De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Todos los derechos están reservados.

ácido valproico, valproato y divalproex en la terapia de mantenimiento del trastorno bipolar (Revisión Cochrane traducida)

Macritchie K.A.N., Geddes J.R., Scott J, Haslam D.R.S., Goodwin G.M.

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Fecha de la modificación significativa más reciente: 19 de marzo de 2001. Las revisiones Cochrane se revisan regularmente y se actualizan si es necesario.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Esta revisión investigó la eficacia y la aceptación del valproato comparado contra placebo y contra otros estabilizadores del estado de ánimo en la terapia de mantenimiento del trastorno bipolar. Solamente hubo un ensayo controlado aleatorio que cumplió los criterios de inclusión de la revisión. Dicho ensayo comparó el uso de divalproex contra placebo y contra litio durante un período de doce meses. El ensayo tuvo varios fallos metodológicos que limitan la confiabilidad de sus resultados. Sin embargo, los participantes que tomaron divalproex tenían menos probabilidad de tener una recaída que aquellos asignados al grupo placebo, y no hubo diferencias entre el litio y el divalproex en este sentido. Comparado contra placebo, hubo más pacientes tratados con divalproex que abandonaron el estudio por efectos secundarios, pero un número menor cuando se comparó contra el tratamiento con litio.



RESUMEN

Antecedentes:

Aunque el litio ha sido habitualmente utilizado dentro de la terapia de mantenimiento en el trastorno bipolar durante varias décadas, ha aumentado el uso del valproato para ese propósito - especialmente en los Estados Unidos de América. Es necesario aclarar si se justifica el papel profiláctico, cada vez más prominente, que tiene el valproato en el trastorno bipolar.

Objectivos:

Revisar la efectividad del valproato en comparación con placebo, otros estabilizadores del estado anímico, y antipsicóticos en la prevención y/o atenuación de los episodios agudos del trastorno bipolar. Se consideró la efectividad del valproato en términos de los síntomas del estado anímico, la mortalidad, el estado de salud general, el funcionamiento social, los efectos adversos y el grado de aceptación global por parte de los pacientes.

Estrategia de búsqueda:

Se utilizó la estrategia de búsqueda del grupo CCDAN. Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: El registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Controlled Trials Register - CCDANCTR), el registro Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Clinical Trials Register - CCCTR), EMBASE, MEDLINE, LILACS , PsycLIT y Psyndex. Se examinaron las listas de referencias de artículos relevantes y de libros importantes sobre trastornos del estado de ánimo. Se contactó con los autores y con otros expertos en el tema, así como con compañías farmacéuticas para indagar si conocían ensayos publicados o sin publicar que fueran adecuados.

Criterios de selección:

Ensayos controlados aleatorios que comparen el uso de valproato contra placebo, otros estabilizadores del estado de ánimo (incluyendo litio y carbamazepina) o neurolépticos con la intención de proporcionar una terapia de mantenimiento para el trastorno bipolar. Los participantes eran hombres y mujeres de todas las edades con un diagnóstico de trastorno bipolar diagnosticado mediante cualquier criterio y que correspondiera aproximadamente con el código F31 del CIE-10 y con el código 296 del DSM-IV. Se incluyeron pacientes diagnosticados con los criterios del CIE-9 para psicosis maniacodepresiva y con los criterios del DSM-III y del DSM-III-R para trastorno bipolar.

Recopilación y análisis de datos:

Dos revisores obtuvieron individualmente los datos a partir de los reportes originales. Los principales resultados que se evaluaron fueron los siguientes.

1. La efectividad del tratamiento con valproato para prevenir o atenuar otros episodios de trastorno bipolar, incluyendo su efectividad en cicladores rápidos.2. Aceptación del tratamiento con valproato por parte de los pacientes.3. La prevalencia de efectos secundarios.4. Mortalidad del tratamiento con valproato.

Los resultados relacionados con las recaídas fueron analizados excluyendo los datos de estudios donde se interrumpía el tratamiento, los cuales fueron analizados por separado. Se realizaron análisis de subgrupos para examinar los efectos del tratamiento con valproato en cicladores rápidos con trastorno bipolar y en aquellos sujetos que no respondían a un tratamiento previo con estabilizadores del estado de ánimo. Los datos se analizaron con la versión 4.1 de Review Manager.

Resultados principales:

Se identificó un ensayo de 12 meses de duración que incluía 372 participantes y que comparaba el uso de litio, divalproex y placebo. éste tuvo varias limitaciones metodológicas. El análisis primario acerca del tiempo transcurrido hasta la aparición de un episodio anímico que se describió en el principal reporte del ensayo, no encontró diferencias confiables entre los tratamientos. Sin embargo, hubo una tendencia que indicaba que el divalproex era más efectivo que el litio. En el análisis de esta revisión, el número de pacientes que abandonaron el estudio debido a la aparición de un episodio anímico fue significativamente menor que con el uso de placebo (RRR 37%; RR 0.63; IC del 95% 0.44 a 0.90). No hubo diferencias significativas en el número de pacientes que abandonaron el estudio por haber presentado un episodio anímico entre los grupos tratados con divalproex y con litio (RRR 22%; RR 0.78; IC del 95% 0.52 a 1.17). La información fue insuficiente como para permitir un análisis de subgrupos en los cicladores rápidos. El grupo tratado con divalproex tuvo un número significativamente mayor de pacientes que tuvieron temblores (RRI 223%; RR 3.23; IC del 95% 1.85 a 5.62), aumento de peso (RRI 187%; RR 2.87; IC del 95% 1.34 a 6.17) y alopecia (RRI 143%; RR 2.43; IC del 95% 1.05 a 5.65) que en el grupo placebo. Comparado con el litio, el divalproex se asoció con la presencia más frecuente de sedación (RRI 58%; RR 1.58; IC del 95% 1.08 a 2.32) e infecciones (RRI 107%; RR 2.07; IC del 95% 1.16 a 3.68), pero con menor sensación de sed (RRR 62%; RR 0.38; IC del 95% 0.18 a 0.81) y poliuria (RRR 57%; RR 0.43; IC del 95% 0.22 a 0.82).

Conclusiones de los revisores:

En vista de los ambiguos hallazgos de esta revisión, no pueden plantearse conclusiones con cierto grado de confiabilidad acerca de la eficacia y la aceptación del uso de valproato en comparación con el uso de placebo o de litio. Con la evidencia actualmente disponible, los pacientes y los clínicos probablemente desearían utilizar litio antes de usar valproato en el tratamiento de mantenimiento. Hasta el momento, el cambio observado en la práctica de prescripción de valproato no se basa en evidencia confiable acerca de su eficacia.

Esta revisión debería citarse como: Macritchie K.A.N., Geddes J.R., Scott J, Haslam D.R.S., Goodwin G.M.. ácido valproico, valproato y divalproex en la terapia de mantenimiento del trastorno bipolar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).



Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración Cochrane prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo de la revisión traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 1745-9990).

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