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La conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva, es decir, de la membrana mucosa que recubre la superficie interna de los párpados y de la esclera anterior. Esta inflamación produce enrojecimiento y molestias con los movimientos del ojo y secreción conjuntival. Es la enfermedad ocular más frecuente, suele ser autolimitada y por lo general no origina secuelas.
Los síntomas referidos por el paciente y los signos apreciados en la exploración clínica, permiten efectuar, en la mayoría de los casos, una adecuada orientación diagnóstica en las consultas de Atención Primaria (AP). Según su etiología puede clasificarse en:
Independientemente de cual sea la causa de una conjuntivitis, el modo de reacción conjuntival a nivel de síntomas y de signos, constituyen el síndrome inflamatorio conjuntival:
La presentación habitual de una conjuntivitis es la de un ojo rojo no doloroso con escozor, sensación de cuerpo extraño, secreción conjuntival, fotofobia y lagrimeo. Nunca existe dolor ni disminución de agudeza visual.
El ojo rojo es el principal motivo de consulta en el área de la oftalmología y la conjuntivitis es su causa más frecuente.
Diagnóstico diferencial del ojo rojo:
Ante la sospecha de una conjuntivitis, debemos asegurar el diagnóstico mediante la exclusión de otras alteraciones oculares, que puedan precisar otro tratamiento o derivación al oftalmólogo (queratitis, iridociclitis, uveítis, glaucoma, etc.) Una vez excluidos, hemos de intentar hacer el diagnostico diferencial entre: conjuntivitis vírica, alérgica o por irritantes.
Diagnostico diferencial de las conjuntivitis
Aunque no existen evidencias sólidas acerca de síntomas y signos que permitan diferenciar claramente la etiología bacteriana de la viral, la mayoría de los textos apuntan el siguiente cuadro:
| Viral |
Bacteriana |
Chlamydia | Alérgica | |
| Secreción | Mínima Acuosa |
Abundante Purulenta |
Abundante Acuosa |
Mínima Acuosa |
| Lagrimeo | Profuso | Moderado |
Moderado |
Moderado |
| Prurito | Mínima | Mínima | Mínima | Importante |
| Adenopatía preauricular | Frecuente | Rara | Frecuente | No |
| Tinción de Gram | Monocitos | Polimorfonucleares Bacterias |
Polimorfonucleares | Eosinófilos |
| Odinofagia y fiebre | Ocasional | Raro | No | No |
La utilización de técnicas de diagnostico microbiológico, se limita a circunstancias especiales:
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Principales tipos de conjuntivitis bacterianas en el adulto |
1.- Conjuntivitis bacteriana hiperaguda o purulenta
Producida por Neisseria gonorrhoeae y N. meningitidis (diplococos gram negativos). A pesar de la frecuencia relativamente alta de las infecciones gonocócicas la afectación ocular es excepcional. En el adulto, generalmente se produce por contacto de secreciones uretríticas con el ojo a través de las manos. En el recién nacido, el contacto se produce durante el parto vaginal apareciendo la clínica 3 a 5 días después del contacto.
Clínica: Rápidamente progresiva con abundante secreción purulenta, edema palpebral severo y quemosis conjuntival. Cursa con marcada hiperemia y quemosis conjuntival con o sin seudomembrana. Presenta además edema palpebral importante y puede aparecer adenopatía preauricular.
Diagnóstico: Se debe realizar cultivo con antibiograma y Gram urgente e investigar la asociación con otras enfermedades de transmisión sexual.
Tratamiento:El paciente debe ser ingresado con tratamiento antibiótico sistémico (Ceftriaxona 1 g i.m. diario durante 5 días, penicilina G 10 millones de unidades i.v. durante 5 días cefotixina o cefotaxima) y tópico (gentamicina, Eritromicina o bacitracina ), además de lavados con suero salino fisiológico para eliminar la secreción purulenta. Se debe tratar cualquier otra enfermedad de transmisión sexual asociada. El RN se tratará con ceftriaxona 25-50 mgs/kg im. o iv., pudiendo añadirse tratamiento tópico.
Su evolución sin tratamiento es nefasta. Riesgo de perforación corneal.
2.- Conjuntivitis bacteriana aguda
La conjuntivitis bacteriana simple, también llamada aguda, mucopurulenta o catarral es muy frecuente. Está causada principalmente por Sthaphilococo aureus, Sthaphilococo epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella lacunata.
Clínica: Cursa con sensación de cuerpo extraño en el ojo, con eritema y secreción normalmente mucopurulenta que adhiere los párpados por las mañanas. Los síntomas son más leves y de evolución más lenta que en la conjuntivitis hiperaguda.
Se objetiva una hiperemia conjuntival, sobretodo en los fondos de saco, con una reacción papilar leve y secreción mucopurulenta. Normalmente, no se palpan adenopatías preauriculares. La agudeza visual debe estar conservada, salvo si existe epiteliopatía. Puede causar edema palpebral ligero.
Diagnóstico: Se debe realizar cultivo en niños y en pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento: Su evolución es generalmente buena y cura en 10-14 días incluso sin tratamiento. Sin embargo, es aconsejable tratarla de forma empírica con un antibiótico tópico de amplio espectro, ya que éste disminuye significativamente los días necesarios para su curación clínica y bacteriológica.
Pueden utilizarse: Eritromicina, polimixina B (que asociada a neomicina presenta acción sinérgica), gentamicina, tobramicina, Ciprofloxacino. El cloranfenicol también es un antibiótico de amplio espectro, pero debido al riesgo de anemia aplásica, se recomienda sólo en caso de resistencia a otros antibióticos y una vez descartada la existencia de toxicidad hematológica en familiares.
Se recomienda utilizar el colirio antibiótico cada 2-4 horas durante los dos primeros días, respetando las horas de sueño. Posteriormente se puede espaciar su aplicación cada 6 horas. Se aconseja utilizar el mismo principio activo en colirio por el día y en pomada por la noche durante 5-7 días. A las 48 horas suele apreciarse mejoría significativa y curación en 3-5 días.
Si existen secreciones matutinas se deben lavar con suero fisiológico. En general, la utilización de un corticoide tópico está contraindicada en atención primaria.
No se debe ocluir el ojo debido a que aumenta la proliferación bacteriana. Tampoco es recomendable la utilización de anestésicos locales.
Para prevenir el contagio al otro ojo y a familiares se recomendarán medidas higiénicas: lavado de manos antes y después de la aplicación del tratamiento, el no compartir toalla, el lavado diario de la almohada...
En portadores de lentes de contacto sospecharemos la existencia de pseudomonas, por lo que son de elección los Aminoglucósidos (sobre todo gentamicina o tobramicina) o las quinolonas (Ciprofloxacino o Norfloxacino). Se debe abandonar el uso de lentillas durante al menos dos semanas tras la desaparición de la hiperemia conjuntival.
3.- Conjuntivitis bacteriana crónica
Producida por gran variedad de gérmenes (estafilococo, pseudomonas, Moraxella lacunata, proteus, coliformes...) y facilitada por mala higiene, patología ocular (infecciones parcialmente resueltas, blefaritis crónica, dacriocistitis crónica, alergia, agentes irritantes, defectos oculomotores...) y enfermedades metabólicas.
Clínica y exploración: Similar a la conjuntivitis bacteriana aguda con una duración más prolongada de los síntomas (mayor de cuatro semanas).
Evolución: Tórpida, pudiendo reagudizarse.
Tratamiento: Igual que la conjuntivitis bacteriana aguda. Identificar y tratar el o los factores condicionantes (higiene, blefaritis, dacriocistitis...)
4.- Conjuntivitis por clamydias
Según el serotipo de Clamidia Trachomatis puede producir conjuntivitis de inclusión o tracoma.
-Conjuntivitis de inclusión del adulto:
Aparece en adultos jóvenes sexualmente activos, producido por los serotipos D a K de Clamydia Trachomatis.
Se transmite por contacto directo con secreciones de uretritis o cervicitis por clamidias. Aunque más rara, también se postula la transmisión indirecta a través agua de piscinas insuficientemente cloradas.
Clínica: Las lesiones oculares aparecen una semana después del contacto sexual y pueden asociarse a uretritis o cervicitis. Presenta secreción mucopurulenta escasa y crónica, generalmente bilateral.
A la exploración se aprecian folículos opalescentes grandes en los fondos de saco con secreción mucopurulenta escasa. Frecuentemente existe adenopatía preauricular. Puede asociarse a queratitis corneal epitelial en la mitad superior de la córnea. Si no se trata presenta un curso prolongado (6 a 18 meses) y suele acabar remitiendo.
Diagnóstico: Se debe realizar cultivo, estudios serológicos y citológicos. También debe estudiarse la asociación con otras enfermedades de transmisión sexual. Se debe investigar y tratar a la pareja.
Tratamiento: Precisa tratamiento sistémico con Doxiciclina 100 mg. cada 12 horas vía oral durante 1-3 semanas y tratamiento tópico con colirio y ungüento de tetraciclina o Eritromicina cuatro veces al día durante 6 semanas.
-Tracoma:
Es una enfermedad endémica en países subdesarrollados que afecta a poblaciones con malas condiciones higiénicas. Es la causa más frecuente de ceguera evitable en el mundo. Es una enfermedad crónica en la que se repiten los ciclos de infección-reinfección. El vector más importante es la mosca común.
Clínica: Suele comenzar durante la infancia. A la exploración se aprecian folículos en la conjuntiva palpebral y bulbar e infiltrado difuso con papilas. Evoluciona produciendo cicatrices corneales, entropión, sobreinfección bacteriana, ceguera.
Tratamiento: Se previene con medidas de higiene en el seno familiar, sobre todo lavado de la cara de los niños. Una vez establecido se trata de la misma forma que la conjuntivitis de inclusión del adulto.
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Seguimiento |
En caso de que la evaluación clínica de una conjuntivitis supuestamente bacteriana no sea satisfactoria tras 5-7 días de tratamiento, considerar:
Valorar la posibilidad de derivación en caso de:
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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Bibliografía |
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