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Guías Clínicas - Dolor agudo  Dolor agudo  Mapa    Buscador Avanzado

10/07/2006 - Guías Clínicas 2006; 6 (30). Autores: Grupo MBE Galicia [Acerca de...] Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Interna

Información: Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas Conflicto de intereses: Ninguno declarado. Método de búsqueda y selección bibliográfica: no especificado.

Índice ¿De qué hablamos? ¿Cómo podemos clasificarlo? ¿Cómo se diagnostica? ¿Cómo tratarlo? ¿Cómo prevenirlo? Bibliografía

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Puntos clave

Es muy importante realizar una correcta anamnesis con el objeto de encontrar la causa que origina el dolor. Si el paciente se expresa con dificultad debemos entrevistar también a su cuidador >>> Para tratar el dolor hay que valorar la sintomatología que presenta el paciente, el mecanismo que lo provoca (posible coexistencia de varios tipos) y la intensidad del dolor. En función de estas características se puede esperar una respuesta más eficaz a distintas medidas terapéuticas >>>   Tabla con tipos de dolor, ejemplos y tratamientos más útiles >>> Tabla con tratamiento farmacológico: Analgésicos no opioides >>>   Tabla con tratamiento farmacológico: Analgésicos opioides >>> Algoritmo de manejo >>>   Arriba

¿De qué hablamos?

El dolor se define como una sensación desagradable, subjetiva y asociado a un componente emocional que en ocasiones no se correlaciona con el daño objetivo. Su descripción dependerá de la localización, intensidad, impacto en la calidad de vida o de su significado en relación con el contexto cultural, psicosocial o económico ¹.

El dolor agudo es breve, aunque a veces puede prolongarse hasta que no se resuelve la enfermedad que lo origina ².

Esta GPC se refiere únicamente al manejo diagnóstico y terapéutico del dolor agudo y no tiene en cuenta las patologías específicas que lo originan, ni tampoco aborda el control del dolor en pacientes con cáncer o neuropatías que por definición sería un dolor crónico.

¿Cómo podemos clasificarlo?

En función del mecanismo que determina el origen del dolor ^1-4:

• Dolor somático: Provocado por la activación de los receptores nociceptivos localizados en el tejido muscular, piel, pleura y membranas peritoneales. Es localizado y constante en el lugar donde se ha producido la lesión. Habitualmente de comienzo reciente y con frecuencia descrito como un pinchazo o una puñalada.
• Dolor visceral: Se genera por la estimulación que provoca una inflamación, compresión o destrucción de los receptores nociceptivos de las vísceras. El dolor se localiza de forma difusa e imprecisa y frecuentemente referido a distancia de donde se origina.
• Dolor neuropático: Se desencadena por un daño a nivel de las fibras nerviosas centrales o periféricas, generando sensaciones de dolor que el paciente describe de forma intensa y prolongada, como quemazón, corriente eléctrica, lancinante o un apretón. Con frecuencia es un dolor constante, crónico, pero a veces se intensifica de forma paroxística.

En un mismo paciente pueden coexistir varios tipos de dolor. Identificar el mecanismo que lo provoca mejora su manejo terapéutico [D] ².

¿Cómo se diagnostica?

Es muy importante realizar una correcta anamnesis con el objeto de encontrar la causa que lo origina. Si el paciente se expresa con dificultad debemos entrevistar también a su cuidador. La intervención del clínico deberá hacerse en los siguientes pasos ^2-4:

• Historia clínica general.
• Valoración del dolor: inicio, localización, intensidad, irradiación, características para determinar si se trata de dolor somático, visceral o neuropático. Duración, factores que lo favorecen o lo alivian y asociación con otros síntomas. Al no disponer de parámetros bioquímicos o neurofisiológicos para medirlo, puede ser útil manejar las siguientes escalas:
  • Unidimensionales:
    • Escalas numéricas verbales, que miden el dolor del “0” al “10”, siendo el primer valor ausencia del mismo y el último la expresión máxima de dolor.
    • Escalas numéricas visuales, mediante reglas de 10 centímetros, en las que en un extremo está marcada “sin dolor” y en el otro “el peor dolor imaginable”. El paciente tiene que señalar el lugar de la línea donde corresponda la intensidad de su dolor.
  Ambas herramientas son útiles para realizar un seguimiento de la intensidad del dolor en un mismo paciente, aunque tienen el inconveniente de que no interpretan la complejidad de la experiencia de dolor, y su fiabilidad disminuye en pacientes de edad avanzada, cuando existe deterioro cognitivo, visual, auditivo o del lenguaje. En pacientes con dificultades para la comunicación verbal habrá que evaluarlo a través del cuidador.
  • Escalas de dolor en función de la expresión facial: Aunque en su origen fueron diseñadas para utilizarse en niños, actualmente existen aplicaciones para su uso en adultos. Se fundamentan en la apreciación del lenguaje no verbal determinando cambios en los valores de las cifras de tensión arterial, pulso, sudoración, agitación, confusión, irritabilidad, apatía, inactividad, disminución del apetito o expresiones faciales de dolor. Tienen la ventaja de no estar influenciadas por el sexo, raza o diferencias culturales. Son útiles en pacientes con deterioro cognitivo.
  • Multidimensionales:
    • Cuestionario de dolor de McGill ⁵: Es el más conocido aunque por el momento no está validado en castellano. En su forma original se necesitan de 20 a 30 minutos para cumplimentarlo, mientras que su forma reducida, solamente precisa de 2 a 3. El paciente tiene que elegir entre 20 grupos de palabras descriptivas para realizar una caracterización sensorial, afectiva y cualificación del dolor. Además incluye una escala de intensidad de dolor, de analgesia y una figura humana sobre la que el paciente señalará la localización de su dolor.
    • Escala inventario breve de dolor ⁶, utilizado fundamentalmente en pacientes con cáncer para determinar de una manera rápida la intensidad y localización del dolor, eficacia de los analgésicos e interferencia en su calidad de vida.
  Estas escalas permiten realizar una valoración más global del paciente con dolor.
• Exploración física general, que en los niños, pacientes con dificultades en el lenguaje o con deterioro cognitivo deberá enfocarse también a buscar signos indirectos del dolor como: Expresiones faciales, cambios en el pulso, cifras de tensión arterial o la frecuencia respiratoria.
• Los estudios de imagen estarán indicados en función de los hallazgos de la anamnesis y la exploración física.

¿Cómo tratarlo?

Hay que tener en cuenta la sintomatología que presenta el paciente, el mecanismo que lo provoca (teniendo en cuenta siempre la posible coexistencia de ellos) y la intensidad del dolor. En función de estas características se puede esperar una respuesta más eficaz a distintas medidas terapéuticas ² (tabla1) (algoritmo 1).

Algoritmo 1.- Manejo del paciente con dolor agudo

Las medidas terapéuticas disponibles para el tratamiento del dolor agudo son las siguientes:

• Tratamiento farmacológico:
  • Fármacos no opioides
  • Fármacos opioides
• Medidas adyuvantes:
  • Farmacológicas
  • Psicológicas
  • Físicas
  • Acupuntura
• Procedimientos invasivos:
  • Bloqueos neuroaxiales
  • Bloqueos regionales

A la hora de seleccionar cada una de ellas es necesario tener en cuenta, además del mecanismo e intensidad del dolor, la eficacia de los diferentes fármacos. Para ello se utiliza el Número Necesario a Tratar (NNT) que es el número de pacientes que necesitan recibir un fármaco para que tengan un alivio del dolor del 50% durante un periodo de 6 horas comparado con placebo. Los medicamentos que tienen un NNT más próximo a 2 son de mayor eficacia ⁷.

Tratamiento farmacológico

• Fármacos analgésicos no opioides: Paracetamol, combinaciones y antinflamatorios no esteroideos (AINES) (Tabla 2) ^2,8
  • Son útiles en el tratamiento inicial del dolor agudo leve– moderado.
  • Los AINES y el Paracetamol (solos o en combinación), son los más efectivos en el control del dolor agudo.
  • Entre los AINES, el Ibuprofeno y el Diclofenaco son los más eficaces.
  • Salvo que la situación clínica del paciente lo indique, no hay evidencias de que la vía rectal o parenteral superen en eficacia a la vía oral.
  • El efecto secundario más importante de los AINEs es el sangrado gastrointestinal, que ocurre con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 años, con antecedentes de sangrados previos o que usan de forma concomitante corticoides. También pueden provocar Insuficiencia Renal Aguda en pacientes con antecedentes de enfermedad renal que utilizan diuréticos de asa o que han tenido una pérdida sanguínea superior al 10%.
  • Los AINES tópicos son efectivos para tratar lesiones musculoesqueléticas. Los más eficaces son el Ketoprofeno, Ibuprofeno y Piroxicam, sin que se puedan establecer diferencias entre ellos. Las reacciones locales y sistémicas son raras y los niveles plasmáticos del fármaco son inferiores a la vía oral, por lo que el sangrado gastrointestinal es menos frecuente ⁹.
     

    Tabla 2. Tratamiento farmacológico: Analgésicos no opioides
    Fármaco	Dosis	NNT 7	Observaciones	Grado de recomendación
    Paracetamol	500 650 1000	3,5 (2,7-4,8) 4,6 (3,9-5,5) 3,8 (3,4-4,4)	Analgésico con pocos efectos secundarios, leves y transitorios.	A 10
    Paracetamol + Codeína	650/ 60	3,6 (2,9-4,5)	La codeína añade efecto analgésico, pero aumenta los efectos secundarios.	A 11
    Ácido acetilsalicílico	600/ 650 1000	4,4 (4-4,9) 4 (3,2-5,4)	Efecto dosis-respuesta analgésica. Tan efectiva como 1.000 mg de Paracetamol pero con más efectos secundarios.	A 12
    Ácido acetilsalicílico+ Codeína	650/ 60	5,3 (4,1-7,4	La codeína provoca mayor número de efectos secundarios: mareo, náuseas, somnolencia.	A 13
    Ibuprofeno	400 600 800 Tópico	2,7 (2,5-3) 2,4 (1,9-3,3) 1,6 (1,3-2,2) 3,5 (2,5–5,6)	Efecto dosis-respuesta analgésica. Efectos secundarios leves y transitorios. No hay diferencia analgésica con diclofenaco.	A 14
    Diclofenaco	50 100	2,3 (2-2,7) 1,8 (1,5-2,1)	No existe diferencia entre la formulación sódica y potásica.	A 15
    Naproxeno	400 550	2,3 (2-2,9) 2,6 (2,2-3,2)	No existe información adecuada sobre la incidencia de efectos secundarios: náusea, vómitos, cefalea, mareo, irritación gástrica.	A 16
    Indometacina	50 Tópico	No consta en los estudios		D 17
    Piroxicam	20 Tópico	2,7 (2,1-3,8) 4,2 (3,1-6,1)	Analgésico efectivo con pocos efectos adversos en uso recortado.	A 18
    Ketorolaco	10 VO 20 VO 10 IM 30 IM 60 IM	2,6 (2,3-3,1) 1,8 (1,4-2,5) 5,7 (3-53) 3,4 (2,5-4,9) 1,8 (1,5-2,3)	Analgésico con más efectos secundarios que el resto del grupo: náuseas, vómitos, mareo, somnolencia, boca seca.	B 19
    Celecoxib	200	4,5 (3,3-7,2)	El aumento de riesgo vascular tras el uso de rofecoxib durante al menos 18 meses no se ha objetivado con celecoxib	A 20
    Ketoprofeno	Tópico	2.6 (2.3 a 3.2)		A 9

• Analgésicos opioides (tabla 3): ^2,22

• Son útiles para el control del dolor de intensidad moderada– severo. También se utilizan en asociación con analgésicos no oipiodes, cuando éstos no consiguen un buen control.
• La Morfina es el fármaco de referencia. Las formulaciones de liberación retardada, tanto orales como transdérmicas no deben emplearse para el control del dolor agudo.
• Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, estreñimiento, prurito, retención urinaria, sedación y depresión respiratoria.
• La Morfina y la Codeína tienen un metabolito activo con mayor toxicidad renal que otros del grupo. Deben evitarse los esquemas terapéuticos de dosis fijas cuando la función renal esté alterada.
• El médico debe estar familiarizado con su manejo y sus efectos secundarios. Si se utilizan de forma adecuada es infrecuente el desarrollo de dependencia o tolerancia en el transcurso del tratamiento del dolor agudo.
   

  Tabla 3. Tratamiento farmacológico: Analgésicos opioides
  Fármaco	Dosis	NNT 7	Observaciones	Grado de recomendación
  Tramadol	100 150	4,8 (3,8-6,1) 2,9 (2,4-3,6)	Opioide débil, efectivo para el dolor post operatorio. En estudios para extracciones dentarias presenta mayor incidencia de náuseas, vómitos, somnolencia y cefalea.	A 8,23
  Codeína	60	16,7 (11-48)	Opioide débil.	A 11
  Dihidrocodeina	30	No consta en los estudios	Opioide débil poco útil en el manejo del dolor agudo. Dosis de 30 mg no producen analgesia efectiva. Dosis de 60 mg es menos efectiva que 400 mg de Ibuprofeno.	C 24
  Dextropropoxifeno	65 130	7,7 (4,6-22) 2,8 (1,8-6,5)	Opioide débil que asociado a 650 mg de Paracetamol tiene igual NNT que 100 mg de Tramadol.	A 25
  Morfina	10 SC	2,9 (2,6-3,6)	Opioide mayor a utilizar cuando está contraindicada la vía oral.	A 26
  Dihidromorfina	5 10	No consta en los estudios	Opioide mayor con eficacia y efectos secundarios similares a morfina. No comercializado en España	A 27

Medidas adyuvantes

Incluyen fármacos y medidas terapéuticas con el objetivo de reducir la dosis de analgésicos opioides o no opioides que precisa un paciente.

• Tratamientos farmacológicos: Pueden tener efecto analgésico propio o potenciar la acción analgésica de otros grupos farmacológicos. No hay evidencias que apoyen su uso en monoterapia en el tratamiento del dolor agudo ^2,28,29. Se incluyen:
  • Antidepresivos tricíclicos: Tienen poder analgésico propio. Indicados en el control del dolor neuropático. La Amitriptilina es el fármaco más estudiado aunque sus efectos secundarios limitan su uso en pacientes ancianos. Precisa dosis inferiores a las antidepresivas para conseguir el efecto analgésico (25-150 mg/día) [B].
  • Anticonvulsivantes: La Gabapentina, Carbamacepina y Pregabalina están indicados en el tratamiento del dolor neuropático. La Gabapentina y la Carbamacepina tienen la misma eficacia analgésica. Dosis de 2400-3600 mg/día de Gabapentina es tan eficaz como los antidepresivos tricíclicos [A].
  • Esteroides: Mejoran el dolor al disminuir el edema peritumoral y por su efecto antinflamatorio. Indicados en pacientes con lesiones malignas que infiltran plexos nerviosos y no responden a fármacos opioides. La dosis habitual es de 16 mg/día de dexametasona o equivalente.
  • Benzodiacepinas: Útiles en el control del dolor agudo asociado a contractura muscular en pacientes con ansiedad, antes de añadir fármacos opioides. Esta asociación está limitada porque se potencian sus efectos secundarios.
  • Cafeína: A dosis de 65 mg/día mejora el efecto analgésico de fármacos como la aspirina. Indicada en determinados casos de dolor agudo (extracción dentaria, episiotomía, etc.)
  • Antihistamínicos: Controlan efectos secundarios (prurito, insomnio, etc.) provocados por algunos fármacos manejados en el control del dolor agudo. Carecen de efecto analgésico propio.
• Medidas psicológicas: Se han utilizado técnicas psicoeducativas, de relajación, hipnosis, desensibilización entre otras, con el objeto de mejorar o aliviar el dolor de los pacientes, principalmente en edad pediátrica. Se han observado mejorías en el control del dolor y disminución de la estancia hospitalaria [C] ^30-33.
• Medidas físicas: Los estudios demuestran que el frío, el calor, los masajes y el TENS están solamente indicados para el control del dolor crónico [C] ^34,35.
• Acupuntura: Las evidencias del uso de la acupuntura en el control del dolor agudo son limitadas [C] ³⁶.

Procedimientos invasivos

Se han realizado estudios con bloqueos regionales, neuroaxiales y simpáticos sin que se haya podido probar su eficacia clínica para el control del dolor agudo. Tampoco la infiltración de anestésicos en las heridas quirúrgicas tras la cirugía, ha demostrado disminución de las necesidades de analgesia [C] ³⁷.

Una vez indicado el plan terapéutico, es necesario una reevaluación periódica del mismo: cada 30 minutos para medicación parenteral, 60 para la oral y cada 30-60 minutos para los procedimientos no farmacológicos, con el fin de valorar el efecto sobre el control del dolor y la aparición de efectos secundarios ²[D].

De la misma forma que ocurre para la prescripción, es importante indicar al paciente como debe proceder al descenso y retirada de los fármacos o procedimientos indicados.

¿Cómo prevenirlo?

No sólo es importante tratar de forma correcta el episodio de dolor agudo sino también prevenirlo. Para ello deben tenerse en cuenta las siguientes medidas [D] ²:

1. Individualizar la información que recibe el paciente, explicando las características generales de su dolor y cómo se espera que evolucione.
2. Indicar la necesidad de “adelantarse a la aparición del dolor” para administrar el fármaco seleccionado.
3. Discutir cuáles son las bases del manejo terapéutico para conseguir una rápida recuperación y evitar complicaciones, adaptando las pautas posológicas a las características de cada paciente.
4. En la población infantil puede ser útil el uso de técnicas psicológicas: relajación, musicoterapia, utilización de juegos o medios audiovisuales.
5. La analgesia preventiva, técnica que consiste en la administración de analgésicos no opioides, opioides o anestésicos locales previos a la realización de una intervención quirúrgica (anestesia) reduce la severidad del dolor postoperatorio [A].

Bibliografía

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