18/09/2006 - Guías Clínicas 2006; 6 (40).
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 Autores:
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Paula Martínez Espada |
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (1)
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Patricia S. Vázquez Millán |
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (1)
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María de los Ángeles Vázquez Millán |
Médico Especialista en Aparato Digestivo (2)
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1. Xerencia de Atención Primaria A Coruña
2. Complejo Hospitalario de Ourense
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| Información: |
Elaborada con opinión de médicos sin revisión posterior.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Método de búsqueda y selección bibliográfica: No especificado
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| Puntos clave |
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La enfermedad diverticular engloba la diverticulosis y la diverticulitis. La prevalencia real es desconocida pero se calcula que afecta al 35-50% de la población, y que aumenta con la edad. |
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La etiología no es bien conocida pero existen factores predisponentes, como la dieta baja en fibra y rica en grasa total y carne roja, sedentarismo, etc.
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La diverticulosis asintomática es un hallazgo accidental en pruebas complementarias realizadas por otro motivo. La sintomática se caracteriza por dolor abdominal típicamente cólico, aliviado por la defecación y expulsión de gases. Puede acompañarse de alteración del hábito intestinal, generalmente estreñimiento |
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La diverticulitis se caracteriza por dolor abdominal constante en hemiabdomen izquierdo, fiebre, náuseas y vómitos y alteración del hábito intestinal |
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El TAC es el método de elección para el diagnóstico y seguimiento de la diverticulitis y para detectar la aparición de posibles complicaciones |
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La colonoscopia/enema de bario + sigmoidoscopia está indicada en todos los pacientes con enfermedad diverticular sintomática pero en el caso de un episodio de diverticulitis aguda hay que esperar 6-8 semanas para su realización |
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En el caso de diverticulosis debe aconsejarse dieta rica en fibra y evitar el sedentarismo. En el caso de diverticulitis no complicada, si el paciente es menor de 85 años, la enfermedad no es severa, tolera la vía oral y no existe comorbilidad importante puede intentarse tratamiento conservador ambulatorio |
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Arriba  |
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¿De qué hablamos? |
Los divertículos son protrusiones en forma de saco de la pared colónica 1. El concepto Enfermedad Diverticular (ED) engloba:
- Diverticulosis que es la presencia de múltiples divertículos en la pared colónica, que puede ser sintomática o asintomática.
- Diverticulitis que hace referencia a la inflamación de los divertículos.
La prevalencia real de la enfermedad es desconocida, pero se calcula que afecta al 35-50% de la población. Dicha prevalencia está influenciada por algunos factores 1-4:
- Edad. La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad, alcanzándose una prevalencia aproximada del 5% a los 40 años, del 30% a los 60 años y del 65% en pacientes mayores de 80 años 4.
- Sexo. No existen diferencias en la prevalencia entre sexos en el caso de la Diverticulosis, pero se ha observado que hay un mayor número de hombres afectados por Diverticulitis Aguda por debajo de los 40 años 4.
- Variaciones geográficas. Las naciones occidentalizadas tienen una prevalencia del 5-45% dependiendo de los métodos diagnósticos utilizados y de la edad de la población. En estos casos predomina la localización en el lado izquierdo (la localización en el lado derecho representa sólo el 1,5% de los casos). En África y Asia la prevalencia es menor al 0,2% y la localización suele ser derecha. En Japón, tras adoptar una forma de vida occidentalizada, se ha observado un incremento de la prevalencia de la enfermedad en su localización derecha, pero en su localización izquierda no ha aumentado su frecuencia 2,3.
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¿Cuáles son las causas? |
Aunque la etiología de la enfermedad no es bien conocida el aumento de la incidencia en las naciones desarrolladas sugiere que el ambiente y el estilo de vida juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. Hay varios factores predisponentes 1-3,5:
- Ingesta de fibra en la dieta. Se cree que una dieta baja en fibra predispone al desarrollo de la enfermedad, aunque no se ha confirmado en todos los estudios. Que la enfermedad sea menos común entre personas vegetarianas confirma el papel de la fibra de la dieta.
- Otros factores de la dieta. No hay aumento del riesgo asociado a tabaco, cafeína o alcohol. Si existe asociación entre obesidad en hombres menores de 40 años y el desarrollo de diverticulitis aguda. Este hallazgo es compatible con la observación de aumento del riesgo de ED sintomática con dietas caracterizadas por alta ingesta de grasa total o carne roja y baja ingesta de fibra en la dieta.
- Actividad física. La falta de ejercicio físico intenso puede ser factor de riesgo para el desarrollo de ED. La disminución del riesgo con el ejercicio físico está relacionado con actividad intensa como correr.
Los divertículos colónicos son “falsos divertículos” o divertículos por pulsión porque no contienen todas las capas de la pared colónica, a diferencia de los divertículos verdaderos o congénitos, que si la contienen 1-3.
Los divertículos adquiridos se forman por un daño en el músculo de la pared colónica en los lugares donde las arterias (los vasos rectos) penetran en la capa muscular para alcanzar la mucosa y submucosa. Los divertículos son generalmente múltiples y cada divertículo tiene típicamente de 5 a 10 mm. de diámetro, pero a veces pueden superar los 20. La localización más común es el colon sigmoide, aunque se pueden localizar a lo largo de todo el intestino grueso, siendo más comunes en el lado derecho en asiáticos y en pacientes menores de 60 años 4,5.
Aunque los mecanismos patogénicos de la ED no son bien conocidos está claramente relacionada con interacciones complejas entre la estructura del colon, la motilidad intestinal, la dieta y factores genéticos 2,3,5.
La causa subyacente de la diverticulitis es la perforación del divertículo, debido a una erosión de la pared producida por un aumento de la presión intraluminal o por impactación de material fecal. La inflamación y la necrosis focal resultantes provocan la perforación 2,3.
La inflamación suele ser moderada y la perforación suele ser contenida por la grasa pericólica y el mesenterio dando como resultado un absceso localizado o, si se afectan órganos adyacentes, una fístula u obstrucción en esos órganos. Si la perforación no es contenida se produce una perforación libre y una peritonitis.
El sangrado diverticular ocurre típicamente en ausencia de diverticulitis y es consecuencia de una debilidad segmentaria de la arteria que la predispone a la ruptura hacia la luz 2,3.
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¿Cuál es la clínica de la enfermedad diverticular? |
La enfermedad diverticular engloba diverticulosis y diverticulitis. La diverticulosis a su vez puede dividirse en asintomática y sintomática.
La diverticulosis asintomática no presenta síntomas y generalmente es un hallazgo accidental en pruebas complementarias que se realizan por otro motivo 1-3,6.
La diverticulosis sintomática se caracteriza por episodios de dolor abdominal inespecífico que es típicamente cólico pero puede ser continuo y a menudo aliviado con la defecación o la expulsión de gases. Los episodios de dolor abdominal pueden ser desencadenados por la ingesta. Puede ir acompañado de sensación de hinchazón abdominal y de alteración del hábito intestinal, generalmente estreñimiento 1-3,6.
La diverticulitis se caracteriza por dolor abdominal constante en hemiabdomen izquierdo, calambres, fiebre, náuseas y vómitos, alteración del hábito intestinal (estreñimiento/ diarrea). En ocasiones puede aparecer síndrome miccional (disuria y frecuencia) por irritación vesical.
La presentación clínica depende de la severidad del proceso inflamatorio subyacente, pudiendo existir complicaciones en la cuarta parte de pacientes: absceso, fístula, obstrucción, y menos frecuentemente perforación y peritonitis 2,3,6-8.
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¿Cómo se diagnostica? |
Anamnesis
- Antecedentes personales: hábitos dietéticos (ingesta de fibra, grasas, carne roja, etc.), estilo de vida (ejercicio físico) 2,3.
- Historia de la enfermedad: tiempo de evolución, características y localización del dolor, factores que alivian o exacerban el dolor, alteración del hábito intestinal, etc 2,3.
Exploración física
- En la diverticulosis sintomática suele haber sensación de plenitud o dolor a nivel de fosa ilíaca izquierda sin datos de peritonismo. En ocasiones un asa de colon sigmoide es dolorosa a la palpación. (2,3)
- En la Diverticulitis puede aparecer dolor a la palpación en hemiabdomen izquierdo, signos de irritación peritoneal y fiebre 2,3,7.
Exploraciones complementarias
- Analítica: Hemograma y Bioquímica básica suelen ser normales. En las diverticulitis suele haber leucocitosis y aumento de polimorfonucleares 2,6,7.
- Radiografía simple de tórax y abdomen: puede ser útil para descartar otras causas de dolor abdominal y la existencia de posibles complicaciones.
- Ecografía abdominal: Útil en pacientes con dolor en hemiabdomen derecho, para descartar otras posibles patologías (patología ovárica, apendicitis, etc.) (IV)
- TAC: Es el método de elección para el diagnóstico de diverticulitis y para el seguimiento de su evolución y aparición de posibles complicaciones, con una alta sensibilidad (97%). Tiene el inconveniente de que en el 10% de los casos se hace difícil el diagnóstico diferencial con el cáncer de colon 2,3,7.
- Enema de bario: Contraindicado en episodio agudo por riesgo de extravasación de material en caso de perforación 2,3,7,10.
- Colonoscopia/enema de bario+ sigmoidoscopia: Está indicada en todos los pacientes con ED sintomática para excluir la presencia de cáncer de colon subyacente. Debe realizarse 6-8 semanas tras el episodio agudo de diverticulitis; antes está contraindicada por aumento del riesgo de perforación 1,2,3.
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Diagnóstico diferencial 1,3,6 |
- Apendicitis aguda
- Cáncer colorrectal
- Enfermedad ulcerosa complicada
- Enfermedad de Crohn
- Cistitis
- Embarazo ectópico
- Enfermedades de la vesícula biliar
- Hernia incarcerada
- Colitis isquémica
- Infarto mesentérico
- Quistes, abscesos o neoplasias de ovario
- Torsión de ovario
- Enfermedad pancreática
- Enfermedad inflamatoria pélvica
- Peritonitis
- Colitis pseudomembranosa
- Enfermedad renal
- Obstrucción del intestino delgado
- Colitis ulcerosa.
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¿Cómo se trata? |
Diverticulosis:
- Aconsejar una dieta rica en fibra y evitar el sedentarismo (no existen estudios controlados que demuestren su eficacia) 2,3,6
- Un estudio ha demostrado que Rifaximina 400 mg/12 horas v.o. durante 7 días una vez al mes, disminuye los síntomas en la ED no complicada 11. Otro estudio de menor calidad, aparte de la mejoría sintomática encontró una disminución de diverticulitis y sangrados 6
Diverticulitis no complicada: el tratamiento conservador consistente en reposo intestinal y antibioterapia es efectivo en el 70% de los casos. Puede ser ambulatorio o requerir ingreso hospitalario que será necesario en pacientes mayores de 85 años, con enfermedad severa, si no existe tolerancia oral o si existe comorbilidad significativa 2,3,6,7.
- Dieta:
- Dieta líquida en paciente ambulatorio. Si no mejora en 2-3 días puede ser necesario el ingreso hospitalario y la administración de sueroterapia.
- Dieta rica en fibra tras la fase aguda.
- Antibioterapia:
- Es necesario cubrir gérmenes GRAM(-) y anaerobios (E. coli y Bacteroides fragilis).
- V.O. (7-10 días):
- Ciprofloxacino (500 mg/12h)+ Metronidazol (500 mg/8h)
- Amoxicilina-Ac.clavulánico (875/125 mg/12h)
- Trimetroprim-Sulfametoxazol+ Metronidazol
- I.V.
- Clindamicina/Metronidazol+Quinolona/Cefalosporina de 3ª generación
- Ampicilina-Sulbactam
- Piperacilina-Tazobactam
- Ticarcilina- Ac. Clavulánico
Diverticulitis complicada: Requiere ingreso hospitalario, exploración de urgencia para diagnóstico de la complicación, sueroterapia, antibioterapia de amplio espectro y en ocasiones cirugía 2,3,6,7.
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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Bibliografía |
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