pacientes en los que se opta por el control del ritmo se tendrá en cuenta que: puede no ser necesario el uso de antiarrítmicos si al corregirse la causa precipitante (como fiebre o infección torácica) la FA haya revertido con éxito.
- Si no existe enfermedad cardiaca estructural se recurrirá a los betabloqueantes como primera opción. Si no son efectivos, están contraindicados o no se toleran, se usarán los antiarrítmicos. Si éstos son inefectivos, no son bien tolerados o están contraindicados, el fármaco de elección es la Amiodarona.
- Si el paciente permanece sintomático o no tolera los fármacos se considerarán otras medidas terapéuticas no farmacológicas como la ablación quirúrgica, la ablación con catéter de la aurícula izquierda o la ablación del nodo AV y marcapasos (ACC/AHA/ESC, 2006).
Tratamiento antitrombótico la opción del tratamiento antiarrítmico obliga a la anticoagulación para evitar los riesgos embolígenos de la cardioversión, siguiendo las pautas recomendadas en cada caso. Si se decide utilizar fármacos para el control de la frecuencia se procederá como en la FA permanente.
FA permanente

El objetivo del tratamiento es el control de la frecuencia basado en la utilización de betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridínicos como primera opción en monoterapia. La digoxina sólo se considerará en monoterapia en los pacientes con vida predominantemente sedentaria.

En los pacientes en los que la monoterapia es insuficiente y se desea controlar la frecuencia sólo durante las actividades normales se asociará la digoxina al betabloqueante o al calcioantagonista en paciente con FA no valvular (Boos C, 2008; Lip G, 2008).

Si se desea mantener un buen control de la frecuencia durante las actividades normales y durante el ejercicio se asociarán calcioantagonistas, con propiedades antiarrímicas, a la digoxina, esta asociación requiere vigilancia de la TA y de la FC y ajustar tratamiento si es preciso (CKS, 2008).

Cuando en pacientes con FA no se consigue controlar la frecuencia cardiaca con agentes farmacológicos o se sospeche una miocardiopatía mediada por taquicardia, se considerará la ablación por catéter del nodo AV para controlar la frecuencia cardiaca (ACC/AHA/ESC, 2006; ICSI, 2006).

Prevención de tromboembolias

Se recomienda el tratamiento antitrombótico a todos los pacientes con FA, excepto en los casos de FA aislada o que existan contraindicaciones. La elección del tratamiento antitrombótico estará basada en el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular, en el riesgo de hemorragia y en la relación riesgo beneficio relativos para cada paciente (ACC/AHA/ESC, 2006).

Evaluación del riesgo:

Son factores de alto riesgo de accidente cerebrovascular: FA con tromboembolia previa (ACVA, ataque isquémico transitorio [AIT] o embolia sistémica), estenosis mitral reumática y prótesis valvular cardíaca.
Se consideran factores de riesgo moderado: edad ≥75 años, hipertensión, insuficiencia cardíaca, afectación de la función sistólica del VI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤35%) y diabetes mellitus.
Factores de riesgo menos establecidas: edad 65-74 años, paciente mujer, enfermedad arterial coronaria y tirotoxicosis (ACC/AHA/ESC, 2006).

Elección del tratamiento:

Todos los pacientes con ACVA previo deben recibir tratamiento anticoagulante salvo que existan contraindicaciones para ello.

Si la fibrilación auricular se detecta tras un ACVA, se iniciará el tratamiento anticoagulante tras conseguir un control adecuado de la tensión arterial y una vez excluida la presencia de hemorragia mediante pruebas de imagen (TAC o RMN). Si el ACVA ha sido hemorrágico no se debe realizar tratamiento antitrombótico. Tras una AIT excluido infarto o hemorragia reciente se iniciará la anticoagulación lo antes posible (NICE, 2006).

En los pacientes en los que se hace por primera vez el diagnóstico de FA y está indicada la prevención de tromboembolia ésta se debe iniciar con una demora mínima tras hacer una adecuada evaluación de las enfermedades asociadas.

Tabla 2. Tratamiento antitrombótico para pacientes con FA (ACC/AHA/ESC, 2006)
Categoría de riesgo	Tratamiento recomendado
Sin factores de riesgo.	Ácido acetil salicílico (AAS) 81 325 mg/día
Un factor de riesgo moderado.	AAS 81-325 mg/día o anticoagulación INR entre 2-3 (deseado 2.5)
Cualquier factor de alto riesgo o más de un factor de riesgo moderado.	Anticoagulación INR entre 2-3 (deseado 2.5)

En los pacientes con FA, el tratamiento antitrombótico se usa para prevenir el ictus y el tromboembolismo. La forma más efectiva de prevenir accidentes embólicos en los pacientes con FA y un factor de riesgo alto o más de un factor de riesgo moderado es la dosis ajustada de anticoagulante, se considerará igualmente la anticoagulación si existe un factor de riesgo moderado. El objetivo es mantener el INR en 2.5, entre 2.0 y 3.0 (ACC/AHA/ESC, 2006).

El tratamiento anticoagulante ha demostrado mayor eficacia que la antiagregación en la reducción del riesgo de ictus y otros accidentes vasculares mayores en las personas con FA sin valvulopatía (Aguilar MI, 2007). Cuando no se considera adecuado el uso de anticoagulante se usará aspirina a dosis de 75 a 300 mg/día. Salvo casos especiales no es recomendable la asociación de aspirina y anticoagulante por los elevados riesgos de sangrado que implica.

La aspirina puede ser más eficaz en pacientes con FA e hipertensión o diabetes y en pacientes con ACV isquémicos no cardioembólicos frente a ACV isquémicos cardioembólicos en pacientes con FA (ACC/AHA/ESC, 2006).

La elección del fármaco estará basada en el riesgo de complicaciones de sangrado, en la posibilidad de mantener una anticoagulación crónica ajustada de forma segura y en la preferencia de los pacientes. Se evaluará y discutirá con el paciente las ventajas e inconvenientes de la utilización de tratamiento anticoagulante o antiagregante y se tomará la decisión compartida.

El ajuste de la dosis de anticoagulación para minimizar el riesgo de sangrado es particularmente importante en los pacientes mayores con FA. La máxima protección contra ACV isquémicos en pacientes con FA se alcanza posiblemente con el INR mencionado (2.5).

Los factores que favorecen el sangrado en pacientes con FA son (ICSI, 2007; NICE, 2006): Mayores de 80 años, a tratamiento con antiagregantes, HTA mal controlada (180/100 mmHg), antecedentes de sangrado gastrointestinal, antecedentes de hemorragia intracraneal, enfermedad hepática o discrasia sanguínea, anemia, polifarmacia, alteraciones en la marcha y caídas frecuentes.

Otro método para estratificación del riesgo de ictus en FA no valvular es el CHADS2, acrónimo que corresponde a las iniciales de insuficiencia cardiaca (congestive heart failure), hipertensión, edad >75 años (age), diabetes e ictus previo (stroke x2) (NICE, 2006). La presencia de cada una de ellos sumaría un punto y 2 si se trata de ictus o AIT. Se considera la necesidad de usar anticoagulación con dicumarínicos con una puntuación ≥1, Por encima de 2, salvo que existan contraindicaciones, es necesario anticoagular (Gage BF, 2001).

Tabla 3. Recomendaciones según puntuación de CHADS2. Paciente con FA sin alteraciones valvulares
Puntuación	Riesgo	Tratamiento antitrombótico	Recomendaciones
0	Bajo	Ácido acetil salicílico (AAS)	≤325 mg/día de aspirina
1	Moderado	AAS o dicumarínicos	INR 2-3 según situación
≥2	Moderado o alto	Dicumarínicos	INR 2-3

¿Qué papel tiene el médico de AP?

Diagnóstico de FA, sobre todo la asintomática.
Realizar historia clínica y examen físico.
Realizar ECG en el que se valorará la presencia de causas subyacentes, como: infarto, hipertrofia del ventrículo izquierdo o síndrome de preexcitación.
Identificar pacientes a los que sea necesario remitir a otro nivel asistencial.
Valorar la necesidad de iniciar tratamiento:
- para el control de la frecuencia.
- para la prevención de accidentes embólicos.
Monitorizar el tratamiento ya establecido.
Minimizar el riesgo de toxicidad del tratamiento.
Anticipar interacciones farmacológicas clínicamente relevantes.
Pruebas de laboratorio a realizar:
- Hematimetría, excluir anemia.
- Bioquímica para excluir alteraciones de los electrolitos.
- Estudio de coagulación.
- Función hepática.
- TSH.
Valorar la necesidad de solicitar radiografía de tórax si se sospecha patología pulmonar o insuficiencia cardiaca.

En general en AP se puede iniciar el tratamiento y el seguimiento de las personas con FA permanente o de cualquier otro tipo en los casos en los que se decida el control de la FC y no del ritmo (NICE, 2006).

¿Cuándo remitir al segundo nivel?

A urgencias los casos con síncopes o muy sintomáticos y que necesitan control urgente de la frecuencia cardiaca.
Considerar interconsulta en:
- Personas menores de 50 años.
- Si existen dificultades para su clasificación.
- Tomar la decisión de control de la frecuencia o del ritmo.
- Sospecha de enfermedad valvular o disfunción sistólica.
- Sospecha síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW).

La mayoría de los casos de FA paroxística y persistente para valoración de tratamiento de control del ritmo.

Algoritmo de estratificación del riesgo de embolia y tratamiento

(ACC/AHA/ESC, 2006; NICE, 2006)

Algoritmo 1. Estratificación de riesgo de embolia.

Aviso a pacientes o familiares:

La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

Bibliografía

ACC/AHA/ESC Fuster V, Ryden LE, Asinger RW et al.: Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1- e64. [Texto completo]
Aguilar MI, Hart R, Pearce LA. Anticoagulantes orales versus tratamiento antiplaquetario para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular y sin antecedentes de accidente cerebrovascular ni de accidente isquémico transitorio; 2007 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Resumen]
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