12/05/2006 - Guías Clínicas 2006; 6 (21).
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 Autores:
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Graciela Charlín Pato |
M. Residente en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
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Ovidio Fernández Calvo |
M. Residente en Oncología Médica (2)
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María Rosario García Campelo |
M. Especialista en Oncología Médica (2)
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Fernando Lamelo Alfonsín |
M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
(2)
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(1) Servicio de Atención Primaria de Cambre-
SERGAS- A Coruña
(2) Hospital Universitario de A Coruña - SERGAS - A Coruña
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| Puntos clave |
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El cáncer de esófago (CE) es más frecuente en varones, aunque en zonas de alta prevalecía no existe diferencia entre sexos. El 50% de los tumores se localiza en el tercio medio del esófago. El 98% de los localizados en el tercio superior son epidermoides. El adenocarcinoma suele asentar en el tercio distal. |
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Hay dos factores de riesgo claramente asociados al CE: el tabaco y el alcohol, aunque se relacionan con el adenocarcinoma y con el epidermoide, lo hacen principalmente con éste último.
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Los síntomas guía son:
- Disfagia progresiva y odinofagia: El 90% de los pacientes presenta disfagia en el momento del diagnóstico. En su inicio para sólidos y después también para líquidos e incluso para la propia saliva. Cuando aparece la disfagia, el tumor generalmente está ya muy extendido.
- Pérdida de peso: aparece en más del 50 % de los pacientes, por la anorexia que produce el propio tumor, la disfagia, y los cambios en la dieta que esta última conlleva.
- Otros síntomas o problemas que puede haber: Dolor retroesternal, tos, regurgitación de saliva o vómitos, neumonía por aspiración, afonía por afectación del nervio recurrente, anemia ferropénica, fístula traqueo bronquial, hemoptisis...
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Endoscopia digestiva alta con biopsia: la endoscopia tiene una sensibilidad para el diagnóstico del 90 % y asociada a citología aumenta hasta el 100%
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La elección del tratamiento debe ser
individualizada, ya que depende tanto
del estadio tumoral como del estado del
paciente. Es muy similar para ambos
tipos tumorales. El pronóstico del
cáncer de esófago es fatal en la mayoría
de los casos, lo que hace que su
seguimiento por el médico de atención
primaria esté habitualmente centrado en
vigilar la aparición de los síntomas y
tratar de paliarlos de la mejor manera
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¿De qué hablamos? |
El cáncer de esófago (CE) es el noveno tumor maligno más frecuente del mundo 1. Su incidencia en la U.E. es de 6,6 / 100 mil habitantes año y presenta una mortalidad de 6,1 / 100 mil habitantes año 2. En la mayor parte de los casos en el momento del diagnóstico el tumor se encuentra en un estadio muy avanzado por lo que tiene una elevada mortalidad.
Desde el punto de vista histológico existen dos tipos fundamentales: carcinoma epidermoide y adenocarcinoma. El carcinoma epidermoide es el más frecuente, aunque en los últimos años está aumentando significativamente la proporción de adenocarcinomas, especialmente en Occidente1. Existen zonas como China, Japón, Irán… donde el cáncer de esófago se considera una enfermedad endémica 1, mientras que en otras como en los EE.UU. la incidencia es muy baja 3.
Es más frecuente en varones, aunque en zonas de alta prevalecía no existe diferencia entre sexos 4. El 50% de los tumores se localiza en el tercio medio del esófago 5. El 98% de los localizados en el tercio superior son epidermoides. El adenocarcinoma suele asentar en el tercio distal 5.
Hay dos factores de riesgo claramente asociados al CE: el tabaco y el alcohol, aunque se relacionan con el adenocarcinoma y con el epidermoide, lo hacen principalmente con éste último.
El enolismo habitual aumenta en doce veces el riesgo de padecer CE. Se consideran más nocivas en este aspecto las bebidas de alta graduación.
La relación con el tabaco es dosis dependiente, el efecto en asociación con el alcohol es multiplicativo 6. En áreas geográficas de alta incidencia, el tabaco no parece ser un factor de riesgo, sin embargo en los países occidentales el tabaco sí aumenta el riesgo de padecer un carcinoma epidermoide de esófago en unas 5-10 veces y de adenocarcinoma 3-4 veces.
Otros factores de riesgo son:
- Dieta y nutrición: parece ser que frutas y verduras poseen un efecto protector. Se ha observado la posible relación entre un déficit de estos nutrientes con un aumento del riesgo de CE 6,7.
- Estatus socioeconómico: a menor nivel socioeconómico mayor riesgo de padecer cáncer de esófago 6.
- Obesidad: aumenta el riesgo de padecer enfermedad por reflujo gastroesofágico y Esófago de Barret 6,8,9
- Tylosis o queratodermia palmo-plantar: se trata de una enfermedad que se transmite de modo autosómico dominante y que supone un aumento del riesgo del 40%. 4,10
- Enfermedad de Plummer-Vinson o de Paterson y Kelly: anemia ferropénica, glositis, queilitis, uñas quebradizas, esplenomegalia y esofagitis, y que aumenta el riesgo de CE en un 10% 10.
- Quemaduras por cáusticos: aumentan el riesgo en un 30% 10.
- Acalasia de esófago: trastorno de la motilidad que supone un aumento del riesgo del 30% 10.
- Infección por virus del papiloma humano: se asocia a un mayor riesgo de carcinoma epidermoide 11,4.
- Enfermedad celíaca 10.
- Teoría de los carcinógenos de campo: el hecho de haber padecido un cáncer de cabeza y cuello se asocia a un mayor riesgo de presentar una segunda neoplasia en el tracto aéreo-digestivo superior, esto se debe al efecto de los carcinógenos (fundamentalmente tabaco y alcohol) sobre el epitelio 10.
Enfermedad de Barret (EB): Se trata de una entidad clínica en la que el epitelio normal del esófago es sustituido por epitelio cilíndrico que se extiende desde la unión gastro-esofágica, y que supone un riesgo de evolución a adenocarcinoma de 30 a 125 veces mayor riesgo que el individuo sano 9.
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¿Cuándo sospecharlo? Síntomas y signos de alerta |
Los síntomas guía son:
- Disfagia progresiva y odinofagia: El 90% de los pacientes presenta disfagia en el momento del diagnóstico. En su inicio para sólidos y después también para líquidos e incluso para la propia saliva. Cuando aparece la disfagia, el tumor generalmente está ya muy extendido 4,11,12.
- Pérdida de peso: aparece en más del 50 % de los pacientes 12, por la anorexia que produce el propio tumor, la disfagia, y los cambios en la dieta que esta última conlleva 13.
- Otros síntomas o problemas que puede haber: Dolor retroesternal, tos, regurgitación de saliva o vómitos, neumonía por aspiración, afonía por afectación del nervio recurrente, anemia ferropénica, fístula traqueo bronquial, hemoptisis...
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¿Cómo diagnosticarlo? |
El diagnóstico se realizará mediante:
- Historia clínica: con antecedentes de interés y sintomatología
- Exploración física general: fijándonos especialmente en adelgazamiento, adenopatías, masas o megalias.
- Pruebas complementarias:
- Analítica de sangre: con hematimetría, función hepática y función renal 2
- Radiografía
de tórax
- Endoscopia digestiva alta con biopsia: la endoscopia tiene una sensibilidad para el diagnóstico del 90 % y asociada a citología aumenta hasta el 100% 14
- TC toraco-abdomino-pélvico: tiene una sensibilidad del 90 % para el diagnóstico de metástasis, 85% para el de adenopatías abdominales y 90% para el de adenopatías para-esofágicas. Es la técnica de elección para valorar la extensión 1,2,4.
Otras pruebas útiles:
- Eco-endoscopia: se debe realizar en los pacientes candidatos a cirugía para determinar la profundidad de tumoral y la existencia de ganglios para-esofágicos afectados. Permite incluso realizar una biopsia ganglionar guiada 2,15.
- Broncoscopia: en tumores por encima de la carina sin evidencia de metástasis para determinar si tiene afectación traqueobronquial 1
- Esofagograma de bario: es opcional 14
- Laparoscopia: para descartar metástasis peritoneales en paciente sin metástasis evidentes y en tumores de la unión gastro-esofágica 11
- PET: es más sensible que el TC para detectar metástasis a distancia, pero no para determinar extensión local y afectación linfática 14.
El Estadiaje se realiza en base al sistema TNM 11. El pronóstico depende del estadio, los estadios con N0 y M0 tienen por tanto mejor pronóstico. La tasa global de supervivencia a los 5 años es inferior al 10% 4. Los pacientes con estadios precoces, en los que se indica tratamiento quirúrgico, presentan una supervivencia del 5-20% a los 5 años 16.
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¿Cómo se trata? |
Prevención:
La intervención más importante es la recomendación del abandono del hábito tabáquico y el alcohol
[A] 5. Aunque tradicionalmente se consideraba que la ingesta de frutas y verduras tenía un efecto protector por su contenido en vitamina C 12 no existe consenso a este respecto, ya que según algunos estudios los alimentos crudos pueden contener niveles elevados de productos nitrogenados, que parecen tener cierto poder carcinógeno 7.
Tratamiento:
La elección del tratamiento debe ser individualizada, ya que depende tanto del estadio tumoral como del estado del paciente 2,11. Es muy similar para ambos tipos tumorales.
El tratamiento estándar del carcinoma de esófago localizado (T1-T2), sigue siendo la esofaguectomía. Los pacientes con afectación localizada, que no sean subsidiarios de tratamiento quirúrgico, podrían beneficiarse de radioterapia con carácter radical 1,2,8.
En pacientes con enfermedad localmente avanzada (T3-T4), la combinación de quimio y/o radioterapia preoperatoria o quimio y/o radioterapia aislada como tratamiento radical, ha demostrado ser superior con respecto a otras modalidades terapéuticas aisladas 2,8,18,19.
Los pacientes con enfermedad metastásica pueden beneficiarse de un tratamiento paliativo con quimioterapia. La combinación de cisplatino–5 fluoroulacilo es uno de los esquemas más utilizados en la práctica clínica habitual. Nuevos agentes como la vinorelbina, taxanos, oxaliplatino… están siendo testados con resultados prometedores 8.
El tratamiento paliativo debe dirigirse a resolver la disfagia, mejorar el estado nutricional y tratar posibles complicaciones como fístulas traqueoesofágicas. La braquiterapia de baja o alta tasa, la radioterapia, la colocación de endoprótesis autoexpandibles o el uso del láser, son prácticas cada vez más utilizadas en este sentido 6,20.
Esófago de Barret
Aunque no existe consenso sobre la realización de endoscopias de control en el EB, una pauta podría ser esta:
- EB sin displasia: endoscopia anual los primeros dos años y después una cada 2-3 años.
- EB con displasia de bajo grado: el intervalo sería menor (6 meses).
- EB con displasia de alto grado: en principio debería realizarse esofaguectomía debido a la alta probabilidad de progresión a adenocarcinoma, aunque algunos autores sugieren la posibilidad de realizar un seguimiento endoscópico con biopsia estrecho e incluso existe la opción de realizar un tratamiento endoscópico ablativo 9,6,17.
El pronóstico del cáncer de esófago es fatal en la mayoría de los casos, lo que hace que su seguimiento por el médico de atención primaria esté habitualmente centrado en vigilar la aparición de los síntomas y tratar de paliarlos de la mejor manera posible.
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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