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Guías Clínicas - Embarazo  Embarazo  Mapa    Buscador Avanzado

14/05/2007 - Guías Clínicas 2007; 7 (14). Autores: Xosé Luis López Alvarez Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria (1)   Angel Martínez Vidal Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria (1)   Xosé Luis Alvarez Prieto Enfermero (1)   Patricia Pousa Fernández Médica residente de Medicina Familiar y comunitaria (1)   Xosé Luis Doval Conde Médico especialista en Xinecoloxía e obstetricia (2) (1) Centro de Salud Mariñamansa- SERGAS- Ourense- España (2) Centro de Orientación Familiar de Ourense- España

Información: Elaborada con opinión de profesionales sanitarios sin revisión posterior por colegas Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice Introducción Estratificación del riesgo obstétrico Atención preconcepcional Diagnóstico de la gestación Contenidos generales del seguimiento del embarazo Diagnóstico prenatal Situaciones patológicas habituales Patologías médicas Vacunas habituales durante el embarazo Manejo de la sintomatología más frecuente Bibliografía

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Introducción La gestación es un proceso fisiológico, que con cierta frecuencia puede sufrir alteraciones por lo que se aceptan una serie de cuidados y observaciones, encargados de prevenirlas o diagnosticarlas precozmente. La mayoría de los embarazos no presentan patologías pero es una etapa de gran vulnerabilidad tanto para la madre como para el hijo. El 90% de la morbimortalidad perinatal es debida a: Alteraciones genéticas y malformaciones del feto. Parto pretérmino. Preeclampsia e insuficiencia placentaria. Trastornos endocrino-metabólicos: diabetes gestacional y trastornos de la nutrición. Preparar a la  mujer en la adquisición de hábitos saludables en los cuidados materno-infantiles y detectar las anomalías que  puedan acontecer en el curso de la gestación es el objetivo de los programas de atención a la embarazada. Para ello realizaremos las siguientes actividades: Consulta preconcepcional, que debería abarcar tanto el consejo genético, como la educación sanitaria promoviendo estilos de vida saludables. Captación precoz (antes de la semana 8). Consultas mensuales (hasta la semana 36). Consultas quincenales (después de la semana 36). Educación maternal. Visita puerperal (3º día postparto y 48 después de iniciada la alimentación) coincidiendo con la realización de las metabolopatías al recién nacido. Captación para el programa de planificación familiar y diagnóstico precoz del cáncer genital femenino.

Puntos clave La gestación es un proceso fisiológico, que con cierta frecuencia puede sufrir alteraciones por lo que se aceptan una serie de cuidados y observaciones, encargados de prevenirlas o diagnosticarlas precozmente. Clasificaremos a las gestantes en gestantes de alto riesgo (subsidiarias de atención en segundo nivel) y gestantes de bajo riesgo (población diana del control en AP) >>> La atención preconcepcional tiene como finalidad identificar y actuar sobre los riesgos de la gestación antes de que ésta ocurra. Es una consulta previa al embarazo en la que realizaremos una anamnesis dirigida a la detección de enfermedades de tipo hereditario para aconsejar a la pareja sobre los  posibles riesgos. Deberemos realizar un estudio analítico general y de estado inmunitario >>> Existe un acuerdo generalizado en que la realización de 7-9 visitas durante el embarazo, se acompaña de mejores resultados obstétricos. Tras la primera visita, realizada lo antes posible: se recomiendan visitas en las semanas 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 38 y 39-40. En todas las visitas se irá cumplimentando la cartilla de embarazo y una hoja de seguimiento clínico >>> Arriba

Estratificación del riesgo obstétrico

Clasificaremos a las gestantes en:

• Gestantes de alto riesgo, subsidiarias de atención especializada.
• Gestantes de bajo riesgo, población diana del control en atención primaria (AP).

Dicha estratificación deberemos realizarla en la consulta pregestacional, si no es posible lo haremos en la primera consulta de control de embarazo, consiguiendo de esta forma disminuir la morbimortalidad materno-fetal. Deberemos reevaluar a la gestante en cada uno de los controles posteriores, con el fin de identificar factores de riesgo no presentes hasta ese momento.

Un método sencillo para estratificar el riesgo es el test de Cifra, que considera embarazo de bajo riesgo aquel en el que la gestante recuerda con claridad la fecha de la ultima regla y contesta negativamente a las siguientes cuestiones respecto a:

• Problemas médicos, analíticos, y estructurales de la madre:
  • Edad menor de 16 años o mayor de 35 años.
  • Obesidad con IMC mayor de 27
  • Estatura menor de 1.45
  • Peso menor de 45 Kg.
  • Anomalías pélvicas
  • Malformaciones uterinas o cirugía uterina previa
  • Gestación con DIU
  • Anemia grave Hb menor de 10 gr./dl
  • Serología luética positiva
  • Uso de drogas
  • Prostitución
  • Gestante o pareja sexual portador de VIH o enfermo de SIDA
  • Otras patologías maternas asociadas graves: DM, HTA, insuficiencia renal, epilepsia, cardiopatía, alcoholismo, deficiencia mental, enfermedad psiquiátrica grave
  • Nivel socioeconómico bajo o analfabetismo
• Antecedentes obstétricos:
  • Antecedente de embarazo ectópico
  • Antecedentes obstétricos desfavorables: distocias, muertes neonatales o fetales previas, prematuros, malformados, polihidramnios, una o más cesáreas previas, etc.)
  • Antecedente de bajo peso al nacer.
  • Antecedente de feto macrosómico (peso mayor de 4.5 Kg.).
  • Antecedentes de dos o más abortos espontáneos

Así, podemos establecer dentro de las gestantes, dos tipos de poblaciones claramente definidos:

• La primera la constituyen el grupo de embarazadas definidas de alto riesgo obstétrico (ARO) por presentar antecedentes o alteraciones en el curso de la gestación que determinan un riesgo clínico elevado para la madre o el feto.
• La segunda subpoblación son el resto de las gestantes, consideradas de bajo riesgo obstétrico.

Atención preconcepcional

La atención preconcepcional tiene como finalidad identificar y actuar sobre los riesgos de la gestación antes de que ésta ocurra. Es una consulta previa al embarazo en la que realizaremos una anamnesis dirigida a la detección de enfermedades de tipo hereditario para aconsejar a la pareja sobre los  posibles riesgos. Deberemos realizar un estudio analítico general y de estado inmunitario.

Una práctica de eficacia reconocida, es la profilaxis de los defectos del tubo neural (DTN) con ácido fólico.

La Canadian Task Force on the Periodic Health Examination  recomienda las siguiente dosificación:

• Mujeres de alto riesgo (antecedentes de gestación con DTN) que deseen quedar embarazadas: 4 mg/día de Ácido fólico, 1 a 3 meses antes de la concepción y en los primeros 3 meses del embarazo [A]
• Mujeres de bajo riesgo (sin antecedentes de gestación con DTN) que deseen quedar embarazadas: 0,4 a 0,8 mg diarios de Ácido fólico, 1 a 3 meses antes de la concepción y en los primeros 3 meses del embarazo [A]
• Mujeres en edad fértil con posibilidad de embarazo no planificado: 0,4 mg de Ácido fólico diario [B]
• Mujeres que planean o pueden quedar embarazadas, como alternativa a la ingestión de suplementos de ácido fólico: aumentar el consumo diario de folatos a 0.4 mg./día [C]

Se recomienda  la administración de ácido fólico en forma de monofármaco, y no como parte de preparados polivitamínicos. Suplementar con ácido folínico y folinato cálcico no ofrece ninguna ventaja frente el ácido fólico, excepto en mujeres que estén a tratamiento con fármacos anti-folatos como el metrotexate o el trimetroprim-sulfametoxazol y cuando la vía oral sea imposible.

Actualmente en España y en Europa se objetiva un cierto grado de yodo deficiencia, y en la gestación aumentan las necesidades de yodo.

Clínicamente puede cursar con un cuadro de hipotiroxinemia secundaria.

La mejor estrategia para prevenir esta deficiencia es administrar yodo a dosis de 200 mcg al día, que se debe de iniciar si es posible antes de la gestación, y mantenerlo durante todo el embarazo hasta el final de la lactancia (OMS, UNICEF, Consejo Internacional para el Control de los Trastornos del Déficit de Yodo).

Con esta estrategia se disminuye el riesgo de falta de maduración fetal.

Diagnóstico de la gestación

Los síntomas y signos que manifiesten las gestantes presentan una gran variabilidad:

• Las nauseas y los vómitos, acompañados de un mayor cansancio junto con tensión mamaria es  la sintomatología más habitual.
• Debemos sospechar una gestación en cualquier mujer en edad fértil con amenorrea acompañada o no de los síntomas antes descritos. Ante esto deberemos realizar la detección de gonadotropina coriónica humana (HCG) en orina (test de embarazo). La prueba a partir de la quinta semana de amenorrea (la detección de HCG en suero es posible antes de la implantación, 21 días desde la fecha de la ultima regla). Se aconseja la realización del test con la orina de la primera hora de la mañana por su mayor concentración, evitando así  un mayor número de falsos negativos.
• La confirmación de la gestación sólo se puede hacer mediante la auscultación del latido fetal o por la visualización mediante ecografía.

Contenidos generales del seguimiento del embarazo

Existe un acuerdo generalizado en que la realización de 7-9 visitas durante el embarazo, se acompaña de mejores resultados obstétricos. Tras la primera visita, realizada lo antes posible: se recomiendan visitas en las semanas 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 38 y 39-40.
En todas las visitas se irá cumplimentando la cartilla de embarazo y una hoja de seguimiento clínico.

1. Visitas de seguimiento

Primera visita: Debe realizarse lo más precozmente posible, a poder ser antes de la 12 semana de gestación. Se hará una historia clínica completa y exploración física general, así como ginecológica y apertura de cartilla de embarazo. La mayor parte de los consensos recomiendan también en este momento la realización de estudio citológico si no se ha hecho en el último año.

En caso de que existan dudas acerca de la edad gestacional, solicitaremos la realización de una ecografía.

• Historia clínica
  • Antecedentes personales y familiares
  • Hábitos (tabaco, alcohol, drogas, fármacos, dieta, etc.)
  • Genograma
  • Menarquia, fórmula menstrual y fórmula obstétrica
  • Antecedentes gineco-obstetricos
• Valorar la aceptación del embarazo: Deseado, aceptado, deseos de interrupción etc.
• Anamnesis sintomatología secundaria del embarazo: Nauseas, vómitos, etc.
• Exploraciones:
  • Peso y talla
  • Presión arterial
  • Tacto bimanual   
  • Auscultación de latidos fetales por doppler. Si a partir de la 12ª semana no se ausculta se deberá solicitar una ecografía.
• Analíticas
  • Bioquímica:Las propias de un examen de salud general. Además deberíamos pedir las pruebas de la función hepática y renal, la glucemia que se debe de repetir cada trimestre lo que junto con el test de O´Sullivan (véase más adelante) permiten diagnosticar precozmente la diabetes gestacional
  • Hemograma
  • Determinación del grupo sanguíneo, Rh, y Coombs indirecto [A].
  • Estado de inmunidad para toxoplasma [C], rubéola [B], lúes [B] y previo consentimiento informado para VIH [A].
  • Urinario, que incluya sedimento al menos.
  • Entre la 14 y la 16 debemos solicitar la alfafetoproteina y Beta-HCG. (véase apartado de diagnostico prenatal).

Las visitas posteriores: Realizaremos las siguientes determinaciones:

• Las semanas de gestación
• El peso
• La presión arterial
• La altura uterina
• La auscultación del latido fetal 
• Se  preguntará, a la gestante, por la presencia de movimientos fetales

• La toma de la presión arterial, se realizará en todas las consultas, la mujer estará sentada o en decúbito lateral izquierdo a partir de la 20 semana de gestación. Prestaremos especial atención a si la presión sistólica aumenta, en relación a la tensión medida inicialmente,  por encima de 30 milímetros de mercurio o la diastólica por encima de 15 en cualquiera de las visitas. Si desconocemos la tensión arterial inicial deberemos considerarla anormal cuando la presión arterial se encuentra por encima de 140 mm Hg la sistólica ó 90 mm Hg la diastólica. También merece especial atención que en el segundo trimestre no se produzca el descenso fisiológico de la presión arterial.

    Cualquiera de estas situaciones nos puede hacer sospechar una preeclampsia y sólo un diagnóstico precoz  permite evitar la principal causa de muerte materna, la eclampsia, que aunque rara es evitable.

• Se realizará la medición de la altura uterina, práctica útil para evaluar el retraso de crecimiento intraútero. Son factores de riesgo para el retraso del crecimiento intraútero:
  • Enfermedades  importantes.
  • Baja talla materna
  • Bajo peso pregestacional y falta de ganancia de peso en la gestación.
  • Hábito tabáquico
  • Adicción al alcohol y otras drogas.
  • Antecedentes personales de muerte fetal o de  retraso del crecimiento intaútero.
    a) La práctica eficiente de la prevención del retraso del crecimiento intraútero consiste en asesorar a la mujer, sobre el consumo de tabaco con refuerzo programado y  sobre una dieta adecuada, especialmente sobre el contenido de hierro y de calcio.
    b) La práctica eficiente de su diagnóstico precoz se basa en la realización a todas  las mujeres embarazadas de alturas uterinas seriadas entre la 16 y 36 semanas de gestación y dependiendo de los recursos, en las que presenten factores de riesgo obstétrico se harán ecografías entre las 18-21 semanas y entre las 32-34 semanas de gestación en un nivel especializado.
• Auscultación de los latidos fetales: La auscultación del latido fetal se puede realizar a partir de las cinco semanas si se utiliza la visualización ecográfica y tan tarde como a las 26 semanas de gestación si se utiliza el estetoscopio de Pinar.
• Movimientos fetales, la media de edad en la cual las mujeres detectan los movimientos fetales es a las 17 semanas, aunque es muy variable dependiendo de la sensibilidad de cada mujer, de la inserción placentaria, de la paridad, etc.
• Exploraciones ecográficas, siguiendo los consensos actuales, se propone la realización de una  ecografía entre las semanas 11-12 para confirmar la fecha de la última regla, valorar la vitalidad del feto y el edema nucal. Otra entre la 18-21(nivel de evidencia A) que sirve para detectar algunas malformaciones dentro del periodo legal y otra entre la 32 y la 34 para valorar crecimiento fetal y maduración placentaria.
• Urocultivo de rutina [A]  entre la semana 12 y 16 con el fin de diagnosticar  bacteriuria asintomática en las gestante.  No se puede definir con el conocimiento científico actual cada cuánto se debe repetir; parece aconsejable, no obstante, realizar tiras reactivas mensualmente y un urocultivo cada trimestre.

  La mayoría de los estudios conceden tanto a la tira reactiva como al sedimento urinario una alta sensibilidad (mayor del 80%) y moderada especificidad para ambos (entre el 55 y el 58%) lo que les concede  un alto valor predictivo negativo, es decir que si el sedimento o la tira reactiva son negativas con una probabilidad superior al 95% el urocultivo será igualmente negativo.

  El bajo valor predictivo positivo (inferior al 20%) hace que si la tira reactiva o el sedimento son positivos se debe solicitar siempre un urocultivo que lo confirme sobre todo en ausencia de clínica.

• El Screening de la diabetes gestacional consiste en la realización de glucemias y glucosurias de rutina, así que como una prueba de sobrecarga oral de glucosa (El test de O´Sullivan), con 50 gramos entre la 24 y la 28 semana considerándose anormal si la glucemia en plasma venoso es superior a 140 mg en la primera hora. En caso de que sea superior a esta cifra se debe de realizar una prueba de tolerancia oral con glucosa de 3 horas y 100 gramos de glucosa.

  La recomendación más extendida es la de clasificar previamente a todas las embarazadas según el nivel de riesgo de padecer Diabetes Gestacional, y en función del mismo actuar de diferente manera. Así es que tendremos tres grupos:

  • Mujeres con riesgo bajo: Aquellas que tienen menos de 25 años, normopeso, ausencia de antecedentes familiares de diabetes (familiares de primer grado), ausencia de antecedentes personales de alteraciones del metabolismo de la glucosa o de antecedentes obstétricos patológicos, y que no pertenezcan a un grupo étnico de alto riesgo.  En este grupo no sería necesario realizar ningún tipo de despistaje.
  • Mujeres con riesgo moderado: Aquellas que tienen  25 ó más años de edad y ningún otro factor de riesgo. En este grupo la recomendación es realizar un test de O’ Sullivan entre las semanas 24-28 de gestación.
  • Mujeres con riesgo alto: Aquellas que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo: obesidad importante (IMC >30), glucosuria, antecedentes personales de diabetes gestacional o patología obstétrica, antecedentes familiares de diabetes en primer grado. En este grupo se recomienda hacer el despistaje con el test de O’ Sullivan en la primera visita, un segundo test entre las semanas 24-28 y un tercer test entre las semanas 32-36 del embarazo.
• Determinación del antígeno de superficie para la hepatitis B [A] recomendada en el tercer trimestre.
• La estática fetal: a partir de la semana 32 se deben realizar las maniobras de Leopold para conocer la posición y presentación fetal.
• Estreptococo agalactiae del grupo B (EGB):  deberemos realizar a partir de la semana 35 una toma vaginorrectal, para cultivo. Si el resultado fuese positivo se recomienda  la profilaxis intraparto, previniendo así la infección neonatal por estreptococo del grupo B.
• Determinación de Grupo y Rh: en las mujeres embarazadas se realizará el grupo ABO y RH así como el anti-RH en la primera consulta del embarazo. En los casos en que el RH materno sea negativo se debe administrar la inmuno globulina anti-Rh en la 28 semana y en las 72 horas postparto.
• El Test de bienestar fetal: En la visita de la semana 39 suele recomendarse la realización de este test que consiste en un registro cardiotocográfico, aunque la evidencia  científica de la realización de dicho valoración antes del comienzo del parto es limitada.
• Última visita: Se debe hacer un recordatorio, a la gestante, de la sintomatología prodrómica del parto, así como la advertencia de que una vez haya recibido el alta del centro hospitalario se ponga en contacto con su enfermera del centro de salud para  realizar la visita entre el 5º y 7º día postparto.

Diagnóstico prenatal

Se debe informar sobre los riesgos de cromosopatía, defectos del tubo neural y otros. Para la realización de diagnostico prenatal utilizaremos:

Marcadores bioquímicos (mujeres menores de 35 años):  consiste en la determinación plasmática de alfafetoproteina y beta–HCG, indicadas cuando exista la posibilidad de realizar una ecografía de alta resolución cuando son patológicas y antes de proponer la realización de una amniocentesis. La determinación de alfafetoproteina y beta- HCG se deben realizar entre las semanas 14 y 16 y deben repetirse si resultan patológicas.

A partir de dichas determinaciones bioquímicas y teniendo en cuenta la edad materna, fecha de la última regla, edad de la embarazada y peso, mediante programas informáticos se calcula el índice de riesgo de síndrome de Down y defectos tubo neural (DTN), pudiendo aconsejarse la realización de una amniocentesis  en el caso de que dicho índice sea superior a 1/270 para el Síndrome de Down y  una  alfa-fetoproteína 2,5 veces superior al nivel medio pare el tiempo de gestación (definido por cada laboratorio) como marcador de riesgo para los defectos del tubo neural.

Aspecto importante para la correcta valoración de dichas determinaciones bioquímicas es que debemos conocer con exactitud la edad gestacional. Habrá mujeres que no deseen someterse a esta prueba por no ser partidarias de interrupción de la gestación, estando, no obstante, obligados a informar del diagnostico prenatal en cualquier situación.

Situaciones patológicas habituales

Amenaza de aborto: Es la presencia de metrorragias o contracciones uterinas en una mujer embarazada. En esta situación se debe visualizar el cuello uterino y comprobar que está cerrado, a la mujer se le recomendará reposo en cama y abstención de esfuerzos físicos.

Se debe solicitar una ecografía obstétrica para descartar otras patologías (embarazo ectópico, mola...) También nos permite evaluar la viabilidad ovular. En cualquier caso el embarazo pasa a ser de alto riesgo obstétrico.

Si la metrorragia fuera muy importantes, si existieran restos placentarios o el cuello estuviera abierto, estaríamos en presencia de un aborto en curso y la derivación al hospital se debe realizar de manera urgente.

Desprendimiento prematuro de la plancenta: Se le denomina también abruptio placentae y se entiende por tal aquella placenta que después de las 22 semanas de gestación y antes del parto se desprende de su implantación normal.

Los síntomas habituales son el sangrado vaginal y las contracciones uterinas dolorosas. En esta situación se remitirá a la paciente a un hospital con el fin de confirmar el diagnóstico, valorar el grado de desprendimiento y hacer el diagnostico diferencial con la placenta previa que puede cursar con los mismos síntomas.

Embarazo prolongado: Se considera prolongado aquel que dura mas de 42 semanas. Su presencia real ocurre en el 1-2% de todos los embarazos, la mayoría de las posibles embarazos prolongados son debidos a errores en la fecha de la última regla.

Si no existe una ecografía precoz que nos permita asegurar el tiempo real de gestación, se le remitirá a un nivel secundario para estudios complementarios que nos permitan conocer el grado de madurez fetal y decidir entre continuar la gestación o provocar el parto.

Oligoamnios: Fisiológicamente en las últimas semanas de gestación desciende la cantidad de líquido amniótico. En la práctica clínica habitual y en ausencia de síntomas y signos clínicos que nos lo hagan sospechar (dolor inducido con los movimientos fetales o a la palpación, tamaño uterino inferior a lo esperado, etc.) vendrá determinado por la ecografía, y si es de  pocas semanas  de evolución y al final de la gestación, en ausencia de otros datos puede indicar post-madurez fetal.

Parto prematuro: Se denomina así la presencia de contracciones uterinas al menos cada 10 minutos antes de la 37 semana de gestación. Las gestantes en riesgo de parto pretérmino deben de ser incluidas en un programa específico y derivadas a un nivel especializado.

Placenta previa: Se sospecha esta patología ante la presencia de una hemorragia en el tercer trimestre de gestación. Consiste en la implantación de la placenta en el segmento inferior pudiendo ser marginal, parcial o total. Las gestantes con sangrados en el tercer trimestre han de ser ingresadas en un hospital para estudio.

Polihidramnios: Es la presencia de liquido amniótico en cantidad superior a 2000 ml. Habitualmente es indicativo de patología fetal o embarazo gemelar. Se  puede sospechar ante un tamaño uterino superior a lo esperado, dificultad para palpar el feto o tonos cardiacos alejados. La confirmación la obtenemos por la ecografía y siempre se remitirá a un centro especializado para su estudio.

Patologías médicas

Anemia: La anemia es un problema frecuente en el embarazo, en ausencia de otros datos que nos hagan sospechar otras patologías diferentes, suele ser debida a déficit de hierro y cursa como una anemia leve con una hemoglobina entre 10 y 11 y un hematocrito entre 30 y 33.

El tratamiento aconsejado es la administración de sulfato ferroso, 500 mg/día, en dosis equivalente a 100 de Fe elemental, dos o tres veces al día según el grado de anemia [A]. También puede ser aconsejado como tratamiento profiláctico a partir de la 21 semana de gestación a dosis de 100 mg. de Fe elemental una vez al día [C].

Bacteriuria asintomática: Es la presencia de más de 100.000 colonias de bacteria por ml. de orina, sin datos clínicos de infección urinaria. Es un problema frecuente que afecta a casi el 5% del total de embarazos. Si no se trata, el 30% desarrollará una pielonefritis.

Se deben tratar todos los casos según antibiograma, nunca con trimetropin-sulfametoxazol. Los embarazos con bacteriuria asintomática o infección urinaria deben ser seguidos a lo largo del embarazo, con cultivos urinarios frecuentes entre 4 y 6 semanas y a las 6 semanas post-parto.

Infección Urinaria: Es la presencia de disuria y polaquiuria, en ausencia de datos que indiquen infección urinaria de vías altas. Se debe proceder igual que en la bacteriuria asintomática.

Si las molestias urinarias son muy importantes, mientras se recibe el resultado del cultivo de orina y el antibiograma se puede iniciar tratamiento con cefuroxima axetilo 250 mg cada 12 horas, Amoxycilina 500 mgr+ Ácido clavulanico 125 mg cada 8 horas, Nitrofurantoina 50 mg cada 6 horas, tomado con los alimentos recordando que puede producir glucosurias falsamente positivas debiendo usarse con prudencia antes del parto por el riesgo de hemólisis neonatal y también con Fosfomicina 50 mg cada 8 horas o Fosfomicina-Trometramol 3 gr en dosis única nocturna.

Todos estos antibióticos tienen unas tasas  de resistencia a E.Coli muy bajas y éste es el principal patógeno que se aísla en orina.

Son todos antibióticos seguros en la embarazada, la FDA los clasifica en función del riesgo como B, es decir sin evidencia de riesgo fetal en humanos y que los estudios en animales no han demostrado riesgo teratógeno fetal.

Vacunas habituales durante el embarazo

Si existiese indicación se puede vacunar a las embarazadas de:

• Gripe: con virus inactivados y siguiendo las mismas indicaciones que fuera del embarazo.
• Tétanos: puede emplearse siempre e incluso recomendarse como parte del protocolo de atención al embarazo. La inmunización entre el tercer y el sexto mes protege a la madre y al feto. Si la madre ya esta inmunizada y precisa una dosis de recuerdo debe administrarse en el 7º mes del embarazo.
• Hepatitis B: Si existe alto riesgo de esta enfermedad no hay contraindicación para administrarla en el curso de la gestación.

Manejo de la sintomatología más frecuente

Nauseas y vómitos: Es la sintomatología más frecuente. Se suele presentar en el inicio de la gestación y tiende a disminuir conforme avanza. Suelen ser de predominio matutino y autolimitados. En un 50% de los casos se acompañan de vómitos. Un 0,35% evolucionan hacia un cuadro de hiperemesis gravídica, caracterizada por vómitos incoercibles y afectación del estado general.

Para su tratamiento se recomiendan ingestas frecuentes de pequeñas cantidades de alimento y evitar grandes ingestas a primeras horas del día. Se deben recomendar pequeñas cantidades de carbohidratos así como tener bizcocho o galletas en la mesilla de noche para tomarlas en la cama cuando se despierte por la mañana, hasta que se autolimiten las sensaciones nauseosas matutinas. Parece beneficioso el incremento de aporte de hidratos de carbono y la disminución de las grasas, así como evitar los alimentos de olor fuerte o penetrante.

Los antieméticos parecen reducir la frecuencia de las nauseas en la fase inicial del embarazo. Existe escasa información sobre los efectos secundarios en el feto. El fármaco más efectivo es la Piridoxina (a dosis de 10-25 mg 3 veces al día) reduce  la intensidad de las nauseas y es quizás el de menos efectos secundarios. En al práctica clínica habitual es recomendable empezar con dosis inferiores.

El fármaco mas utilizado en España es el Cariban®, una asociación del antihistamínico doxilamina con piridoxina, la pauta habitual es iniciar el tratamiento con 1 comprimido antes de acostarse pudiendo aumentarse la dosis a 3 comprimidos al día. Es el único que ha demostrado, mediante ensayos clínicos, no producir incremento en el riesgo de malformaciones [A].

Estreñimiento y hemorroides: Más frecuente al final de la gestación. Se producen por la disminución de la motilidad intestinal y por el aumento de la presión venosa secundaria al crecimiento uterino.

Debemos recomendar medidas higiénico-dietéticas. Si fracasan podemos utilizar laxantes formadores de bolo (plántago ovata, ispaghula, salvado, metilcelulosa) evitando el uso de laxantes de contacto. No existe evidencia de  seguridad en el uso de la lactulosa.

En cuanto al tratamiento de hemorroides, las formulaciones tópicas son las que han demostrado una mayor seguridad. Debe evitarse el uso de supositorios por la mayor absorción por la mucosa anal.

Pirosis: Está presente en el 70% de las gestantes. Es debido a la disminución del tono  del esfínter esofágico inferior y al aumento de la presión intrabdominal.

Debemos recomendar la disminución de la ingesta de chocolate, café, té,  grasas, etc., así como la realización de ingestas de alimentos frecuentes y con poca cantidad. No utilizar  prendas ajustadas en el abdomen, elevar la cabecera de la cama y evitar  ingerir  alimentos en las 2-4 horas previas al descanso nocturno.

Si fuese preciso podemos utilizar algún fármaco:

• Antiácidos orales no absorbibles (Categoría B de la FDA) son fármacos de bajo riesgo para el feto por lo que se puede utilizar cualquiera de ellos si está indicado, es decir si la dispepsia permanece a pesar de los cambios en la dieta y en el estilo de vida [A].
• La Cimetidina, Famotidina y Ranitidina (Categoría B de la FDA) son aceptables sólo si hay riesgo materno, si no es preferible utilizar antiácidos orales no absorbibles.
• Con el Omeprazol hay poca experiencia por lo que es preferible no utilizarlo.
• El Misoprostol es un fármaco teratógeno y está contraindicado (Categoría X de la FDA).

Bibliografía

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