Estreñimiento

Guías Clínicas

30/04/2010 - Guías Clínicas 2010; 10 (19).

Autores:

		Isabel Alvarez Moital	Médica Residente en Medicina Familiar y Comunitaria
		Arturo Louro González	Médico Especialista en Medicina de Familia

Servicio de Atención Primaria de Cambre. Servicio Galego de Saúde- A Coruña- España.

Información:

Elaborada con opinión de expertos sin revisión posterior por colegas.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Tabla de contenidos:

Índice
	¿De qué hablamos?
	¿Cual es la causa?
	¿Cómo se diagnóstica?
	¿Cómo se trata?
	Bibliografía

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¿De qué hablamos?

Es un síntoma que el paciente describe como un esfuerzo excesivo para defecar, una sensación de evacuación incompleta, intentos fallidos para defecar, deposiciones duras y/o disminución de la frecuencia de las deposiciones semanales. La Asociación Americana de Gastroenterología define el estreñimiento como una defecación insatisfactoria que se caracteriza por deposiciones poco frecuentes (<3 a la semana), paso difícil de las heces o ambos. El paso difícil de las heces incluye esfuerzo, sensación de dificultad y mayor tiempo para defecar, evacuación incompleta, deposiciones irregulares y duras o la necesidad de maniobras manuales para defecar (Brandt LJ, 2005).

Para definir el estreñimiento también se han propuesto criterios formales. Los más aceptados son los Roma III (Longstreth GF, 2006), poco útiles en la clínica diaria y poco concordantes con la opinión del paciente (Garrigues V, 2004).

La prevalencia en Estados Unidos varia entre el 2% y el 28% (Pare P, 2001). La prevalencia en la población Europea está en torno al 12-17% (Peppas G, 2008). En España la prevalencia autodeclarada es de un 29,5% (Garrigues V, 2004).

Es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres 2:1. Esta diferencia se incrementa con la edad, sobre todo a partir de los 65 años. También es mas frecuente en personas con un estilo de vida sedentario, nivel socioeconómico bajo, embarazo y enfermedades que alteran la motilidad gastrointestinal tales como ERGE, síndrome de colon irritable y dispepsia funcional (Higgins PD, 2004; Locke GR 3rd, 2005).

¿Cuál es su causa?

El estreñimiento suele ser debido a una combinación de factores: hábito poco regular, alimentación con poca fibra, escasa ingesta de líquidos y escasa actividad física.

Las principales causas de estreñimiento son (World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, 2007; Rao SS, 2001; Foxx-Orenstein AE, 2008):

Tabla 1. Principales causas de estreñimiento.

Dieta: inadecuada ingesta de fibra o líquidos.
Fármacos:
- Anticolinérgicos: neurolépticos, antiparkinsonianos.
- Antidepresivos.
- Anticonvulsivantes.
- Antiácidos (hidróxido de aluminio, carbonato cálcico).
- Antihipertensivos: Calcioantagonistas, Hidralazina, Metildopa.
- Antihistamínicos.
- AINES.
- Derivados de la vinca.
- Diuréticos.
- Opiáceos.
- Colestiramina.
- Suplementos de hierro o calcio.
Trastornos iónicos:
- Hipokalemia.
- Hipercalcemia.
Enfermedades metabólicas:
- Porfiria.
- Uremia.
- Amiloidosis.
Enfermedades neurológicas:
- Enfermedad de Parkinson.
- Esclerosis múltiple.
- Lesión de cordones espinales. Lesión del nervio sacro.

Enfermedades endocrinas:
- Diabetes mellitus.
- Hipotiroidismo.
- Hiperparatiroidismo.
- Panhipopituitarismo.
- Enfermedad de Addison.
- Feocromocitoma.
Miopatias:
- Esclerodermia.
- Polimiositis.
Lesiones del tracto gastrointestinal:
- Cáncer colorrectal.
- Enfermedad diverticular.
- Vólvulo.
- Isquemia.
- Lesiones anorrectales: inflamación, prolapso, rectocele, fisuras.
Agangliosis o enfermedad de Hirschsprung
Embarazo
Enfermedades psiquiátricas: anorexia nerviosa, depresión, abuso sexual.
Alteraciones funcionales:
- Disinergia en la defecación: contracción o inadecuada relajación de la musculatura del suelo pélvico durante el acto de defecar.
- Tránsito colónico lento (inercia colónica): se define como el retraso en el paso del marcador radiopaco a través del colon proximal.
- Síndrome de colon irritable.

¿Cómo se diagnostica?

Hay que hacer una anamnesis detallada sobre el estilo de vida (tipo de dieta, ingesta de agua, actividad física, viajes…) y fármacos que está tomando el paciente. Hay que preguntar acerca de la historia personal y familiar de estreñimiento, neoplasias, patologías concomitantes y estado psíquico. Se debe interrogar sobre el hábito intestinal: frecuencia y consistencia de las deposiciones. Un cambio repentino sin causa aparente que lo justifique es motivo de estudio para descartar enfermedad orgánica. El diagnóstico de estreñimiento funcional debe ser considerado después de haber descartado organicidad.

Son signos de alarma (World Gastroenterology Organisation, 2007; Foxx-Orenstein AE, 2008; Paré P, 2007):

Estreñimiento de nueva aparición en un paciente mayor de 50 años.
Persistencia de los síntomas en la noche.
Anemia.
Pérdida de peso.
Sangrado rectal.
Estrechamiento del bolo fecal.
Test de sangre oculta en heces positivo.

Exploración física

Percutir y palpar abdomen: se pueden palpar heces en el cuadrante ínfero-abdominal derecho e izquierdo. Hay que descartar la presencia de masas.
Inspección anal: se pueden detectar fisuras o hemorroides externas (pueden ser la causa o la consecuencia del estreñimiento)
Tacto rectal: comprobamos la consistencia de las heces y si hay impactación fecal, presencia de masas no fecales (hemorroides, tumores, prolapsos), sangrados y tono del esfínter anal. Si el reflejo de contracción del esfínter anal externo está ausente hay que sospechar una neuropatía.

Pruebas complementarias:

Análisis de sangre. Se debe realizar ante la sospecha de causas secundarias de estreñimiento. Hemograma, bioquímica básica con electrolitos séricos (Na, K, calcio, magnesio), glucosa y hormonas tiroideas pueden ser útiles.
Colonoscopia. La American Society of Gastrointestinal Endoscopy recomienda la realización de colonoscopia a todos los pacientes con estreñimiento que presenten: anemia, sangrado rectal, sangre oculta en heces, síntomas obstructivos, aparición reciente del estreñimiento, pérdida de peso, prolapso rectal, cambio en el calibre de las deposiciones o que sean mayores de 50 años y no hayan hecho un cribado de cáncer de colon (Qureshi W, 2005).
Radiografía. En la radiografía simple de abdomen se pueden observar retenciones de heces que sugieran el diagnóstico de megacolon. El enema con bario es útil para el diagnóstico de megacolon o megarrecto.
Manometría rectal. Identifica respuestas anormales del esfínter .

Algoritmo diagnóstico

¿Cómo se trata?

Medidas higiene dietéticas:

Realizar una dieta equilibrada que incluya abundante fibra: salvado, cereales, fruta fresca y verduras.
Beber abundantes líquidos y hacer ejercicio regularmente son consejos habituales, aunque la evidencia formal de su efectividad es débil (Paré P, 2007).
Recomendar defecar después de las comidas, particularmente por la mañana, cuando la motilidad del colon es mayor.

Laxantes (World Gastroenterology Organisation, 2007; Paré P, 2007): en los diversos estudios realizados comparando fármacos laxantes y dieta no se han encontrado evidencias suficientes para recomendar el tratamiento con laxantes ni para recomendar un tipo específico de laxante. En el estreñimiento agudo se deben emplear laxantes durante un período corto de tiempo. En pacientes con estreñimiento crónico que no respondan a los cambios en el estilo de vida se emplearán laxantes como tratamiento de base, no se recomiendan enemas, supositorios ni maniobras manuales.

Si no hay respuesta al cambio en el estilo de vida en general se utilizarán en primer lugar laxantes que incrementan el bolo intestinal (metilcelulosa, salvado de trigo y Plantago ovata). Mejoran los síntomas del estreñimiento crónico, incluido el colon irritable. Hay que asegurar una ingesta adecuada de líquidos porque incrementan el bolo intestinal reteniendo agua.
Si no hay una respuesta satisfactoria, se añadirán laxantes osmóticos (Polietilenglicol, Macrogol [Movicol®], sales de magnesio, sales de Fosfato vía oral o Fosfato vía rectal, Lactulosa, Lactitol). Actúan aumentando la presión osmótica en la luz intestinal. También es importante asegurar suficiente ingesta de líquidos. Tienen acción rápida por lo que son útiles en el estreñimiento agudo. No existe evidencia de que sean útiles en el colon irritable.
Si persiste la dificultad para la expulsión de las heces se añadirán laxantes estimulantes por vía oral o rectal (aceite de ricino, Senósidos, Bisacodilo). Por vía oral actúan a las 8-12 horas y por vía rectal a los 20-60 minutos. Aumentan el peristaltismo al estimular directamente las terminaciones nerviosas del intestino. Hay pocos estudios sobre su uso en el estreñimiento crónico, tienen mayor utilidad en tratamientos cortos en el estreñimiento intermitente y en lo que algunos autores clasifican como estreñimiento por tránsito lento (McCallum IJ, 2009).

Aviso a pacientes o familiares:

La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

Bibliografía

Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, Schoenfeld P, Talley NJ. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol. 2005; 100 (suppl 1):S5-S21. [PubMed]
Foxx-Orenstein AE, McNally MA, Odunsi ST. Update on constipation: one treatment does not fit allCleve Clin J Med. 2008 Nov;75(11):813-24. [PubMed]
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Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology.2006; 130:1480-1491 [PubMed]
McCallum IJ, Ong S, Mercer-Jones M. Chronic constipation in adults. BMJ. 2009 Mar 20;338:b831 [PubMed]
Paré P, Bridges R, Champion MC, Ganguli SC, Gray JR, Irvine EJ, Plourde V, Poitras P, Turnbull GK, Moayyedi P, Flook N, Collins SM. Recommendations on chronic constipation (including constipation associated with irritable bowel syndrome) treatment. Can J Gastroenterol. 2007 Apr;21 Suppl B:3B-22B. [PubMed]
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World Gastroenterology Organisation. Practice guidelines: estreñimiento [acceso 8/2/2010]. Disponible en: http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines/estrenimiento.pdf

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