Dislipemia es cualquier alteración en
los niveles normales de lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol y
triglicéridos). La búsqueda activa de pacientes con hipercolesterolemia está
justificada por su gran importancia como factor de riesgo cardiovascular (FRCV);
en cambio la detección de hipertrigliceridemia solo se recomienda en
determinados casos (Mantilla T, 2007).

Recomendamos la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones terapéuticas (Mantilla T, 2007):
- Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l)
- Hipercolesterolemia definida: colesterol total > 250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol > 200 mg/dl (5.17 mmol/l).
- Hipertrigliceridemia: colesterol total < 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores > 150 mg/dl (1.69 mmol/l).
- Hiperlipidemia mixta: colesterol total > 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l).
La asociación de concentraciones aumentadas de triglicéridos, abundancia anormal de partículas pequeñas y densas de LDL y disminución de las concentracciones de cHDL, se conoce como triada lipídica o dislipemia aterogénica. Situación que se asocia con frecuencia al síndrome metabólico (Austin 2000; Brunzell JD, 2008).
La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención primaria, se justifica en razones de coste / efectividad, ya que, al ser la arteriosclerosis un proceso inflamatorio de origen multifactorial en cuya producción se implican múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a depender también de la coexistencia de aquellos (Graham I, 2008; Grundy SM, 1999), por eso, lo realmente importante en un paciente con hipercolesterolemia es el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), de hecho en las últimas guías publicadas ya no se hace referencia a concentraciones límite para la definición de la hipercolesterolemia con la idea de reforzar, en el clínico, este hecho capital (San Vicente R, 2008; SING, 2007). Para la valoración del RCV del paciente debemos considerar los siguientes FRCV mayores (Grundy SM, 1999; Mantilla T, 2007):
- Edad y sexo.
- Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad
cardiovascular
prematura: menos de 55 años en el varón, menos de 65 años en la mujer.
- Consumo de tabaco.
- Hipertensión arterial.
- Elevación de colesterol total (o cLDL).
- Descenso de cHDL.
- Diabetes mellitus.
Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe
confirmarse, al menos una vez, con otra determinación en un periodo de 2 a 8
semanas; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o
65% para los triglicéridos se harán sucesivas determinaciones hasta obtener dos
consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando entonces la media
para decidir. La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de
manera directa, se calcula mediante la fórmula de Friedewald (siempre que
los triglicéridos no superen los 400 mg/dl- 4.45 mmol/l) (Mantilla T, 2007):
cLDL = colesterol total – cHDL – triglicéridos / 5 (en mg/l) o
éridos/2.1 (en mmol/l)
En general, para mantener la fiabilidad en las
determinaciones de lípidos, se recomienda estandarizar las condiciones
analíticas (Gómez Gerique JA, 1999):
- Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones, navidad...) ó 3 meses tras cirugía, un traumatismo o enfermedad grave (Ej. infarto de miocardio), fin de un embarazo o lactancia.
- En los pacientes que han padecido un infarto, otros síndromes
isquémicos agudos o cirugía de revascularización, la determinación de
lípidos realizada durante las primeras 24 horas es representativa de la
situación del paciente.
- Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes
antes de la extracción (a menos que sea un hipolipidemiante y se desee
comprobar su efecto).
- Realizar la extracción tras 12-14 h de ayuno si, además de colesterol
total, van a determinarse triglicéridos y cHDL.
- Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso
estable durante las 2 semanas previas a la extracción.
- Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la
extracción.
- El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la
extracción de sangre.
- La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en
la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1
minuto como máximo).
- Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras
de suero o plasma pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va a
retrasar más de 4 días (si se usa plasma deben corregirse los valores
multiplicando por 1.03).
- Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la
imprecisión e inexactitud a un máximo del 3% (que eviten el uso de
reactivos enérgicos como los requeridos en la determinación química y la
interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en laboratorios que
realicen controles de calidad internos y externos.
 |
¿Qué estudios haremos en un paciente con hiperlipidemia? |
Haremos una cuidadosa historia de los antecedentes familiares y personales, de las costumbres dietéticas, actividad física y de consumo de tabaco y alcohol, además de una exploración que incluya toma de la presión arterial, cálculo del IMC, auscultación cardiaca y de soplos vasculares, exploración de pulsos, medición del perímetro de la cintura abdominal, búsqueda de xantomas y xantelasmas, así como los siguientes estudios complementarios (ATP III, 2002; Lago Deibe F, 2006; Mantilla T, 2007):
- Hemograma
- Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos).
- Glucemia, Creatinina, Acido úrico, transaminasas y GGT.
- Sistemático de orina (con microalbuminuria en
diabéticos).
- TSH: se solicitará en diabéticos (ADA, 2009), cuando haya sospecha clínica de
hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol
superiores a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparición
de hipercolesterolemia "de novo" por encima de los 50 años, desarrollo de
miopatía con Estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento
(especialmente Estatinas).
- ECG.
- Búsqueda de arteriopatía subclínica: en atención primaria el método de elección es la determinación del índice tobillo/brazo (patológico si < 0.9), siendo recomendable su realización en diabéticos y pacientes mayores de 50 años con riesgo cardiovascular moderado (Greenland P, 2000; Ros E, 2002).
De esta manera podemos clasificar el tipo de hiperlipidemia, valorar si es primaria o secundaria, así como calcular el riesgo cardiovascular del paciente antes de decidir el tratamiento.
 |
¿Cómo calcular el riesgo cardiovascular del paciente? |
Aunque no existe un método ideal para el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), siguiendo las recomendaciones del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular) 2008 (Lobos JM, 2008), aconsejamos emplear la tabla de predicción del riesgo cardiovascular (RCV) del Proyecto Score, versión para países con RCV bajo, que son las recomendadas por el Cuarto Task Force Europeo (Graham I, 2008). Esta tabla calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 años, muerte de origen cardiovascular (enfermedad coronaria o cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita). El dintel establecido para considerar a un paciente como de RCV alto es ³ 5%. Dado que el colesterol HDL elevado es una característica en la población española es preferible emplear la tabla que incluye la relación colesterol total/colesterol HDL (Mantilla T, 2007).
Un inconveniente de estas tablas es que no permiten el cálculo del RCV en pacientes diabéticos, ya que en las cohortes incluidas en el proyecto SCORE no había datos del todo fiables de estos pacientes (Conroy RM, 2003), por lo cual el Cuarto Task Force Europeo aconseja considerar a los diabéticos tipo 2, y a los tipo 1 con microalbuminuria, como de RCV alto de manera directa (Graham I, 2008).
La edad más elevada que alcanza la tabla es de 65 años, por lo que para los pacientes mayores la única opción es calcular el RCV aplicando esta edad en el cálculo, asumiendo que su RCV será superior al calculado (Álvarez Cosmea A, 2005).

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Abrir tablas en ventana nueva |
Conroy RM, Pyörälä K,
Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten years
risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart H
2003; 24: 987-1003. |

Los individuos con formas graves de HTA (PA > 180/110 mm de
Hg) o de Hipercolesterolemia (colesterol total> 320 mg/dl - 8.3 mmol/l, o
cLDL > 240 mg/dl - 6.2 mmol/l) son considerados, según las directrices del
III Task Force Europeo, directamente como de RCV alto (Graham I, 2008).
En caso de que existan antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (coronaria, cerebral o arterial periférica) o tabaquismo grave (> 20 cigarrillos/día), el riesgo calculado es inferior al real por lo que lo multiplicaremos al menos por 1.5 como factor de corrección (Lloyd Jones D, 2004; Mantilla T, 2007). Igualmente en fumadores de más de 20 cigarrillos/día y pacientes con hipertrigliceridemia u obesidad central el RCV es superior al calculado (Mantilla T, 2007; San Vicente R, 2008). Los pacientes asintomáticos con índice tobillo-brazo < 0.9 deben considerarse, al menos, en la categoría de riesgo superior a la calculada (Mantilla T, 2007; Mostaza J, 2003).
Se está comenzando a emplear la Proteína
C Reactiva ultrasensible como marcador de RCV. Aunque no hay un consenso universal,
siguiendo las recomendaciones de la American Heart Association se puede determinar en pacientes con RCV
moderado y si supera los 3 mg/dl intensificar el tratamiento. Es
importante no olvidar que este empleo como marcador de RCV solo puede hacerse
cuando el paciente esté libre de otros procesos que eleven la PCR (infección o
inflamación activa, traumatismos, etc.) (Pearson T, 2003).
Un caso particular es la de los
pacientes con síndrome metabólico, situación en la que coinciden en un mismo
paciente diversas alteraciones metabólicas, que se acompañan de un aumento de su
RCV, aunque parece que no en todos los casos. Algunos de los componentes
definitorios de este síndrome no se incluyen en las tablas de RCV por lo que el
cálculo es probablemente inadecuado en estos pacientes. Aunque no hay acuerdo
universal se ha sugerido elevar el RCV de categoría como método de
corrección (ATP III 2002; Graham I, 2008).
Estas tablas no son aplicables en los siguientes casos (Lobos JM, 2008):
- Pacientes en prevención secundaria (cardiopatía
isquémica, enfermedad arterial periférica o vascular cerebral).
-
Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con
microalbuminuria.
- Pacientes en prevención primaria que padezcan una hiperlipidemia familiar
con elevado riesgo aterogénico:
- Hipercolesterolemia familiar monogénica.
- Hiperlipidemia familiar combinada.
- Disbetalipoproteinemia.

| Tabla
2. Hiperlipidemias primarias con elevado
riesgo aterogénico |
| Hipercolesterolemia Familiar (Civeira 2004; Marks D 2003) |
Se recomiendan emplear los criterios MedPed (OMS) y que utiliza la Fundación Hipercolesterolemia Familiar [Tabla 3]. |
| Hiperlipidemia Familiar Combinada (Durrington P, 2003; Mantilla T 2004) |
Suele aparecer después de los 20 años, cursando con elevaciones variables de Colesterol Total (250-350 mg/dl; 6.5-9 mmol/l) y triglicéridos (150-500 mg/dl – 1.7-5.7 mmol/l); fenotipo cambiante en el tiempo tanto en el paciente como en los familiares de primer grado (50% afectados). Con frecuencia se asocian sobrepeso, hipertransaminasemina por esteatosis hepática, hiperglucemia, hiperuricemia y cHDL bajo, cumpliendo criterios de Sd metabólico con frecuencia. Los xantomas, xantelasmas y arco corneal son raros. Es típica la elevación de la ApoB (por encima de 130 mg/dl) lo que la diferencia de la hipertrigliceridemia familiar, aunque no está universalmente aceptado este punto de corte para el diagnóstico. Se está empezando a trabajar con una tabla de diagnóstico clínico que puede ser de ayuda en la consulta [Tabla 4]. |
| Disbetalipoproteinemia (Durrington P, 2003; Mantilla T 2004; Veerkamp M 2004) |
Tienen un fenotipo ApoE2/E2 pero, para su expresión clínica, es preciso que coexista otro proceso (diabetes, hipotirodismo, obesidad, alcoholismo, u otra dislipemia). Tienen gran variabilidad analítica con la dieta, presentando elevaciones paralelas de CT (300-500 mg/dl - 7.8-13 mmol/l) y TG (300-800 mg/dl - 3.4-9 mmol/l). La clave diagnóstica es la relación cVLDL/TG totales aumentada (> 0.28 en mg/dl o 0.65 en mmol/l). Suele aparecer después de los 20 años sin que haya historia familiar. Son frecuentes los xantomas (patognomónicos los palmares estriados) y xantelasmas. |

|
Tabla 3. Criterios
diagnósticos para la Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota (MedPed) (*) |
| Historia
familiar |
- Familiar de primer grado con enfermedad coronaria y/o vascular precoz
- Familiar de primer grado con cLDL > 210 mg/dl -5.44 mmol/l.
- Familiar de primer grado con xantomas y/o arco corneal.
- Hijo menor de 18 años con cLDL > 150 mg/dl - 3.89 mmol/l.
|
1 punto
2 puntos
2 puntos
2 puntos |
| Historia
personal |
- Cardiopatía coronaria precoz.
- Enfermedad vascular periférica o cerebral precoz.
|
2 puntos
1 punto |
| Examen
físico |
- Xantomas.
- Arco corneal < 45 años.
|
6 puntos
4 puntos |
Analítica en ayunas
(con triglicéridos normales
< 200 mg/dl-2,3 mmol/l) |
- cLDL > 330 mg/dl; 8.5 mmol/l.
- cLDL 250-329 mg/dl; 6.5-8.4 mmol/l.
- cLDL 195-249 mg/dl; 5-6.4 mmol/l.
- cLDL 155-194 mg/dl; 4-4.9 mmol/l.
|
8 puntos
5 puntos
3 puntos
1 punto |
| Análisis genético |
- Mutación en el gen del receptor de LDL.
|
8
puntos |
| Diagnóstico |
- Cierto.
- Probable.
- Posible.
|
³ 8 puntos
6-7 puntos
3-5
puntos |
NOTAS: Familiar de
primer grado: padre, madre, hermanos (as), hijos (as). Enfermedad
coronaria (infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización
coronaria) o vascular (claudicación intermitente, enfermedad carotídea
sintomática, ictus, crisis isquémica transitoria, aneurisma de aorta
abdominal, cirugía de revascularización). Precoz es cuando ocurre antes de
55 años en varones y antes de 65 años en mujeres. La presencia de xantomas
tendinosos no incluye los xantelasmas palpebrales. La concentración de
cLDL para el cálculo de la puntuación es sin tratamiento farmacológico y
habiendo descartado causas secundarias.
(*) Modificado, por la Red Temática en
Investigación ISCIII de Hiperlipemias Genéticas en
España, de Marks D, Thorogood M, Neil H, Humphries
S. A review on the diagnosis, natural history, and
treatment of familial hypercholesterolaemia.
Atherosclerosis 2003; 168: 1-14. |
|

| Tabla 4. Criterios diagnósticos de Hiperlipidemia Familiar Combinada
|
| Familia afecta |
Dos o más miembros de primer grado afectos de hiperlipidemia mixta, o de combinaciones de fenotipos, entre hipercolesterolemia pura (IIa), hiperlipidemia mixta (IIb) o hipertrigliceridemia (IV). |
Exclusión:
- Presencia de xantomas tendinosos en la familia.
- Concentraciones de cLDL > 300 mg/dl - 7.77 mmol/l en dos o más familiares de primer grado con fenotipo IIa.
|
| Diagnóstico de miembro afecto |
- En adultos: colesterol total > 240 mg/dl -6.2 mmol/lo cLDL > 160 mg/dl -4.15 mmol/l y/oTriglicéridos > 200 mg/dl -2.27 mmol/l
- En menores de 20 años colesterol total > 200 mg/dl - 5.2 mmol/l o cLDL > 130 mg/dl - 3.37 mmol/l y/o Triglicéridos > 120 mg/dl - 1.36 mmol/l.
|
Exclusión:
- IMC > 35 kg/m2.
- HbA1c > 10% (en sujetos con hiperlipidemia mixta o hipertrigliceridemia).
- Hipotiroidismo no controlado.
- Consumo de alcohol > 40 g/día.
|
|
| Fuente: Red Temática en Investigación ISCIII de Hiperlipidemias Genéticas en España |

Las prioridades en la prevención cardiovascular en la práctica clínica son por este orden (Lobos JM, 2008):
- Prevención Secundaria.
- Prevención Primaria:
- Riesgo ≥
5 % en 10 años.
- Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria.
- Hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico.
- Familiares de pacientes con ECV precoz o con RCV muy alto.
 |
¿Cuándo y cómo tratar? |
Algoritmo 1 (Genest T, 2003; Mantilla T 2007; San Vicente R, 2008)

Algoritmo 2 (Fung M, 2002; Mantilla T 2007; San Vicente R, 2008)

El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con
hiperlipidemia es la modificación del estilo de vida, que incluye un cambio de
los hábitos dietéticos y la práctica de ejercicio físico tratando el alcanzar el
peso ideal, así como el abandono de hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y
alcohol (Lichtenstein A, 2006; Sofi F, 2008). Esto debe intentarse, de manera aislada, entre 3 y 6 meses; como
excepción, en los pacientes en prevención secundaria debe iniciarse tratamiento
simultáneamente con fármacos y dieta si ya se conocía la hipercolesterolemia o
si el cLDL supera inicialmente los 130 mg/dl (3.4 mmol/l) y nunca esperar más de
3 meses (Mantilla T, 2007).
- La dieta recomendada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, y sus manifestaciones, es la dieta tipo mediterráneo (Serra Majem L, 2006). Un consejo dietético estructurado debe comenzar con la realización de una encuesta alimentaria al paciente (ej: registro de consumo semanal), para, posteriormente, explorar qué factores favorecen o dificultan el cambio de hábitos, y hacer un esfuerzo para adaptar la dieta a cada paciente de manera personalizada (Pérez-Jiménez F, 2006). Puede esperarse una reducción de un 5-10% en la colesterolemia y hasta un 50% para la hipertrigliceridemia con la dieta (Mantilla T, 2007).
- Ejercicio físico (Mantilla T, 2007; Warburton DE, 2006):
- Prevención primaria, debemos recomendar la realización de ejercicio
aeróbico como correr, andar deprisa, montar en bicicleta, nadar, saltar a la
comba, patinar o esquiar más de 30 minutos y 3 o más días por semana, con
una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la
frecuencia cardiaca máxima teórica (220 menos la edad).
- A los pacientes que hayan padecido cardiopatía isquémica debe
aconsejárseles el ejercicio en función de su capacidad funcional
(imprescindible realizar previamente una prueba de esfuerzo).
- Fármacos hipolipidemiantes:
- Hipercolesterolemias (Baigent C, 2005; Mantilla T, 2007; NICE, 2006; Thavendiranathan P, 2006): son de elección las Estatinas, tanto en prevención primaria como secundaria.
La elección de la estatina se hará en función del porcentaje de cLDL a
reducir. En caso de contraindicación o mala
tolerancia podemos usar, como alternativa, Resinas o Ezetimiba.
- Hipertrigliceridemias (Hooper, 2006; Mantilla, 2007; San Vicente R, 2008): la mayoría son secundarias a
obesidad, sedentarismo, diabetes, fármacos o alcohol, por lo que el
tratamiento etiológico, junto con la modificación dietética, hace pocas
veces necesario usar fármacos, siendo de elección los Fibratos. En caso de intolerancia pueden intentarse los ácidos grasos omega tres.
- Dislipemias mixtas (Mantilla T, 2007): se tratan en función de la elevación del colesterol.
- Cuando no se alcanzan, con un solo fármaco, los objetivos del
tratamiento se pueden asociar fármacos con diferente mecanismo de acción,
buscando un efecto sinérgico, incluso a dosis menores de las habituales. Las
combinaciones más recomendables son la de Estatinas con Resinas (es la que presenta mayor experiencia de
uso) o con Ezetimiba (Mantilla, 2007; San Vicente R, 2008).
| Tabla
5. Tratamiento
farmacológico de las hiperlipidemias. |
|
Tipo de hiperlipidemia
|
Fármaco de elección1
|
Fármaco alternativo
|
Fármacos en combinación
|
Aumento cLDL TG < 200 mg/dl (2.26 mmol/l) |
Estatinas |
Resinas
Ezetimiba |
Estatinas + Resinas
Estatinas + Ezetimiba a |
|
Aumento cLDL Aumento TG (200 – 400 mg/dl- 2.26-4.52 mmol/l))
y/o Disminución cHDL |
Estatinas |
Fibratos |
Fibratos + Resinas b
Estatinas + Fibratos c
|
|
Aumento cLDL Aumento TG (> 400 mg/dl- 4.52 mmol/l)
y/o Disminución cHDL |
Fibratos |
Estatinas |
Estatinas + Fibratos
Estatinas + AG
Omega-3 d
|
| Aumento TG |
Fibratos |
Ácidos Grasos Omega-3 |
Fibratos + AG Omega-3 |
1 Solo estatinas, resinas y fibratos han demostrado alguna utilidad, de manera consistente, en la prevención cardiovascular en monoterapia. Ezetimiba, ácidos grasos omega 3 y los tratamientos conbinados no lo han demostrado todavía.
a Aumenta ligeramente el riesgo de toxicidad hepática respecto a la monoterapia con estatinas. Tras los resultados negativos de los estudios ENHANCE y SEAS, y a la espera de otros estudios en marcha, ezetimiba debe reservarse para pacientes que no toleran resinas.
b Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un cLDL elevado
c Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. En caso de ser imprescindible debe evitarse el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopatía, siendo de elección el Fenofibrato 200 mg/día y entre las Estatinas la Pravastatina (fluvastatina y atorvastatina como alternativas), comenzando a dosis bajas (25% de la máxima). Es preferible tomar el fibrato por la mañana y la estatina por la noche.
d Asociación permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia. |
| Fuente: ATP III, 2002; Drazen JM, 2008; Mantilla T 2007; San Vicente R, 2008; Yokohama M, 2007. |

| Tabla
6. Comparación de las estatinas en función de su potencia (Casajuanan J, 1999) |
|
Estatina |
Dosis (mg/dl) |
¯ cLDL |
cHDL |
¯ Triglicéridos
|
|
Lovastatina
|
20
40
80 |
25
32
40 |
8
7
10 |
10
14
19 |
|
Simvastatina
|
10
20
40
80 |
29
34
41
47 |
7
6
8
7 |
13
15
20
23 |
|
Pravastatina
|
10
20
40 |
19
25
30 |
10
6
5 |
8
11
11 |
|
Fluvastatina
|
20
40
80 |
20
23
27 |
5
2
8 |
10
5
15 |
|
Atorvastatina
|
10
20
40
80 |
39
43
50
55 |
6
9
6
5 |
19
26
29
37 |
 |
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento? |
Los
objetivos son diferentes según el riesgo cardiovascular, así como el nivel de cLDL a
partir del cual debemos utilizar fármacos.

| Tabla
7. Cifras de cLDL como objetivo
terapéutico1 |
|
Riesgo
cardiovascular
|
Objetivo
terapéutico *
|
Dieta
|
Fármacos
|
| Prevención
Primaria |
Riesgo Alto2 (≥ 5 % en 10 años) |
< 130 mg/dl < 3.36 mmol/l |
Si
≥ 130 mg/dl Si ≥ 3.36 mmol/l |
Si
≥ 160 mg/dl Si ≥ 4.13 mmol/l |
Riesgo Moderado3 (3-5 % en 10
años) |
< 160 mg/dl < 4.13 mmol/l |
Si ≥ 160 mg/dl Si
≥ 4.13 mmol/l |
Si ≥ 190 mg/dl Si
≥ 4.9 mmol/l |
| Prevención
Secundaria y Diabéticos 4-5 |
| Si
cLDL < 100 mg/dl (2.58 mmol/l) |
< 100 mg/dl (2.58
mmol/l)6 |
Sí |
Si |
| Si cLDL 100-130 mg/dl (2.6-3.36
mmol/l) |
Sí |
Sí6 |
| Si cLDL >130 mg/dl (2.6-3.36
mmol/l) |
Sí |
Sí6 |
(1) En pacientes con hiperlipidemia mixta el cálculo del cLDL pierde exactitud, por lo que debe usarse, como objetivo terapéutico, el colesterol no HDL (colesterol total – cHDL) que será 30 mg/dl – 0.78 mmol/l superior al correspondiente de cLDL para cada tramo de la tabla. Se está empezando a utilizar la determinación de ApoB como objetivo terapéutico en pacientes con dislipemia aterogénica (< 90 mg/dl en riesgo alto) pero todavía no hay consenso universal.
(2) En ancianos
valoraremos más la calidad y expectativa de vida que la edad
cronológica. (3) El uso
de fármacos es más coste/efectivo en pacientes con riesgo alto. En los
pacientes con riesgo moderado se debe intentar modificar el estilo de vida
y controlar otros FRCV; algunas guías recomiendan usar fármacos si el cLDL
persiste por encima de 190
mg/dl (4.9 mmol/l). (4) Además debe intentarse alcanzar un colesterol total <175 mg/dl – 4.5 mmol/l, triglicéridos < 150 mg/dl – 1.69 mmol/l y un cHDL > 40 mg/dl – 1.04 mmol/l en varones y >45 mg/dl – 1.2 mmol/l en mujeres. (5) En caso de enfermedad grave
coexistente terminal o insuficiencia cardiaca severa podremos abstenernos
ante la escasa posibilidad de obtener beneficio con el
tratamiento.
(6) Resultados procedentes de los últimos estudios, comparando tratamiento intensivo con el convencional, sugieren que el objetivo debería estar entre 60 y 80 mg/dl (1.55-2.07 mmol/l) por lo que al menos en pacientes de riesgo muy alto (enfermedad coronaria con diabetes, síndrome metabólico; enfermedad coronaria en hipertensos fumadores, o enfermos coronarios con síndrome coronario agudo añadido, es razonable marcar como objetivo cLDL < 80 mg/dl).
(*) En general cuando se emplean fármacos hipolipidemiantes debería alcanzarse una reducción en el cLDL de al menos un 30% en prevención secundaria y del 25% en prevención primaria. |
|
| Fuente: ATP III, 2002; GrundyS, 2004; Lago F, 2006; Mantilla T 2007. |

 |
¿Cuál es el seguimiento del paciente con hiperlipidemia? |
Algoritmo 3 (Mantilla T, 2007)

 |
Dislipemias en niños y adolescentes |
Las anteriores recomendaciones son aplicables a mayores de
20 años. Entre 2 y 20 años actualmente se recomienda la búsqueda de dislipemias,
mediante la realización de un perfil lipídico, solo en determinados grupos de
riesgo:
- Antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad
vascular periférica o cerebrovascular precoz (antes de los 55 años en varones
y 65 años en mujeres) en hermanos, padres o tíos.
- Antecedentes familiares de hiperlipidemia genética o
sospecha de ella.
- Si presentan antecedentes personales de cuadros de dolor
abdominal recurrente (sospecha de hipertrigliceridemia grave), diabetes
o HTA.
En los niños y adolescentes que consuman cantidades
excesivas de grasas saturadas y colesterol, tengan sobrepeso o fumen puede
determinarse la cifra de colesterol, como parte del plan para
la modificación del estilo de vida.

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Tabla 8. Límites para el colesterol en la
infancia (Daniels SR, 2008). |
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Límite
alto
|
Nivel
Deseable
|
| Colesterol
total |
200 mg/dl (5.18 mmol/l) |
< 170 mg/dl (4.4
mmol/l) |
| Colesterol
LDL |
130 mg/dl (3.37 mmol/l) |
< 110 mg/dl (2.85
mmol/l) |
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La primera medida terapéutica es la intervención dietética que puede instaurarse a partir de los 2 años, debiendo garantizarse el adecuado crecimiento y desarrollo. Solo está indicado el tratamiento farmacológico en niños a partir de 10 años cuyo cLDL sea superior a160 mg/dl-4.15 mmol/l, a pesar del tratamiento no farmacológico, y presente historia familiar de enfermedad cardiovascular muy precoz (antes de los 40 años), dislipemia familiar (en esencia hipercolesterolemia familiar) o diabetes mellitus (Kavey RE, 2006; Williams CL, 2002).
Los fármacos de elección
son las Resinas de intercambio iónico (a dosis de 0,25- 0,35 mg /Kg/día) aunque
su tolerancia es pobre. Es recomendable, en tratamientos prolongados,
suplementar con Ácido fólico y vitamina D (Valente A, 2001). En casos de hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFHt)tanto las resinas como ezetimiba, en monoterapia, no logran alcanzar el objetivo terapéutico por lo que, según la AHA y la Asociación Americana de Pediatría, son de elección las Estatinas que pueden usarse en niños mayores de 10 años y adolescentes (en las niñas al menos si ha pasado un año tras la menarquia): Lovastatina, 10-40 mg/día, Pravastatina a dosis de 20-40 mg/día, Simvastatina 20-40
ía y Atorvastatina 10-20 mg/día (Arambepola C, 2007; NICE 2008). En caso de necesidad pueden asociarse estatinas con resinas o con ezetimiba, aunque con ésta hay menos experiencia (nunca usar por debajo de los 10 años). El objetivo terapéutico es cLDL < 130 mg/dl (3.37 mmol/l) (Lobos JM, 2008). En España solo está autorizado en niños el uso de pravastatina en HFHt y de atorvastatina en hipercolesterolemia familiar homocigota.
En el caso de los niños en
los que se detecten triglicéridos > 1000 mg/dl (11.36 mmol/l) se debe
instaurar una dieta con muy poca grasa, con el objetivo de disminuir en lo
ón de cuadros de pancreatitis (Mantilla T, 2007).
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Dislipemias en mujeres (Mantilla T 2007; Mosca L, 2007; Prospective Studies Collaboration, 2007; San Vicente R, 2008) |
La intervención farmacológica recomendada es la misma que en varones. Tenemos datos consistentes para apoyar esta afirmación en prevención secundaria y en diabéticas sin enfermedad coronaria. En el resto de las situaciones los datos disponibles son menos concluyentes por lo que se requiere individualizar cada caso.
Actualmente no se considera indicado el uso de tratamiento hormonal sustitutivo en la prevención de la enfermedad cardiovascular. Tampoco los fitoestrógenos han demostrado utilidad en la prevención cardiovascular en estudios de cohortes ya que no hay ensayos clínicos realizados.
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Dislipemias en ancianos (Grundy SM 1999; Mantilla T, 2007; Mungall M, 2003; Prospective Studies Collaboration, 2007) |
La hipercolesterolemia es también un FRCV en los mayores de 75 años. En PP, la intervención no farmacológica es la base del tratamiento, aunque sin introducir recomendaciones muy estrictas en la dieta para evitar problemas de nutrición inadecuada, adaptando el ejercicio físico a las condiciones del paciente. Los resultados de los estudios PROSPER y HPS así como los del metaanálisis del Colesterol Treatment Trialist´s permiten recomendar el uso individualizado de fármacos hipolipidemiantes en ancianos, en función de su RCV, calidad y expectativas de vida. En prevención secundaria, es importante tener en cuenta un dato epidemiológico básico: la mayor parte de los pacientes con cardiopatía isquémica tiene más de 75 años. Ellos deben estar sometidos a las mismas intervenciones terapéuticas recomendadas en individuos más jóvenes.
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¿Cuándo derivar al segundo nivel? (Mantilla T, 2007) |
- Hiperlipidemias genéticas graves, que requieren para su diagnóstico determinaciones analíticas especializadas
- colesterol total > 400 mg/dl-10.34 mmol/l,
- cLDL > 260 mg/dl-6.71 mmol/l,
- cHDL < 25 mg/dl-0.65 mmol/l,
- triglicéridos > 1000 mg/dl-11.28 mmol/l, o
- dislipemias mixtas severas
- Hiperlipidemias de difícil control:
- No se alcanza el objetivo terapéutico con dos fármacos a dosis adecuadas
- Intolerancia farmacológica
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| La información de este sitio está dirigido a profesionales de
atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar
problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud,
imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
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