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Guías Clínicas - Litiasis Biliar  Litiasis Biliar  Mapa    Buscador Avanzado

10/03/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (7). Autores: Grupo MBE Galicia [Acerca de...] Servicio Galego de Saúde- España

Información: Elaborada con opinión de un experto y revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿De que hablamos? ¿Cuáles son sus síntomas? ¿Cómo se diagnostica? ¿Cómo se trata? ¿Cuál es el manejo de la litiasis biliar? Algoritmo de manejo Bibliografía

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¿De que hablamos?

La litiasis biliar es una de las patologías más frecuentes del aparato digestivo y la colecistectomía, una de las intervenciones quirúrgicas abdominales más habituales llevadas a cabo (Everhart JE, 1999). Existen poblaciones con mayor prevalencia, como la caucásica, la hispánica o los nativos americanos. En España se han publicado estudios que la sitúan en un 9,7%. Es más frecuente en las mujeres (11,5%) que en los varones (7,8%) (Martínez C, 1997). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar son (Shaffer EA, 2006):

• Edad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años.
• Sexo femenino.
• Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menores de 10mm habitualmente desaparecen tras el parto (Maringhini A, 1993).
• Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos. Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona.
• Antecedentes familiares de litiasis biliar.
• Obesidad.
• Pérdida rápida de peso.
• Nutrición parenteral.
• Diabetes Mellitus.
• Cirrosis hepática.
• Enfermedad de Crohn.

Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina. En función de sus compuestos predominantes se clasifican en (Ahmed A, 2000):

• Cálculos de colesterol, son los más frecuentes en los países industrializados.
• Cálculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de bilirrubinato cálcico a partir de la hemólisis.
• Cálculos de pigmento marrón, se forman a partir de infecciones bacterianas o helmínticas en el sistema biliar, son frecuentes en poblaciones orientales.
• Cálculos mixtos, constan fundamentalmente de pequeñas cantidades de calcio y sales de bilirrubinato.

El empleo generalizado de la ecografía abdominal para el estudio del dolor abdominal, la enfermedad pélvica y la alteración de las enzimas hepáticas, ha provocado la identificación accidental de litiasis biliar en muchos pacientes con ausencia de los síntomas típicos de esta enfermedad. Cerca del 30% de estos casos desarrollarán síntomas a lo largo de su vida, en una proporción del 1,5-2% anual. Los pacientes sintomáticos con litiasis biliar sin tratamiento tienen una mayor probabilidad de recurrencia de síntomas, así como de complicaciones como la colecistitis, pancreatitis o coledocolitiasis (Schirmer BD, 2005).

¿Cuáles son sus síntomas?

El principal síntoma de la litiasis biliar es el cólico biliar, que se manifiesta como un dolor de intensidad moderada a severa, localizado en hipocondrio derecho e irradiado a espalda y hombro derecho. A pesar de su enunciado, el dolor habitualmente es constante y no cólico, dura de una a cuatro horas y no alivia con los movimientos intestinales. La clínica suele desencadenarse una o dos horas después de la ingesta y sobre todo tras comidas ricas en grasas, aunque no es infrecuente su aparición sin relación con la toma de alimentos. Normalmente se acompaña de nauseas, sudoración y sólo a veces de vómitos. En muchas ocasiones los episodios no son muy intensos y los pacientes suelen tener varios, antes de consultar al médico. Cuando el dolor se prolonga o se acompaña de fiebre, hay que sospechar la presencia de una colecistitis aguda. Otros síntomas como la sensación de plenitud, pesadez abdominal u otros síntomas de dispepsia, tienen la misma incidencia que en pacientes sin litiasis biliar (Berger MY, 2004; Festi D, 1999; Portincasa P, 2006; Speets AM, 2007).

¿Cómo se diagnostica?

1. Anamnesis y exploración física
   Dado que fuera de los episodios de cólico biliar, el paciente está asintomático, la exploración física suele ser normal. Mediante la anamnesis puede efectuarse la sospecha clínica y mediante pruebas complementarias, el diagnóstico.
   Cuando la exploración física coincide en el momento del cólico, tampoco se objetivan signos de inflamación peritoneal ni el signo de “Murphy”, presente en la colecistitis aguda.
   Es importante hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades como: úlcera péptica, dolor torácico, reflujo gastroesofágico, dispepsia no ulcerosa, colon irritable y hepatitis. Estos procesos son frecuentes en la población general y pueden darse en un paciente con litiasis biliar, sin que la clínica esté relacionada con los cálculos. En estas circunstancias tanto los estudios diagnósticos como el tratamiento, deben basarse en los síntomas predominantes (Ahmed A, 2000).

2. Test de laboratorio
   Aunque no existen estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico de la litiasis biliar, la petición de una bioquímica de función hepática, amilasa, hemograma y análisis de orina, puede ayudar a descartar otros procesos (Zakko SF, 2005).

3. Pruebas de imagen
   La ecografía es la prueba más útil para determinar la presencia de litiasis biliar y actualmente ha desplazado a la colecistografía oral en el diagnóstico. Deberá solicitarse a todos los pacientes con clínica de cólico biliar por su elevada sensibilidad (84%) y especificidad (99%), que disminuyen a menor tamaño (a partir de 2mm. de diámetro) y mayor número de cálculos (Shea JA, 1994).
   Actualmente la colecistografía oral posee menor sensibilidad y especificidad que la ecografía para estudiar la funcionalidad de la vesícula o en el diagnóstico de la litiasis biliar y solamente estaría indicada en pacientes en los que no puede realizarse la ecografía de manera óptima, por ejemplo, en pacientes muy obesos, o en pacientes candidatos al tratamiento médico oral (Shea JA, 1994).
   La Ecografía endoscópica (EE) es una prueba invasiva que sólo estaría indicada en casos de pacientes con cólico biliar o complicación de una litiasis, en los que la ecografía convencional no ha detectado la presencia de cálculos.
   La radiografía simple de abdomen no está indicada en el estudio de un paciente con litiasis biliar y la colescintigrafía solamente lo estaría para descartar una colecistitis aguda en un paciente con cólico biliar.
   Aunque la sensibilidad de la tomografía axial computerizada (TAC) es baja para la detección de cálculos biliares, ésta puede ser muy útil en pacientes candidatos al tratamiento médico de disolución de cálculos, con el objeto de identificar la presencia de calcio en los mismos, que lo desestimaría.
   Los pacientes que van a someterse a una colecistectomía, no precisan de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de rutina en el preoperatorio, si existe una probabilidad baja de tener cálculos en el colédoco. Las principales indicaciones para la realización de una CPRE son las siguientes (Baron TH, 2006; NIH Consensus Statement Online, 2002):
   • Ictericia por obstrucción biliar.
   • Paciente con clínica, analítica o pruebas de imagen compatibles con presencia de litiasis en el árbol biliar o pancreático, en este último caso la intervención rápida con CPRE reduce la morbimortalidad.
   • Paciente con síntomas y signos que sugieren cáncer de páncreas.
   • Pancreatitis de etiología desconocida.
   • En el estudio preoperatorio de pacientes con pancreatitis crónica o pseudoquistes que además puede permitir su drenaje en algunos casos.
   • Manometría del esfínter de Oddi.
   • Esfinterotomía endoscópica en pacientes con coledocolitiasis, la extracción de cálculos del conducto biliar común suele ser una de las principales indicaciones, alteraciones en el esfínter de Oddi, estenosis de la papila o cáncer de la región ampular, en este caso es el mejor método diagnóstico.
   • Colocación de Stent para resolver obstrucciones biliares secundarias a procesos malignos o benignos.

En el diagnóstico de la coledocolitiasis o sospecha de obstrucción biliar, la colangiopancreatografía magnética, la EE y la CPRE tienen una sensibilidad y especificidad similar (Verma D, 2006; NIH Consensus Statement Online, 2002), sin embargo la CPRE tiene la ventaja de que al ser una prueba diagnóstica y terapéutica al mismo tiempo, permite extraer los cálculos del conducto biliar si su presencia se ha confirmado por ecografía.

¿Cómo se trata?

1. Tratamiento del cólico biliar
   El objetivo más importante es el control del dolor con analgésicos. Inicialmente puede utilizarse el Ketorolaco en dosis única intramuscular y posteriormente 400mg de Ibuprofeno cada 8 horas para el control de futuros episodios de dolor, hasta que el paciente sea intervenido. En el caso de precisar fármacos opiáceos es preferible emplear la meperidina intravenosa frente a la morfina, por tener menor efecto sobre el esfínter de Oddi. También es importante la administración de hidratación parenteral y fármacos antieméticos en el caso de presencia de vómitos (Zakko SF, 2005).

2. Tratamiento médico de la litiasis biliar
   Actualmente tiene un papel secundario debido al uso generalizado de la colecistectomía laparoscópica. El éxito del tratamiento médico para disolver los cálculos depende sobre todo de su tamaño, composición y número, así como también de la adecuada funcionalidad de la vesícula.
   Existen tres procedimientos que de manera individualizada o asociada se emplean con esta finalidad:
   • Las sales biliares orales. La más importante es el Ácido ursodesoxicólico, tiene menos efectos secundarios que el quenodesoxicólico, aunque es más cara. Se utiliza a dosis de 10mg/kg de peso al día y se recomienda su administración un mínimo de dos años (Petroni ML, 2001). Su empleo precisa de las siguientes condiciones: tamaño del los cálculos menor de 1 cm., síntomas de intensidad moderada, buena función de la vesícula para evitar las recurrencias confirmada por ecografía o la colecistingrafía, cálculos que flotan en la vesícula que indican contenido predominante de colesterol y mínima presencia de calcificaciones en la TAC. La selección adecuada de los pacientes puede conseguir una disolución hasta en un 90% de la litiasis aunque las recurrencias con el tiempo son frecuentes. Consiguen el alivio de los síntomas derivados de la litiasis biliar, aunque la disolución haya sido parcial (Tomida S, 1999).
   • La destrucción por contacto: mediante instilación de sustancias disolventes directamente en la vesícula por punción. Las condiciones de las características de los cálculos deben ser las mismas que en el caso anterior.
   • La litotricia extracorpórea: ésta puede disolver cálculos de mayor tamaño que las dos anteriores.

   Las dos últimas técnicas no están aprobadas por la FDA para el tratamiento de los cálculos biliares y en general su disponibilidad es escasa (Society for Surgery of the Alimentary Tract, 2003).
   En la actualidad, las indicaciones del tratamiento médico se reducen a los pacientes con síntomas de cólico biliar de intensidad media y moderada que pueden controlarse con analgésicos orales, sin complicaciones y presencia de cálculos pequeños en la vesícula con escasa calcificación, que no desean la intervención y en aquellos que presenten contraindicaciones para llevarla a cabo (Guidelines and Protocols, Advisory Committe, 2007).

3. Tratamiento quirúrgico
   La cirugía de elección en los pacientes con litiasis biliar es la colecistectomía.
   Actualmente es preferible realizarla mediante laparoscopia porque es menos dolorosa y reduce la estancia hospitalaria. Se recomienda para todos los pacientes con sintomatología típica de cólico biliar y criterios favorables para la cirugía. En el 5% de los casos puede ser necesaria la colecistectomía abierta por presencia de complicaciones o dificultades que surgen en el proceso quirúrgico. En cerca del 95% de los pacientes intervenidos se resuelven los síntomas típicos del cólico biliar (Society for Surgery of the Alimentary Tract, 2003; Guidelines and Protocols, Advisory Committe, 2007). Sus principales contraindicaciones son: riesgo elevado de anestesia general, obesidad mórbida, perforación de la vesícula o enfermedad hepática severa con hipertensión portal y coagulopatía (Ahmed A, 2000).
   Alrededor del 18% de pacientes colecistectomizados por litiasis biliar presentan cálculos en el conducto biliar común, actualmente con la cirugía laparoscópica no es recomendable realizar una exploración con CPRE previa para su diagnóstico, o post quirúrgica para la extracción de los cálculos en caso de haberse confirmado su presencia, sino que en la misma intervención, se recomienda una exploración laparoscópica del conducto biliar para extraerlos (Martin DJ, 2006).

¿Cuál es el manejo de la litiasis biliar?

Cuando hablamos de litiasis biliar, podemos encontrar las siguientes posibilidades:

1. Pacientes con el diagnóstico accidental de litiasis biliar y ausencia de síntomas.
   Aunque no existen estudios randomizados que comparen la intervención mediante colecistectomía frente a la no intervención (Gurusamy KS, 2007), se recomienda mantener una actitud expectante, sin cirugía ni tratamiento médico dado el riesgo tan bajo que existe para el desarrollo de síntomas o más rara vez, complicaciones, a lo largo de la vida. Solamente estaría indicada la intervención profiláctica, en pacientes con riesgo de malignización de la vesícula: vesícula en porcelana, presencia de adenomas, quistes en colédoco, historia familiar de cáncer de vesícula o pacientes con anemia de células falciformes. No se recomienda realizarla en pacientes diabéticos asintomáticos aún con riego elevado de desarrollar litiasis biliar o complicaciones de la vía biliar (British Columbia Ministry of Health, 2007; Society for Surgery of the Alimentary Tract, 2003).

2. Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y confirmada por los estudios de imagen.
   Esta condición incluye a pacientes con clínica de cólico biliar (se estima que cerca del 50% tendrán recurrencias al año) (Portincasa P, 2006) y a los que han debutado con alguna complicación como: colangitis, pancreatitis colecistitis aguda o coledocolitiasis. Deben tratarse todos los casos, seleccionando cuidadosamente los candidatos a tratamiento médico o quirúrgico. Actualmente, salvo en las circunstancias mencionadas, es preferible la cirugía y el tratamiento médico se reserva para pacientes en los que está contraindicada (British Columbia Ministry of Health, 2007).

3. Pacientes con clínica atípica y presencia de litiasis biliar en los estudios de imagen.
   No es infrecuente que síntomas como pesadez, sensación de plenitud abdominal o ardor epigástrico se atribuyan a la presencia de cálculos biliares. La colecistectomía no suele resolver estos síntomas y lo más indicado es tratar de ajustar las pruebas diagnósticas y el tratamiento en cada situación, en función de la clínica predominante (Berger MY, 2004).

4. Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y ausencia de cálculos en las pruebas de imagen.
   La prevalencia de esta situación es baja en relación con los otros supuestos, se estima en un 3,5%. En estas circunstancias los pacientes deben derivarse a la consulta de cirugía porque pueden tener clínica secundaria a la presencia de microlitiasis o barro biliar, que no se ha detectado inicialmente en la ecografía. Es importante confirmarlo repitiendo la ecografía o mediante otras pruebas como el examen microscópico de la bilis extraída del duodeno, que se considera de referencia para el diagnóstico de las microlitiasis con una sensibilidad del 65 al 90% (Ramona MJ, 1988), sola o combinada con la EE. Ambas pueden realizarse por vía endoscópica superior. En estos casos la cirugía suele resolver la clínica, salvo cuando los síntomas son secundarios a una disfunción en el esfínter de Oddi (Rashdan A, 2003).

Algoritmo de manejo

Bibliografía

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