5/12/2005 - Guías Clínicas 2005; 5 (46).
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 Autores:
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Leopoldo Jáudenes Vázquez |
M.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en
Microbiología |
| Área Sanitaria de A
Coruña- SERGAS |
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| Información: |
Elaborada por
un médico con revisión posterior por colegas.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Método de búsqueda y selección bibliográfica: no
especificado
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¿De qué hablamos? |
Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) es un término general utilizado para referirse a la infección del tracto genital superior, que incluye a una o varias de las siguientes condiciones: salpingitis, piosalpinx ooforitis, pelviperitonitis y abceso tuboovárico (ATO).
Generalmente es consecuencia de una infección ascendente desde el cervix:
- A partir de una infección de transmisión sexual (ITS): cervicitis.
- Infecciones polimicrobianas en relación con vaginosis (con ruptura de barrera cervical) o interacciones oportunistas de flora comensal perineal/vaginal sobre una ITS primaria.
Pese a que a nivel mundial EIP es una causa importante de morbilidad y de infertilidad, no existen datos fiables en cuanto a su incidencia y prevalencia. Esta falta de datos se debe a que no es una enfermedad de declaración obligatoria, no existen unos criterios diagnósticos bien definidos y en muchos casos la presentación inicial de la enfermedad es vaga y con síntomas leves o subagudos.
En cualquier caso, en grupos de población determinados, la prevalencia de
EIP estará en relación con la prevalencia de ITS por C. trachomatis y N. Gonorrhoeae. Estos son los factores de riesgo principales:
- Edad inferior a 25 años
- Múltiples compañeros sexuales
- ETS
- No utilización de métodos de barrera
- Historia previa de EIP
- Historia de vaginosis- cervicitis
- Dispositivos intrauterinos, solo tiene relación con la
EIP en los 3 meses posteriores a la inserción por la manipulación.
- Abortos
- Instrumentación uterina, cirugía cervical
- Término de embarazo
Factores que aparecen relacionados en la bibliografía pero que no existe evidencia científica sobre su relación:
- Situación socioeconómica baja
- Bajo nivel educacional
- Raza
- Estado civil
- Vivir en medio urbano
- Coitos frecuentes y/o durante la gestación
- Duchas vaginales
- Tabaquismo
Los gérmenes implicados con mayor frecuencia son:
- Neisseria gonorrhoeae (ITS), Chlamydia trachomatis (ITS)
- Infecciones polimicrobianas con participación de flora mixta (vaginal- perineal) aerobia y anaerobia:
E. coli, Streptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (ITS), Mobiluncus, Bacteroides, Prevotella, Peptoestreptococcus, Actinomyces, Haemophilus spp.
- En relación con uso de DIU (infección crónica abcesificada): Actinomyces spp.
- Salpingitis granulomatosa en países en desarrollo: M. Tuberculosis y Schistosoma spp.
- Coccidioides immitis en áreas endémicas.
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| Puntos clave |
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La prevalencia de EIP está en relación con la prevalencia de
infecciones de transmisión sexual por C. trachomatis y N. Gonorrhoeae.
Los factores de riesgo principales son: Edad inferior a 25 años,
múltiples compañeros sexuales, ETS, no utilización de métodos de barrera,
historia previa de EIP, historia de vaginosis- cervicitis, dispositivos intrauterinos
(solo en los 3 meses posteriores a la inserción), abortos, instrumentación uterina
y término de embarazo. |
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Los síntomas más frecuentes: Dolor abdominal bajo (incluyendo dolor anexial, dispareunia),
aumento del flujo vaginal (flujo de características anormales), sangrado anormal (intermestrual, poscoital)
y síntomas urinarios >>>
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El diagnóstico clínico es con frecuencia dificultoso por la inespecificidad
y poca sensibilidad de la historia
clínica y los estudios de laboratorio,
sin embargo el retraso en el diagnóstico
y tratamiento puede producir secuelas
importantes >>>
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Ante la sospecha de EIP se debe instaurar tratamiento antimicrobiano
empírico.
Elección: Ceftriaxona 250 mg im en dosis única + doxiciclina 100 mg/12 h vo, 14 días y añadiendo opcionalmente
Metronidazol 500 mg/12 h. Vo.
Alternativo:
Levofloxacino 500 mg/24h vo +
Metronidazol 500 mg/12h vo, 14 días
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Arriba  |
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Clínica |
La EIP puede cursar con los siguientes síntomas:
- Dolor abdominal bajo (incluyendo dolor anexial, dispareunia). Es el síntoma más frecuente (95%)
- Aumento del flujo vaginal, flujo de características anormales (74%)
- Sangrado anormal (intermestrual, poscoital) (45%)
- Síntomas urinarios (35%)
- Vómitos (14%)
- Es posible la ausencia de síntomas
Y en ella podemos encontrar estos signos:
- Dolor a la movilización del cuello, dolor anexial en la exploración vaginal bimanual (99%)
- En el examen con espéculo observamos cervicitis y descarga endocervical purulenta (74%)
- Fiebre (> 38º C) (menos del 47%).
- Masa pélvica: sugiere abceso tuboovárico (ATO)
- Peritonitis
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¿Cómo se diagnostica? |
El diagnóstico clínico es con frecuencia dificultoso por la inespecificidad y poca sensibilidad de la historia clínica y los estudios de laboratorio, sin embargo el retraso en el diagnóstico y tratamiento puede producir secuelas importantes.
El tratamiento empírico puede iniciarse si estos criterios mínimos están presentes y no puede identificarse otra causa que justifique los síntomas:
- Dolor en abdomen inferior
- Dolor a la movilización del cervix
- Dolor a la exploración anexial
- Historia de actividad sexual en los últimos meses
A menudo es necesario una evaluación diagnóstica más detallada. Estos criterios pueden ser utilizados para aumentar la especificidad:
- Temperatura > de 38.3º C
- Leucocitosis > de 10.000/ml
- VSG, PCR aumentadas
- Demostración de gonococo o chlamydias en exudado endocervical
- Material purulento en cavidad abdominal
- Absceso pélvico en exploración bimanual o ecografía
Algunos autores indican que criterios sugerentes de EIP (dolor útero y anexos dolor a la movilización cervical) son suficientes para iniciar tratamiento empírico, considerando el resto de los criterios como adicionales. Existe escasa evidencia que sostenga cualquiera de las clasificaciones utilizadas y algunos autores señalan la necesidad urgente de revisarlos totalmente.
En casos seleccionados (diagnóstico dudoso o fracaso del tratamiento), el concurso de estas dos pruebas invasivas: laparoscopia y biopsia endometrial, proporciona el diagnóstico definitivo de
EIP:
- Anormalidades laparoscópicas compatibles con EIP
- Evidencia histopatológica de endometritis
Tanto para su diagnóstico como para su diagnóstico diferencial pueden ser útiles estas pruebas:
Laboratorio general:
- Hemograma y Bioquímica general
- VSG y PCR (Proteína C reactiva). Su elevación contribuye al diagnóstico
Laboratorio Microbiología:
Su estudio debe abordarse de forma reglada y rigurosa. Contactar con laboratorio de Microbiología para informarse sobre las técnicas disponibles, contenedores, escobillones y procedimientos para recogida y conservación de las muestras clínicas.
- Estudio para N. Gonorrhoear:
Gram y cultivo en medio Thayer-Martin o similar de frotis cervical ( a mayores anal o farígeo)
- Estudio para C. Trachomatis:
Detección de antígeno o material genético o cultivo específico de C. Trachomatis en secreción cervical.
Estos estudios para detección de N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis podrían aplicarse a muestras obtenidas por laparoscopia o culdocentesis, aumentando la especificidad (puede haber cervicitis sin
EIP).
Recordar: Las muestras de exudado vaginal o descarga vaginal no son válidas y no contribuyen al diagnóstico microbiológico de cervicitis ni
EIP.
Otros estudios de laboratorio
- Hemocultivo (muy baja rentabilidad en EIP)
- Pueba de embarazo:
- Descartar embarazo ectópico como causa de los síntomas
- EIP en gestantes en indicación de ingreso hospitalario
- Pruebas para diagnóstico de otras ITS:
- Serología luética, VIH, VHB
- Examen en fresco y tinción para Trichomonas en exudado vaginal
- Estudio de ITU (sedimento y cultivo)
Pruebas de imagen
- Ecografía Pélvica (transabdominal o transvaginal): Permite detectar la presencia de una masa, un ATO, colecciones, hidro ó piosalpinx o líquido en el Douglas
- TAC abdominal o RM: aumenta la sensibilidad respecto a US
Técnicas invasivas
- Laparoscopia:
Permite el drenaje de colecciones, obtención de muestras, visualización de pelvis y anejos y permite establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades.
- Biopsia de endometrio:
La presencia de células plasmáticas en biopsia endometrial sugiere
EIP
Debe hacerse un diagnóstico diferencial con:
- Enfermedades urinarias: ITU, Litiasis
- Enfermedades ginecológicas y obstétricas: amenaza de aborto, embarazo ectópico, rotura o torsión de un quiste de ovario, endometriosis, pólipos ó neoplasias endocervicales o ginecológicas, síndrome adherencial por cirugía previa.
- Enfermedades digestivas: GEA, apendicitis, enfermedad diverticular, colecistitis, intestino irritable, etc.
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¿Cómo tratarla? |
Tratamiento antimicrobiano empírico
Ante la sospecha de EIP se debe instaurar tratamiento antimicrobiano empírico. Debe realizarse precozmente para prevenir las secuelas que pueden producirse incluso en casos de infección leve.
En general se usan pautas con asociación de antimicrobianos para dar cobertura a gonococo (Levofloxacino, Ceftriaxona), Chlamydia (Levofloxacino, Doxiciclina) y anaerobios (Clindamicina,
Metronidazol, Cefoxitina,
Levofloxacino)
- Elección: Ceftriaxona 250 mg im en dosis única + doxiciclina 100 mg/12 h vo, 14 días y añadiendo opcionalmente
Metronidazol 500 mg/12 h. Vo
- Alternativo:
Levofloxacino 500 mg/24h vo +
Metronidazol 500 mg/12h vo, 14 días
Se aconseja preferencia a los regímenes que incluyen anaerobicida específico (Metronidazol, Clindamicina), sin embargo se han obtenido resultados igualmente satisfactorios con el uso de antibióticos betalactámicos con actividad anaerobicida (pese a que Cefoxitina tiene un 36% de resistencia frente a anaerobios como B. Fragilis, y Ceftriaxona es ineficaz como anaerobicida).
Si hay presencia de ATO es obligada la inclusión de Clindamicina o
Metronidazol parenteral durante 15 días.
Otras medidas terapéuticas
- Medidas generales: hidratación, manejo habitual de la fiebre y el dolor (antitérmicos y analgésicos)
- Retirada de DIU una vez iniciado el tratamiento antibiótico
Tratamiento del ATO
- Si es menor de 8 cm. puede ensayarse una pauta parenteral que incluya Clindamicina o
Metronidazol. Vigilancia y ecografías periódicas.
- Si es mayor de 8 cm. o no hay mejoría en 72 horas de tratamiento parenteral, o ha aumentado de tamaño, deberá drenarse mediante laparoscopia, cirugía o culdocentesis si está en el fondo de saco de Douglas. El drenaje percutáneo o transvaginal guiado por ECO/TAC es difícil por estar situado el ATO entre las asas intestinales y frecuentemente multiloculado.
- La rotura del ATO exige la cirugía urgente y anexectomía del lado afecto.
Manejo de las parejas sexuales
- Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser estudiadas y tratadas si han mantenido relaciones en los 2 meses previos a la aparición de síntomas de
EIP
- Salvo en los casos de EIP secundaria a instrumentación uterina se debe iniciar tratamiento del varón con 2 gr. de
Azitromicina en dosis única o con la asociación de Cefixima 400mg VO o Ceftriaxona 250mg IM, en dosis única y Doxiciclina 100mg/12 horas VO 7 días
- Evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente y sus contactos hayan completado el tratamiento.
EIP y coinfección con VIH
En ausencia de inmunosupresión importante no se han demostrado diferencias en la respuesta al tratamiento estándar.
En caso de inmunosupresión severa, la paciente es subsidiaria de ingreso hospitalario y tratamiento parenteral.
Complicaciones y pronóstico
- La demora en la instauración del tratamiento aumenta la incidencia de secuelas, incluso en
EIP clínicamente leves: infertilidad en 15, 35 y 55% de mujeres después de uno, dos y tres
episodios de EIP respectivamente, dolor pélvico crónico 20% (en relación con la formación de adherencias, salpingitis crónica o infecciones), embarazo ectópico, abceso tuboovárico e infecciones recurrentes
- Además la EIP se relaciona con aumento de nacimientos pretérmino y de morbilidad materno– fetal junto con complicaciones neonatales (transmisión perinatal de gonococo y Chlamydia)
- Complicaciones menos frecuentes: Síndrome de Reiter, artritis reactiva y perihepatitis (Síndrome de Fitz– Hugh– Curtis)
- Buen pronóstico con instauración rápida del tratamiento adecuado
- Pobre pronóstico si el tratamiento es tardío, inadecuado y no hay cambios en el estilo de vida.
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¿Cuándo derivar? |
- Dolor pélvico agudo con sospecha de patología potencialmente grave
- EIP con criterios de ingreso hospitalario
- En los cuadros de dolor pélvico crónico en los que no se ha llegado a un diagnóstico concreto, se derivará a un servicio especializado, con carácter normal o preferente, según la intensidad de los síntomas.
- Dolor pélvico psicógeno, tras exclusión de otras causas, puede requerir apoyo psicoterapéutico especializado
Indicaciones de ingreso hospitalario
- Diagnóstico incierto. Especialmente para descartar patología quirúrgica: apendicitis, embarazo ectópico
- Prepúber, adolescente o núlipara joven
- Embarazo
- Inmunodepresión o enfermedad grave asociada
- Fiebre >38ºC, >15.000 leucocitos/ml, ATO, dolor localizado a la descompresión (reacción peritoneal)
- Intolerancia a la medicación oral o incapacidad para seguir tratamiento ambulatorio
- Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento VO
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| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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Bibliografía |
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