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 Guías Clínicas - Diabetes Mellitus tipo 2
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6/07/2009 - Guías Clínicas 2009; 9 (23)

Autores:
García Soidán, Francisco Javier López Álvarez, José Luis
  Novo Rodríguez, Jesús M. Martínez Vidal, Ángel
  Vázquez Troitiño, Francisco Plana Pintos R.
  Fluiters Casado, Enrique Cunill Formosa N.
  Pérez Vences, J. Antonio Meleiro Rodríguez L.
  Malo García, Fernando    

Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria.
Grupo de Diabetes de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria.

Información:
Elaborada con opinión de médicos sin revisión posterior por colegas.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.


  Tabla de contenidos: 
Índice
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Diabetes?
Algoritmo diagnóstico
¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?
¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?
Algoritmo de manejo terapéutico
Intervención terapéutica en la diabetes tipo 2
¿Cómo insulinizar a un paciente?
Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico
Algoritmo de manejo de las hipoglucemias
Tratamiento combinado de la diabetes tipo 2
Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular
¿Cómo prevenir y tratar la nefropatía diabética?
¿Qué frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?
Bibliografía
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 Puntos clave
Es esencial realizar una primera valoración integral para adaptarnos a las características de cada paciente
Tiene al menos tanta importancia el control de los otros factores de riesgo cardiovascular como el buen control de la glucemia 
La metformina es el fármaco de primera elección en todos los pacientes.
La nefropatía se previene y trata con un adecuado control de la presión arterial y la glucemia La nefropatía se previene y trata con un adecuado control de la presión arterial y la glucemia.
Arriba
 ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Diabetes?

En las tres últimas opciones es necesario comprobar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina glucosilada. La glucemia se determinará en plasma venoso por métodos enzimáticos y la HbA1c siguiendo un método trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry (ADA, 2009; Alberti KG, 1998; International Expert Commeette, 2009; Jeppsson JO, 2002).

Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, se clasifica como:

En ambos casos, GBA e ITG, es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación. GBA e ITG confieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2 (Qiao Q, 2003), y también poseen un riesgo cardiovascular aumentado, qué es mayor en el caso de la ITG (DECODE, 2001). Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la proporción de pacientes que evolucionan a diabetes (Eriksson KF, 1991; Diabetes Prevention Program, 2002; Lindstrom J, 2006; Li G, 2008). Estos beneficios también se han demostrado con el uso de fármacos (Metformina, Acarbosa, Orlistat y Rosiglitazona), aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida (Diabetes Prevention Program, 2002; Chiasson JL, 2002; Torgerson JS, 2004; Gerstein HC, 2006).

Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir moderadas pérdidas de peso (5-10% del peso corporal) y la realización de actividad física moderada (30 minutos al día). La Metformina (1.700 mg/día) es el único fármaco recomendado en prevención, reservándose su uso para aquellos pacientes con GBA y/o ITG con un IMC (índice de masa corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60 años y que no han respondido a las medidas higiénico dietéticas (ADA, 2009).

 

 Algoritmo diagnóstico
(ADA, 2009; Alberti KG, 1998)



 ¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?

Aunque por ahora no existe ningún estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnóstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomáticos, parece evidente la necesidad de la búsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo: tanto la glucemia en ayunas como la SOG son apropiadas para este fin (ADA, 2009).

Criterios de cribado:
 ¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?

Valoración integral del paciente con al menos los siguientes pasos:

Nota: El resto de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias que se deben hacer en el momento del diagnóstico figuran en el epígrafe sobre frecuencia y contenido de las visitas.


Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente

En principio deberíamos intentar conseguir que la HbA1c (hemoglobina glucosilada) se encuentre en valores alrededor o por debajo del 7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto control glucémico se reducen las complicaciones microvasculares (UKPDS 33, 1998), y a largo plazo, también las macrovasculares (Holman RR, 2008).


Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabéticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero también debido a su frecuente asociación con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad.

En múltiples estudios ha quedado demostrado que los diabéticos presentan un RCV elevado (Vaccaro O, 2004; Juutilainen A, 2005; Whiteley L, 2005; Natarajan S, 2005; Schramm TK, 2008), aunque sin llegar al nivel de pacientes no diabéticos que padecen una enfermedad coronaria (Bulugahapitiya U, 2009), por lo que se  recomienda actuar agresivamente sobre todos los FRCV, persiguiendo los mismos objetivos de control que en prevención secundaria. Además también ha quedado demostrada la obtención de mayores beneficios en cuanto a morbilidad y mortalidad CV con el tratamiento agresivo de los FRCV en diabéticos (Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004; Gæde P, 2008).

  Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2009).
  Objetivo de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y prepandrial * 70-130
Glucemia posprandial * < 180
Colesterol total (mg/dl) <185
LDL (mg/dl) <100
HDL (mg/dl) >40 H; >50 M
Triglicéridos (mg/dl) <150
Presión arterial (mmHg) <130/80
Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25
Cintura (cm) <94 H ; <80 M
Consumo de tabaco No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 60-120 minutos tras la ingesta

Los objetivos de control glucémico deberán ser menos estrictos en pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, edad avanzada, expectativa de vida reducida, presencia de complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, pluripatología y aquellos con una diabetes de larga evolución en los que es preciso un tratamiento excesivamente agresivo para conseguir un control adecuado (Gerstein HC, 2008; Duckworth W, 2008); en ellos nos marcaremos como principal objetivo la ausencia de síntomas. 

Del mismo modo en pacientes de corta evolución, con larga expectativa de vida y sin presencia de complicaciones puede recomendarse un objetivo de control glucémico aún mas estricto (HbA1c<6,5%), siempre que éste se pueda conseguir sin generar hipoglucemia ni otros efectos secundarios (Patel A, 2008).

 Algoritmo de manejo terapéutico
(NICE, 2009; MSC, 2008)

 Intervención terapéutica en la Diabetes Tipo 2

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolución de una manera escalonada. Si los objetivos glucémicos individualizados no se alcanzan en 2-4 meses, se debe intensificar la intervención sobre el estilo de vida para maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia. En el algoritmo 2 se resumen las recomendaciones de las guías de práctica clínica National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009) y del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC, 2008):

Dieta: Actividad física: Farmacoterapia:

En la actualidad se dispone de siete grupos de antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los siguientes mecanismos de acción (Nathan DM, 2009):

 ¿Cómo insulinizar a un paciente?
(Nathan DM, 2009)

Con una dosis de insulina:
Esta pauta se utilizará en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan con antidiabéticos orales (ADOs). Para ello comenzaremos añadiendo a los ADOs  una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse) (Yki-Jarvinen, 1999) o una insulina prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial será de 10 unidades internacionales (UI) o también 0,2 UI/Kg/ día.

A continuación habrá que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El parámetro que nos va a dirigir en este proceso es la glucemia capilar en ayunas que deberá determinar el paciente mediante la realización de autocontroles.

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente: se aumentará la dosis inicial en 2 UI cada 3 días hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores están muy alterados (glucemia ayunas >180 mg/dl) se incrementará la dosis 4 UI cada 3 días. (Nathan DM, 2009).
Inicialmente mantendremos la misma pauta de fármacos orales que recibía el paciente (excepto rosiglitazona). El momento de ajustar los ADOs será cuando consigamos el control adecuado de la glucemia, entonces podremos retirar los ADOs, manteniendo siempre que sea posible la metformina y opcionalmente, dependiendo de la respuesta, también se puede mantener la sulfonilurea.

Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinará la HbA1c, si su valor es menor de 7,5% se mantendrá el tratamiento, si es mayor se iniciará el tratamiento con múltiples dosis de insulina.


Con múltiples dosis de insulina:

El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucémico estricto a lo largo de todo el día. Básicamente podemos encontrarnos ante dos situaciones diferentes de partida:
  1. Diabéticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y metformina que presentan valores de HbA1c >7,5%, fundamentalmente a expensas de valores de glucemia postprandial elevados. En estos casos será preciso añadir insulina rápida (o ultrarápida) antes de las comidas.
  2. Paciente que no recibían previamente insulina como puede ocurrir en: debut de diabetes tipo 1, diabetes gestacional o diabetes tipo LADA; aunque también puede ser necesario de manera temporal en diabéticos tipo 2 en el transcurso de enfermedades intercurrentes graves, descompensaciones agudas, presencia de cetonurias intensas, pérdida de peso o embarazo.
Por lo tanto el tratamiento con múltiples dosis de insulina se instaurará de distinta manera según la situación de partida:
  1. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina prolongada y metformina. En este caso se mantiene el mismo tratamiento añadiendo una dosis de insulina rápida (4UI) antes de las comidas en que la glucemia capilar posprandial sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas.

  2. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y metformina. En este caso se puede:
    1. Cambiar la insulina intermedia por prolongada procediéndose a continuación del mismo modo que en el supuesto anterior.
    2. Añadir una segunda dosis de insulina intermedia antes del desayuno si la glucemia antes de la cena es mayor de 130 mg/dl. En este caso repartiremos la dosis de insulina que recibía (60% antes desayuno y 40% antes de la cena).
    3. Si a pesar de recibir 2 dosis de insulina intermedia la HbA1c es mayor de 7,5% se puede cambiar por una mezcla de insulinas si las glucemias posprandiales del desayuno y la cena están elevadas, pudiendo añadirse además una dosis de insulina rápida antes de la comida del mediodía si la glucemia posprandial esta elevada.

  3. Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se comenzará administrando 0,2-0,3 UI/Kg/día de insulina en una sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes del desayuno y 40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias preprandiales se añadirá insulina rápida o mezcla igual que en los supuestos anteriores. También podrá añadirse Metformina si procede.

Ejemplos de pautas con múltiples dosis insulina:
  1. Rápida[Desayuno] Rápida [Comida] Rápida[Cena] Prolongada
  2. Mezcla[Desayuno] Rápida [Comida] Mezcla[Cena]


Ajuste de dosis
El ajuste de la dosis se hará basándose en el resultado de los perfiles glucémicos. Como norma óptima se hará una determinación de glucemia capilar antes y dos horas después de cada comida principal (desayuno, comida y cena); seis en total (si recibe insulina intermedia o mezcla por la noche puede ser necesaria una determinación de madrugada con el fin de determinar la presencia de hipoglucemias nocturnas). Inicialmente mientras estamos ajustando la dosis de insulina se realizará un perfil cada 2-3 días, posteriormente cuando el control sea adecuado se reducirá su frecuencia, recomendándose al menos un perfil cada semana en pacientes que buscamos un control intensivo.

Cada tipo de insulina se ajusta en función de un valor de glucemia capilar: Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente:

En primer lugar se controlarán las cifras de glucemia basales (antes desayuno, almuerzo y cena), y una vez que esto se consiga (<130 mg/dl) se procederá al control de las posprandiales hasta conseguir nuestro objetivo (<180 mg/dl).


Horario de comidas e insulina
Se recomienda administrar la insulina rápida o mezclas antes de las comidas, si es insulina rápida (regular) es recomendable administrarla 20 a 30 minutos antes y en el caso de las ultrarápidas: lispro, aspart y glulisina, inmediatamente antes o incluso al finalizar la ingesta. En el caso de utilizar insulina prolongada, se puede administrar a cualquier hora. En el caso de utilizar una mezcla o intermedia se administrará antes del desayuno y antes de la cena.

Estos pacientes deben hacer 5-6 comidas al día: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda, cena y al acostarse. Los horarios y cantidad de carbohidratos de las comidas deben de ser estables. Es preciso además considerar la actividad física.

En las siguientes tablas figuran las insulinas comercializadas en dispositivo precargado:

   Tabla 3. Tipos de insulina comercializadas en España
    Inicio     Pico (horas)    Duración (horas)    Presentación y Nombre comercial  
Ultrarrápida 15 min. 1 5 Lispro (Humalog pen®) 1
Aspart (NovoRapid  fp®) 1
Glulisina (Apidra solostar y op tiset®) 1
Rápida 30 min. 3 8 Regular (Actrapid inn®) 2
Intermedia 1-2 h. 6-10 18 NPH ( Humulina NPH pen®) 2
NPL (Humalog NPL pen®) 1
Prolongada 2 h. no 24
20
Glargina (Lantus optiset y solostar®) 1
Detemir (Levemir fp e inn®) 1
(1) Análogos de insulina  (2) Insulinas humanas

   Tabla 4. Mezclas de Insulina comercializadas en España
Regular + NPH 30 + 70
Humulina 30/70 pen®, Mixtard 30 inn® 2
Lispro + NPL 25 + 75
50 + 50
Humalog Mix 25 pen® 1
Humalog Mix 50 pen® 1
Aspart + NPA 30 + 70
50 + 50
70 + 30
NovoMix 30 flexpen® 1
NovoMix 50 flexpen® 1
NovoMix 70 flexpen® 1
(1) Análogos de insulina  (2) Insulinas humanas

 Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes con Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD)
(Nathan DM, 2009)






 Algoritmo de manejo de las hipoglucemias





Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 2
(Nathan DM, 2009; Bolen S, 2007; NICE, 2009; MSC, 2008)

La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinérgico de los diferentes mecanismos de acción de los fármacos. Además permite utilizar menores dosis, pudiéndose reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos con una efectividad superior. Existen multitud de posibles combinaciones, sin embargo hay algunas que no se recomiendan como son: la combinación de una sulfonilurea con una glinida, glinidas con inhibidores de las alfa-glucosidasas o insulina con rosiglitazona. Las más recomendadas son: 

  1. Metformina - Sulfonilurea: actualmente se acepta que esta combinación es el tratamiento de primera elección cuando fracasa la monoterapia, siempre y cuando no existan contraindicaciones o intolerancia a alguno de ellos.
  2. Metformina - Glinida: podría ser una alternativa a la asociación metformina+sulfonilurea (actualmente de elección y con mayor experiencia de uso) en pacientes con riesgo de hipoglucemias (p.e.: ancianos), con horarios de comida irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias posprandiales.
  3. Metformina - Glitazona: aunque ambas tienen acción sobre la resistencia a la insulina, la metformina actúa preferentemente en el hígado y las glitazonas en tejidos periféricos, por lo que su acción se ve potenciada. Además esta combinación produce tan solo un leve aumento de peso por lo que resulta de utilidad en pacientes con sobrepeso u obesidad.
  4. Metformina - inh. DPP-IV: indicado en pacientes con problemas de aumento de peso o hipoglucemias con otras combinaciones.
  5. Terapia combinada con tres fármacos orales: Las combinaciones más recomendadas son las compuestas por metformina, sulfonilurea y: una glitazona o un inh DPP-IV. Estas podrían ser una alternativa a utilizar, temporalmente, en pacientes que no aceptan de ninguna manera la insulinización.
  6. Exenatida - Metformina: es una combinación útil en pacientes obesos (IMC >35 kg/m2) que no se controlan con fármacos orales en combinación ya que consigue reducir peso.
  7. Insulina - Metformina: esta asociación es de primera elección en pacientes que no se controlan con combinación de antidiabéticos orales, ya que se acompaña de una estabilidad en la evolución del peso, a diferencia del aumento que ocurre en el tratamiento con insulina en monoterapia.
  8. Insulina - Glitazona: es una asociación útil en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad en los que la metformina no se tolera o esta contraindicada. Es preferible utilizar la pioglitazona.
  9. Insulina - Sulfonilurea: con esta pauta se consigue un mejor control metabólico que con insulina en monoterapia. El paciente idóneo para esta pauta es aquel en el que la metformina no se tolera o esta contraindicada.
  10. Insulina - Glinida: es una combinación similar a la de insulina con sulfonilurea aunque con menor experiencia de uso. Puede ser útil en pacientes con glucemias posprandiales elevadas

 

 Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular
 ¿Cómo prevenir y tratar la nefropatía diabética?

En el estudio UKPDS se observó que el riesgo de aparición de complicaciones microvasculares (nefropatía, neuropatía y/o retinopatía) se reduce en un 37% en 10 años por cada punto de descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e igualmente un 37% por cada 10 mm de Hg de descenso de presión arterial sistólica (UKPDS 38, 1998). Por lo tanto el correcto control de ambos factores es necesario para la prevención y  ralentización en la evolución de las complicaciones microvasculares. 

   Tabla 5. Valores de referencia diagnóstica de proteinuria y microalbuminuria.
Técnica Valores normales Microalbuminuria Proteinuria

Índice albúmina/creatinina (mg/gr).
Orina matutina

<30 30-300 >300

Orina de 24 horas (mg/día)

<30 30-300

>300

Orina minutada (12 horas, 8 horas, ...) (μg/min) <20 20-200 >200

  Tabla 6. Cuantificación de la función renal (Criterios National Kidney Foundation)
Grado de Insuficiencia renal Filtrado glomerular (ml/min)
Normal ≥90
Leve 60-89
Moderada 30-59
Severa 15-29
Fallo renal <15 o diálisis

   Tabla 7. Uso de antidiabéticos en caso de Insuficiencia Renal (IR)
 ADOs e insuficiencia renal IR leve IR moderada IR severa

Sulfonilureas

No

Metformina

No No

Inhibidores de las α-glucosidasas

No

Glinidas

Glitazonas

Gliptinas No No
Análogos GLP-1 No
Insulina

 ¿Qué frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?

La frecuencia y el contenido de las visitas dependerán de las características de cada paciente. A continuación sugerimos las recomendaciones en caso de situación estable y con buen control (Cano-Pérez JF, 2004; MSC, 2008).

   Tabla 8. Recomendaciones de control en una situación estable y con buen control metabólico  
Actividades/Frecuencia Inicio 3 meses 6 meses Anual
Síntomas hiperglucemia        
Síntomas hipoglucemia        
Síntomas complicaciones a        
Cumplimiento dieta y ejercicio        
Cumplimiento farmacológico        
Consumo alcohol y tabaco        
Autoanálisis sangre b        
Intervenciones educativas c        
Peso y Presión Arterial        
Exploración pies d        
Fondo de ojo e        
Hemoglobina glicosilada        
Perfil lipídico        
Filtrado glomerular f        
Albuminuria g        
ECG        
Vacunación gripe h        
(a) Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con esfuerzo y en reposo, claudicación intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos. 
(b) Se revisará cada 3 meses el cuaderno de registro de glucemias. El autoanálisis se considera imprescindible en aquellos pacientes que reciben tratamiento con insulina. Puede ser útil en los tratados con sulfonilureas o glinidas para detectar hipoglucemias.
(c) Generalidades, alimentación, ejercicio físico, consejo antitabaco, actuación en situaciones especiales, cuidado pies, detección y manejo hipoglucemias, realización de autoanálisis y técnica manejo insulina (si procede)..
(d) Inspección, palpación pulsos y exploración sensibilidad con monofilamento y/o diapasón. Además índice tobillo/brazo si: ausencia pulsos, claudicación intermitente y/o presencia de úlceras.
(e) En caso de utilizarse para el despistaje métodos mas sensibles que la oftalmoscopia directa como es la fotografía digital del fondo ojo (retinografía), el examen se puede realizar cada tres años, excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de más de 20 años de evolución, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopatía; a los cuales se les debe realizar anualmente (Younis N,2003).
(f) Se determinará el filtrado glomerular mediante ecuación de Cockcroft y Gault o MDRD, para lo cual será preciso conocer el valor de la creatinina plasmática.
(g) La cuantificación de la microalbuminuria se realizará preferentemente mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra de orina matutina.
(h) Además de la vacuna antigripal anualmente, se recomienda la vacuna neumocócica al diagnóstico de la diabetes y la revacunación después de los 64 años si han pasado al menos 5 años de la primera dosis y si la primera dosis fue puesta antes de los 65 años.
Aviso a pacientes o familiares:
La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
  Bibliografía
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