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| Tabla de contenidos: |
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La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica, y la que genera mayor número de consultas a los servicios de urgencia y mas días de ingreso hospitalario, por encima de las arritmias ventriculares. Su prevalencia en la población general es de 0.4% y en los mayores de 65 años de 4-5%. La FA es una arritmia auricular que se caracteriza por la presencia de un ritmo cardiaco totalmente irregular, asociado a un amplio espectro de síntomas que van desde la situación totalmente asintomática hasta las situaciones de insuficiencia cardiaca. Los síntomas más frecuentes son palpitaciones de reposo y/o esfuerzo, disnea, dolor torácico o mareo- síncope. Desde el punto de vista hemodinámico la FA se caracteriza por la ausencia de sístole auricular coordinada, expresada en el ecocardiograma por la ausencia de la onda A del movimiento valvular mitral. Desde el punto de vista pronóstico, la FA tiene una alta morbilidad tanto por los síntomas directos como por sus efectos secundarios. Entre ellos destacan:
Puede clasificarse según la forma de presentación clínica o según la presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular asociada. Las decisiones terapéuticas deben contemplar la conjunción de estas dos formas de clasificación de los pacientes con FA. El carácter dinámico de la evolución de la FA hace necesario revisar y actualizar la clasificación dada a cada paciente. |
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Clasificación de la FA |
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¿Qué estudios rutinarios debemos hacer? |
Están encaminados a evaluar los factores
etiológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a la FA y que
determinan su manejo terapéutico.
Historia clínica y exploración física
Definir la presencia y naturaleza de los síntomas asociados a la FA.
Definir el tipo clínico de la FA: Recurrente (paroxística o persistente), permanente o de reciente descubrimiento.
Definir la historia de los episodios de FA:
FA sintomática: fecha del primer episodio, frecuencia y duración de los mismos, factores precipitantes, forma de terminación.
FA asintomática: fecha del diagnóstico
Definir la presencia de cardiopatía subyacente: Hipertensión, cardiopatía valvular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, miocardiopatías, ACV previo, etc.
Detectar la presencia de factores precipitantes: alcohol, diabetes, hipertiroidismo, etc.
ECG
Valoración de la frecuencia ventricular: FC media, RR mínimo y RR máximo
Presencia de hipertrofia ventricular izquierda / derecha
Presencia de signos de isquemia – infarto
Trastornos de la conducción intraventricular (bloqueos de rama)
Duración y morfología de la onda P en ritmo sinusal
Analítica general:
Hemograma
Bioquímica: glucosa, colesterol total, HDL- colesterol, triglicéridos
Urea, Creatinina, Iones (Sodio, Potasio, Calcio)
Función Tiroidea: siempre que se cumpla una de las siguientes premisas:
FA de reciente descubrimiento.
Respuesta ventricular difícil de controlar
Tratamiento previo con Amiodarona.
Ecocardiograma. No es imprescindible para el inicio del tratamiento. Se valora:
Tamaño de la aurícula izquierda
Diámetro y función del ventrículo izquierdo.
Presencia y tipo de hipertrofia de ventrículo izquierdo
Contractilidad global y segmentaria de ventrículo izquierdo
Anatomía y función valvular
Presencia de enfermedad de pericardio
Trombos intracavitarios
Otras pruebas complementarias cuya indicación debe ser individualizada
Holter
Prueba de esfuerzo
Estudio electrofisiológico
Ecocardiograma transesofágico
Desde el punto de vista etiológico, más del 80% de los pacientes con FA presentan algún tipo de enfermedad cardiopulmonar asociada, un 11% presentan una FA aislada, y una minoría de pacientes presentan una causa aguda transitoria como responsable de la FA.
| Clasificación de la FA según sustratos clínicos asociados |
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¿Cómo tratarla? |
Los objetivos terapéuticos son:
Control de la respuesta ventricular
Restauración y mantenimiento del ritmo sinusal
Profilaxis de fenómenos tromboembólicos
La primera pregunta que nos planteamos ante un paciente con FA es si debemos restaurar el ritmo sinusal o es factible mantenerlo de forma indefinida en FA controlando la frecuencia ventricular. Atendiendo a las condiciones clínicas de los pacientes podemos establecer:
FA e inestabilidad hemodinámica o FA asociada a condiciones de riesgo vital, como la presencia de WPW: en este paciente esta indicada la restauración del ritmo sinusal de forma inmediata y adoptar las medidas necesarias par su mantenimiento.
FA hemodinámicamente estable sin riesgo vital inmediato. En este grupo se incluyen la mayoría de los pacientes con FA recurrente y con FA de reciente diagnóstico. La opción terapéutica debe elegirse de forma individual. Para orientar esta decisión es útil tener en cuenta los marcadores clínicos de riesgo de fracaso de la cardioversión a ritmo sinusal o de recidiva precoz de la FA. Siguiendo estos criterios podemos establecer la siguiente pauta:
Mejor control del ritmo:
Pacientes con FA recurrente (paroxística o persistente) que reúnen alguno de los siguientes criterios:
Pacientes con edad <65 años
Pacientes que presentan mal control de la frecuencia ventricular con medicación
Pacientes con síntomas relevantes relacionados con la FA, a pesar del un buen control de la frecuencia cardiaca.
Pacientes que presentan un deterioro clínico o funcional de una cardiopatía orgánica asociada a la caída en FA
Pacientes con FA de reciente descubrimiento, exceptuando los casos en los que predominen los factores predictores de cardioversión inefectiva y/o riesgo de recidiva y estén asintomáticos u oligosintomáticos con la FA
Observaciones: Estos pacientes suelen tener
episodios repetidos de FA. El número de intentos de cardioversión debe ser
individualizado, dependiendo de la frecuencia de los episodios y de los
beneficios clínicos conseguidos.
Mejor control de la frecuencia
Pacientes con FA persistente de varios años de evolución, con múltiples recaídas tras restaurar el ritmo sinusal.
Pacientes con FA recurrente en los que los fármacos antiarrítmicos no son tolerados o son peligrosos.
Pacientes de edad avanzada (>65 años) con FA de reciente diagnóstico, asintomáticos u oligosintomáticos, especialmente si tienen la frecuencia ventricular controlada y una aurícula izquierda dilatada.
Observaciones: en los pacientes de los grupos 1 y 2 deben ser enviados a una unidad de arritmias para que valore la posibilidad de tratamiento no farmacológico de la FA.
| Marcadores clínicos de riesgo de cardioversión inefectiva o recidiva precoz |
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¿Cuándo y cómo hacer cardioversión? |
Una vez que optamos por la restauración del ritmo sinusal en un paciente con FA debemos planificarla de forma individual.
Es importante tener en cuenta que el 30% de los episodios de FA, especialmente en pacientes sin cardiopatía orgánica asociada, revierten de forma espontánea, es razonable por tanto, esperar 24 horas antes de intentar cardiovertir.
Cardioversión urgente
Se realiza de forma programada
en las primeras 48 horas desde el inicio del episodio de FA. Indicada en
pacientes con grave deterioro clínico y hemodinámico atribuible a la FA. Por
su urgencia se realiza sin tener en cuenta el riesgo embolígeno asociado a
la misma. El método de elección es la cardioversión eléctrica.
Cardioversión electiva precoz
Se realiza en las primeras 48 horas desde el inicio del
episodio de FA.
Recomendada en los pacientes con el primer episodio de
FA o con un episodio de FA recurrente que solicitan atención antes de las
primeras 48 horas. No se asocia a riesgo aumentado e embolias por lo que se
puede practicar sin profilaxis antitrombótica.
Se puede abordar mediante cardioversión farmacológica o
eléctrica. Podemos ver el grado de eficacia demostrada y los fármacos útiles
en la siguiente tabla.
| Eficacia de los métodos de cardioversión |
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Cardioversión electiva diferida
Se realiza después de las 48 horas del inicio del
episodio de FA. Está recomendada en pacientes con FA persistente y con FA de
duración desconocida que cumplen criterios de restauración del ritmo
sinusal.
Conlleva un riesgo de embolia relacionado con la
cardioversión que oscila entre el 1 y el 5%; por lo tanto se debe realizar
profilaxis antitrombótica con dicumarínicos 3 semanas antes y 4 semanas
después de la fecha de la cardioversión. Mientras no se completen las tres
semanas de anticoagulación, no se deben dar fármacos con capacidad de
realizar cardioversión; pero, en caso de frecuencias ventriculares rápidas,
están indicados los fármacos dromotrópico-negativos (betabloqueantes,
antagonistas del calcio o digoxina). El método recomendado es la cardioversión eléctrica la cardioversión
farmacológica es inferior al 10%.
Cardioversión de la FA asociada a situaciones especiales
Pacientes con FA de causa aguda:
No se debe realizar la CV hasta que se corrija la causa precipitante (insuficiencia cardiaca, pericarditis aguda, insuficiencia respiratoria, sepsis, etc.). La medida terapéutica inicial se debe centrar en el control de la frecuencia ventricular y anticoagulación (si persiste más 48 horas y no hay contraindicación).
En el caso de FA secundaria a hipertiroidismo no se debe realizar la cardioversión hasta que transcurran más de 3 meses desde que se alcanza la situación eutiroidea.
La FA en el postoperatorio de cirugía torácica el 95% se autolimitan tras controlar la respuesta ventricular. Por lo tanto, sólo se acude a la cardioversión antes de 48 horas si hay contraindicación forma para la anticoagulación.
Pacientes con una cardiopatía orgánica descompensada: (insuficiencia cardiaca, crisis hipertensiva, infarto agudo de miocardio), o con una broncopatía descompensada: posponer la cardioversión hasta que se normalice la situación clínica.
Cardioversión farmacológica, ¿qué fármaco para qué
paciente?
Los fármacos útiles para la cardioversión farmacológica
son los del grupo IA (Quinidina, Procainamida), grupo IC (Propafenona,
Flecainida) y grupo III (Amiodarona, Ibutilide, Dofetilide).
Ninguno de estos fármacos demostró ser muy superior a los demás, por lo que su elección se basa en criterios clínicos de seguridad, eficacia y tolerancia. De acuerdo con estos criterios, las recomendaciones son:
En los pacientes sin cardiopatía: Flecainida o Propafenona
En los pacientes con cardiopatía: Amiodarona
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Mantenimiento del ritmo sinusal, ¿qué fármaco para qué paciente? |
El problema que se plantea con los pacientes con FA recurrente es la alta tasa de recurrencias espontáneas (70% en un año) y la baja eficacia de los tratamientos profilácticos ( 38-61% de recurrencias).
Los fármacos útiles son los del grupo IC (Propafenona, Flecainida) y los del III (Amiodarona y Sotalol). En estudios controlados, la eficacia de la Propafenona, Flecainida y Sotalol es muy similar; la Amiodarona parece ser algo más efectiva, su efectividad se debe contrastar con los efectos secundarios a largo plazo.
La elección del fármaco debe tener en cuenta sus propiedades farmacodinámicas y la presencia de cardiopatía estructural
Ausencia de cardiopatía orgánica:
Primera línea: Propafenona o Flecainida, asociada a un fármaco que controle la respuesta ventricular en caso de recaída (betabloqueante, o antagonista del calcio) para evitar el riesgo de aparición de fluter auricular con conducción 1:1.
Segunda línea: Sotalol (120-160 mg/12 horas) Se desaconseja la Amiodarona por su alta tasa de efectos secundarios que obligan a retirar el tratamiento a medio – largo plazo.
Pacientes con insuficiencia cardiaca. En presencia de infarto antiguo, insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda están contraindicados los fármacos antiarrítmicos del grupo IC (Flecainida y Propafenona), y el fármaco de elección es la Amiodarona (200-400 mg/24 horas).
El Sotalol puede emplearse en pacientes con FA sin cardiopatía orgánica, o la asociada a Hipertensión arterial o a cardiopatía isquémica sin infarto previo y con función ventricular conservada. El tratamiento se debe iniciar en el hospital, monitorizándolo al menos 3 días, por el riesgo de producir un QT largo y arritmias letales secundarias, especialmente en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y mujeres.
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Control de la respuesta ventricular, ¿qué fármaco para qué paciente? |
Pacientes candidatos a esta medida terapéutica:
Pacientes con FA recurrente (paroxística o persistente) sin tratamiento con fármacos antiarrítmicos para control de la respuesta ventricular durante los episodios paroxísticos.
Pacientes con FA recurrente (paroxística o persistente) a tratamiento con fármacos antiarrítmicos profilácticos del grupo IC para control de la respuesta ventricular durante los episodios de FA para evitar la aparición de flutter auricular con respuesta ventricular 1:1.
Pacientes con FA de causa aguda mientras se resuelven los factores que actuaron como condicionantes.
Pacientes con FA persistente o de reciente diagnóstico con respuesta ventricular rápida mientras se completa el tiempo de anticoagulación reglada para realizar cardioversión eléctrica programada.
Pacientes con FA crónica y respuesta ventricular rápida.
Fármacos recomendados: Digoxina, Betabloqueantes (Atenolol, Propranolol, Metoprolol, Pindolol) y Antagonistas del Calcio (Diltiazem y Verapamilo). La Amiodarona, aunque tiene efectos cronotrópico y dromotrópico negativos, no está recomendada en este apartado por no reportar ventajas respecto a estos grupos terapéuticos, y presentar en cambio una alta tasa de efectos secundarios clínicamente relevantes.
Elección individualizada del fármaco:
Pacientes con Insuficiencia cardiaca descompensada: Digoxina sola o asociada a Diltiazem. Evitar los betabloqueantes y el Verapamilo mientras no se restablece la clínica de insuficiencia cardiaca descompensada.
Pacientes con disfunción ventricular sin insuficiencia cardiaca descompensada: Betabloqueantes solos o asociados a Digoxina, iniciando el tratamiento en el hospital.
Otras situaciones clínicas: Betabloqueantes o antagonistas del calcio, o combinación de estos entre si y con la Digoxina.
Evaluación del grado de control de la respuesta ventricular. Siempre se debe comprobar que se consigue un adecuado grado de control de la frecuencia cardiaca, tanto en reposo como durante el ejercicio. De una forma arbitraria se define como frecuencia cardiaca controlada la que mantiene entre 60 y 80 latidos por minuto en reposo, 90 –115 por minuto durante el esfuerzo moderado, y que en la prueba de esfuerzo alcanza, durante el esfuerzo máximo, el 20% de la frecuencia cardiaca máxima teórica.
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¿Cuándo y cómo usar tratamiento antitrombótico? |
La FA se asocia a un alto riesgo de embolias sistémicas. Según los datos del estudio de Framingham, el riesgo de embolias sistémicas en los pacientes con FA no asociada a Cardiopatía Reumática es 5.7 veces mayor que en los controles, y en los pacientes con FA asociada a Cardiopatía Reumática este riesgo es 17 veces mayor. El 70% de las embolias son cerebrales.
La planificación del tratamiento antitrombótico para profilaxis de la enfermedad tromboembólica en la FA se puede sistematizar en los siguientes supuestos:
Tratamiento antitrombótico en pacientes con FA asociada
a cardiopatía reumática
El riesgo alto de embolias justifica que en todos estos
pacientes se recomiende tratamiento profiláctico con dicumarínicos,
manteniendo un INR entre 3 y 4. El mismo criterio se usa para los pacientes
portadores de prótesis cardíacas.
Tratamiento antitrombótico en prevención primaria y
secundaria en la FA no asociada a cardiopatía reumática
La eficacia y seguridad del tratamiento antitrombótico
en pacientes con FA no asociada a cardiopatía reumática, fue estudiado de
forma prospectiva en cinco estudios en prevención primaria y uno en
prevención secundaria. Estos estudios permiten establecer las líneas
generales de tratamiento antitrombótico en los pacientes con FA.
| Estudios randomizados sobre tratamiento antitrombótico en FA no reumática |
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Estratificación del riesgo de embolias
Se identificaron los siguientes factores de riesgo
independientes de embolia sistémica:
Antecedentes de Embolia previa.
Edad > 65 años
Historia de HTA
Historia de Diabetes
Hipertiriodismo
Antecedentes de Infarto de Miocardio
Insuficiencia Cardiaca
Disfunción de VI
Parámetros ecocardiográficos:
Diámetro de AI >50 mm
Presencia de trombos en orejuela de AI o de ecos de contraste espontáneos
Disfunción de VI
La forma de presentación de la FA ( Paroxística, recurrente o persistente) no tiene un efecto discernible en la incidencia de ACV.
Los pacientes de < 65 años sin ningún factor de riesgo tienen una incidencia de ACV isquémicos del 1%/año frente al 8%/año en los pacientes con uno ó más de estos factores.
A partir de estos estudios se puede establecer que los pacientes de menos de 60 años, sin cardiopatía orgánica ni factores de riesgo no precisan anticoagulación con dicumarínicos, en este grupo es opcional el uso de aspirina: 325 mgrs/ día; mientras que los pacientes de más de 60 años o con alguno de los factores de riesgo mencionados, se benefician del tratamiento anticoagulante.
Dosisficación de Dicumarínicos: Relación dosis de
dicumarínicos/ beneficio
En prevención primaria, la dosis de Dicumarínicos que
ofrece la mejor relación riesgo / beneficio es la que mantiene un INR entre
2 y 3. Se debe advertir que los pacientes de más de 75 años tienen un mayor
riesgo de hemorragia pero son también el estrato de población que tiene
mayor riesgo de embolias.
En prevención secundaria el único estudio disponible (EAFT) mostró que la intensidad de anticoagulación óptima se obtiene con INR entre 2 y 3.9. No disponemos de estudios randomizados sobre la utilidad de la anticoagulación de baja intensidad en este grupo de pacientes.
Tratamiento antitrombótico y cardioversión
Con los
conocimientos actuales están claras las pautas de profilaxis antitrombótica
en pacientes que van a ser sometidos a cardioversión
Recomendaciones
No precisan profilaxis antitrombótica: los pacientes
con episodios de FA de manos de 48 horas de evolución.
Precisan profilaxis antitrombótica: los pacientes con FA de más de 48 horas de evolución o de duración desconocida, que van a ser sometidos a cardioversión sea esta farmacológica o eléctrica.
Pautas de anticoagulación
Pauta clásica: Anticoagulación con Sintrón (INR 2-3) durante 3 semanas antes y al menos 4 semanas después de la fecha de la cardioversión. Mientras no se completen las tres semanas de anticoagulación, no se deben dar fármacos con capacidad de realizar cardioversión.
Pauta de cardioversión guiada por ecocardiografía transesofágica (ETE): Iniciar anticoagulación con heparina endovenosa en el momento del diagnóstico y realización de un ETE.
Si hay trombos intracavitario . proceder según la pauta clásica.
Si no hay trombos intracavitarios, realizar cardioversión inmediata bajo protección de heparina y proseguir con 4 semanas de anticoagulación con Sintrón
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Bibliografía |
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