De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Todos los derechos están reservados.

Estrategias tempranas invasivas versus conservadoras para la angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación del ST en la época de los stents (Revisión Cochrane traducida)

Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, Scott IA

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Fecha de la modificación significativa más reciente: 05 de marzo de 2006. Las revisiones Cochrane se revisan regularmente y se actualizan si es necesario.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

¿Todos los pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST deberían someterse a una estrategia invasiva con angiografía coronaria y, si se indica, intervención coronaria percutánea, dentro las 48 horas posteriores al ingreso?

Los pacientes con dolor torácico prolongado o recurrente pueden presentar una enfermedad denominada angina o un cierto tipo de ataque cardíaco denominado infarto de miocardio sin elevación del ST. Estas enfermedades pueden controlarse con dos estrategias de tratamiento. Se realizaron varios estudios para determinar cuál de las dos estrategias es superior. En una de ellas, la estrategia invasiva sistemática, a todos los pacientes se les inserta un catéter para estudiar las imágenes de las arterias coronarias en busca de estenosis aterosclerótica. Si se encuentra estenosis significativa o placa complicada, puede dilatarse mediante la inserción e inflación de un balón a través de la estenosis y la permeabilidad del vaso puede mantenerse mediante la inserción de una stent metálico. En algunos casos, la estenosis no será susceptible a este enfoque y se requiere cirugía para dilatar la estenosis En la otra estrategia, la estrategia conservadora, los pacientes son tratados inicialmente con fármacos y sólo los pacientes que presentan dolor torácico adicional cuando reciben los fármacos o que muestran evidencia de estenosis aterosclerótica sugerida por otras pruebas no invasivas (como prueba de estrés o por imágenes) experimentan angiografía coronaria y revascularización si se indica.

Se ha discutido acerca de cuál de las dos estrategias es superior. La estrategia invasiva reduce la incidencia de dolor torácico adicional o rehospitalización. Además, el seguimiento a largo plazo de dos estudios sugiere que reduce el riesgo de muerte y el riesgo de experimentar otro ataque cardíaco entre dos a cinco años posteriores al evento. En base a la revisión de todos los estudios disponibles, la estrategia invasiva es preferible.



RESUMEN

Antecedentes:

En los pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST (AI/IMSEST) dos estrategias son posibles: una estrategia invasiva sistemática donde todos los pacientes experimentan angiografía coronaria poco después del ingreso y, si se indica, revascularización coronaria; o una estrategia conservadora donde se utiliza inicialmente sólo tratamiento médico con una selección de los pacientes para la angiografía en base a los síntomas o las pruebas investigacionales de isquemia miocárdica persistente.

Objectivos:

Determinar los beneficios de una estrategia invasiva en comparación con una estrategia conservadora para el tratamiento de AI/IMSEST en la época de los stents.

Estrategia de búsqueda:

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (número 3, 2005), MEDLINE y EMBASE desde 1996 hasta septiembre 2005 sin restricciones de idioma.

Criterios de selección:

Los estudios incluidos eran ensayos prospectivos que compararon estrategias invasivas con estrategias conservadoras en AI/IMSEST.

Recopilación y análisis de datos:

Se identificaron cinco estudios (7 818 participantes). Mediante un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) con modelos de efectos aleatorios, se determinaron las estimaciones globales del riesgo relativo (intervalo de confianza [IC] del 95%) para las variables principales de evaluación de muerte por todas las causas, infarto de miocardio fatal y no fatal; muerte por todas las causas o infarto de miocardio no fatal y angina refractaria. El análisis adicional de los estudios incluidos se realizó en base a si se utilizaron sistemáticamente antagonistas de los receptores de glucoproteína IIb/IIIa. La heterogeneidad se evaluó mediante el método de ji cuadrado y de varianza (I2).

Resultados principales:

En el análisis de todos los estudios, la mortalidad durante la hospitalización inicial mostró una tendencia al riesgo con la estrategia invasiva; riesgo relativo 1,59 (IC del 95%: 0,96 a 2,64). La mortalidad y el infarto de miocardio evaluados a los dos a cinco años en dos ensayos disminuyeron de forma significativa mediante la estrategia invasiva, con un riesgo relativo de 0,75 (IC del 95%: 0,62 a 0,92) y 0,75 (IC del 95%: 0,61 a 0,91) respectivamente. La variable de evaluación compuesta de muerte o infarto de miocardio no fatal disminuyó de forma significativa con la estrategia invasiva en varios puntos temporales después de la hospitalización inicial. La incidencia de angina refractaria temprana ( < 4 meses) e intermedia (6 a 12 meses) disminuyó de forma significativa con la estrategia invasiva; riesgo relativo 0,47 (IC del 95%: 0,32 a 0,68) y 0,67 (IC del 95%: 0,55 a 0,83) respectivamente, al igual que las tasas de rehospitalización temprana e intermedia, con un riesgo relativo de 0,60 (IC del 95%: 0,41 a 0,88) y 0,67 (IC del 95%: 0,61 a 0,74) respectivamente. La estrategia invasiva se asoció con un aumento al doble en el riesgo relativo de infarto de miocardio durante el procedimiento (definido de forma variable) y un aumento de 1,7 veces en el riesgo relativo de hemorragia.

Conclusiones de los revisores:

Es preferible una estrategia temprana invasiva a una estrategia conservadora en el tratamiento de AI/IMSEST.

Esta revisión debería citarse como: Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, Scott IA. Estrategias tempranas invasivas versus conservadoras para la angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación del ST en la época de los stents (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).



Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración Cochrane prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo de la revisión traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 1745-9990).

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