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Guías Clínicas - Diabetes Mellitus tipo 2  Diabetes Mellitus tipo 2  Mapa    Buscador Avanzado

16/10/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (24) Autores: García Soidán, Francisco Javier   Novo Rodríguez, Jesús M.   Vázquez Troitiño, Francisco   Fluiters Casado, Enrique   Pérez Vences, J. Antonio   Malo García, Fernando   López Álvarez, José Luis   Martínez Vidal, Ángel   Plana Pintos R   Cunill Formosa N. Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Diabetes de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (semFYC)

Información: Elaborada con opinión de médicos sin revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Diabetes? Algoritmo diagnóstico ¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes? ¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes? Algoritmo de manejo terapéutico ¿Cuáles son las líneas básicas de la intervención terapéutica? ¿Cómo insulinizar a un paciente? Posibles asociaciones en el tratamiento de la diabetes tipo 2 Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular ¿Cómo prevenir y tratar la nefropatía? ¿Qué frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento? Bibliografía

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¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Diabetes?

• Glucemia al azar ≥200 mgr/dl  en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada)
• Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl 
• Glucemia ≥200 mgr/dl  a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG)

En las dos últimas opciones es necesario comprobar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas o sobrecarga oral de glucosa. En cualquiera de los casos la determinación se hará en plasma venoso por métodos enzimáticos. (ADA, 2007; Alberti KG, 1998)

Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran alterados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, se clasifica como:

• Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia basal entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de diabetes (ADA) (ADA, 2007). La Organización Mundial de la Salud (OMS) sigue manteniendo los valores de glucemia basal entre 110 y 125 mg/dl (Alberti KG, 1998).
• Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (ADA, 2007; Alberti KG, 1998)

En ambos casos, GBA e ITG, es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación. GBA e ITG confieren un riesgo cardiovascular aumentado, el cual es mayor en el caso de la ITG. (Santaguida PL, 2005). Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la proporción de estos pacientes que evolucionan a diabetes. (Eriksson KF, 1991; Pan XR, 1997; Tuomilehto J, 2001; Diabetes Prevention Program Research Group, 2002)

A su vez existen ensayos clínicos en los que se ha demostrado que con el uso de fármacos (Metformina, Acarbosa y Rosiglitazona) también se consiguen estos beneficios, aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida (Diabetes Prevention Program Research Group, 2002; Chiasson JL, 2002; Gerstein HC, 2006). Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir moderadas pérdidas de peso (5-10% del peso corporal) y la realización de actividad física moderada (30 minutos al día).

Algoritmo diagnóstico

¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?

Aunque por ahora no existe ningún estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnóstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomáticos, parece evidente la necesidad de la búsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo: la prueba de elección es la determinación de la glucemia basal (ADA, 2007).

Criterios de cribado:

• Cada 3 años en mayores de 45 años, sobre todo si IMC ≥25
• Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes:
  • Antecedentes familiares de DM (en 1º grado)
  • Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (>4 Kg de peso al nacer)
  • Diagnóstico previo de ITG o GBA
  • Etnias de alto riesgo
  • Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular
  • Otros marcadores de resistencia insulínica:
    • Dislipemia (HDL<35 y/o TG >150)
    • Sobrepeso (IMC >25) y/o perímetro abdominal > 94 (Varón) ó >80 (Mujer).
    • Hipertensión arterial (HTA)
    • Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans

¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?

Valoración integral del paciente con al menos los siguientes pasos:

• Descartar diabetes tipo 1 ó secundaria. La determinación de anticuerpos contra el ácido glutámico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estaría indicada su determinación en diabéticos adultos no obesos y de rápida progresión. 
• Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz.
• Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los cardiovasculares: tabaquismo, hipertensión, obesidad y dislipemia.
• Grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crónicas.
• Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan influir sobre los niveles de glucemia.
• Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad física, dieta y el entorno familiar y social para determinar las posibilidades de actuación.

Nota: la exploración física y pruebas complementarias que se deben hacer en el momento del diagnóstico figuran en el epígrafe sobre frecuencia y contenido de las visitas.

Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente

Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabéticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero también debido a su frecuente asociación con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad (Tabla 1).

En recientes estudios ha quedado totalmente confirmado como el RCV de los pacientes diabéticos sin enfermedad CV es similar al de pacientes no diabéticos que padecen una enfermedad coronaria, (Vaccaro O, 2004; Juutilainen A, 2005; Whiteley L, 2005; Natarajan S, 2005) por lo que se  recomienda actuar agresivamente en ambos casos (prevención secundaria), persiguiendo los mismos objetivos de control y tratamiento. Además también ha quedado demostrada la obtención de mayores beneficios en cuanto a morbilidad y mortalidad CV con el tratamiento mas agresivo de los FRCV (Gæde P, 2003; Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004).

En pacientes ancianos o con expectativas de vida reducidas los criterios de control glucémico deberán ser menos estrictos, limitándonos a mantener a los pacientes asintomáticos.

Algoritmo de manejo terapéutico

Intervención terapéutica en la diabetes tipo 2

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolución de una manera escalonada. Si los objetivos glucémicos individualizados no se alcanzan en 2-4 meses, se debe intensificar la intervención sobre el estilo de vida para maximizar los beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia:

Dieta:

• Cantidad de calorías adecuada a su actividad física, edad, sexo y relación peso-talla.
• Composición adaptada según  presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares.
• Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máximo 3 unidades al día).
• Entre un 45– 65% del total de calorías de la dieta deben ser hidratos de carbono, 10-35% proteínas y 20-35% grasas (ácidos grasos saturados <7%) (ADA, 2007; Gæde P, 2003).

Actividad física:

• Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias.
• Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.)
• Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (dependiendo de la situación basal de cada persona) durante al menos 30 minutos, y como mínimo 5 días a la semana (ADA, 2007; Gæde P, 2003).

Farmacoterapia:

En el ensayo clínico prospectivo a 10 años UKPDS se evidenció que mediante el control  intensivo de la glucemia con sulfonilureas y/o insulina se conseguía una reducción significativa de las complicaciones microvasculares (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998). Sin embargo en el grupo de pacientes con sobrepeso tratados con metformina y sometidos a un control glucémico intensivo, se consiguió además una reducción significativa del riesgo de infarto de miocardio, por lo que éste es el tratamiento antidiabético de elección (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998)

En la actualidad se dispone de seis grupos de antidiabéticos orales que poseen los siguientes mecanismos de acción: (Nathan DM, 2006; UK Prospective Diabetes Study Group, 1998; Gomis de Barbara R, 2005)

• Estimulan la secreción de insulina: Sulfonilureas, secretagogos de acción rápida (glinidas) e inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV (gliptinas).
• Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.
• Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las α-glucosidasas.

Biguanidas [Metformina]

Inhibe la neoglucogénesis hepática. Es el fármaco inicial de elección en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicación). No produce aumento de peso y es el único antidiabético oral que demostró una reducción de las complicaciones macrovasculares a largo plazo (Nathan DM, 2006; UK Prospective Diabetes Study Group, 1998; Gomis de Barbara R, 2005). Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes, la diarrea es dosis-dependiente, autolimitada y transitoria. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes.

Contraindicaciones:

• Insuficiencia renal y/o hepática moderada o severa
• Embarazo o lactancia
• Alcoholismo
• Enfermedad aguda grave o cirugía mayor
• Durante 24– 48 horas tras el uso de contrastes yodados
• Insuficiencia cardíaca congestiva severa

Contraindicaciones:

• Diabetes con déficit de insulina: tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática
  
• Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave
  
• Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas
  
• Enfermedad hepática (si es leve puede usarse glipizida)
  
• Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliquidona, gliclazida y glimepirida)

Contraindicaciones: Diabetes tipo1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardiaca o hepatopatía (realizar controles de enzimas hepáticos). La rosiglitazona también contraindicada en cardiopatía isquémica.

Inhibidores de alfa glucosidasas [Acarbosa / Miglitol]

Actúan retardando la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son útiles si existe hiperglucemia postprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha demostrado una reducción de la aparición de eventos CV en un metanálisis (Hanefeld M, 2004). No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que ésta retardada su absorción. Su efecto secundario más frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los casos.

Contraindicaciones: Embarazo o lactancia. Trastornos gastrointestinales. Insuficiencia renal severa.

Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática. Embarazo o lactancia. Insuficiencia hepática. Repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.

Inhibidores de la dieptidilpeptidasa IV (gliptinas) [Sitagliptina/ Vildagliptina]

Actúan inhibiendo a la enzima DPP-IV, la cual tiene como función degradar al péptido intestinal GLP-1, el cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos, produciendo la liberación de insulina pancreática. Poseen como principal característica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen una potencia hipoglucemiante similar a la de las sulfonilureas. Se administran en dosis única diaria (sitagliptina) o en dos dosis (vildagliptina). Estan indicados en tratamiento combinado con metformina, sulfonilureas, glitazonas y en triple terapia junto a metformina y sulfonilurea. En la actualidad no poseen estudios sobre su capacidad de reducir la aparición de complicaciones crónicas.

Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia renal moderada o grave. La vildagliptina también en caso de insuficiencia hepática o elevación de transaminasas (>triple normal).

Insulina.

Criterios de insulinización:

• Diabetes tipo 1
• Diabetes Gestacional
• Diabetes tipo 2:
  • Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >8%) a pesar de combinación a dosis plenas de antidiabéticos orales
  • Descompensaciones hiperglucémicas agudas
  • Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda
  • Embarazo
  • Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica, o cetonuria intensa

Condiciones previas a la insulinización: Antes de instaurar el tratamiento con insulina el paciente o su cuidador deben saber:

• Realizar autocontroles
• La técnica de manejo de la insulina
• Reconocer y tratar una hipoglucemia
   

¿Cómo insulinizar a un paciente?

Con una dosis de insulina:

Esta pauta se utilizará en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan con antidiabéticos orales (ADOs). Para ello comenzaremos añadiendo a los ADOs  una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse) (Yki-Jarvinen H, 1999) o una insulina prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial será de 10 unidades (UI) o también 0,1- 0,2 UI/Kg/ día.

A continuación habrá que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El parámetro que nos va a dirigir en este proceso es la glucemia capilar en ayunas.

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente: se aumentará la dosis inicial en 2 UI cada 3 días hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores están muy alterados (glucemia ayunas > 200 mg/dl) se incrementará la dosis 4 UI cada 3 días (Davies M, 2005).

Inicialmente mantendremos la misma pauta de fármacos orales que recibía el paciente (excepto rosiglitazona). El momento de ajustar los ADOs será cuando consigamos el control adecuado de la glucemia, entonces retiraremos los ADOs a excepción de la metformina; si ésta estuviese contraindicada o no se tolerase se puede mantener otro ADO (excepto rosiglitazona).

Con múltiples dosis de insulina:

El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucémico estricto a lo largo de todo el día. Básicamente podemos encontrarnos ante dos situaciones diferentes de partida:

1. Diabéticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y metformina que presentan valores de HbA1c >8%, fundamentalmente a expensas de valores de glucemia postprandial elevados. En estos casos será preciso añadir insulina rápida (o ultrarápida) antes de las comidas.
2. Paciente que no recibían previamente insulina como puede ocurrir ante un debut de diabetes tipo 1, diabetes gestacional o diabetes tipo LADA. También será necesario de manera temporal en diabéticos tipo 2 durante el transcurso de enfermedades intercurrentes graves, descompensaciones agudas, presencia de cetonurias intensas, pérdida de peso o embarazo.

Por lo tanto el tratamiento con múltiples dosis de insulina se instaurará de distinta manera según la situación de partida:

1. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina prolongada y metformina. En este caso se mantiene el mismo tratamiento añadiendo una dosis de insulina rápida (2UI) antes de las 3 comidas.
2. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y metformina. En este caso se puede:
   • Cambiar la insulina intermedia por prolongada procediéndose a continuación del mismo modo que en el supuesto anterior.
   • Cambiar la insulina intermedia por una mezcla. En este caso reduciremos inicialmente un 20% la dosis de insulina que recibía y la repartiremos: 60% antes desayuno y 40% antes cena, siendo aconsejable además añadir una dosis de insulina rápida antes de la comida del mediodía (2 UI).
3. Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se comenzará administrando 0,2-0,3 UI/Kg/día de insulina en una sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes del desayuno y 40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias preprandiales se añadirá insulina rápida o mezcla igual que en los supuestos anteriores. También podrá añadirse Metformina si procede.

Ejemplos de pautas con múltiples dosis insulina:

1. Rápida[Desayuno] Rápida [Comida] Rápida[Cena] Prolongada
2. Mezcla[Desayuno] Rápida [Comida] Mezcla[Cena]

Ajuste de dosis: El ajuste de la dosis se hará basándose en los perfiles glucémicos. Como norma óptima se hará una determinación de glucemia capilar antes y dos horas después de cada comida principal (desayuno, comida y cena); seis en total (si recibe insulina intermedia o mezcla a la noche puede ser necesaria una determinación de madrugada). Se debería realizar un perfil cada semana en pacientes que buscamos un control intensivo. La frecuencia de los perfiles será menor si nuestro objetivo de control es menos estricto o mayor mientras se está ajustando la dosis o durante fases de descompensación.

Cada tipo de insulina se ajusta en función de un valor de glucemia capilar:

• La dosis de insulina intermedia (mezcla) de la mañana se variará en función de la glucemia antes de la cena y la dosis de insulina intermedia (mezcla) de la cena en función de la glucemia en ayunas.
• La dosis de insulina prolongada se ajustará siempre en función de la glucemia en ayunas.
• La dosis de insulina rápida (o ultrarrápida) en función de la glucemia a las dos horas después de la comida correspondiente.

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente:

• La dosis inicial de insulina prolongada o intermedia (mezcla) se aumentará 2 UI cada 3 días (4 UI si valores glucemia >200 mg/dl), hasta conseguir que la glucemia en ayunas o antes de la cena (según cada caso) alcance nuestro objetivo <130 mg/dl. (Davies M, 2005)
• La dosis inicial de insulina rápida (2UI) se incrementará a razón de 1UI cada 3 días hasta que la glucemia postprandial correspondiente sea menor de 180 mg/dl.

En primer lugar se controlarán las cifras de glucemia basales (antes desayuno, almuerzo y cena), y una vez esto se consiga (<130 mg/dl) se procederá al control de las posprandiales hasta conseguir nuestro objetivo (<180 mg/dl).

Horario de comidas e insulina: Se recomienda administrar la insulina rápida o mezclas antes de las comidas, si es insulina regular 20 a 30 minutos antes y en el caso de las ultrarápidas: lispro y aspart inmediatamente antes o incluso al terminar la comida. En el caso de utilizar insulina prolongada, se puede administrar a cualquier hora. En el caso de utilizar una mezcla o intermedia se pondrá antes del desayuno y antes de la cena.

Se deben hacer 5-6 comidas al día: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda, cena y al acostarse. Los horarios y cantidad de carbohidratos de las comidas deben de ser estables. Es preciso además considerar la actividad física.

En las siguientes tablas figuran las insulinas comercializadas en dispositivo precargado:

Tratamiento combinado de la diabetes tipo 2

La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinérgico de los diferentes mecanismos de acción de los fármacos. Además permite utilizar menores dosis, pudiéndose reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos con una efectividad superior. Existen multitud de posibles combinaciones, sin embargo hay algunas que no se recomiendan como son: la combinación de una sulfonilurea con una glinida, glinidas con inhibidores de las alfa-glucosidasas o insulina con rosiglitazona. Las mas utilizadas son: 

1. Metformina- Sulfonilurea: Actualmente se acepta que esta combinación es el tratamiento de primera elección cuando fracasa la monoterapia, siempre y cuando no existan contraindicaciones o intolerancia a alguno de ellos (Nathan DM, 2006; Gomis de Barbara R, 2005; Turner RC, 2005).
2. Metformina-Glitazona: Aunque ambas tienen acción sobre la resistencia a la insulina, la metformina actúa preferentemente en el hígado y las glitazonas en tejidos periféricos, por lo que su acción se ve potenciada. Además esta combinación produce tan solo un leve aumento de peso por lo que resulta de gran utilidad en pacientes con sobrepeso u obesidad.
3. Metformina-Glinida: Podría ser una alternativa a la asociación metformina+sulfonilurea (actualmente de elección y con mayor experiencia de uso) en pacientes con riesgo de hipoglucemias (p.e.: ancianos), con horarios de comida irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias postprandiales.
4. Metformina-Gliptina: Indicado en pacientes con problemas de sobrepeso o hipoglucemias con otras combinaciones.
5. Sulfonilurea- Inhibidor de las alfaglucosidasas: Indicados en pacientes a tratamiento con sulfonilurea con grado de control metabólico inadecuado, básicamente por mantener glucemias postprandiales elevadas y que además presentan contraindicación o intolerancia a la metformina.
6. Sulfonilurea-glitazona: Mejora el control glucémico con respecto al uso de ambas en monoterapia. Esta combinación se asocia además a una reducción de las concentraciones de insulina. Suele haber un incremento de peso y de colesterol. Esta sería una combinación de segunda línea indicada en aquellos pacientes con sobrepeso que no tolerasen, o en los que está contraindicada la metformina.
7. Glinida-Glitazona: Es una asociación potencialmente útil aunque con escasa experiencia en la bibliografía y que no ha sido todavía formalmente autorizada. Sería una alternativa en pacientes con insuficiencia renal moderada-grave donde ambos pueden utilizarse.
8. Terapia combinada con tres fármacos orales: Las combinaciones más recomendadas son las compuestas por metformina, sulfonilurea y una glitazona (Kiayias JA, 2002) o una gliptina. Estas podrían ser una alternativa a utilizar temporalmente en pacientes que no aceptan de ninguna manera la insulinización.
9. Insulina-Metformina: Esta asociación es de primera elección en pacientes que no se controlan con monoterapia ni combinación de antidiabéticos orales. Esta combinación se acompaña de una estabilidad en la evolución del peso, a diferencia del aumento que ocurre en el tratamiento con insulina en monoterapia.
10. Insulina-Glitazona: Es una asociación útil en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad en los que la metformina no se tolera o está contraindicada. La EMEA (Agencia Europea del Medicamento) ha aprobado el uso de insulina en combinación con pioglitazona.
11. Insulina-Sulfonilurea: Con esta pauta se consigue un mejor control metabólico que con insulina en monoterapia. El paciente idóneo para esta pauta es aquel en el que la metformina no se tolera o está contraindicada.
12. Insulina-Inhibidor alfaglucosidasas: Se puede utilizar esta combinación en pacientes en tratamiento con insulina con grado de control metabólico inadecuado, básicamente por mantener glucemias postprandiales elevadas. Sin embargo es una asociación de escasa potencia.
13. Insulina-Glinida: Es una combinación similar a la de insulina con sulfonilurea aunque con menor experiencia de uso. Puede ser útil en pacientes con glucemias postprandiales elevadas.

Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular

• Hipertensión arterial: El objetivo es reducir las cifras por debajo de 130/80 mm de Hg (Hansson L, 1998). En pacientes con cifras de tensión sistólica entre 130-139 mmHg ó tensión diastólica entre 80-89 mmHg deberán instaurarse cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Cuando las cifras tensionales son ≥140 mm de Hg de sistólica ó 90 mm de Hg de diastólica, deberá instaurarse tratamiento farmacológico.
  El tratamiento farmacológico inicial puede instaurarse con: diuréticos, ß-bloqueantes, IECAS, ARA II o antagonistas del calcio (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998; The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, 2002; Lindholm LH, 2002). En caso de que sea preciso utilizar tratamiento combinado para alcanzar los objetivos terapéuticos, también se podrán utilizar a-bloqueantes. (ADA, 2007; The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, 2002)
  En pacientes con microalbuminuria, proteinuria ó nefropatía son de elección los IECA ó ARAII. (Gæde P, 2003; Brenner BM, 2001; Heart Outcomes Prevention Evaluation, 2000; Lewis EJ, 2001; Parving HH, 2001; Barnett AH, 2004)
  En sujetos con un Infarto de Miocardio reciente el uso de ß-bloqueantes ha demostrado una reducción de la mortalidad.  
• Hiperlipidemia: La máxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL colesterol por debajo de 100 mg/dl, por ello en caso de no ser suficiente el tratamiento higiénico-dietético (reducción de grasas saturadas, grasa trans, ingesta de colesterol, pérdida de peso si está indicada e incremento del ejercicio físico) las Estatinas serán el tratamiento de primera elección (Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004; Pyorala K, 1997). En pacientes con un riesgo CV muy elevado (riesgo de un evento CV a los 10 años >30% ó antecedente previo de enfermedad CV) se recomienda reducir el LDL colesterol por debajo de 70 mg/dl, para ello puede ser necesario asociar Ezetimiba o una resina a las Estatinas (ADA, 2007). En caso de existir un nivel de triglicéridos >350 mg/dl, será necesaria la utilización de un fibrato en monoterapia, o asociado a una Estatina si además presenta también niveles elevados de LDL-colesterol (esta combinación debe utilizarse con gran precaución por el riesgo de miopatía, por lo que es preciso estar alerta y suspender el tratamiento y determinar la CPK ante síntomas de miositis; la combinación de pravastatina-fenofibrato parece ser la más segura). (ADA, 2007; Keech A, 2005)  
• Tratamiento antiagregante: Se recomienda el uso entre 75-325 mg/día de Ácido acetilsalicílico (en la práctica 100 mg/día puede ser la mejor opción) en todos aquellos pacientes diabéticos con: (ADA, 2007; Gæde P, 2003; Hansson L, 1998)
  • Enfermedad macrovascular.
  • Sujetos ≥40 años con diabetes y algún otro factor de riesgo cardiovascular.
  En caso de alergia o intolerancia al AAS pueden utilizarse 75 mg/día de Clopidogrel (Bhatt DL, 2002).
• Tabaquismo: Todos los diabéticos deben ser advertidos del riesgo que supone para ellos el hábito tabáquico y se les debe estimular a su abandono (Gæde P, 2003). En estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de Nicotina (chicles, parches...), Bupropion o vareniclina (NICE, 2007). En el caso de utilizar Bupropion es preciso controlar la presión arterial (SIGN, 2001). En el caso de utilizar vareniclina debe tenerse especial precaución en pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes y suspender el fármaco si aparece cualquier síntoma depresivo (AGEMED, 2008).
• Obesidad: A todo paciente diabético con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se le debe instaurar una dieta hipocalórica y estimular a la realización de ejercicio de manera regular. Pérdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso corporal es un objetivo eficaz y realista. También existen opciones farmacológicas que pueden ayudar en la pérdida de peso.

¿Cuál es el tratamiento de la nefropatía diabética?

En el estudio UKPDS se observó que el riesgo de aparición de complicaciones microvasculares (nefropatía, neuropatía y/o retinopatía) se reducía en un 25% por cada punto de descenso de la HbA1c (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998) y en un 13% por cada 10 mmHg de descenso de presión arterial (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998). El correcto control de ambos factores es necesario para la prevención y ralentización en la evolución de las complicaciones. 

• Diagnóstico precoz de nefropatía: Se recomienda realizar una determinación anual de microalbuminuria por debajo de los 75 años. El despistaje se realizará preferentemente mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra de orina matutina; también puede realizarse cuantificando la microalbuminuria en orina de 24 horas (esta opción permite calcular el aclaramiento de creatinina) o en una muestra de orina minutada (nocturna, 4 horas...). En caso de que presente microalbuminuria (Tabla 5), es preciso un control estricto de los factores de progresión: control glucémico, HTA, tabaco, dislipemias, prohibición de fármacos nefrotóxicos y tratamiento de las infecciones urinarias. (Documento de consenso 2002, 2002)  
• Cuantificación de la función renal: Se recomienda determinarla anualmente para detectar precozmente su deterioro y posteriormente valorar su evolución. El mejor método para medirla es mediante el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas, pero existen ciertas ecuaciones como la de Cockcroft y Gault o la del MDRD-4 [http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm] que nos permiten estimar su valor en función del sexo, la edad (años), el peso (Kg) y la creatinina plasmática (mg/dl) (Rigalleau V, 2005). Los distintos grados de insuficiencia renal vienen determinados en función del grado de filtración glomerular (Tabla 6) (Levey AS, 2003).
• Control de la HTA: Su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de progresión de la microalbuminuria. El tratamiento de elección de la HTA en diabéticos con microalbuminuria o nefropatía son los ARA II y los IECA (Gæde P, 2003; Brenner BM, 2001; Heart Outcomes Prevention Evaluation, 2000; Lewis EJ, 2001; Parving HH, 2001; Barnett AH, 2004).
• Control glucémico: En pacientes con nefropatía se recomienda un control muy estricto con valores próximos a la normoglucemia y HbA1c <6%. En caso de insuficiencia renal severa pueden utilizarse insulina, glinidas y glitazonas; no pudiendo utilizarse los restantes antidiabéticos (Tabla 7). 
• Microalbuminuria sin HTA: Es aconsejable la utilización de un IECA o ARAII. 
• En caso de insuficiencia renal moderada o grave es recomendable la restricción de proteínas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/día e intentar conseguir una TA <125/75 (ADA, 2007).
• Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II es preciso monitorizar los niveles séricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia. (En el word está añadido como un punto aparte, tal y como está puesto aquí, antes estaba como continuación del punto anterior.)
• Criterios derivación a nefrología:
  1. Diabéticos con hipertensión refractaria al tratamiento.
  2. Deterioro rápidamente progresivo de la función renal.
  3. Hiperpotasemia que no cede tras la suspensión de IECA, ARA II o diuréticos ahorradores de potasio.
  4. Pacientes con afectación moderada o severa de la función renal: filtrado glomerular < 60 ml/min.
  5. Embarazadas con microalbuminuria o afectación de la función renal.
  6. Anemia secundaria a la insuficiencia renal.

¿Qué frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?

La frecuencia y el contenido de las visitas dependerá de las características de cada paciente. A continuación sugerimos las recomendaciones en una situación estable y con buen control metabólico (ADA, 2007; European Diabetes Policy Group, 1999; Cano-Pérez JF, 2004; IDF Clinical Guidelines Task Force, 2006)

Bibliografía

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