Fisterra: La Litiasis Renal y el Cólico Nefrítico

Guías Clínicas

21/05/2007 - Guías Clínicas 2007; 7 (15).

Autoras:

Mireia Fábregas Escurriola

M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Ysabel Solórzano Cortijo

M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Rosa Aragonès Forès

M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

EAP Gòtic. UD de Medicina Familiar y Comunitaria. ICS. Barcelona- España

Información:

Elaborada con revisión de fuentes de Medicina Basada en Pruebas.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Grados de recomendación
[Grados de Recomendación]

Tabla de contenidos:

Índice
	¿Qué son la Litiasis Renal y el Cólico Nefrítico?
	Cólico nefrítico
	Exploraciones complementarias ante una litiasis renal
	Tratamiento
	Prevención primaria
	Bibliografía

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¿Qué son la litiasis renal y el cólico nefrítico?

La litiasis renal es una enfermedad que se caracteriza por la aparición de cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis o uréter). Su forma de presentación más frecuente es el cólico nefrítico: aparece cuando un cálculo se desprende o se rompe y se deposita en el sistema colector del riñón, lo que aumenta la presión intraluminal activando las terminaciones nerviosas de la mucosa y provocando dolor.

En los países industrializados la prevalencia de la litiasis renal oscila entre el 1 y el 10% (en España es del 4.16%) y de ellas, el 50-70% son de oxalato cálcico (radiopacos)(Ramello A, 2000) [C]. La nefrolitiasis se asocia a historia familiar y a dietas ricas en proteínas (Amato M, 2004).

En la mayoría de cólicos nefríticos, no se identifica la causa ni hay enfermedad de base, y son muy poco frecuentes los casos secundarios a enfermedades predisponentes como el hiperparatiroidismo, la acidosis tubular renal y la cistinuria (Saklayen MG, 1997), trastornos mieloproliferativos, sarcoidosis, inmovilización prolongada, enfermedad de Crohn, abuso de laxantes, by-pass yeyuno-ileal o las infecciones recurrentes del tracto urinario. En casos de múltiples recurrencias, deberemos tener en cuenta estas posibilidades descritas anteriormente.

El papel etiológico de los fármacos es incierto, sobretodo en AAS y tiazidas. Otros fármacos implicados son: diuréticos del asa, antiácidos, Acetazolamida, corticoides, teofilinas, Alopurinol y vitamina D y C (Prodigy, 2005).

Cólico nefrítico

A. Clínica [D]:

Dolor cólico lumbar agudo unilateral severo irradiado a ingles o a genitales.
Dolor abdominal de inicio agudo y de menos de 12 horas de evolución.
El dolor no mejora con el reposo.
Náuseas y vómitos muy frecuentes, su ausencia debería hacernos dudar del diagnóstico.
Polaquiuria, disuria y tenesmo.

B. Exploración Física:

Exploración abdominal: localizar la zona de mayor hipersensibilidad lumbar (puño percusión positiva) y diferenciarlo de otras entidades [C][D].
Constantes vitales para excluir signos de shock o de infección sistémica [C][D].

C. Exploraciones complementarias:

Tira reactiva y/o urinoanálisis: La presencia de hematuria confirma el diagnóstico de cólico nefrítico (Eskelinen M, 1998) [C]. Un 14,5% de los cólicos nefríticos no presentan hematuria (Press SM, 1995) [C]. Aunque si no la hay, deben considerarse otros orígenes del dolor antes de etiquetarlo de cólico nefrítico. Si no se puede obtener el urinoanálisis y/o la tira reactiva, la clínica es suficiente para actuar [C]. En algunos casos el urinoanálisis nos puede ayudar a la identificación de cristales, presencia de bacterias y/o piuria.
Urocultivo: No indicado.
Análisis de sangre: No indicados en periodo agudo, incluso con una función renal dentro de la normalidad no se descarta obstrucción.
Exploraciones complementarias de imágenes: Se recomienda realizar estudios radiológicos pasados los 7 días del episodio agudo (Wright PJ, 2002), siempre que no haya motivos para derivar a urgencias [D].

D. Diagnóstico Diferencial (Wright PJ, 2002):

Pielonefritis: pensar en ella si hay fiebre
Salpingitis o embarazo ectópico: pensar en el en mujeres en edad fértil [B]
Ruptura de aneurisma abdominal: tenerlo en cuenta en mayores de 60 años. [B]
Diverticulitis
Apendicitis
Isquemia miocárdica aguda
Isquemia intestinal
Obstrucción intestinal
Dolor músculo esquelético
Cólico biliar.

Puntos clave

	El diagnóstico del cólico nefrítico es clínico, siempre es conveniente descartar la presencia de fiebre porque puede orientarnos hacia otros cuadros clínicos que requieren diferente abordaje >>>

	En la mayoría de cólicos nefríticos no se identifican enfermedades causales o fármacos predisponentes >>>

	Conocer la etiología de los cálculos no suele tener implicaciones en el manejo de los cólicos ni permite prevenir las recidivas >>>

	Las exploraciones complementarias realizadas en la práctica habitual son: la tira reactiva de orina y la ecografía renovesical o la radiografía de abdomen (según accesibilidad y sospecha de localización de la litiasis) >>>

	El patrón de oro para diagnosticar las litiasis urinarias es la TAC de alta resolución >>>

	El tratamiento de elección del dolor agudo son los AINE: diclofenaco 75 mg intramuscular, continuando el tratamiento vía oral durante una semana >>>

	Los tratamientos y las modificaciones dietéticas dirigidos a intentar disminuir las recidivas (actuando sobre la etiología del cálculo) no son útiles o no ha sido suficientemente evaluados >>>
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Exploraciones complementaras ante una litiasis renal

En la práctica clínica diaria, realizaremos una tira reactiva de orina y una prueba de imagen: radiografía de abdomen o ecografía, según accesibilidad y sospecha de la localización del cálculo. Habitualmente realizaremos una ecografía reno-vesical después de un primer episodio de cólico nefrítico por accesibilidad y precio, y la radiografía de abdomen se realizará cuando sospechemos que la litiasis es cálcica y ureteral.

Libros de texto y guías recomiendan sin evidencia, pero por consenso, un "estudio básico" a menores 65 años con un único episodio de cólico nefrítico, mayores 65 años cuando presentan una recurrencia de cólico y los pacientes con factores predisponentes (ver tabla 1). Comentaremos este estudio básico, pero debemos tener en cuenta que no se suele hacer en la práctica diaria, ya que no va a tener una repercusión relevante en el manejo del paciente.

Tabla 1.- Factores Predisponentes

Criterios clínicos	Antecedentes familiares de litiasis, enfermedades óseas, gota úrica, infecciones urinarias recidivantes, litiasis infantiles y juveniles (en menores de 20 años), monorreno por litiasis, litiasis recidivantes.
Criterios radiológicos	Litiasis bilateral, litiasis en riñón único, nefrocalcinosis, fragmentos residuales tras litotricia, litiasis coraliforme.
Criterios analíticos	Cistinuria, hipercalcemia y/o hipercalciuria, hiperoxalurias, hiperuricemias y/o hiperuricosurias, hipocitraturias.

En caso de realizarse, debería practicarse a partir de las 6 semanas después del cólico nefrítico, ya que algunas anormalidades pueden ser inducidas por la obstrucción aguda. Hay que tener en cuenta que algunos de los exámenes no están al alcance de la atención primaria por lo que se tendrían que hacer en la atención especializada.

1. Análisis mineralógico del cálculo expulsado. Si se obtiene el cálculo, se debería analizar para determinar su composición.

2. Análisis completo de la primera orina de la mañana y sangre. Deberemos tener en cuenta que el seguimiento urometabólico y las recomendaciones dietéticas que podremos recomendar a partir de los resultados de los estudios no han demostrado tener impacto en el seguimiento del paciente ni en mejorar su pronóstico (Wright PJ, 2002) [C].

Se recomienda un cultivo si hay piuria o bacteriuria, determinación del volumen urinario de 24 horas y cuantificación de la excreción de calcio, ácido úrico, oxalato, citrato, fosfato, urea, creatinina, sodio, potasio y magnesio. La detección del pH puede sernos útil ya que un valor superior a 7.5 es típico de la litiasis infectiva e inferior a 5 de la litiasis úrica (algo que ya nos indica la tira reactiva de orina). Sangre con calcio, fosfato, ácido úrico, creatinina, sodio, potasio, cloro, magnesio, fosfatasa alcalina, Tiroxina y PTH. Para tener una orientación diagnóstica con los datos obtenidos del análisis completo, ver tabla 2.

Tabla 2. Principales hallazgos de laboratorio en las diferentes situaciones favorecedoras de litiasis renal

Hallazgos de laboratorio		Suero			Orina de 24 horas
Hallazgos de laboratorio		Ca	PO4	PTH	Ca	Ca (So)	Uri	Oxal	Citr
Hipercalciuria absortiva	Tipo I	ó	ó	ó O ò	ñ	ñ	ó	ó	ó
	Tipo II	ó	ó	ó O ò	ó	ñ	ó	ó	ó
	Tipo III	ó	ò	ó O ò	ñ O ó	ñ	ó	ó	ó
Hipercalciuria renal		ó	ó	ñ	ñ	ñ	ñ	ó	ó
Hiperparatiroidismo		ñ	ò O ó	ñ	ñ O ó	ñ O ó
Hiperuricosuria		ó	ó	ó	ó	ó	ñ	ó	ó
Hiperoxaluria		ó O ò	ó O ò	ó O ò	ò	ò	ó	ñ	ò
Hipercitraturia		ó	ó	ó	ó	ó	ó	ó	ò
Acidosis tubular renal		ó	ó	ó O ñ	ó O ñ	ó	ó	ó	ò
(ó=normal, ò=bajo, ñ=alto)

3. Diagnóstico por imágenes(Miller N, 2007)

La ecografía reno-vesical y la radiografía simple de abdomen, son las 2 pruebas a tener en cuenta ante una litiasis renal, como ya se ha comentado al principio de este apartado. La pielografía intravenosa, considerada clásicamente como la prueba oro, ha sido sustituida (cuando los recursos lo permiten) por el TAC helicoidal; se deberían realizar cuando la ecografía y la radiografía no nos confirman la sospecha diagnóstica.

Tabla 3. Diagnóstico por imágenes

Tipo de prueba	Sensibilidad Especificidad	Ventajas	Desventajas
Ecografía (Portis AJ, 2001)	19 % 97%	Accesible. Diagnostica la hidronefrosis y la litiasis renal.	Dificultad en visualizar litiasis en uréteres.
Radiografía de abdomen (Gorelik U, 1996)	45 a 59% 71 a 77%	Accesible. Barato.	Dificulta en visualizar litiasis ureteral, cálculos radiolúcidos, y cuando existen calcificaciones extraurinarias.
Pielografía intravenosa (Merenciano Cortina FJ, 2000)	64 a 87% 92 a 94%	Accesible. Provee de información de la anatomía y funcionamiento de los riñones.	Usa contraste y requiere preparación previa. Mala visualización en causas no genitourinarias.
TAC helicoidal (Otal P, 2001)	95 a 100% 94 a 96%	Se visualizan signos indirectos de obstrucción. Provee de información causas no genitourinarias.	Poco accesible. Caro. No proporciona una medida directa de la función renal.

Tratamiento

1. Del cólico nefrítico agudo:

Se recomienda usar Diclofenaco 75mg IM (calma el dolor en 20-30 minutos y disminuye admisiones a urgencias) (Labrecque M, 1994) (A).
El ketorolaco: 30 mg IM ha demostrado ser igual de efectivo que el diclofenaco (Cohen E, 1998) (C).
El Metamizol IM no ha demostrado ser mejor que el diclofenaco (Edwards JE, 2002).
No se recomienda usar opiáceos (especialmente la peptidina) por la mayor probabilidad de vómitos y mayor uso de fármacos de rescate (Holdgate A, 2003) (A).
El calor local con una esterilla eléctrica a 42ºC parece ser efectivo en la disminución del dolor y las náuseas (Kober A, 2003) (C).
Ingesta hídrica: no puede establecerse ninguna recomendación sobre la efectividad de aumentar la ingesta hídrica. Esta medida tiene como finalidad acelerar el paso de los cálculos y mejorar los síntomas pero existen escasas evidencias sobre su efectividad (Springhart WP, 2006; Worster A, 2005;) (D).
Siete días de tratamiento con diclofenaco oral (Laerum E, 1996) reducen las recidivas y las admisiones a urgencias si comparamos con la opción de sólo tratar si hay dolor (C).
El uso de tamsulosina 0,4 mg al día durante 4 semanas o nifedipino, podría ser útil para la expulsión de cálculos ureterales yuxtavesicales (NNT=3-4), además de la disminución de la intensidad y duración del cólico (Hollingsworth M, 2006; Dellabella M, 2003) (C). Esta recomendación no la hacen guías de práctica clínica de prestigio (Prodigy, 2005).
Si la analgesia no ha hecho efecto en 1 hora, y si la clínica es típica, podemos repetir la analgesia (D). Si no remite, plantear derivación al hospital.
Filtrar la orina para identificar la expulsión del cálculo (D)

Se recomienda derivar al hospital cuando (Wright PJ, 2002):

La analgesia con AINES no ha hecho efecto en 1 hora, remitir al hospital [D] por riesgo de afectación de la función renal debido a la obstrucción persistente.
Náuseas refractarias al tratamiento.
Fiebre, infección o anuria.
Enfermedades debilitantes.
Mayores de 60 años.
Embarazadas.
Riñón único funcionante.
Causa que limitan la analgesia como úlcera duodenal, sangrados, etc., se podría utilizar protección gástrica o un tratamiento alternativo como el Metamizol.

2. De la litiasis renal:

A un paciente que se la haya diagnosticado una litiasis ureteral proximal o distal con alta probabilidad de expulsión espontánea y en el que los síntomas estén controlados, se recomienda la observación con evaluación periódica como actuación inicial (Laerum E, 1996) [A].

Tienen más probabilidad de ser expulsadas espontáneamente las litiasis de <5 mm de diámetro y se recomienda tratamiento conservador y estrecha vigilancia. Se espera que el calculo sea expulsado durante las primeras 4 semanas después del cólico nefrítico (Miller N, 2007)
Las litiasis de 5-10 mm se expulsan espontáneamente en el 50% de las veces.

Criterios de derivación al especialista:

Cuando la litiasis sea >10 mm ó >5 mm con intolerancia al dolor o múltiples visitas a urgencias. Las opciones de tratamiento serán: litotricia o nefrolitotomía percutánea (útil cuando la litotricia falla o en los que está contraindicada) o la ureteroscopia o la ureterorenoscopia (útil en embarazadas, obesos mórbidos o en coagulopatías) (Miller N, 2007).
Dolor persistente por cálculo que no se haya expulsado después de 2-4 semanas de observación.

3. Litiasis renal recidivante:

Las recurrencias de la litiasis son frecuentes. A los 5 años se produce un segundo cálculo en el 35-50% de los casos, y en el 65% a los 10 años.

Prevención de las recurrencias:

Las dietas habitualmente recomendadas para prevenir las recidivas tienen un impacto muy pobre como para recomendarlas de por vida por lo que tienen que ser individualmente recomendadas según el riesgo alto de recurrencias. (D).

La ingesta abundante de líquidos para lograr una diuresis superior o igual a 2 litros al día, parece disminuir las recurrencias (Qiang W, 2004) (C).
Actualmente no se recomiendan dietas pobres en calcio para prevenir las recurrencias de las litiasis renales porque se ha observado que aumentan la secreción de oxalatos en la orina con el aumento de la formación de complejos de oxalato cálcico. Por el contrario dietas con calcio normal, hiposódica y pobres en proteínas animales, al disminuir la secreción de oxalatos, podrían disminuir la recurrencias de los cálculos renales (C, D) (Miller N, 2007; Kovara, 1999; Loris Borghi MD, 2002;Cornelia C, 2000).

Dicho lo anterior, aunque no existen evidencias claras del beneficio de las dietas ni de la efectividad del tratamiento etiológico, algunos autores recomiendan lo siguiente (Loris Borghi MD, 2002):

Litiasis cálcica:

Aumento de la ingesta hídrica para conseguir un volumen urinario de 2 litros al día.
En pacientes con hipercalciuria:
- Restricción en la ingesta de proteínas, oxalato y sodio.
- No restricción en la ingesta de calcio.
- Tiazidas, citrato potásico, Amiloride.
En pacientes con hipocitraturia:
- Restricción en la ingesta de proteínas y sodio.
- Suplementos de citrato potásico (citrato sódico si el anterior no es bien tolerado).
En pacientes con hiperoxaluria:
- Restricción en la ingesta de oxalatos.
En pacientes con hiperuricosuria:
- Restricción en la ingesta de purinas.
- Alopurinol.

Litiasis de ácido úrico:

La ingesta de líquidos es poco importante en la prevención de recurrencias.
En pacientes con pH urinario bajo:
- Restricción en la ingesta de proteínas y sodio
- Alcalinización de la orina con suplementos de citrato potásico (citrato sódico si el anterior no es bien tolerado).
En pacientes con hiperuricosuria:
- Restricción en la ingesta de proteínas y sodio.
- Si en pH urinario es bajo, alcalinización de la orina con suplementos de citrato potásico (citrato sódico si el anterior no es bien tolerado).
- En situaciones especiales, Alopurinol.

Nota: Alimentos ricos en oxalatos: remolacha, nabo, espinacas, endivias, acelgas, té, cacao.

Prevención primaria

La ingesta de agua no ha demostrado ser útil para la prevención primaria de la litiasis renal (Qiang W, 2004).

Existen estudios observacionales prospectivos que recomiendan dietas normocalcemicas y baja en proteínas animales, suplementos de K y Mg y dietas restrictivas de Vit C para la prevención primaria de las litiasis, además, un IMC <25 y tener más de 60 años sería un factor protector (D) (Taylor EN, 2004).

Aviso a pacientes o familiares:

La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

Bibliografía

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