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Guías Clínicas - Manejo del dolor oncológico  Manejo del dolor oncológico  Mapa    Buscador Avanzado

06/02/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (3). Autores: Miguel Silva César M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Hospitalización a Domicilio. Begoña Aldámiz-Echevarría Iraurgui M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Hospitalización a Domicilio. Fernando Lamelo Alfonsín M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Hospitalización a Domicilio. Luciano Vidán Martínez M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Hospitalización a Domicilio. Complexo Hospitalario Juan Canalejo- A Coruña- Servizo Galego de Saúde- España

Información: Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿De qué hablamos? Evaluación de las causas del dolor ¿Cómo se trata el dolor oncológico? Tratamiento farmacológico del dolor oncológico Tratamiento no farmacológico del dolor oncológico Bibliografía

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¿De qué hablamos? El dolor oncológico es un problema de primera magnitud, hasta un 95% de los pacientes con cáncer en estadios avanzados tienen dolor (WHO, 1996). El tratamiento adecuado precisa una historia clínica en la que se valore específicamente el dolor y que abarque aspectos físicos, psicológicos y sociales [B]. Las exploraciones complementarias serán seleccionadas con el objetivo de diagnosticar sus posibles causas. La evaluación se hará de modo continuo y las quejas del paciente siempre se tendrán en cuenta [D]. Desde un punto de vista fisiopatológico existen tres tipos de dolor (Aliaga L, 2002). Dolor somático Producido por lesión de piel, pleura, peritoneo, músculo, periostio o hueso. Es descrito como sordo, mordiente y continuo. Localizado en el lugar lesionado. Dolor visceral Producido por lesión de víscera hueca o no. Es descrito como dolor constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado Dolor neuropático Producido por lesión del sistema nervioso central o periférico. Es descrito como urente y continuo o lancinante. Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (disestesias, hiperalgesia...). El control analgésico suele ser difícil.

Puntos clave Los pacientes con dolor oncológico han de ser evaluados de modo continuo y sus quejas siempre han de tenerse  en cuenta, abarcando aspectos físicos, psicológicos y sociales. Los analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la intensidad del dolor (escalera terapéutica) y se pautarán a intervalos horarios  de modo regular >>> La vía de administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a las necesidades del paciente >>> La morfina es el opioide potente de referencia en el dolor oncológico intenso. No tiene techo analgésico. Siempre que sea posible, se utilizará por vía oral, porque es igual de eficaz que otras vías >>>   Tratamiento según su etiología >>> Arriba

La intensidad del dolor puede ser medida con diferentes escalas (Caraceni A, 2002).

• Escala numérica verbal, en la que cero significa que el paciente no tiene dolor y diez el peor dolor imaginable. De este modo, el paciente asignará un valor determinado a  su dolor.
• Escala analógica visual. Es una línea de 10 cm de longitud, uno de los extremos (valor cero) equivale a no tener dolor y el otro (valor 10) al peor dolor imaginable. El paciente marcará el punto en el que se encuentra su dolor. El dolor es leve de o a 3, moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10.

Para valorar otros aspectos del dolor como son su localización, cualidad, impacto emocional y funcional que produce en el paciente, existen escalas como el McGill Pain Questionnaire. (Melzack, R, 1975).

Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor será valorado por la expresión facial, postura antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del sistema nervioso autónomo como sudoración, taquicardia...

Una de las claves para lograr un alivio adecuado del dolor es visitar regularmente al paciente y determinar la efectividad del tratamiento [D].

Evaluación de las causas del dolor

El dolor en los pacientes con cáncer puede ser debido a efectos directos del tumor, al tratamiento antitumoral, o bien no tener ninguna relación con el cáncer. Es necesario estudiar las posibles causas porque orientarán hacia el tratamiento más adecuado [D] (Portenoy R, 1989; Bajwa Z, 2007).

Dolor óseo

• Es el más frecuente. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón, próstata, y el mieloma múltiple son sus principales causas. Las metástasis  suelen afectar a la columna vertebral, cráneo, húmeros, costillas, pelvis y fémures.
• La gammagrafía ósea es más sensible y precoz que la radiografía simple. Puede ser negativa en lesiones osteolíticas puras.
• La resonancia magnética puede ser útil para detectar metástasis vertebrales si la radiografía simple y la tomografía computadorizada fueron normales, y la gammagrafía ósea no fue concluyente.

Dolor de espalda

• El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica que pueden existir metástasis. El cáncer de mama, pulmón, próstata y tiroides son las principales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna dorsal.
• Dolor de espalda sin compromiso neurológico:
  • Las radiografías simples detectarán aproximadamente el 70% de las lesiones vertebrales.
  • La tomografía computadorizada y la resonancia magnética estarán indicadas si la radiografía simple es normal y existe una sospecha alta de lesión.
  • La gammagrafía ósea es adecuada si la radiografía simple es normal y la sospecha de tumor es baja.
• Dolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso neurológico:
  • Es una urgencia porque la médula espinal puede dañarse.
  • Es necesario iniciar tratamiento con corticoides intravenosos a dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o cirugía urgente.
  • La tomografía computadorizada y la resonancia magnética son las pruebas complementarias a realizar.

Dolor de cabeza

• Los pacientes con cáncer que sufren cefalea con más frecuencia de lo habitual, o cambios en las características de su cefalea, deben ser estudiados para descartar la existencia de metástasis cerebrales.
• La tomografía computadorizada y la resonancia magnética son las exploraciones complementarias a realizar.
• El análisis del líquido cefalorraquídeo está indicado si existe sospecha de enfermedad meníngea y la resonancia magnética no es concluyente.

Dolor abdominal y pélvico

• El dolor es de tipo visceral, las náuseas y vómitos son síntomas acompañantes.
• El cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pélvico.
• El cáncer de páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados, en el 90% de los pacientes. El cáncer de la cabeza del páncreas produce dolor localizado en el lado derecho del epigastrio, el del cuerpo en la zona media, el de la cola en el lado izquierdo del epigastrio y en el espacio intercostal posterior.
• Otras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a cirugía.

Dolor postquirúrgico

Existen cuatro síndromes dolorosos típicos tras cirugía. Tienen características de dolor neuropático y su empeoramiento puede indicar recidiva del cáncer.

• Dolor postmastectomía. Es descrito como quemazón y sensación de opresión en la axila y parte superior del brazo.
• Dolor postamputación de una extremidad. Puede ser dolor del muñón, del miembro fantasma o ambos. Es más frecuente en la amputación de miembros inferiores.
• Dolor postoracotomía. Las causas del dolor son la lesión de nervios intercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebrales. El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesión de los músculos dorsal ancho y serrato anterior.
• Dolor postdisección radical del cuello. Es debido a lesión del plexo cervical. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro.

Plexopatía braquial

• Las manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo, síndrome de Horner y/o debilidad y atrofia de los músculos de la mano. Las causas más frecuentes son el síndrome de Pancoast, en el contexto de un cáncer de pulmón o de mama, y la radioterapia. Otras causas no relacionadas con cáncer son osteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatías cervicales.
• Estudio diagnóstico: La resonancia magnética es la exploración complementaria indicada.

Plexopatía lumbosacra

• Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los miembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la función de la vejiga urinaria y/o en la defecación.
• Los tipos de cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos, sarcomas, linfomas y metástasis de cáncer de mama.
• Si el dolor es preferentemente radicular,  las exploraciones indicadas son la resonancia magnética y la tomografía computadorizada con contraste.
• Si el dolor es local, las radiografías simples y la gammagrafía ósea suelen aportar información suficiente.

Plexopatía cervical

• El dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. Puede acompañarse de síndrome de Horner y/o parálisis del nervio frénico.
• Estudio diagnóstico: resonancia magnética con contraste.

Neuropatía periférica

• El cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio.
• La neuropatía sensorial dolorosa es un síndrome paraneoplásico asociado a cáncer de pulmón de células pequeñas, de mama, ovario y colon.
• El mieloma múltiple se asocia con frecuencia a neuropatía dolorosa sensorio-motora.
• La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca producen con frecuencia neuropatía periférica dolorosa con disestesias, sensación de quemazón en los pies  manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.

¿Cómo se trata el dolor oncológico?

La estrategia terapéutica se basa en unos principios [D] (WHO, 1996)

• Hay que tratar la causa del dolor (Ej.: un absceso ha de ser drenado).
• El tratamiento tiene que instaurarse lo antes posible para evitar sufrimiento.
• Las diferentes posibilidades terapéuticas existentes (farmacológicas y no farmacológicas.) serán utilizadas para conseguir el control más adecuado del dolor (Lorenz K, 2008). (Tabla 1).

Tratamiento farmacológico del dolor oncológico (Fallon M, 2006; Colvin L, 2006).

• Los analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la intensidad del dolor [B]. Por ejemplo, a un paciente con dolor intenso hay que administrarle opioides potentes, sin necesidad de pasar antes por los escalones anteriores (Tabla 2).
• La vía de administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a las necesidades del paciente.
• Los analgésicos se pautarán a intervalos horarios de modo regular [D].
• Las agudizaciones del dolor serán tratadas con dosis suplementarias de analgésicos.

Analgésicos no opioides

Constituyen un grupo amplio de medicamentos, químicamente heterogéneos. Tienen techo terapéutico, es decir, una dosis máxima diaria por encima de la cual no se consigue un mayor efecto analgésico. No existe una evidencia clara que demuestre eficacia superior de un AINE respecto a otro (McNicol E, 2007).

Indicaciones:

• Dolor de intensidad leve o moderada con afectación ósea o músculo-tendinosa y en la compresión mecánica de pleura o peritoneo.
• Pueden potenciar la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado e intenso. (Stockler M, 2004).

Paracetamol

Uso clínico:

• Dosis inicial: 650-1000 mg cada 6 horas por vía oral o rectal.
• Dosis máxima: 1000 mg/ 6 horas.
• Potencia analgésica: similar al Ácido acetilsalicílico.

Efectos secundarios:

• Toxicidad hepática: En pacientes caquécticos, alcohólicos o con patología hepática la dosis máxima diaria es de 2 gr.

                                (*) Potencia equialgésica con 650 mg de AAS (mg)

Efectos secundarios:

• Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlcera gastroduodenal, hemorragia. Estos efectos varían en intensidad según el AINE. Los inhibidores selectivos de la COX-2 no tienen estos efectos, al menos durante períodos de tiempo cortos.
• Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar.
• Pulmonares: broncoespasmo.
• Hematológicos: interfieren en la agregación plaquetaria (excepto los inhibidores selectivos de la COX-2).
• Reacciones de hipersensibilidad: shock anafiláctico, urticaria. Pueden existir reacciones alérgicas cruzadas entre AINEs

Analgésicos opioides débiles

Tramadol

• Dosis inicial: 50 mg cada 6-8 horas
• Dosis máxima: 400 mg diarios repartidos cada 6-8 horas
• Vía: Oral, rectal, subcutánea, intramuscular o intravenosa.
• Una vez controlado el dolor con las presentaciones de liberación normal, se pueden utilizar las presentaciones de liberación retardada (Ej.: 50 mg cada 6 horas equivalen a 100 mg cada 12 horas retardada).
• Potencia analgésica: 10 mg de Tramadol oral equivalen aproximadamente a 2 mg de Morfina oral.
• Precauciones:
  • Es prudente evitar el Tramadol en pacientes predispuestos a sufrir ataques epilépticos porque disminuye el umbral convulsivo (Ej. Pacientes con tumores o metástasis cerebrales). (Hollingshead J, 2007).
  • En pacientes con insuficiencia renal puede acumularse y aumentar sus efectos secundarios.

Codeína

• Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas
• Dosis máxima: 60 mg/4horas
• Vía: oral o rectal
• Potencia analgésica: 30 mg equivalen a 650 mg de AAS.
• Precauciones: en insuficiencia hepática e insuficiencia renal.

Analgésicos opioides potentes

• Los opioides administrados en dosis equianalgésicas (tabla 4) son igual de efectivos, sin embargo los efectos secundarios pueden variar; por lo cual, un opioide puede tener un índice terapéutico mayor que otro en un paciente en particular o en un tipo concreto de dolor (Bajwa Z, 2007).
• La dosis analgésica eficaz es aquella que controla el dolor con mínimos efectos secundarios.
• El cambio de opioide se planteará si los efectos secundarios son intolerables o no se obtiene un alivio adecuado del dolor. Sin embargo, las pruebas para apoyar la práctica del cambio opioide se basan en estudios observacionales y no controlados (Quigley C, 2007).
• Si existe insuficiencia renal, los opioides deben ser utilizados con precaución [C].

Morfina oral (WHO, 1996; Back I, 2008; Wiffen PJ, 2007)

• Es el opioide potente de referencia en el dolor oncológico intenso [D].
• No tiene techo analgésico.
• Siempre que sea posible, se utilizará por vía oral, porque es igual de eficaz que otras vías.

Presentaciones farmacéuticas:

• Morfina de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Existen comprimidos de 10 y 20 mg que se puede fraccionar o pluverizar. También hay solución oral en unidosis con concentraciones de 2 mg/ml, 6 mg/ml y 20mg/ml, y solución oral en frasco (20 mg/ml).
• Morfina de liberación retardada: Se utiliza cada doce horas. Los comprimidos tienen que tragarse enteros.

No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones [D] (Broomhead A, 1997). (Ej. 10 mg cada 4 horas de Morfina rápida equivalen a 30 mg cada 12 horas de Morfina retardada).

Uso clínico:

Inicio de tratamiento: Hay que utilizar Morfina oral rápida ya que las dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez.

Dosis inicial:

• Paciente NO tratado previamente con opioides: 5-10 mg cada 4 horas.
• Paciente tratado previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgésica de morfina (tabla 4) y repartirla en dosis cada 4 horas. Ejemplo: 300 mg diarios de tramadol oral equivalen a 60 mg diarios de morfina oral (15 mg cada 4 horas).

Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:

• No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.
• Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 30-50% y así cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor.

¿Cómo pasar de Morfina rápida a retardada?

• Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con Morfina rápida, se sustituye por Morfina de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas. Ej.: 120 mg (20 mg/ 4 horas) de Morfina rápida equivalen a 60 mg de Morfina retardada cada 12 horas. La primera dosis de morfina retardada se administrará junto con la última dosis de morfina rápida.

A lo largo de la evolución clínica el paciente puede sufrir crisis agudas de dolor. El tratamiento consistirá en dosis suplementarias de Morfina rápida (dosis: 10% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor [D]. Ejemplo: Un paciente que toma 200 mg diarios de morfina, en las agudizaciones del dolor necesitará dosis suplementarias de 20 mg.

Si el paciente necesita más de tres dosis suplementarias en un día, indica que es necesario aumentar la dosis diaria total de morfina. Esto se hará aumentando un 50 % la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas. Ej.: Paciente que toma 60 mg/ 12 horas, nueva dosis: 90 mg/ 12 horas).

Precauciones:

• Los efectos secundarios son más intensos si existe insuficiencia renal.
• Los pacientes tratados con morfina de liberación retardada no pueden tomar productos que contengan alcohol porque acelera la liberación de morfina.

Morfina subcutánea

Está indicada si el paciente no puede utilizar la vía oral. Existen presentaciones farmacéuticas en ampollas al 1% de 1 ml (10 mg), al 2% de 1 ml (20 mg), al 2% de 2 ml (40 mg).

Uso clínico

• Dosis inicial:
  • Paciente NO tratado previamente con opioides: 2,5- 5 mg cada 4-6 horas.
  • Paciente tratado previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgésica de morfina (tabla 4) y repartirla en dosis cada 4-6 horas. Ejemplo: 450 mg diarios de tramadol oral equivalen a 30 mg diarios de morfina subcutánea (5 mg cada 4 horas).
• Incremento de dosis: si el paciente continúa con dolor transcurridas 24 horas, se aumenta la dosis total diaria en un 30-50% y así cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor.
• Agudizaciones del dolor oncológico: En estas situaciones, se administrarán dosis suplementarias de morfina (10% de la dosis diaria total), que podrá repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor [D].
• Modo de administración: Se coloca una aguja del calibre 27 G en el tejido subcutáneo del paciente. Las dosis se inyectan a través de la aguja, de este modo no es necesario pinchar al paciente en cada administración. También existe la posibilidad de administrar la morfina mediante infusión continua.

¿Cómo pasar de Morfina oral a subcutánea?

La dosis de Morfina subcutánea a administrar en 24 horas se obtiene dividiendo por tres la dosis diaria total de Morfina oral. La dosis obtenida se reparte cada cuatro horas. Ej.: 180 mg de Morfina oral diarios equivalen a 60 mg diarios (10 mg/4 h) de Morfina subcutánea.

¿Cómo pasar de Morfina subcutánea a oral?

Multiplicar por tres la dosis diaria total de Morfina subcutánea, la dosis obtenida se repartirá en dos dosis (cada 12 horas) si se utiliza Morfina retardada, o bien en seis dosis (cada cuatro horas) si se utiliza Morfina rápida.

¿Cómo se disminuye la dosis de morfina?

Si el dolor es controlado con terapia antitumoral, el paciente necesitará menos dosis de morfina o incluso podrá ser suspendida. La disminución de la dosis de Morfina oral o subcutánea se realizará de modo gradual, a razón de un 25% de la dosis diaria total previa de Morfina.

Fentanilo transdérmico (Jeal W, 1997; Zenz M, 1998; Skaer T, 2006)

No tiene techo analgésico. Se administra por vía transdérmica mediante parches. Tras ser aplicado un parche, el efecto analgésico comienza a las 12-14 horas. Al retirar el parche e interrumpir su uso la analgesia continúa durante 16 a 24 horas.

Es especialmente útil en:

• Pacientes con dificultad o imposibilidad para utilizar la vía oral [D].
• Intolerancia a los efectos secundarios de otros opioides potentes.
• Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial.
• Pacientes con obstrucción del conducto biliar.
• Pacientes con insuficiencia renal.

Precaución en: Pacientes ancianos, caquécticos o febriles.

No utilizar en: Pacientes con dolor agudo postoperatorio porque en esta situación puede causar depresión respiratoria.

Inicio de tratamiento:

• Pacientes NO tratados con opioides potentes: Utilizar parches de 12 ó 25 mcg /h y administrar conjuntamente Morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) o subcutánea (5 mg) que podrá repetir cada 2-4 horas si el paciente tiene dolor.
• ¿Cómo iniciar tratamiento con Fentanilo en pacientes tratados previamente con opioides?: Calcular la dosis equianalgésica de fentanilo (ver tabla 4).
  • Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por dos la dosis (en mg) diaria total utilizada en las últimas 24 horas. Ej.: Paciente que recibía 100 mg diarios de Morfina oral, el parche de Fentanilo transdérmico que necesita es de 50 microgramos /hora, que cambiará cada tres días.
  • Junto con el primer parche, al paciente se le administrará la última dosis de opioide retardado. Si recibía Morfina rápida oral o subcutánea se la administrarán las tres dosis siguientes tras colocar el primer parche.

Continuación del tratamiento:

• Los parches se cambian cada tres días. Un 25% de los pacientes pueden precisar cambio cada 48 horas.
• Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa de Fentanilo transdérmico en un 30-50 %.
  

Agudizaciones del dolor:

• El paciente tomará dosis suplementarias de Morfina oral rápida [D],que podrá repetir cada 2-4 horas, o subcutánea que podrá repetir cada hora hasta lograr un alivio adecuado. Las dosis suplementarias serán las equianalgésicas correspondientes a un 10% de la dosis total de fentanilo transdérmico (Tabla 4). Ejemplo: Paciente tratado con fentanilo transdérmico 25 mcg/h cada 72 horas. Dosis suplementarias de morfina oral (10% de 50 mg). Dosis suplementarias de morfina subcutánea (10% de 20mg).
• También se puede utilizar citrato de Fentanilo oral transmucoso [D].

Interrupción del tratamiento:

Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de Fentanilo transdérmico en 25 mcg/hora.  Si el Fentanilo transdérmico es sustituido por otro opioide, se calcula la dosis equianalgésica según la tabla 4.

¿Cómo pasar de Fentanilo transdérmico a Morfina?: Multiplicar por dos la dosis del parche de fentanilo transdérmico, así se obtiene la dosis (en mg) diaria total correspondiente de Morfina oral. Ej. Paciente con un parche de Fentanilo de 100mcg/h cada 72 horas, sustituir por Morfina oral a razón de 200 mg diarios, que se repartirá cada 12 horas si es retardada y cada 4 horas si es oral de liberación rápida. Si se utiliza Morfina subcutánea se administrará un tercio de la dosis diaria total oral repartida cada 4-6 horas.

Citrato de Fentanilo oral transmucosa (Zeppetella G, 2007; Muriel C, 2000)

Indicaciones: Agudizaciones del dolor crónico oncológico tratado con opiodes [D].

Titulación o ajuste de dosis:

• La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no puede predecirse sobre la base de la dosis de mantenimiento con opioides.
• La dosis inicial es 1 comprimido bucofaríngeo de 200 microgramos, que puede repetirse a los 15 minutos si la respuesta analgésica no es adecuada.
• No deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor. Si es necesaria más de una unidad de dosificación por agudización, se debe considerar el aumento de la dosis hasta la siguiente concentración disponible.

Mantenimiento:

Determinada la dosis eficaz (aquella que permita tratar con eficacia un episodio con una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un máximo de cuatro unidades al día.

Reajuste de la dosis:

Si se aumenta la dosis del opioide de acción prolongada, es posible que también sea necesario revisar la dosis de citrato de fentanilo oral transmusoso.

Forma de administración:

• El paciente introducirá la unidad en la boca pegada a la mucosa de la mejilla y la desplazará a lo largo de ambas mejillas. No podrá ser utilizada si existe mucositis.
• La unidad no se puede masticar. El paciente tragará la menor cantidad de saliva posible. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer la mucosa oral.

Oxicodona (Reid CM, 2006; Rischitelli DG, 2002)

Indicaciones:  Dolor oncológico intenso.

Inicio de tratamiento: Hay que utilizar oxicodona oral rápida ya que las dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez.

• Dosis inicial:
  • Paciente NO tratado previamente con opioides: 5 mg cada 4-6 horas.
  • Paciente tratado previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgésica (tabla 4) y repartirla en dosis cada 4-6 horas.
• Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:
  • No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4-6 horas.
  • Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 30-50% y así cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor.

• Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con oxicodona rápida, se sustituye por oxicodona de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas [D]. La primera dosis de oxicodona retardada se administrará junto con la última dosis de oxicodona rápida.

El tratamiento consiste en administrar dosis suplementarias de oxicodona rápida (dosis: 10-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada 1-2 horas hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor.

Si el paciente necesita más de 2-3 dosis suplementarias en un día, hay que aumentar la dosis diaria total de oxicodona. Esto se hará aumentando un 25-50 % la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas.

Buprenorfina transdérmica (Evans HC, 2003; Skaer T, 2006)

Tiene techo terapéutico. Es un opioide agonista-antagonista, lo que condiciona  su acción analgésica, efectos secundarios y puede originar un cuadro de abstinencia si es administrado a pacientes que toman opiodes agonistas puros.

Indicaciones:

• Dolor moderado o intenso.
• Opioide potente de segunda línea.

Inicio de tratamiento:

• Pacientes NO tratados con opioides potentes:  Utilizar parches de 35 mcg /h y administrar conjuntamente un comprimido sublingual de Buprenorfina.
• Pacientes  tratados previamente con opioides: Calcular la dosis equianalgésica (tabla 4)

Continuación del tratamiento: el parche debe reemplazarse como máximo a las 96 horas. Para facilitar su uso, se puede cambiar el parche dos veces a la semana a intervalos regulares (cada 84 horas, p. ej., siempre los lunes por la mañana y los jueves por la tarde).

Agudizaciones del dolor

• Tomará un comprimido (0,2 mg) de Buprenorfina sublingual que podrá repetir a las 6 horas.
• Si precisa tres o cuatro comprimidos  diarios de Buprenorfina sublingual  debe utilizar el parche de la siguiente concentración.

Dosis máxima diaria: Dos parches de 70 microgramos/hora.

Precauciones:

• No autorizado en menores de 18 años.
• En pacientes con insuficiencia hepática.
• Pacientes febriles (puede aumentar la absorción) o caquécticos.

Efectos secundarios de los opioides: (Back I, 2008; SECPAL; Gómez Sancho M, 2003; Andersen G, 2003)

Existe una amplia variabilidad interindividual, es debida a factores genéticos, edad, comorbilidad e interacciones con otros medicamentos.

• Estreñimiento. Es necesario realizar profilaxis con laxantes de acción osmótica (polietilenglicol, lactilol, lactulosa). Si persiste el estreñimiento son útiles los laxantes estimulantes (bisacodilo). En la impactación fecal se administra enema rectal o desimpactación manual.
  
• Náuseas y vómitos. Hay que descartar la existencia de impactación fecal. Tratamiento: Si son postprandiales están indicados los antieméticos procinéticos (domperidona, metoclopramida). Si ocurren con el movimiento, cinarizina. En ausencia de estas asociaciones pueden ser útiles el  haloperidol, los corticoides o los antagonistas de la serotonina (ondansetrón).
  
• Sedación y alteración de las funciones cognitivas: Es obligatorio evaluar y descartar posibles alteraciones metabólicas o patología en el sistema nervioso central. La sedación puede ser tratada con psicoestimulantes. Las alteraciones cognitivas son tratadas con neurolépticos. El cambio de la vía oral a la subcutánea (a dosis equianalgésicas) puede disminuir estos efectos secundarios.
  
• Depresión respiratoria: el riesgo en pacientes con dolor oncológico intenso es mínimo. La depresión respiratoria es tratada con Naloxona, se disuelve una ampolla de 0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico y se administran 0,5 cc por vía intravenosa o subcutánea cada 2 minutos hasta el restablecimiento de una respiración satisfactoria.
• Prurito. Es tratado con antihistamínicos.
• Mioclonias. Pueden revertir con clonazepán (0,5-2 mg cada 8 horas) e hidratación adecuada.
• Sudoración,  puede responder a corticoides o anticolinérgicos.
• Retención urinaria, puede precisar sondaje.

Coadyuvantes analgésicos

Son medicamentos que pertenecen a diferentes grupos farmacéuticos. Se utilizan asociados a los analgésicos en el tratamiento del dolor oncológico. (Back I, 2008; Colvin L 2006)

Corticoides

La analgesia es debida a su acción antiinflamatoria. La dexametasona tiene la mayor potencia antiinflamatoria.

Dosis habituales: 8-40 mg cada 24 horas durante 3-5 días. Vía oral o parenteral. La dosis será reducida a la mínima eficaz para reducir sus efectos secundarios.

El tratamiento prolongado está indicado en dolor oncológico debido a metástasis óseas, hipertensión intracraneal, tumores de cara o cuello, compresión medular o nerviosa y hepatomegalia.

Antidepresivos (Saarto T, 2007; Dworkin R, 2007)

• Su indicación principal es el dolor neuropático [A].
• El efecto analgésico suele comenzar a la semana, en otras ocasiones han de transcurrir dos a cuatro semanas de tratamiento continuado.
• La Amitriptilina y otros tricíclicos tienen una eficacia similar. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (venlafaxina, duloxetina) también son útiles.

Amitriptilina:

• Dosis inicial: 25 mg al acostarse. (Ancianos y pacientes debilitados 10 mg).
• Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.
• Dosis máxima: 100-150 mg diarios. No pueden sobrepasarse los niveles plasmáticos máximos.
• Precauciones: Está contraindicada en pacientes con ataques epilépticos o alteraciones en la conducción cardiaca.

Anticonvulsivantes (Wiffen P, 2007; Dworkin R, 2007)

• Indicación principal: dolor oncológico neuropático [A].
• Son útiles: gabapentina, pregabalina, carbamazepina (neuralgia del trigémino), clonazepam, lamotrigina, fenitoína y valproato
• La dosis analgésica adecuada para cada paciente se determina de modo individual, sin sobrepasar los niveles plasmáticos máximos.
• El efecto analgésico puede tardar cuatro semanas.

Gabapentina (Wiffen PJ, 2007)

• Dosis inicial. Día 1º: 300 mg a la noche. Día 2º: 300 mg cada 12 horas. Día 3º y siguientes: 300 mg cada 8 horas.
• Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria.
• Dosis máxima: 3600mg diarios.
• Precauciones: Las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.

Pregabalina

• Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas
• Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se puede incrementar a 150 mg cada 12 horas.
• Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.

Clonazepan:

• Dosis inicial: 0´5-1 mg a la noche.
• Incremento de dosis: Al 4º día pautar 0,5-1 mg cada 12- 8 horas. Cada  semana incrementos progresivos hasta dosis máxima.
• Dosis máxima:  Habitualmente: 4-8 mg diarios repartidos cada 8 horas.

Debido a su efecto sedante puede ser útil en pacientes con ansiedad.

Bifosfonatos (Wong R, 2007)

• Indicación: dolor debido a metástasis óseas, si los analgésicos o la radioterapia fueron inefectivos [B].
• Si el bifosfonato es efectivo, la analgesia:
  • Se manifiesta en el plazo de 14 días.
  • La duración de la analgesia puede durar 4-6 semanas.

Si no son efectivos:

• Puede realizarse un nuevo ciclo de tratamiento después de 2 semanas. Si el 2º ciclo tampoco es eficaz, no deben realizarse más intentos.
• Vía intravenosa (uso hospitalario): Zoledrónico: dosis de 4 mg, repetir si es eficaz cada 4 semanas. (Mystakidou k, 2006).

Efectos secundarios: Náuseas y vómitos. Insuficiencia renal. Hipocalcemia. Anemia. Necrosis mandibular con el tratamiento intravenoso.

Tratamiento no farmacológico del dolor oncológico

Existen diferentes tratamientos no farmacológicos que pueden ser útiles en los pacientes con cáncer. (Colvin L, 2006; Bajwa Z, 2007)

Radioterapia. Es especialmente útil en el dolor debido a metástasis óseas [B] (McQuay HJ, 2007). También es aplicable en las metástasis de tejidos blandos y en la compresión del sistema nervioso.

Vertebroplastia. Los pacientes con dolor debido a fracturas vertebrales por compresión neoplásica u osteoporótica, pueden beneficiarse de la realización de vertebroplastia o cifoplastia por balón [D] (Hulme P, 2006).

Ablación con radiofrecuencia. Consiste en la aplicación de energía térmica en lesiones tumorales en las que el tratamiento con radioterapia o cirugía no puede ser aplicado o no ha sido efectivo. Existe gran experiencia en tumores primarios y metastáticos de hígado. También es utilizada en metástasis óseas y de tejidos blandos.

Técnicas neuroablativas. Existen una serie de procedimientos que se basan en la interrupción de las vías de transmisión del dolor. Están indicadas en pacientes seleccionados que tienen el dolor bien localizado y no ha respondido a otros tratamientos.

Los utilizados más habitualmente son la cordotomía, la rizotomía dorsal, del trigémino o del glosofaríngeo y la mielotomía comisural.

Cirugía paliativa. Es un tratamiento a tener en cuenta en las siguientes situaciones:

• Fracturas patológicas, en las que la estabilización alivia el dolor.
• Plexopatías metastásicas. La cirugía paliativa consiste en resección del tumor y tejidos circundantes.
• Obstrucción intestinal. Los procedimientos empleados son ostomía o bypass intestinal.
• Compresión epidural de la médula espinal. La descompresión quirúrgica puede aliviar el dolor.

Terapia con modalidades físicas. Existen una serie de métodos de estimulación física que pueden utilizarse como medidas de ayuda en el tratamiento del dolor oncológico.

• El frío se aplica mediante bolsas de hielo o de gel congelado. Puede contribuir al alivio del dolor en zonas dolorosas en las que exista componente inflamatorio.
• El calor es aplicado con bolsas de agua o gel calientes, baños de agua caliente o métodos diatérmicos. Sería útil en aquellas situaciones en las que existe contractura muscular.
• La estimulación eléctrica transcutánea parece ser útil en el tratamiento del dolor existente en los síndromes del miembro fantasma y postoracostomía.
• La acupuntura es una modalidad que también se aplica como terapia en el paciente con cáncer y dolor.

Terapia psicológica. El dolor es una experiencia multidimensional que afecta a la esfera física, psicológica, afectiva y conductual. La depresión y una serie de alteraciones psicológicas son frecuentes en los pacientes con cáncer y dolor.

El tratamiento de estos problemas puede contribuir a un mejor control del dolor. La terapia utilizada incluye psicoterapia y terapia cognitiva-conductual [A].

Bibliografía

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