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Más útil que la clásica división de la esquizofrenia por su modo de presentación (paranoide, catatónica, hebefrénica, simple) es la que la divide según el predominio de síntomas positivos (alucinaciones, delirios) o negativos (apatía, abulia). Parece tener una estabilidad temporal en la evolución de la enfermedad >>>
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El tratamiento farmacológico (antipsicótico) es la estrategia de primera elección. No obstante, el mejor enfoque asistencial es el que combina la medicación con un abordaje psicosocial más global (psicoterapéutico, psicoeducacional, familiar, medidas de asistencia social) >>>
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Es posible utilizar tanto los
antipsicóticos clásicos (Haloperidol, Perfenazina), como los nuevos fármacos antipsicóticos (Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Amisulpride, Ziprasidona, Aripiprazol y
Paliperidona). Pero son de elección estos últimos por su perfil más favorable de efectos secundarios, y en particular, menor riesgo conocido de Disquinesia Tardía (Royal Australian, 2005). Las dosis requieren ser manejadas según la intensidad de los síntomas, dentro de los rangos recomendados, teniendo en cuenta la tolerancia y los efectos secundarios >>>
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Una vez remite un primer episodio agudo, se debe continuar con una dosis de mantenimiento entre 12 y 24 meses. Para ello, lo idóneo es encontrar el fármaco, la dosis y la vía de administración mejor toleradas por el paciente. Tras la fase aguda, se tiende a reducir la dosis de
antipsicótico, que nunca debería ser inferior al 25% de la dosis utilizada en la fase aguda >>>
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¿Qué es la esquizofrenia? |
La esquizofrenia -o las esquizofrenias- es un trastorno
mental que hasta la actualidad se define de modo sindrómico,
puesto que así se denomina a un conjunto de síntomas, con
una cierta duración en el tiempo; y cuya etiología y
fisiopatología no son aún suficientemente conocidas. Hay
evidencia de anomalías neurobiológicas (funcionales y estructurales, sobre todo en las áreas de neurotransmisión en las que predomina la dopamina) y cognitivas (déficit
de atención y en el procesamiento de la información) que
preceden la aparición de los síntomas, y que hacen que las
funciones mentales del sujeto sean vulnerables a diversos
factores estresantes que actuarían como desencadenantes
(Modelo de estrés-vulnerabilidad). El estado enfermo sería
una confluencia de una psicología anormal que procede de
esos defectos orgánicos, y de una psicología reactiva
(ansiedad, negación, estrategias de afrontamiento,...) ante
la disfunción emergente (APA, 1995; APA, 2001; Freedman R,
2003).
Varios autores dirigen su atención tanto a los síntomas
prodrómicos, antes de que comience propiamente la enfermedad
(Mc Gorry PD, 2000),
como a los síntomas iniciales de la enfermedad (Larsen TK,
2001).
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Diagnóstico y clasificación |
Diagnóstico sindrómico (APA, 2001):
- Criterio A: Para el diagnóstico de esquizofrenia se requiere la presencia de dos ó más de los síntomas siguientes, durante un periodo mayor a un mes (o menos, en caso de tratamiento efectivo):
- Ideas delirantes.
- Alucinaciones.
- Lenguaje desorganizado o incoherente.
- Conductas catatónicas ó gravemente desorganizadas.
- Síntomas negativos: aplanamiento afectivo, alogia, abulia,...
- Criterio B: Disfunción socio-laboral. Se refiere al deterioro en las relaciones interpersonales, y en general, en la actividad social y laboral, que aparece como consecuencia de la irrupción de la enfermedad.
- Otros criterios complementarios definen la duración de los síntomas; proponen la exclusión del consumo de sustancias y/ó enfermedades médicas que expliquen la aparición del cuadro (siempre se recomienda descartar la psicosis inducida por consumo de drogas u otras causas orgánicas como parte de la evaluación diagnóstica inicial del paciente); y también inciden en aspectos del diagnóstico diferencial (Trastorno Esquizoafectivo; Trastorno Delirante crónico; Trastorno Esquizotípico de la personalidad;...).
Mayor interés, desde el punto de vista terapéutico, tiene a nuestro juicio resaltar, frente a la clásica subdivisión de la esquizofrenia en cuanto a su modo de presentación (tipo paranoide, catatónica, hebefrénica, simple), la vigente distinción más sencilla y que parece tener una estabilidad temporal en la evolución de la enfermedad:
- Esquizofrenia con predominio de síntomas positivos. Se caracteriza por la presencia de alucinaciones, delirios, etc. (síntomas positivos ó productivos). El inicio es generalmente brusco o agudo, no hay un gran deterioro cognitivo, y responde bien al tratamiento con los
antipsicóticos. Queda preservado en gran medida el funcionamiento social.
- Esquizofrenia con predominio de síntomas negativos. Menor incidencia de delirios y alucinaciones, a la vez que mayor presencia de síntomas negativos, como son la apatía o la abulia. El comienzo del trastorno suele ser lento e insidioso, con tendencia al deterioro y hacia la cronicidad. La respuesta a los
antipsicóticos es pobre.
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¿Qué indicaciones terapéuticas generales hacer? |
El tratamiento de la Esquizofrenia incluye un enfoque biológico,
psicológico y social. Es la llamada Teoría o
Modelo Biopsicosocial, que intenta recoger toda esa variedad de factores
provenientes de muy distintos orígenes, y que confluyen en la aparición
y desarrollo de la enfermedad. Inevitablemente, todos estos
aspectos, en alguno de los momentos evolutivos de la enfermedad adquirirán desigual relevancia, predominarán
unos sobre otros, y necesariamente tendrán que ser abordados en
alguna medida.
Los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia, en comparación con la población general, presentan un importante riesgo de desarrollar lo que se denomina Síndrome Metabólico (cifras altas de colesterol, obesidad –o por el contrario, desnutrición-, diabetes), de enfermedades cardiocirculatorias (IAM, ACV), mayor tendencia al tabaquismo, y abuso de sustancias (alcohol y otras), y otras enfermedades orgánicas en menor medida. También es notablemente mayor, el riesgo de suicidio. Ambos factores sumados, mayor morbilidad y mayor riesgo de suicidio (hasta diez veces el de la población general) hacen que las expectativas de vida de los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia sean más cortas que las de otras personas.
Los Médicos de familia son consultados con frecuencia en
las primeras fases de la enfermedad, antes de ser remitidos al
psiquiatra. Posteriormente, dado que puede desarrollarse como
enfermedad crónica, y posiblemente imbricada con otras enfermedades
médicas, tienen acceso a estos pacientes en distintos periodos
evolutivos. El tratamiento de la esquizofrenia requiere una aproximación
multidisciplinar y coordinada.
Una vez establecido el diagnóstico, es
importante proporcionar información al paciente y a sus familiares en
cuanto a etiología, curso esperable, y tratamientos disponibles. La
información debería ser proporcionada por un equipo profesional que
tenga un conocimiento sobre las preocupaciones y circunstancias a las
que están expuestos familiares y cuidadores (NICE, 2002; AATRM,
2003).
- El tratamiento farmacológico (antipsicótico) es la estrategia de
primera elección. No obstante, participamos de la opinión de que el
mejor enfoque asistencial es el que combina el empleo de la medicación
con un abordaje psicosocial más global (psicoterapéutico, psicoeducacional, familiar, medidas de asistencia social,...); que
mantiene el principio básico de que la interacción interpersonal, la relación médico-paciente, es una base
sólida e incluso imprescindible para la obtención de un beneficio
terapéutico en un acto médico, y para un seguimiento evolutivo del
paciente.
Principios de una atención integral (Kane JM, 1995):
- Ninguna modalidad de tratamiento por sí sola es capaz de mejorar
suficientemente la esquizofrenia
- Pueden ser necesarias varias estrategias o técnicas terapéuticas
que requieran una coordinación
- La actitud terapéutica responde a descriptores como: constante,
directa, respetuosa, activa y afirmativa, paciente y tolerante,
comprometida, versátil
Los fármacos antipsicóticos (o neurolépticos, este término apenas se utiliza desde hace años, por su significado más restringido) se introdujeron en la
práctica psiquiátrica en la década de los cincuenta. Esto supuso un
cambio muy importante en el tratamiento de estos trastornos.
Con los antipsicóticos comenzó a hacerse realidad en la década de los sesenta el objetivo de que muchos pacientes esquizofránicos fueran capaces de vivir en la comunidad, con cierta autonomía fuera del marco de protección y vigilancia de los Hospitales Psiquiátricos, a excepción de los periodos de recaída y de los pacientes con sintomatología activa persistente o deteriorados.
De hecho,
la evidencia disponible en relación a su eficacia comparados con
placebo, resulta clara. Pero esta eficacia se dirige principalmente al
alivio de los síntomas que hemos denominado positivos o productivos.
Sin embargo, las limitaciones de estos fármacos incluyen la refractariedad frente a ellos de los síntomas llamados negativos;
junto a los efectos secundarios (extrapiramidalismo, sedación
excesiva, distonías, acatisia y discinesias,...). Precisamente estos dos
aspectos, la resistencia al tratamiento de los síntomas negativos, y
la aparición de los efectos secundarios, son los dos grandes retos
para los nuevos antipsicóticos que están apareciendo en el mercado en
los últimos años y otros en vías de investigación (Shriqui CL,
1996).
El otro objetivo esencial del tratamiento es el establecimiento de una
relación empática y de apoyo con el paciente y sus familiares
desde el comienzo del tratamiento. Sobre esa relación ya constituida o
iniciada es cuando se ofrece asesoramiento e información acerca de la
enfermedad. Es deseable la instauración precoz del tratamiento. Se
tiene el convencimiento razonable de que este inicio terapéutico
temprano mejora el pronóstico de la enfermedad. E intentar lograr una continuidad de los cuidados.
El principal mecanismo de acción de los antipsicóticos clásicos, el
bloqueo de receptores dopaminérgicos D2, ha servido para sustentar la
teoría dopaminérgica como explicación fisiopatológica aproximada de la
enfermedad. De las cuatro vías dopaminérgicas principales conocidas en
el cerebro, el bloqueo D2 en la vía mesolímbica sería el responsable
del resultado terapéutico, el alivio de los síntomas productivos.
En el bloqueo de la vía mesocortical del lóbulo frontal, sin embargo,
donde es probable que preexista un déficit de dopamina, éste se
agravaría por la acción de los antipsicóticos. Sería uno de los
mecanismos involucrados en la aparición de los síntomas negativos.
En tercer lugar, el bloqueo de la vía nigroestriada da lugar a los
síntomas extrapiramidales. Y por último, en cuarto lugar, el bloqueo de
la vía túbero-infundibular origina la aparición de un incremento en la
secreción de prolactina.
Pero es un hecho bien conocido que los antipsicóticos no actúan sólo
sobre la dopamina (histamina, acetil colina, serotonina,...). En
realidad, los antipsicóticos más recientes o atípicos, diseñados al modo de
la
Clozapina, y en buena medida gracias a la notable eficacia terapéutica de este fármaco, incluso en casos que no responden a otros antipsicóticos, incorporan el bloqueo serotoninérgico como uno de los
fundamentos de sus acciones. A la luz de sus efectos, se postula que
los síntomas positivos resultan de una hiperactividad dopaminérgica
mesolímbica; mientras que los síntomas negativos son consecuencia de
una hipoactividad dopaminérgica en la corteza frontal dorso-lateral
junto con una hiperactividad serotoninérgica.
- De forma coadyuvante al tratamiento con antipsicóticos, es
recomendable añadir alguna
Benzodiacepina cuando el paciente experimenta una ansiedad
importante o persistente que no cede con el tratamiento antipsicótico
convencional. Hay que advertir que el uso de las
Benzodiacepinas requiere una cautela sobre todo en pacientes con
antecedentes de dependencia o abuso de sustancias.
- Si un paciente presenta una depresión post-psicótica, a veces
difícil de discernir de los propios síntomas negativos, está indicado
dar un antidepresivo, junto a la orientación psicoterapéutica
procedente.
- La aparición de efectos secundarios de tipo extrapiramidal es
indicación para la utilización de fármacos anticolinérgicos como
correctores (Clorhidrato de Biperideno y
Clorhidrato de Trihexifenidilo).
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¿Cómo se trata el episodio esquizofrénico agudo? |
Los antipsicóticos atípicos son tanto o más eficaces que los
convencionales, según las evidencias disponibles, y tienen menos efectos
secundarios. También tienen un mayor coste económico (NICE, 2002; AATRM,
2003).
Probablemente hay diferencias de unos antipsicóticos atípicos a otros,
pero no hay datos contrastados y claros.
Si se ha comenzado el tratamiento con un antipsicótico convencional,
y sus efectos secundarios limitan su uso, o bien la mejoría sintomática
no es la esperable, se recomienda cambiar a un atípico. Por el
contrario, si es eficaz y bien tolerado, no hace falta cambiarlo. Las
dosis requieren ser manejadas de forma empírica según la intensidad de
los síntomas, dentro de un marco de referencia orientativo, y teniendo
también en cuenta la tolerancia al fármaco y los efectos secundarios. La
administración inicial, sobre todo en casos de agitación psicomotriz,
puede requerir la vía intramuscular, recomendándose aproximadamente la
mitad de la dosis oral, repetida cada 6-8 horas. Con vigilancia periódica de constantes vitales y observación del estado general.
Hay un efecto beneficioso inicial, en minutos u
horas, para síntomas como inquietud e insomnio. El efecto propiamente
antipsicótico puede tardar en aparecer algunos días.
No parecen existir diferencias significativas en los beneficios de
los nuevos fármacos respecto al tratamiento clásico. Sí se demostraron
perfiles de tolerancia diferentes, en general favorables a los nuevos
fármacos antipsicóticos, con menos efectos secundarios, y cierta
eficacia sobre síntomas negativos (NICE, 2002).
En el caso de que se presenten efectos secundarios extrapiramidales, es necesario utilizar fármacos anticolinérgicos.
En ciertas ocasiones, la terapia electroconvulsiva (TEC) debe ser considerada como tratamiento alternativo al farmacológico, particularmente en dos situaciones en el caso de los pacientes esquizofrénicos:
- Enfermos catatónicos que no respondan al tratamiento
antipsicótico y
- Ante un riesgo elevado de suicidio.
Como ya decíamos en las indicaciones terapéuticas generales, hay que insistir en que las terapias orgánicas deben complementarse con medidas psicoterapéuticas individuales y grupales, programas psicoeducacionales, terapia ocupacional, etc.
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¿Cuál es el tratamiento de mantenimiento? |
El objetivo de la fase de mantenimiento del tratamiento es prevenir, o
al menos retrasar las recaídas (Soler PA, 1999). En segundo lugar, la recuperación funcional al nivel previo a la aparición de la enfermedad, en la medida de lo posible.
El tratamiento debiera asegurarse y mantenerse con algunas garantías en los primeros 3 a 5 años desde que es diagnosticada. Los datos indican que la evolución definitiva de la enfermedad a largo plazo depende mucho de lo que ocurra en estos primeros años, a los que se llama “periodo crítico” (Royal Australian, 2005).
Una vez remite un primer episodio agudo, se recomienda continuar con
una dosis farmacológica de mantenimiento con una duración entre 12 y 24
meses. Para ello, lo idóneo sería encontrar el fármaco, la dosis y la
vía de administración que sean mejor toleradas por el paciente. Tras la
fase aguda, se tiende a reducir la dosis de antipsicótico, además de por
razones de eficacia (se precisa una dosis más pequeña), buscando una
buena tolerancia al fármaco, evitando en lo posible los efectos
secundarios. La dosis terapéutica mínima nunca debería ser inferior al
25% de la dosis eficaz utilizada en la fase aguda.
Cuando ya no se trata de un primer episodio, sino de una recaída, habría que volver a iniciar la misma estrategia de tratamiento que en el primer episodio. Posteriormente, e igualmente, se va reduciendo la dosis, para mantener el fármaco un mayor periodo de tiempo. Y ya cuando se trata no sólo de la primera recaída, o hay síntomas persistentes, se recomienda mantener el antipsicótico de por vida. Si el tiempo de administración es prolongado, y dado el considerable índice de abandonos de la medicación que se producen, una buena opción son los antipsicóticos depot administrados por vía intramuscular, con intervalos de 2 a 4 semanas:
La administración prolongada de un antipsicótico trae necesariamente a
discusión los efectos secundarios persistentes, y, en particular, la discinesia tardía, entidad que requiere una atención particular que
excede esta guía.
La
Clozapina puede ser más efectiva que los tratamientos clásicos en el
manejo de los pacientes resistentes, aunque está asociada a discrasias
sanguíneas potencialmente graves. Su empleo en España está reservado al
especialista de segundo nivel.
Además del tratamiento farmacológico, reiteramos la conveniencia del
recurso a la psicoterapia, estrategias psicoeducativas (dirigidas al
cumplimiento de la medicación, identificar y evitar el estrés,
conocimiento de los síntomas prodrómicos que alertan una nueva recaída,
apoyo a las familias) y medidas de rehabilitación psicosocial y
ocupacionales (hospitales de día, talleres protegidos).
En función de los recursos de los que pueda disponerse, hay que mencionar que las variables sociales, económicas y culturales influyen de manera decisiva en el curso de la enfermedad en muchos de estos pacientes. Tener en cuenta estas variable significa elaborar estrategias terapéuticas en el nivel de la política sanitaria (Royal Australian, 2005).
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Bibliografía |
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