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 Autores:
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| Tabla de contenidos: |
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| Puntos clave |  |
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El cribaje de enfermedad arterial periférica en sujetos asintomáticos no esta indicado [D] |
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Una anamnesis completa y exploración física detallada son fundamentales en el diagnóstico de la patología arterial periférica >>> |
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Pacientes con claudicación intermitente presentan un índice tobillo brazo entre 0,5-0,9, mientras que la isquemia aguda de una extremidad presenta un índice de 0,4 o inferior [B] >>> |
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La angiografía es el patrón oro en el diagnostico de la enfermedad arterial periférica [A] >>> |
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Arriba 
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Se conoce como Isquemia Aguda de las Extremidades a la interrupción brusca del aporte sanguíneo a una extremidad, caracterizado por la aparición de dolor intenso, palidez, frialdad cutánea, impotencia funcional, junto con la ausencia de pulsos distales. Constituye una urgencia vital que requiere tratamiento precoz.
La Isquemia Crónica de las Extremidades aparece como consecuencia de la disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo, y por tanto del aporte de oxígeno, a los grupos musculares de los miembros inferiores durante el ejercicio. El desarrollo de circulación colateral permite que la isquemia tisular no se manifieste hasta que la obstrucción supere el 70% de la luz del vaso, apareciendo entonces el síntoma cardinal de esta patología que es la claudicación intermitente (dolor muscular durante la deambulación que cede con el reposo). La progresión de la enfermedad es lenta, con un riesgo de amputación de 1% al año y una tasa de intervención por isquemia crítica entre el 6-10% por año.
La Arteriopatía Periférica es 4 veces más frecuente en varones, apareciendo en ellos alrededor de 10 años antes que en las mujeres (Estevan Solano JM, 2000).
En el caso de la isquemia aguda el origen puede ser embólico desde un foco cardiogénico o una trombosis arterial aguda en pacientes con enfermedad arteriosclerótica.
La arterioesclerosis constituye la causa más frecuente en la mayoría de los casos de isquemia crónica. Se asocia a la presencia de factores de riesgo conocidos, que se pueden clasificar en: no modificables (edad, sexo masculino, carga genética), y modificables (tabaco, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, sedentarismo, hiperhomocistinemia, concentraciones elevadas de lipoproteína A y situaciones de hipercoagulabilidad); que son comunes a la mayoría de enfermedades cardiovasculares.
Anamnesis: Una anamnesis detallada seguida de una exploración física completa constituyen los pilares básicos en el diagnóstico de la patología vascular periférica (Díaz Sánchez S, 2001; McGee SR, 1998) Se debe interrogar sobre los antecedentes familiares y personales, al igual que por la presencia de factores de riesgo vascular.
El síntoma fundamental de este tipo de patología es el dolor. El dolor de la isquemia crónica aparece de forma progresiva con la deambulación, es intenso, obliga a detener la marcha y desaparece con el reposo (claudicación intermitente). La distancia de la marcha a la que aparece suele ser constante, y se acorta ante una pendiente o al subir escaleras. En la isquemia aguda el comienzo del dolor es súbito y no desaparece con el reposo. En función de la localización del dolor se puede conocer el territorio vascular afectado:
La forma crónica se clasifica en cuatro estadios que indican la severidad de la obstrucción arterial (Tabla 1):
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Tabla 1. Estadios Clínicos de Fontaine |
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| Estadio | Síntomas |
| I |
Asintomático
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| II |
Claudicación intermitente
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II-a |
Más de 150 metros
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II-b |
Menos de 150 metros
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| III |
Dolor en reposo o nocturno
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| IV |
Lesiones tróficas, necrosis o gangrena
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El diagnóstico diferencial incluye procesos músculo-esqueleticos, vasculares y neurológicos. La compresión de la cola de caballo por estenosis del canal medular se manifiesta por dolor irradiado a ambas extremidades que se exacerba o aparece con el ejercicio, no mejora con el reposo, sino que incluso puede empeorar con la bipedestación prolongada (Gey DC, 2004)
Exploración Física. La exploración física incluye inspección y palpación, y así una extremidad fría, pálida al elevarla, con un tiempo de enrojecimiento mayor de 20 segundos, o de llenado venoso mayor de 30 segundos después de elevar la extremidad; junto con la presencia de trastornos tróficos y ulceraciones en piel son indicativos de obstrucción arterial (Stoffers NE, 1997).
La palpación de los pulsos arteriales, constituye la exploración básica para el diagnóstico de este tipo de patología La presencia de pulsos distales en una extremidad excluye patología. La presencia de pulsos distales no excluye patología isquémica, en pacientes con clínica típica, siendo necesario la realización de estudios complementarios. Se debe diferenciar el pulso del paciente, del latido de los dedos del explorador, para lo cual se puede comparar el pulso del paciente con su latido radial; al igual que evitar calificar el pulso ya que este se palpa o no. Esta exploración requiere un entrenamiento ya que existe una gran variabilidad interexplorador, y debe ser sistemática incluyendo todos los territorios arteriales accesibles.
Exploraciones Complementarias: Los exámenes complementarios permiten establecer el diagnóstico definitivo, al igual que la localización de la lesión. Se clasifican en no invasivos e invasivos (Tabla 2).
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Tabla 2. Estadios Clínicos de Fontaine |
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No invasivos |
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Invasivos |
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La ultrasonografía doppler es el método no invasivo de elección por su facilidad de uso, bajo coste y la accesibilidad de aparatos portátiles que permiten su empleo en la consulta de atención primaria (Pérez Suárez MC, 1998) Es un método fiable, que requiere un entrenamiento previo y permite determinar presiones arteriales segmentarias.
El Indice Tobillo/Brazo (ITB) es el más utilizado. Es el cociente de la presión arterial sistólica medida en la arteria tibial posterior y la registrada en la arteria numeral, obtenidas con manguito adecuado y sonda doppler. En reposo el punto de corte del ITB es 0.9 con una sensibilidad del 95% en la detección de enfermedad por angiografía y una especificidad del 99% en la identificación de sujetos supuestamente sanos (SIGN, 2006; Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference, 2005) valores entre 0,5-0,9 corresponden a claudicación; menores de 0,5 indican obstrucción grave (Santilli JD, 1999) y corresponden a los estadios III y IV de Fontaine [B].
ITB superiores a 1,3 reflejan perdida de la elasticidad vascular por calcificación de la pared arterial, como ocurre en la arteriopatía diabética (Donnelly R, 2000), o en la insuficiencia renal crónica.
En el test de ejercicio en banda sin fin se determina el índice tobillo brazo antes y después del ejercicio; una caída del mismo de un 20% tras el ejercicio indica la existencia de enfermedad arterial. Si no se produce la disminución del índice tobillo brazo tras 5 minutos de ejercicio se descarta la existencia de enfermedad arterial (Santilli JD, 1999).
El eco-doppler (duplex) permite conocer la morfología del vaso, su diámetro, las características de la pared, así como conocer la presencia y dirección de turbulencias del flujo sanguíneo que pasa a través de dicho vaso. Presenta una sensibilidad del 80% y una especificidad entre el 90-100% en la detección de lesiones a nivel de la arteria femoral o poplítea, en comparación con la angiografía; pero es mucho menos sensible en lesiones de arterias tibiales y peroneas (Centre for Reviews and Disemination, 1998; Donnelly R, 2000)[A]
La angiografía por resonancia magnética puede ser útil cuando no existe correlación de la sintomatología con el ITB. La arteriografía constituye el patrón oro diagnóstico de esta patología, delimita la localización y extensión de las lesiones, valora el estado del lecho distal, en la fase previa a la cirugía (Sacks D, 2005; Sontheimer DL, 2006) [A]
El cribaje de enfermedad arterial periférica en sujetos asintomáticos no esta indicado (SIGN, 2006; U.S. Preventive Services Task Force, 2006) [C]
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¿Cómo se trata? |
Isquemia Aguda de las extremidades: Ante la sospecha de isquemia aguda, se debe mantener la extremidad en declive, aliviar el dolor, administrar Heparina No Fraccionada (HNF) si es posible, a dosis de 1 mg/ Kg. en bolo i.v. para prevenir la progresión del trombo (Clagett CP, 2004) [C], y traslado del paciente a una unidad de cirugía vascular donde se realizará bien fibrinolisis o tratamiento quirúrgico. Si el tiempo de evolución de la isquemia es prolongado y las lesiones son irreversibles, es precisa la amputación de la extremidad para preservar la vida del paciente.
La profilaxis antitrombótica con aspirina a dosis de 75-325 mgr/ día de por vida, está indicada en todo paciente con antecedentes de isquemia aguda (Clagett CP, 2004) [A] El Clopidogrel a dosis de 75 mgr/ día es una alternativa eficaz en pacientes intolerantes a la aspirina (CAPRIE Steering Committee, 1996) [A]
Isquemia Crónica de extremidades. El objetivo terapéutico es aliviar la sintomatología, evitar la progresión de la enfermedad y reducir el riesgo de las complicaciones trombóticas; lo cual incluye la modificación de los factores de riesgo, el fomento del ejercicio físico y una serie de medidas farmacológicas. No obstante la vieja recomendación “deja de fumar y ponte a caminar” sigue siendo la medida más efectiva en el manejo conservador del paciente con claudicación (Bandolera, 1996).
Abandono del hábito tabáquico. El abandono del tabaco reduce el riesgo de infarto de miocardio y muerte por causa vascular, pero no mejora la distancia caminada libre de dolor ni la distancia total caminada en pacientes con claudicación intermitente (Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference, 2005; Girolani B, 1999) [A]
Control de la hiperlipemia. El control de los niveles de lípidos es beneficioso en pacientes con arteriopatía periférica, ya que reduce la progresión de la enfermedad medida por angiografía y la severidad de la claudicación (Leng GC, 2001) [A]. El objetivo terapéutico (Ansel BJ, 1999) en este tipo de pacientes es alcanzar unos niveles de LDL colesterol menores de 100 mgr/ ml, y una concentración de triglicéridos menor de 150 mgr/ml.
Control de la Diabetes Mellitus. Un control estricto de los niveles de glucosa no disminuye el riesgo de muerte o amputación de una extremidad relacionada con enfermedad arterial periférica (UKPDS, 1998) [A]
No obstante es bien conocido, que un control estricto de los niveles de glucosa previene las complicaciones microvasculares y la aparición de eventos cardiovasculares.
Control de las cifras de tensión arterial. La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo relacionado con la enfermedad arterial periférica.
Los Beta-bloqueantes han estado contraindicados en este tipo de patología, al relacionarlos con un aumento de la sintomatología. Diversos estudios han demostrado que los beta-bloqueantes son fármacos seguros en pacientes con enfermedad arterial periférica, exceptuando aquellos pacientes con afectación muy severa, en los cuales deben se administrados con precaución (Radack K, 1991)[A]
Los Inhibidores del enzima convertidora de angiotensina en pacientes con enfermedad arterial periférica, reducen los eventos isquémicos en este tipo de pacientes, por encima de lo esperado de la reducción de las cifras de tensión arterial (The HOPE, 2000)[A]
Medidas no farmacológicas: El ejercicio físico programado, de al menos 30 minutos por sesión 3 veces a la semana, caminando con una intensidad cercana al umbral del dolor, mejora la distancia máxima recorrida y el tiempo caminado libre de dolor en pacientes con claudicación intermitente (Hiatt WR, 2001; Bandolera, 1998) [A]
Medidas farmacológicas:
Tratamiento Quirúrgico. El tratamiento quirúrgico está indicado en los estadios III y IV de Fontaine.
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Bibliografía |
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