16/04/2009
- Guías Clínicas 2009; 9 (10)
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 Autores:
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Grupo Fisterra [Acerca de...] |
Especialistas en Medicina de Familia y Medicina Interna |
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| Información: |
| Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas. |
| Conflicto de intereses: Ninguno declarado. |
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¿Qué es? |
La Fibrilación Auricular (FA) es una arritmia cardiaca en la que hay una activación auricular desorganizada, no hay coordinación en la sístole auricular y el llenado ventricular es inefectivo. El ritmo irregular que se produce puede llegar a tener una frecuencia de 160 a 180 latidos por minuto (lpm) En el electrocardiograma (ECG) no hay onda P, en su lugar aparecen ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño y ritmo, que llevan a una respuesta ventricular irregular. En el ecocardiograma (ECC) la onda A del movimiento valvular mitral está ausente.
La FA es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica, genera gran número de visitas a los servicios de urgencia y muchos ingresos hospitalarios. La FA afecta al 0.4% de la población general, su prevalencia aumenta con la edad, en las personas mayores de 65 años es del 4-5% y del 9% en los mayores de 80 años (NICE, 2006; ACC/AHA/ESC, 2006).
La mayoría de las veces es asintomática, con frecuencia se detecta por sus complicaciones, como ictus o insuficiencia cardiaca. Es un factor de riesgo independiente muy importante para el Ictus. Se puede presentar asociada a diabetes, hipertensión arterial (HTA) o cardiopatía isquémica, es prudente la evaluación oportunista de estos pacientes en las consultas de atención primaria para detectar FA (NICE, 2006; ICSI, 2007).
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¿Cómo se clasifica? |
Puede clasificarse según la forma de presentación clínica y por la presencia o ausencia de enfermedad cardiaca asociada, variables en las que van a estar basadas las decisiones terapéuticas. El carácter dinámico de la evolución de la FA hace necesario revisar y actualizar el tipo de FA que tiene cada paciente (Pérez Álvarez L, 2008). La clasificación clínica está basada en el tiempo de duración y su carácter recurrente. Según la forma de presentación se clasifica en:
- De comienzo o descubrimiento reciente. Incluye la FA detectada por primera vez, la de aparición reciente y la de comienzo desconocido. Algunos autores la denominan FA aguda (Lip G, 2008).
- Sintomática:
Primeras 48-72 horas de una FA sintomática que después se clasificará en otro grupo.
- Asintomática:
Puede ser el descubrimiento de una FA asintomática de larga evolución no diagnosticada.
- Paroxística. Sin tratamiento remite a los siete días o menos (con frecuencia a las 48 horas). Sigue un patrón recurrente (2 ó más episodios).
- Persistente. Los episodios tienen una duración superior a siete días, es un límite a partir del que es poco probable que ocurra una remisión espontánea. Puede recurrir una vez controlado el ritmo con tratamiento.
- Permanente. Ritmo estable en FA, no es eficaz la cardioversión o, si es eficaz de manera inicial, recidiva a las 24 horas. Se incluyen en este grupo los casos de FA de larga evolución en los que no se ha indicado la cardioversión, no se ha intentado o no ha sido aceptada por el paciente (algunas veces se le denomina FA permanente aceptada) (NICE, 2006). La FA paroxística, persistente o permanente también se conoce como FA crónica (Boos C, 2008).
| Tabla
1. Clasificación de la FA según su forma de presentación |
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Duración |
Remisión espontánea |
Recurrente |
| De diagnóstico reciente |
<72 horas |
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| Paroxística |
≤ 7 días |
Si |
Si |
| Persistente |
> 7días |
Poco probable sin tratamiento |
Si |
| Permanente |
Ritmo estable |
No |
Siempre |
El término FA aislada se aplica a individuos de menos de 60 años de edad sin evidencia clínica o electrocardiográfica de enfermedad cardiopulmonar, incluida la HTA. Son pacientes que inicialmente tienen un pronóstico favorable en cuanto al riesgo de tromboembolias y de mortalidad. Con el paso del tiempo abandonan la categoría de FA aislada debido al envejecimiento o al desarrollo de anomalías cardiacas que aumentan el riesgo de sufrir tromboembolia y muerte (ACC/AHA/ESC, 2006).
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¿Qué la causa? |
Las causas más frecuentes son:
- Enfermedad cardiaca o valvular.
- Cardiopatía isquémica.
- Enfermedad cardiaca reumática, estenosis mitral.
- Enfermedad del seno.
- Síndrome de prexcitacion, Wolf Parkinson White (WPW).
- Insuficiencia cardiaca.
- Con menos frecuencia: cardiomiopatia, enfermedad pericárdica, defecto del tabique interauricular, mixoma auricular.
- Causas no cardíacas.
- HTA.
- Tirotoxicosis.
- Infecciones agudas (neumonía la mayoría de los casos).
- Depleción electrolítica.
- Cáncer de pulmón.
- Otros problemas intratorácicos.
- Embolismo pulmonar.
- Diabetes.
- Relacionados con la dieta y estilos de vida.
- Sobrecarga emocional o física.
- Consumo excesivo de cafeína.
- Consumo excesivo de alcohol.
- Consumo de cocaína.
- Obesidad.
- Tras cirugía sobre todo cirugía cardiaca y toracotomía.
El 11% de las personas con FA no tienen enfermedad cardiaca estructural ni enfermedad cardiovascular reconocida como precipitante de FA (NICE, 2006).
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¿Cómo se diagnostica? |
Los síntomas de sospecha son: disnea, dolor torácico, palpitaciones y mareo. También puede haber disminución de la resistencia a la actividad física y síntomas inespecíficos como malestar. En muchos casos se diagnostica por las complicaciones como ictus, ataques isquémicos transitorios, embolia periférica o insuficiencia cardiaca. Ante la presencia de disnea, palpitaciones, síncope, malestar torácico, AIT e ictus es recomendable evaluar la presencia de FA.
Muchas personas con FA no tienen síntomas y la arritmia se detecta en una exploración por otro motivo.
El diagnóstico se realiza con el electrocardiograma (ECG), la palpación de un pulso irregular es un signo de sospecha. En el ECG la FA presenta un trazado con una línea basal caótica, sin ondas P y un ritmo ventricular irregular a una frecuencia ventricular que sin tratamiento puede ser de 160 a 180 lpm o menor.
Debe hacerse diagnóstico diferencial con:
- Extrasístoles auriculares.
- Latidos ventriculares ectópicos.
- Flutter.
- Taquicardia sinusal.
- Taquicardia supraventricular.
Pruebas complementarias:
- Ecocardiografía (ECC): Identifica la presencia de alteraciones valvulares. Permite calcular el tamaño de las aurículas, del ventrículo izquierdo y de la función ventricular. Informa de la presencia de trombos en el ventrículo izquierdo (aunque con sensibilidad baja) y de enfermedad pericárdica (ACC/AHA/ESC, 2006). Las indicaciones de la realización de ECC en FA son:
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Para el seguimiento (sobre todo en jóvenes).
- Cuando se considera la cardioversión.
- Si se sospecha enfermedad funcional o estructural del corazón que va a influir en la toma de decisiones, como la elección de antiarrítmico.
- Cuando es necesario conocer la clasificación de riesgo para prescribir tratamiento antitrombótico.
- Ecocardiograma transesofágico (ECT): se indica en los casos de pacientes con FA en los que el estudio con ECC no es normal o es técnicamente difícil para:
- excluir enfermedades cardiacas.
- evaluar la existencia de trombos antes de una cardioversión.
- Registro ambulatorio de ECG (Holter): Se realiza en los casos en los que se sospecha FA paroxística asintomática.
- Prueba de esfuerzo: Será necesaria para evaluar la adecuación del control de la frecuencia cardiaca cuando la FA está inducida por el ejercicio y para excluir isquemia.
- Estudio electrofisiológico: Para identificar arritmias predisponentes, como el flutter auricular o la taquicardia supraventricular paroxística y como recurso terapéutico (ACC/AHA/ESC, 2006).
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¿Qué pronóstico? |
Los estudios observacionales y los grupos de control de los ensayos clínicos aleatorizados han puesto en evidencia que el 50% de los casos de FA revierten de manera espontánea en las primeras 24-48 horas, sin embargo muchas personas van a necesitar intervenciones para controlar la frecuencia o el ritmo cardíaco (Lip G, 2008).
Morbilidad asociada a la FA
- ACVA y tromboembolismo. Es una de los problemas más importantes, su aparición está facilitada por la situación de estasis sanguínea, la presencia de enfermedad estructural del corazón o de anormalidades en los vasos sanguíneos que predispongan a la formación de trombos. Todo ello hace que el riesgo de ACVA se multiplique por cinco en relación con las personas sin FA. El riesgo atribuible a la FA se asocia a la comorbilidad no al tipo de FA y aumenta con la edad desde un 1.5% en personas con FA de 50-59 años hasta un 23% en personas de 80-89 años.
- Insuficiencia cardiaca. En la FA el gasto cardiaco puede verse reducido en un 10-20% según la frecuencia ventricular, lo que puede llevar a insuficiencia cardiaca.
- Taquicardiomiopatía. Aparece como resultado de una taquicardia ventricular persistente, no se conoce bien el motivo por el que ocurre, tiene tendencia a resolverse a los seis meses de controlar el ritmo.
- Isquemia cardiaca. Puede precipitarse por una FA con la frecuencia cardiaca no controlada.
- Alteración en la calidad de vida. Puede haber disminución de la capacidad para realizar ejercicio y cambios en la capacidad cognitiva. Las personas con FA tienen una calidad de vida significativamente inferior que lo controles sanos.
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¿Qué hacer? |
Los objetivos del tratamiento son prevenir el ictus, controlar la frecuencia y el ritmo cardíaco con los mínimos efectos secundarios. Ante la presencia de FA hemos de seguir los siguientes pasos:
Estabilizar: La presencia de una FA acompañada de inestabilidad hemodinámica obliga a la cardioversión eléctrica de inmediato (ICSI, 2007; Lip G, 2008).
Evaluar: Los factores causales y la reversibilidad de los mismos. El riesgo de embolia, de sangrado y la comorbilidad que influyan en las decisiones terapéuticas.
Clasificar: Según la forma de presentación y las enfermedades asociadas, con el objetivo de decidir la estrategia diagnóstica y terapéutica más adecuada.
¿Qué papel tiene el médico de AP?
- Diagnóstico de FA, sobre todo la asintomática.
- Realizar historia clínica y examen físico.
- Realizar ECG en el que se valorará la presencia de causas subyacentes, como: infarto, hipertrofia del ventrículo izquierdo o síndrome de preexcitación.
- Identificar pacientes a los que sea necesario remitir a otro nivel asistencial.
- Valorar la necesidad de iniciar tratamiento.
- para el control de la frecuencia.
- para la prevención de accidentes embólicos.
- Monitorizar el tratamiento ya establecido.
- Minimizar el riesgo de toxicidad del tratamiento.
- Anticipar interacciones farmacológicas clínicamente relevantes.
- Pruebas de laboratorio a realizar:
- Hematimetría, excluir anemia.
- Bioquímica para excluir alteraciones de los electrolitos.
- Estudio de coagulación.
- Función hepática.
- TSH.
- Valorar la necesidad de solicitar radiografía de tórax si se sospecha patología pulmonar o insuficiencia cardiaca.
En general en AP se puede iniciar el tratamiento y el seguimiento de las personas con FA permanente o de cualquier otro tipo en los casos en los que se decida el control de la FC y no del ritmo (NICE, 2006).
¿Cuándo remitir al segundo nivel?
- A urgencias los casos con síncopes o muy sintomáticos y que necesitan control urgente de la frecuencia cardiaca.
- Considerar interconsulta en:
- Personas menores de 50 años.
- Si existen dificultades para su clasificación.
- Tomar la decisión de control de la frecuencia o del ritmo.
- Sospecha de enfermedad valvular o disfunción sistólica.
- Sospecha síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW).
- La mayoría de los casos de FA paroxística y persistente para valoración de tratamiento de control del ritmo.
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¿Cómo tratarla? |
Tratar el factor desencadenante si se identifica.
Control del ritmo o de la frecuencia
Los estudios diseñados con el objetivo de demostrar diferencias en la morbimortalidad entre la estrategia de intentar restablecer/mantener el ritmo sinusal (control del ritmo) o la de mantener la frecuencia
cardiaca (control de la frecuencia) no han sido concluyentes. No se ha podido demostrar que la estrategia de control del ritmo disminuya la mortalidad, el riesgo de tromboembolismo, la incidencia de sangrado, ni que mejore la calidad de vida, en relación con la estrategia de control de frecuencia. Sólo se ha demostrado que los pacientes en los que se consigue controlar el ritmo tienen mayor tolerancia al ejercicio. La elección de una u otra estrategia se basará en los factores de riesgo individuales y en la morbilidad asociada (Roy D, 2008; Boos C, 2008; Allen N,2008; Chung MK, 2005).
Control del ritmoSe puede realizar mediante cardioversión eléctrica o farmacológica. La cardioversión eléctrica hace necesaria la sedación del paciente. La cardioversión farmacológica se realiza con fármacos antiarrítmicos (ver tabla 2), los más usados son flecainida, propafenona y amiodarona (NICE, 2006) su utilización oral o IV aumenta la probabilidad de revertir a ritmo sinusal a pacientes hemodinámicamente estables (Lip G, 2008). La cardioversión electiva o que se realiza 48 horas después del inicio de la FA obliga a la anticoagulación previa durante tres semanas, para evitar la embolia sistémica, uno de los riesgos más importantes de la cardioversión. Cualquiera de ellas debe realizarse en medio hospitalario.
Los antiarrítmicos también se utilizan para el mantenimiento del ritmo sinusal una vez que se ha resuelto la FA de manera espontánea o por cardioversión eléctrica o farmacológica. El uso de fármacos antiarrítmicos puede retrasar la recaída en FA, algo que ocurre con frecuencia tras la cardioversión.
La cardioversión es una opción para las personas con FA paroxística o persistente pero no para los casos de FA permanente. Generalmente es necesario mantener tratamiento antitrombótico / anticoagulante mientras permanezca el riesgo de ictus.
En algunos casos muy seleccionados, es necesario recurrir a tratamiento no farmacológico para el mantenimiento del ritmo sinusal. Se realiza con marcapasos, implantación de un desfibrilador o mediante ablación con catéter o ablación quirúrgica (NZGG, 2005).
| Tabla
2. Clasificación de fármacos antiarrítmicos |
| Clase I |
IA: quinidina, procainamida, disopiramida.
IB: lidocaína, fenitoína, mexiletina.
IC: flecainida, propafenona, moricizina. |
| Clase II |
Fármacos antisimpáticos, como propranolol y otros bloqueadores beta-adrenérgicos. |
| Clase III |
Bretilio, amiodarona, sotalol, ibutilida, dofetilida. |
| Clase IV |
Verapamilo, diltiazem. |
Control de la frecuencia
El objetivo es minimizar los síntomas y la morbilidad asociada pero sin que deje de existir fibrilación en la aurícula. La frecuencia cardíaca se ha de mantener entre 60 y 80 lpm en reposo y entre 90 y 115 lpm durante el ejercicio moderado (ACC/AHA/ESC, 2006).
Los fármacos utilizados son: beta-bloqueantes, preferiblemente cardioselectivos, calcio-antagonistas con efectos antiarrítmicos y digital.
El control de la frecuencia es la opción adecuada para los casos de FA permanente y para muchos casos de persistente. Siempre es necesario recomendar el tratamiento antitrombótico/anticoagulante.
Fármacos en la FA
Betabloqueantes: Se usar los cardioselectivos como atenolol, carvedilol, metoprolol y bisoprolol Indicados para el control de la frecuencia tanto en reposo como durante el ejercicio. No se recomienda la utilización del sotalol con la única finalidad de controlar la FC por el riesgo de aparición de arritmias ventriculares, es efectivo para el mantenimiento del ritmo sinusal tras la cardioversión (NZGG, 2005). Se deben usar con precaución en asma y EPOC, están indicados en pacientes con FA e insuficiencia cardiaca (Boos C, 2008). No se deben suprimir de manera brusca.
Calcioantagonistas (CAA): Fármacos de segunda línea indicados si los betabloqueantes están contraindicados. Se usan los CAA con efecto antiarrítmico como diltiazem y verapamilo. Pueden controlar la frecuencia en reposo y con el ejercicio, aunque tienen el inconveniente de que pueden exacerbar una insuficiencia cardiaca. No se deben administrar a los pacientes con WPW (ICSI, 2007).
Digoxina: La tercera opción para el control de la frecuencia. No baja la tensión arterial, tiene efecto inotrópico positivo. Es más lento que los CAA y los betabloqueantes. Controla la frecuencia en reposo pero no durante el ejercicio y no es mejor que el placebo para el control del ritmo. No se debe administrar a pacientes con WPW, ni en presencia de hipocaliemia, hipomagnesemia y afectación renal (ICSI, 2007).
Amiodarona: Es una elección razonable para la cardioversión farmacológica, sobre todo si existe cardiopatía (ACC/AHA/ESC, 2006). Su inconveniente son los efectos adversos sobre varios órganos (tiroides, hígado, pulmón y neurológicos) y su efecto bradicardizante. Se reserva para pacientes con enfermedad coronaria, disfunción sistólica moderada / severa o hipertensión con hipertrofia significativa del ventrículo izquierdo. Requiere seguimiento regular.
Antiarrítmicos: Los fármacos clase IA, IC y III son efectivos para el mantenimiento del ritmo sinusal, pero tienen efectos adversos como la proarritmia. La disopiramida y la quinidina se han asociado con el aumento de la mortalidad (Lafuente-Lafuente, 2008). La flecainida y la propafenona están contraindicadas en el caso de cardiopatía isquémica ya que pueden producir arritmias muy graves (Lip G, 2008).
Estatinas: En estudios recientes se ha visto que el uso de estatinas se asocia con la disminución del riesgo de incidencia y recurrencia de FA en pacientes en ritmo sinusal que tienen antecedentes de episodios de FA tras la cirugía cardiaca o síndrome coronario agudo (Fauchier L, 2008).
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FA paroxística |
La mitad de los casos de FA paroxística se resuelven de manera espontánea en 24- 48 horas sobre todo si se asocian a un (factor precipitante) desencadenante como el alcohol (Lip G, 2008). En estas situaciones se recomienda tratar la causa precipitante o reversible.
Los objetivos del tratamiento son mantener a largo plazo el ritmo sinusal, controlar la frecuencia cardiaca durante los paroxismos y prevenir las complicaciones.
Los casos sintomáticos (con o sin enfermedad estructural cardiaca o coronaria) se tratarán con un betabloqueante como primera opción. Si no es eficaz y no existe enfermedad cardiaca se valorará el uso de un antiarrítmico de clase IA. Si existe cardiopatía y no han sido eficaces los betabloqueantes se recomienda el uso de amiodarona.
Hay casos de pacientes seleccionados que tienen episodios paroxísticos con poca frecuencia, sin cardiopatía de base, que pueden recurrir al uso de antiarrítmicos que llevan consigo para usar en el momento de la crisis ("píldora en el bolsillo"), estén con tratamiento de base o no. Con ello se trata de frenar precozmente la aparición de los paroxismos y restablecer y mantener el ritmo sinusal (NICE, 2007; ACC/AHA/ESC, 2006). Los fármacos evaluados en cuanto a eficacia, seguridad y minimización de efectos proarrítmicos son la propafenona y la amiodarona. Esta estrategia es posible en ausencia de cardiopatía, tras comprobar el efecto del antiarrítmico y con paroxismos sintomáticos y poco frecuentes.
Se revisará regularmente a los pacientes con tratamiento a largo plazo para valorar la aparición de efectos secundarios y la necesidad de continuar el tratamiento.
Tratamiento antitrombótico la decisión del tratamiento antitrombótico en la FA paroxística no debe estar basado en la frecuencia y duración (sintomático o asintomático) de los paroxismos sino en los criterios de estratificación de riesgo como una FA permanente.
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FA persistente |
Los pacientes con FA persistente pueden reunir criterios que hagan recomendable un tratamiento destinado al control del ritmo o un tratamiento para el control de la frecuencia. La elección de una u otra opción no se debe considerar excluyente. Para tomar una decisión se tendrá en cuenta la opinión del paciente y las enfermedades asociadas. Independientemente de la opción elegida, se recomendará tratamiento antitrombótico/anticoagulante.
En general se considera que son candidatos a un tratamiento para el control de la frecuencia los pacientes mayores de 65 años con enfermedad arterial coronaria y que tienen contraindicaciones para el tratamiento antiarrítmico.
Son candidatos a recibir tratamiento para control del ritmo:
- Pacientes jóvenes.
- Sintomáticos.
- Primer episodio de FA aislada.
- FA secundaria a una causa precipitante tratable o corregible.
- FA asociada a insuficiencia cardiaca congestiva.
Se considera que la cardioversión no es adecuada si:
- Está contraindicada.
- Existe una enfermedad estructural del corazón que elimina la posibilidad de mantenimiento del ritmo sinusal (aurícula izquierda >5.5cm o estenosis mitral).
- FA de larga duración (generalmente >12 meses).
- Múltiples intentos previos de cardioversión farmacológica o eléctrica fallidos.
- Que la causa de la FA sea reversible (tirotoxicosis).
En los pacientes en los que se opta por el control del ritmo se tendrá en cuenta que:
- No será necesario el uso de antiarrítmicos si al corregirse la causa precipitante (como fiebre o infección torácica) la FA haya revertido con éxito.
- Si no existe enfermedad cardiaca estructural se recurrirá a los betabloqueantes como primera opción. Si no son efectivos, están contraindicados o no se toleran, se recurrirá a los antiarrítmicos de clase IA o sotalol. Si éstos son inefectivos, no son bien tolerados o están contraindicados se recurrirá a la amiodarona.
Tratamiento antitrombótico la opción del tratamiento antiarrítmico obliga a la anticoagulación para evitar los riesgos embolígenos de la cardioversión:
- Antes de la cardioversión se debe realizar tratamiento anticoagulante durante un mínimo de tres semanas.
- Tras una cardioversión con éxito se debe mantener el tratamiento anticoagulante durante al menos cuatro semanas.
- Si no se puede postponer la cardioversión se realizará tratamiento antitrombótico durante cuatro semanas tras la misma.
- Se debe continuar anticoagulación a largo plazo en los pacientes en los que se ha realizado cardioversión y tienen un riesgo alto de recurrencia o si existe la recomendación en el algoritmo de estratificación de riesgo de ictus.
Si se decide utilizar fármacos para el control de la frecuencia se procederá como en la FA permanente.
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FA permanente |
El objetivo del tratamiento es el control de la frecuencia basado en la utilización de betabloqueantes o calcioantagonistas como primera opción en monoterapia. La digoxina sólo se considerará en monoterapia en los pacientes con vida predominantemente sedentaria.
En los pacientes en los que la monoterapia es insuficiente y se desea controlar la frecuencia sólo durante las actividades normales se asociará la digoxina al betabloqueante o al calcioantagonista en paciente con FA no valvular (Boos C, 2008; Lip G, 2008).
Si se desea mantener un buen control de la frecuencia durante las actividades normales y durante el ejercicio se asociarán calcioantagonistas, con propiedades antiarrímicas, a la digoxina, esta asociación requiere vigilancia de la TA y de la FC y ajustar tratamiento si es preciso (CKS, 2008).
Cuando en pacientes con FA no se consigue controlar la frecuencia cardiaca con agentes farmacológicos o se sospeche una miocardiopatía mediada por taquicardia, se considerará la ablación por catéter del nodo AV para controlar la frecuencia cardiaca (ACC/AHA/ESC, 2006; ICSI, 2006).
Tratamiento antitrombótico
Se evaluará y discutirá con el paciente las ventajas e inconvenientes de la utilización de tratamiento antitrombótico y se tomará la decisión compartida.
En los pacientes con FA permanente, el tratamiento antitrombótico se usa para prevenir el ictus y el tromboembolismo. La forma más efectiva de tratamiento es la dosis ajustada de anticoagulante, con un objetivo de INR entre 2.0 y 3.0.
Cuando no se considera adecuado el uso de anticoagulante se usará aspirina a dosis de 75 a 300 mg/día. Salvo casos especiales no es recomendable la asociación de aspirina y anticoagulante por los elevados riesgos de sangrado que implica.
En los pacientes en los que se hace por primera vez el diagnóstico de FA y está indicado el tratamiento antitrombótico, la anticoagulación se debe iniciar con una demora mínima tras hacer una adecuada evaluación de las enfermedades asociadas.
Si la fibrilación auricular se detecta tras un ACVA, se iniciará el tratamiento anticoagulante tras conseguir un control adecuado de la tensión arterial. No se iniciará tratamiento antitrombótico hasta que se haya excluido hemorragia mediante pruebas de imagen. Si el accidente ha sido hemorrágico no se debe realizar tratamiento antitrombótico.
En ausencia de hemorragia el tratamiento anticoagulante se debe iniciar pasado un período de dos semanas. Si se trata de un infarto amplio se debe retrasar el inicio del tratamiento anticoagulante.
En pacientes con FA y AIT se debe excluir un infarto o una hemorragia reciente mediante pruebas de imagen (TAC o RMN) antes de inicia el tratamiento anticoagulante, una vez excluidos se iniciará la anticoagulación lo antes posible (NICE, 2006).
En pacientes con FA tras ictus o AIT el tratamiento antitrombótico adecuado es la anticoagulación.
No es recomendable el uso de aspirina o dipiridamol salvo que esté indicado por la comorbilidad o las enfermedades vasculares asociadas. El tratamiento anticoagulante ha demostrado mayor eficacia que la antiagregación en la reducción del riesgo de ictus y otros accidentes vasculares mayores en las personas con FA sin valvulopatía (Aguilar MI, 2007).
En pacientes con FA asintomática se debe recomendar tratamiento antitrombótico como en los casos sintomáticos de FA paroxística, persistente o permanente.
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Algoritmo de estratificación del riesgo |
(ACC/AHA/ESC, 2006; NICE, 2006)
Como ya se ha dicho en la estratificación del riesgo de ictus no influye el tipo de FA sino de los factores que se incluyen en el siguiente algoritmo.
Otro método para estratificación del riesgo de ictus en FA no valvular es el CHADS2, acrónimo que corresponde a las iniciales en inglés de insuficiencia cardiaca (congestive heart failure), hipertensión, edad >75 años (age), diabetes e ictus previo (stroke) (NICE, 2006). La presencia de cada una de ellos sumaría un punto y 2 si se trata de ictus o AIT. Se considera la necesidad de usar anticoagulación con dicumarínicos con una puntuación ≥1, Por encima de 2, salvo que existan contraindicaciones, es necesario anticoagular (Gage BF, 2001).
| Tabla 4: Recomendaciones según puntuación de CHADS2 |
| Puntuación |
Riesgo |
Tratamiento antitrombótico |
Recomendaciones |
| 0 |
Bajo |
Ácido acetil salicílico (AAS) |
≤325 mg/día de aspirina |
| 1 |
Moderado |
AAS o dicumarínicos |
INR 2-3 según situación |
| ≥2 |
Moderado o alto |
Dicumarínicos |
INR 2-3 |
Anticoagulación y riesgo de sangrado Los factores se han identificado como favorecedores del riesgo de sangrado en pacientes con FA son (ICSI, 2007; NICE, 2006):
- Mayores de 80 años.
- A tratamiento con antiagregantes.
- HTA mal controlada (180/100 mmHg).
- Antecedentes de sangrado gastrointestinal.
- Antecedentes de hemorragia intracraneal.
- Enfermedad hepática o discrasia sanguínea.
- Anemia.
- Polifarmacia.
- Alteraciones en la marcha y caídas frecuentes.
Antes de iniciar el tratamiento anticoagulante se debe realizar una evaluación del riesgo de sangrado. El paciente debe estar informado tanto del riesgo de sangrado con el tratamiento anticoagulante como del riesgo de ictus.
Hay una serie de factores que se ha visto que incrementan el riesgo de ictus de manera independiente:
- Antecedentes de TIA/ACV
- Persona mayor de 75 años
- Enfermedad cardiaca estructural
- HTA
- Antecedentes de infarto agudo de miocardio
- Insuficiencia cardiaca descompensada recientemente
- Diabetes
Se debe utilizar un algoritmo de estratificación del riesgo para ictus y tromboembolismo en los pacientes con FA antes de decidir el tratamiento antitrombótico.
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de
atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar
problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud,
imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
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Bibliografía
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