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Guías Clínicas - Epístaxis  Epístaxis  Mapa    Buscador Avanzado

4/10/2004 Guías Clínicas 2004; 4 (48) Autores: Sergio García Vicente M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Valencia al Mar. Valencia Aurelio Baixauli Rubio Médico especialista en Medicina Interna. Servicio de Urgencias. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia

Información: Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿Qué es la epistaxis? ¿Cuáles pueden ser las causas etiológicas de un episodio de epistaxis? ¿Qué normas considerar? Actitud terapéutica ante un paciente con epistaxis Algoritmo de manejo

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¿Qué es la epistaxis? Con el término “epistaxis” se define toda hemorragia con origen en las fosas nasales. Esta palabra deriva del griego y significa «fluir gota a gota». Es el motivo de consulta urgente más frecuente en O.R.L.1. Su incidencia es máxima en la edad infantil, la adolescencia y la senectud y, es mayoritaria en varones. En general se trata de un proceso banal y autolimitado por lo que puede ser tratado desde la atención primaria, pero en ocasiones puede ser signo de un proceso grave, llegando a comprometer incluso el estado general del paciente, sobre todo si es muy abundante y si se produce en personas mayores, sobre las que se debe tener siempre una mayor atención. Las epistaxis se clasifican en dos tipos: Anterior: la hemorragia sale al exterior por los orificios nasales, procede generalmente del plexo de Kiesselbach, área formada por anastomosis de arterias originadas en la carótida externa.   Posterior: el sangrado fluye a la faringe por las coanas, presentando un control más problemático; suele originarse en las áreas vascularizadas por la arteria esfenopalatina y arterias etmoidales.  ¿Cuáles pueden ser las causas de un episodio de epistaxis? Desde un punto de vista etiológico, las epistaxis2-6 pueden deberse a:

Puntos clave No tratar una epistaxis como banal. Los pacientes mayores necesitan una mayor atención >>> Debemos valorar el estado hemodinámico del paciente y colocar una perfusión intravenosa de líquidos si se considera necesario >>> El taponamiento debe ser el más simple posible para controlar el sangrado >>> Todo taponamiento anterior y posterior requiere una pauta antibiótica de cobertura y analgesia >>> Si se mantiene un taponamiento en pacientes con patología pulmonar crónica se debe tener una mayor precaución, por el riesgo de hipoxia >>> Tratar la causa que provocó la epistaxis y remitir a nivel hospitalario si se considera necesario >>> Arriba

¿Qué normas generales considerar?

Debemos considerar  las siguientes normas generales^1-6:

• Primero tranquilizaremos al paciente. Si llega a ser necesario y es factible se puede administrar Diazepam 5 mg, vía oral-sublingual, teniendo especial cuidado en alcoholismo y apnea del sueño.
• Colocaremos al paciente con la cabeza inclinada hacia delante y abajo, evitando así la deglución de restos hemáticos. Es obligatorio localizar el punto sangrante para lo que realizaremos una rinoscopia anterior, diferenciando la epistaxis de posibles cuadros de hemoptisis, rotura de varices esofágicas o tumores naso-faríngeo-laríngeos.
• Un aspecto importante es conocer los antecedentes personales y el examen físico. Interrogaremos por las circunstancias de la aparición, duración, volumen de la hemorragia y frecuencia.
• Valoraremos el estado hemodinámico, con control de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. Si la epistaxis ha sido prolongada o se considera que el paciente puede requerirlo, se instaura una perfusión intravenosa de líquidos. Si es necesario un estudio del hematocrito, coagulación y plaquetas, el paciente se diferirá a un centro hospitalario. Incluso ante epistaxis de repetición en niños también se hace necesario profundizar en el estudio diagnóstico⁸. Si nos encontramos con una hipertensión arterial, controlaremos primero la epistaxis y, posteriormente la tensión arterial.
• Recomendar a los pacientes:
  • Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado.
  • Dieta blanda y fría.
  • Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol.
  • Prescindir de realización de ejercicio físico durante unos días.
  • Evitar estornudos enérgicos y no limpiarse la nariz en un par de días.
  • En niños, cortar las uñas con frecuencia.
  • Ante una epistaxis colocarse hielo protegido con un paño en la nuca o masticar hielo (produce una vasoconstricción refleja) y una gasa o algodón impregnados en agua oxigenada en la fosa nasal, comprimiendo digitalmente las alas nasales durante unos 5 a 10 minutos, de forma firme y constante.
  • Si el sangrado no cede, existe algún problema respiratorio o hay un cuerpo extraño en la nariz debe acudir al médico de manera urgente.

Actitud terapéutica ante un paciente con epistaxis

Pasos a seguir^1-6:

1. Limpieza y sonado. Si se dispone de aspirador, recoger el contenido nasal de delante hacia atrás.
2. Localizar la zona sangrante.
3. Con el paciente sentado si es posible y ligeramente inclinado hacia delante para evitar la deglución de sangre, efectuamos una compresión digital externa sobre las alas nasales⁹ durante unos 5 a 10 minutos. Si no cede colocaremos un algodón empapado con agua oxigenada atornillándolo. También puede utilizarse para empapar o ser aplicado en pulverizaciones, oximetazolina al 0,05%, lidocaína al 2% con epinefrina o adrenalina 1:1000, si no existen contraindicaciones. Se aplica la presión externa y se retira el algodón a los 15 minutos. Exploramos de nuevo fosas nasales y orofaringe. Si no cede, intentar una vez más y si no se soluciona o se considera necesario realizaremos un taponamiento anterior.
4. Taponamiento anterior: lo realizaremos con una gasa orillada o en su defecto, con tiras de gasa normal. Impregnarlas con vaselina estéril o pomada antibiótica. Hay que dejar un cabo de gasa colgando en el exterior de la fosa nasal el cual se sujeta con la mano izquierda y con unas pinzas de bayoneta, se dispone la gasa del suelo al techo y de atrás hacia delante (como un “acordeón”) lo más prieta posible rellenando la cavidad con la mayor cantidad de gasa posible. El trozo sujeto con la mano izquierda es el último en introducirse, evitando así el deslizamiento de la gasa a rinofaringe. Por el exterior se coloca un esparadrapo evitando la expulsión del tapón. Si se dispone de la esponja MerocelÒ, cuya colocación es más rápida, primero hacer sonar cada fosa, insertar la esponja y seguidamente se humedece con suero fisiológico hasta taponar totalmente la fosa nasal, a la que se amolda. Valoraremos varias veces la faringe asegurándonos de la ausencia de sangrado posterior. Es posible que sea necesario el taponamiento bilateral. Se debe informar al paciente de las posibles molestias: cefalea, sequedad bucal y epífora, principalmente. En pacientes con patología pulmonar asociada se debe tener una mayor precaución por el riesgo de hipoxia. El taponamiento se retira ambulatoriamente en 48 h., aunque en ocasiones, sobre todo en anticoagulados, se deja de 4 a 7 días.

   Material necesario para un taponamiento anterior

   Venda de gasa, guantes, gasas, algodón, vaselina, pinzas en bayoneta o acodadas, rinoscopio, linterna, jeringa con 10 ml de suero fisiológico, luz, depresor lingual, agua oxigenada, anestesia y vasoconstrictores tópicos. Tapón nasal tipo MerocelÒ

5. Ante todo taponamiento hay que pautar cobertura antibiótica para evitar cuadros de sinusitis y otitis media: Amoxicilina + Ácido clavulánico, 500-125 mg/ 8  horas o Eritromicina, 500 mg/ 6 h. o Cotrimoxazol/ 12 horas y analgesia: Paracetamol o Metamizol magnésico/ 6- 8 horas.
6. Taponamiento posterior: aunque se realiza generalmente en el medio hospitalario con sondas específicas para ello y requiriendo ingreso, es conveniente conocer el método para su realización ante epistaxis abundantes. Puede realizarse con una torunda de gasa, colocada vía transoral en nasofaringe y manteniéndola en posición con un hilo de seda o, con una sonda Foley preferentemente nº 14 ó 16 ^10-11, método más rápido si se conoce bien: con el paciente acostado con una inclinación de unos 90º sobre la camilla, se introduce suavemente la sonda con el balón no hinchado por la ventana nasal correspondiente, impregnada con vaselina estéril, hasta que se visualice en la orofaringe, por detrás de la úvula. Se introducen unos 10 ml. de aire en el balón y entonces se retrae de forma suave pero firme, el catéter contra la coana posterior fijándolo al vestíbulo nasal. Se comprueba si la presión del balón es suficiente valorándose a la vez si existen signos de sangrado en faringe. Si ha cesado, se realiza un taponamiento anterior de las dos fosas nasales. Si aún se objetiva hemorragia, se coloca otra sonda Foley contralateral de igual forma, seguida de taponamiento anterior. Pautar de nuevo cobertura antibiótica vía oral y analgesia, al ser los taponamientos posteriores muy dolorosos. Remitir al hospital para valoración y control por ORL.>
7. Puede ser necesaria la valoración por un ORL, hematólogo u otro especialista según la situación del paciente, y no sólo ante un taponamiento posterior, llegando a ser necesarios procedimientos más especializados^1,12-13: embolización arterial, ligadura arterial quirúrgica o dermoplastia nasal, entre otros.

Algoritmo de manejo

Bibliografía

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