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 Guías Clínicas - Diabetes Mellitus tipo 2
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08/03/2007 - Guías Clínicas 2007; 7 (6).

Autores:
García Soidán, Francisco Javier Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria
  Novo Rodríguez, Jesús M.
  Vázquez Troitiño, Francisco
  Fluiters Casado, Enrique
  Pérez Vences, J. Antonio
  Malo García, Fernando
  López Álvarez, José Luis
  Martínez Vidal, Ángel
  Plana Pintos R
  Cunill Formosa N.

Grupo de Diabetes de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (semFYC)

Información:
Elaborada con opinión de médicos sin revisión posterior por colegas.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.


  Tabla de contenidos: 
Índice
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Diabetes?
Algoritmo diagnóstico
¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?
¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?
¿Cuáles son las líneas básicas de la intervención terapéutica?
¿Cómo insulinizar a un paciente?
Posibles asociaciones en el tratamiento de la diabetes tipo 2
Algoritmo de manejo terapéutico
Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular
¿Cómo prevenir y tratar la nefropatía?
¿Qué frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?
Bibliografía
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 ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Diabetes?
  • Glucemia al azar ≥200 mgr/dl  en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada)
  • Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl 
  • Glucemia ≥200 mgr/dl  a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG)

En las dos últimas opciones es necesario comprobar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas o sobrecarga oral de glucosa. En cualquiera de los casos la determinación se hará en plasma venoso por métodos enzimáticos 1,2.

Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran alterados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, este se clasifican en:

  • Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia basal entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de diabetes (ADA) 1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sigue manteniendo los valores de glucemia basal entre 110 y 125 mg/dl 2.
  • Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 hs. del TTOG (Test de Tolerancia oral a la Glucosa) entre 140-199 mg/dl 1,2.

En ambos casos, GBA e ITG, existe un riesgo cardiovascular aumentado, el cual es mayor en el caso de la ITG 3. Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la proporción de estos pacientes que evolucionan a diabetes 4-7.

A su vez existen ensayos clínicos en los que se ha demostrado que con el uso de fármacos (metformina, acarbosa y rosiglitazona) también se consiguen estos beneficios, aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida 7-9. Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir moderadas pérdidas de peso (5-10% del peso corporal) y la realización de actividad física moderada (30 minutos al día).

 Puntos clave
Es esencial realizar una primera valoración integral para adaptarnos a las características de cada paciente >>>
Tiene al menos tanta importancia el control de los otros factores de riesgo cardiovascular como el buen control de la glucemia >>>
La metformina es el fármaco de primera elección en todos los pacientes  >>>
La insulina en monodosis nocturna asociada a fármacos orales produce menos hiperinsulinismo >>>
La nefropatía se previene y trata con un adecuado control de la tensión arterial y la glucemia >>>
Arriba
 Algoritmo diagnóstico 1,2

 ¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?

Aunque por ahora no existe ningún estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnóstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomáticos, parece evidente la necesidad de la búsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo: la prueba de elección es la determinación de la glucemia basal 1

Criterios de cribado:

 ¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?

Valoración integral del paciente con al menos los siguientes pasos:

Nota: la exploración física y pruebas complementarias que se deben hacer en el momento del diagnóstico figuran en el apartado sobre frecuencia y contenido de las visitas.

Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente

Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabéticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero también debido a su frecuente asociación con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad (Tabla 1).

En recientes estudios ha quedado totalmente confirmado como el RCV de los pacientes diabéticos sin enfermedad CV es similar al de pacientes no diabéticos que padecen una enfermedad coronaria,10-13 por lo que se  recomienda actuar agresivamente en ambos casos (prevención secundaria), persiguiendo los mismos objetivos de control y tratamiento. Además también ha quedado demostrada la obtención de mayores beneficios en cuanto a morbilidad y mortalidad CV con el tratamiento mas agresivo de los FRCV.14-16

  Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 1
Objetivo de control Intensificar intervenciones
HbA1c (%)

<7

>8

Glucemia basal y prepandrial *

90-130

>130

Glucemia posprandial *

< 180

>180

Colesterol total (mg/dl)

<185

>200

LDL (mg/dl)

<100

>130

HDL (mg/dl)

>40

<35

Triglicéridos (mg/dl)

<150

>200

Presión arterial (mmHg)

<130/80

>140/90

Peso (IMC=Kg/m2)

IMC<25

IMC>27

Cintura (cm)

<94 H ; <80 M

>102 H ; >88 M

Consumo de tabaco

No

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 90-120 minutos tras la ingesta

En pacientes ancianos o con expectativas de vida reducidas los criterios de control deberán ser menos estrictos, limitándonos a mantener a los pacientes asintomáticos.

 Algoritmo de manejo terapéutico 17

 Intervención terapéutica en la diabetes tipo 2

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolución de una manera escalonada. Si los objetivos glucémicos individualizados no se alcanzan en 2-4 meses, se debe intensificar la intervención sobre el estilo de vida para maximizar los beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia:

Dieta:

Actividad física:

Farmacoterapia:

En el ensayo clínico prospectivo a 10 años UKPDS se evidenció que mediante el control  intensivo de la glucemia con sulfonilureas y/o insulina se conseguía una reducción significativa de las complicaciones microvasculares 18 Sin embargo en el grupo de pacientes con sobrepeso tratados con metformina y sometidos a un control glucémico intensivo, se consiguió además una reducción significativa del riesgo de infarto de miocardio y mortalidad, por lo que éste es el tratamiento antidiabético de elección 19

En la actualidad se dispone de cinco grupos de antidiabéticos orales que poseen los siguientes mecanismos de acción:17,20

Biguanidas [Metformina]

Inhibe la neoglucogénesis hepática. Es el fármaco inicial de elección en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicación). No produce aumento de peso y ha demostrado una reducción de mortalidad y complicaciones macrovasculares a largo plazo 17,19,20. Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes, la diarrea es dosis-dependiente, autolimitada y transitoria. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes.

Contraindicaciones:

Sulfonilureas (SU)

Estimulan la secreción de insulina preformada en el páncreas. Los efectos secundarios más frecuentes de las SU son el aumento de peso y las hipoglucemias. Los alimentos interfieren en su absorción (excepto glimepirida) por lo que el fármaco se administrará al menos 30 minutos antes de la ingesta 17,18,20

Contraindicaciones:
Diabetes con déficit de insulina: tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática
Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave
Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas
Enfermedad hepática (si es leve puede usarse glipizida)
Enfermedad renal (si es leve puede usarse gliquidona, gliclazida y glimepirida)

Tiazolidinadionas [glitazonas]

En la actualidad hay dos comercializadas: Pioglitazona y Rosiglitazona (la troglitazona fue retirada por producir toxicidad hepática grave).  Su acción se produce aumentando la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso. Su efectividad es inferior a la de Sulfonilureas y metformina, sin embargo la Rosiglitazona demostró ser superior a ellas en el mantenimiento a largo plazo del buen control glucémico en monoterapia.21 La Pioglitazona redujo ligeramente los eventos CV en pacientes que ya habían tenido un evento previo.22 Su principal indicación sería como combinación en pacientes obesos en los que fracasa la monoterapia con metformina. No producen hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación de una insuficiencia cardíaca ó edemas. También suelen producir un discreto aumento de peso. La Rosiglitazona aumente el colesterol total, LDL y HDL, mientras que la Pioglitazona solo aumenta el HDL y reduce los triglicéridos.

Contraindicaciones: Diabetes tipo1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca, alteración hepática (realizar controles de enzimas hepáticos)

Inhibidores de alfa glucosidasas [Acarbosa / Miglitol]

Actúan retardando la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son útiles si existe hiperglucemia postprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha demostrado una reducción de la aparición de eventos CV en un metanálisis.23 No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que ésta retardada su absorción. Su efecto secundario más frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los casoss.

Contraindicaciones: Embarazo o lactancia. Trastornos gastrointestinales. Insuficiencia renal severa.

Secretagogos de acción rápida (glinidas) [Repaglinida / Nateglinida]

Producen una liberación postprandial de insulina a través de un receptor diferente al de las Sulfonilureas. Son ventajosos para el control de hiperglucemias postprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las Sulfonilureas. La Repaglinida es más potente que la Nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida, debido a que producen una liberación rápida de insulina y de corta duración por lo que podría desencadenarse una hipoglucemia. También pueden ser útiles en pacientes con un horario y distribución de comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectos secundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso.

Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática. Embarazo o lactancia. Insuficiencia hepática. Repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.

 Tabla 2. Fármacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en España 
Dosis diaria (mg) Vida media (horas)
Sulfonilureas
Glibenclamida 2,5-15 10
Gliclazida 40-240 10-12
Glisentida 2,5-15 4
Glipizida 2,5-15 2-4
Gliquidona 15-90 1-2
Glimepirida 1-6 8
Secretagogos de acción rápida
Repaglinida 1.5-6 1
Nateglinida 180-540 1,5
Biguanidas
Metformina 850-2550 7
Inhibidores de las α-glucosidasas
Acarbosa 75-300 3
Miglitol 75-300 3

Tiazolidinadionas

Rosiglitazona 4-8 3-4
Pioglitazona 15-30 5-6
Combinaciones    

Metformina + Rosiglitazona
Glimepirida + Rosiglitazona

2000 + 8
4 + 8

 

Insulina. Criterios de insulinización:

Condiciones previas a la insulinización: Antes de instaurar el tratamiento con insulina el paciente o su cuidador deben saber:

 ¿Cómo insulinizar a un paciente? (24)

Con una dosis de insulina:

Esta pauta se utilizará en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan con antidiabéticos orales (ADOs). Para ello comenzaremos añadiendo a los ADOs  una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse)25 o una insulina prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial será de 10 unidades (UI) o también 0,1- 0,2 UI/Kg/ día.

A continuación habrá que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El parámetro que nos va a dirigir en este proceso es la glucemia capilar en ayunas.

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente: se aumentará la dosis inicial en 2 UI cada 3 días hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores están muy alterados (glucemia ayunas > 200 mg/dl) se incrementará la dosis 4 UI cada 3 días.26

Inicialmente mantendremos la misma pauta de fármacos orales que recibía el paciente (excepto rosiglitazona). El momento de ajustar los ADOs será cuando consigamos el control adecuado de la glucemia, entonces retiraremos los ADOs a excepción de la metformina; si ésta estuviese contraindicada o no se tolerase se puede mantener otro ADO (excepto rosiglitazona).

Con múltiples dosis de insulina:

El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucémico estricto a lo largo de todo el día. Básicamente podemos encontrarnos ante dos situaciones diferentes de partida:

  1. Diabéticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y metformina que presentan valores de HbA1c >8%, fundamentalmente a expensas de valores de glucemia postprandial elevados. En estos casos será preciso añadir insulina rápida (o ultrarápida) antes de las comidas.

  2. Paciente que no recibían previamente insulina como puede ocurrir ante un debut de diabetes tipo 1, diabetes gestacional o diabetes tipo LADA. También será necesario de manera temporal en diabéticos tipo 2 durante el transcurso de enfermedades intercurrentes graves, descompensaciones agudas, presencia de cetonurias intensas, pérdida de peso o embarazo.

Por lo tanto el tratamiento con múltiples dosis de insulina se instaurará de distinta manera según la situación de partida:

  1. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina prolongada y metformina. En este caso se mantiene el mismo tratamiento añadiendo una dosis de insulina rápida (2UI) antes de las 3 comidas.

  2. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y metformina. En este caso se puede:
  3. Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se comenzará administrando 0,2-0,3 UI/Kg/día de insulina en una sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes del desayuno y 40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias preprandiales se añadirá insulina rápida o mezcla igual que en los supuestos anteriores. También podrá añadirse Metformina si procede.

Ejemplos de pautas con múltiples dosis insulina:

  1. Rápida[Desayuno]    Rápida [Comida]   Rápida[Cena] Prolongada
  2. Mezcla[Desayuno]    Rápida[Comida]   Mezcla[Cena]

Ajuste de dosis: El ajuste de la dosis se hará basándose en los perfiles glucémicos. Como norma óptima se hará una determinación de glucemia capilar antes y dos horas después de cada comida principal (desayuno, comida y cena); seis en total (si recibe insulina intermedia o mezcla a la noche puede ser necesaria una determinación de madrugada). Se debería realizar un perfil cada semana en pacientes que buscamos un control intensivo. La frecuencia de los perfiles será menor si nuestro objetivo de control es menos estricto o mayor mientras se esta ajustando la dosis o durante fases de descompensación.

Cada tipo de insulina se ajusta en función de un valor de glucemia capilar:

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente:

En primer lugar se controlarán las cifras de glucemia basales (antes desayuno, almuerzo y cena), y una vez esto se consiga (<130 mg/dl) se procederá al control de las posprandiales hasta conseguir nuestro objetivo (<180 mg/dl).

Horario de comidas e insulina: Se recomienda administrar la insulina rápida o mezclas antes de las comidas, si es insulina regular 20 a 30 minutos antes y en el caso de las ultrarápidas: lispro y aspart inmediatamente antes o incluso al terminar la comida. En el caso de utilizar insulina prolongada, se puede administrar a cualquier hora. En el caso de utilizar una mezcla o intermedia se pondrá antes del desayuno y antes de la cena.

Se deben hacer 5-6 comidas al día: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda, cena y al acostarse. Los horarios y cantidad de carbohidratos de las comidas deben de ser estables. Es preciso además considerar la actividad física.

En las siguientes tablas figuran las insulinas comercializadas en dispositivo precargado:

 

 Tabla 3.- Tipos de insulina comercializadas en España
  Inicio (min/ horas) Pico (horas) Duración (horas) Nombre comercial
Ultrarrápida 15 min. 1 5

Lispro (Humalog pen®)*
Aspart (NovoRapid flexpen®)*

Rápida 30 min. 3 8

Regular (Actrapid innolet®) **

Intermedia 1-2 6-10 18

NPH (Insulatard NPH flexpen e innolet®, Humulina NPH pen®)**
NPL (Humalog NPL pen®)*
Detemir (Levemir fp®)*

Prolongada 1 1-24 24

Glargina (Lantus optiset y opticlik®)*

(*) Análogos de insulina  (**) Insulinas humanas
 Tabla 4.- Mezclas de Insulina comercializadas en España

Regular + NPH

30 + 70

Humulina 30/70 pen®, Mixtard 30 inn® **

Lispro + NPL

25 + 75
50 + 50

Humalog Mix 25 pen®*
Humalog Mix 50 pen®*

Aspart + NPA

30 + 70

NovoMix 30 flexpen®*

(*) Análogos de insulina  (**) Insulinas humanas
 Posibles asociaciones en el tratamiento de la diabetes tipo 2 17,20,24

La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinérgico de los diferentes mecanismos de acción de los fármacos. Además permite utilizar menores dosis de los fármacos, lo que puede reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos y con una efectividad superior. En general no se recomienda la combinación de una sulfonilurea con una glinida, ni de glinidas con inhibidores de las alfa-glucosidasas. En Europa tampoco se puede asociar insulina con rosiglitazona. Existen varias pautas de tratamiento combinado: 

  1. Metformina- Sulfonilurea: Actualmente se acepta que esta combinación es el tratamiento de primera elección cuando fracasa la monoterapia, siempre y cuando no existan contraindicaciones o intolerancia a alguno de ellos.17,20,27.
  2. Metformina-Glitazona: Aunque ambas tienen acción sobre la resistencia a la insulina, la metformina actúa preferentemente en el hígado y las glitazonas en tejidos periféricos, por lo que su acción se ve potenciada. Además esta combinación produce tan solo un leve aumento de peso por lo que resulta de gran utilidad en pacientes con sobrepeso u obesidad.
  3. Metformina-Glinida: Podría ser una alternativa a la asociación metformina+ sulfonilurea (actualmente de elección y con mayor experiencia de uso) en pacientes con riesgo de hipoglucemias (p.e.: ancianos), con horarios de comida irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias postprandiales.
  4. Sulfonilurea- Inhibidor de las alfaglucosidasas: Indicados en pacientes a tratamiento con sulfonilurea con grado de control metabólico inadecuado, básicamente por mantener glucemias postprandiales elevadas y que además presentan contraindicación o intolerancia a la metformina.
  5. Sulfonilurea-glitazona: Mejora el control glucémico con respecto al uso de ambas en monoterapia. Esta combinación se asocia además a una reducción de las concentraciones de insulina. Suele haber un incremento de peso y de colesterol. Esta sería una combinación de segunda línea indicada en aquellos pacientes con sobrepeso que no tolerasen, o en los que está contraindicada la metformina.
  6. Glinida-Glitazona: Es una asociación potencialmente útil aunque con escasa experiencia en la bibliografía y que no ha sido todavía formalmente autorizada. Sería una alternativa en pacientes con insuficiencia renal moderada-grave donde ambos pueden utilizarse.
  7. Terapia combinada con tres fármacos orales: La combinación más recomendada sería la compuesta por metformina, sulfonilurea y una glitazona.28 Esta podría ser una alternativa a utilizar temporalmente en pacientes que no aceptan de ninguna manera la insulinización.
  8. Insulina-Metformina: Esta asociación es de primera elección en pacientes que no se controlan con monoterapia ni combinación de antidiabéticos orales. Esta combinación se acompaña de una estabilidad en la evolución del peso, a diferencia del aumento que ocurre en el tratamiento con insulina en monoterapia.
  9. Insulina-Glitazona: Es una asociación útil en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad en los que la metformina no se tolera o esta contraindicada. La EMEA (Agencia Europea del Medicamento) ha aprobado el uso de insulina en combinación con pioglitazona.
  10. Insulina-Sulfonilurea: Con esta pauta se consigue un mejor control metabólico que con insulina en monoterapia. El paciente idóneo para esta pauta es aquel en el que la metformina no se tolera o esta contraindicada.
  11. Insulina-Inhibidor alfaglucosidasas: Se puede utilizar esta combinación en pacientes en tratamiento con insulina con grado de control metabólico inadecuado, básicamente por mantener glucemias postprandiales elevadas. Sin embargo es una asociación de escasa potencia.
  12. Insulina-Glinida: Es una combinación similar a la de insulina con sulfonilurea aunque con menor experiencia de uso. Puede ser útil en pacientes con glucemias postprandiales elevadas.
 Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular
 ¿Cómo prevenir y tratar la nefropatía diabética?

En el estudio UKPDS se observó que el riesgo de aparición de complicaciones microvasculares (nefropatía, neuropatía y/o retinopatía) se reducía en un 25% por cada punto de descenso de la HbA1c18 y en un 13% por cada 10 mmHg de descenso de presión arterial.30 El correcto control de ambos factores es necesario para la prevención y ralentización en la evolución de las complicaciones. 

 Tabla 5.- Valores de referencia diagnóstica de proteinuria y microalbuminuria
Técnica Valores normales Microalbuminuria Proteinuria

Índice albúmina/ Creatinina
Orina matutina (mg/gr)

< 30 30-299 ≥ 300

Orina de 24 horas (mg/día)

< 30 30-299

≥ 300

Orina minutada (μg/min) < 20 20-200 ≥ 200
 Tabla 6.- Grados de IR en función del FG (Criterios National Kidney Foundation)
Grado de Insuficiencia renal Filtrado glomerular (ml/min)
Normal ≥90
Leve 60-89
Moderada 30-59
Severa 15-29
Fallo renal <15

Tabla 7.- Uso de antidiabéticos orales en caso de Insuficiencia Renal (IR)

  IR leve IR
moderada
IR
severa

Sulfonilureas

No

Metformina

No No

Inhibidores de las α-glucosidasas

No

Glinidas

Glitazonas

 ¿Qué frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?

La frecuencia y el contenido de las visitas dependerá de las características de cada paciente. A continuación sugerimos las recomendaciones en una situación estable y con buen control metabólico.1,45-47

Tabla 8.- Recomendaciones de control en una situación estable y con buen control metabólico

Actividades/Frecuencia Inicio 3 meses 6 meses Anual

Síntomas hiperglucemia

 
 

Síntomas hipoglucemia

 

Síntomas complicaciones (a)

 
 

Cumplimiento dieta y ejercicio

 

Cumplimiento farmacológico

 

Consumo alcohol y tabaco

   

Autoanálisis sangre (b)

 

Intervenciones educativas (c)

   

Peso y Tensión Arterial

   

Exploración pies (d)

 
 

Fondo de ojo (e)

 
 

Glucemia capilar

 

Hemoglobina glicosilada

 
 

Perfil lipídico

 
 

Creatinina

 
 

Albuminuria

 
 

ECG

 
 
Vacunación gripe
 
 
 
 
(a) Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con esfuerzo y en reposo, claudicación intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos 
(b) Se revisará cada 3 meses el cuaderno de registro de glucemias. El autoanálisis se considera imprescindible en aquellos pacientes que reciben tratamiento con insulina. Puede ser útil en los tratados con sulfonilureas o glinidas para detectar hipoglucemias.
(c) Generalidades, alimentación, ejercicio físico, consejo antitabaco, actuación en situaciones especiales, cuidado pies, detección y manejo hipoglucemias, realización de autoanálisis y técnica manejo insulina (si procede).
(d) Inspección, palpación pulsos y exploración sensibilidad con monofilamento y diapasón.
(e) En caso de utilizarse para el despistaje métodos mas sensibles que la oftalmoscopia directa como es la fotografía del fondo ojo, el examen de fondo de ojo se puede realizar cada tres años. Excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de más de 20 años de evolución, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopatía; a los cuales se les debe realizar anualmente.48
Aviso a pacientes o familiares:
La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
  Bibliografía
  1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2007. Diabetes Care 2007;30 (suppl.1):S4-S41. [Texto completo]
  2. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53. [PubMed]
  3. Santaguida PL, Balion C, Hunt D, Morrison K, Gerstein H, Raina P, Booker L, Yazdi H. Diagnosis, prognosis, and treatment of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Evid Rep Technol Assess 2005;128:1-11. [PubMed] [Texto completo]
  4. Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise. The 6-year Malmö feasibility study. Diabetologia. 1991 Dec;34(12):891-8. [PubMed]
  5. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX et al. Effects of diet and exercise  in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537-544. [PubMed]
  6. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Finnish Diabetes Prevention Study Group et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350. [PubMed]
  7. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformina. N Engl J Med 2002;346:393-403 [PubMed] [Texto completo]
  8. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomized trial. Lancet 2002;359:2072-2077. [PubMed]
  9. Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, Hanefeld M, Hoogwerf B, Laakso M, Mohan V, Shaw J, Zinman B, Holman RR: Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 2006;368:1096-1105. [PubMed]
  10. Vaccaro O, Eberly LE, Neaton JD, Yang L, Riccardi G, Stamler J; Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Impact of Diabetes and Previous Myocardial Infarction on Long-term Survival: 25-Year Mortality Follow-up of Primary Screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med. 2004;164:1438-1443. [PubMed]
  11. Juutilainen A, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Type 2 diabetes as a "coronary heart disease equivalent": an 18-year prospective population-based study in Finnish subjects. Diabetes Care 2005;28:2901-7. [PubMed] [Texto completo]
  12. Whiteley L, Padmanabhan S, Hole D, Isles C. Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent?: results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey. Diabetes Care. 2005;28:1588-93. [PubMed] [Texto completo]
  13. Natarajan S, Liao Y, Sinha D, Cao G, McGee DL, Lipsitz SR. Sex differences in the effect of diabetes duration on coronary heart disease mortality. Arch Intern Med 2005;165:430-5. [PubMed]
  14. Gæde P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parking HH, Pedersen O. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-393. [PubMed]
  15. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative Group. RC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16. [Entrar]
  16. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton- Menys V, Fuller JH: Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo- controlled trial. Lancet 2004;364:685- 696. [PubMed]
  17. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006;29:1963-72. [PubMed] [Texto completo]
  18. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837-853. [PubMed]
  19. UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352:854-865. [PubMed]
  20. Gomis de Barbara R, Franch Nadal J, García Soidán J, Mata Cases M, Aznar Costa J, Barrios Alonso V, González Albarrán O, Rovira Loscos A, Merino Torres JF, Conthe Gutiérrez P, Serrano Ríos M. Documento 2005 de consenso entre varias sociedades cientificas sobre pautas de manejo del paciente diabético tipo 2 en españa. Av Diabetol 2005; 21(Supl.1): 194-238. [Texto completo]
  21. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, Jones NP, Kravitz BG, Lachin JM, O'Neill MC, Zinman B, Viberti G; ADOPT Study Group. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355:2427-43. [PubMed]
  22. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK, PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279-89. [PubMed]
  23. Hanefeld M, Cagatay M, Petrowitsch T, Neuser D, Petzinna D, Rupp M. Acarbose reduces the risk for