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El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave, dificil de controlar con los tratamientos disponibles en la actualidad y con una probable evolución a la cronicidad. Se caracteriza por atravesar fases de depresión y de mania, siendo destacable el riesgo de suicidio, que en el caso del bipolar tipo I llega a ser del 10 al 15%. Como cualquier otro trastorno mental, el bipolar tampoco es uniforme, sino que presenta diferentes tipos. Así, se habla de Bipolar I cuando el paciente ha presentado al menos un episodio maníaco, de Bipolar II cuando sólo han tenido episodios depresivos mayores y algún episodio hipomaniaco y de Trastorno Bipolar no especificado cuando no se cumplen los criterios de tiempo y duración de los episodios hipomaníacos y depresivos. Por último, los pacientes que muestran síntomas depresivos e hipomaníacos, sin llegar a cumplir criterios para los calificativos anteriores se diagnostican como Trastorno Ciclotímico. También se pueden diferenciar en cuanto a la rapidez con la que se pasa de la depresión a la manía, hablándose en este sentido de cicladores rápidos. Criterios diagnósticos1 Los diagnósticos de Trastorno Bipolar I, II y Trastorno Ciclotímico dependen de que los pacientes atraviesen episodios depresivos mayores, maníacos, mixtos o hipomaníacos (Tablas 1 a 4). En la tabla 5 figuran los síntomas que ayudan a diferenciar los distintos trastornos del estado de animo.
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| Tabla 2. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Maníaco |
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| Tabla 3. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Mixto |
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| Tabla 4. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Hipomaníaco |
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| Tabla 5. Resumen de los criterios para los síntomas maníacos y depresivos de los trastornos del estado de ánimo en el DSM-IV-TR |
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Trastorno bipolar I
Para poder diagnosticar a una persona como Trastorno Bipolar I (Tabla 6) es necesario que se haya manifestado en algún momento, al menos un episodio maníaco o mixto (Tablas 2 y 3).
En el Trastorno Bipolar I hay que especificar si el episodio más reciente es de tipo maníaco, hipomaniaco, mixto, depresivo o no especificado (cuando no cumple criterios temporales para clasificarlo como uno de los cuatro anteriores). También puede distinguirse un Trastorno Bipolar I, con un único episodio maníaco, para lo cual es necesario que no se haya diagnosticado ningún episodio depresivo mayor.
| Tabla 6. Criterios DSM-IV-TR para el Diagnóstico de Trastorno Bipolar I |
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Trastorno bipolar II
El Trastorno Bipolar II (Tabla 7) se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores, intercalándose, al menos, un episodio hipomaniaco, es decir, en este trastorno ningún episodio cumple criterios de maníaco o mixto (Tablas 2 y 3).
| Tabla 7. Criterios DSM-IV-TR para el Diagnóstico de Trastorno Bipolar II |
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Trastorno Ciclotímico (Tabla 8)
Se caracteriza por numerosas alteraciones del estado de ánimo de tipo depresivo e hipomaniaco, cuyos síntomas son insuficientes en cuanto al número, duración o gravedad, para cumplir criterios de episodio maníaco y depresivo (Tablas 1 y 2).
| Tabla 8. Criterios DSM-IV-TR para el Diagnóstico de Trastorno Ciclotímico |
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Tasas de incidencia
La incidencia del trastorno bipolar I es de un 0,8% (0,4 a 1,6%) y la del trastorno bipolar II 0,5% de la población adulta 2. La prevalencia es similar en hombres y mujeres.
La edad de comienzo se sitúa en torno a los 21 años como media, considerando que el estrato de edad más frecuente es el de los 14 a 19 años, seguido del de los 20 a 24 años. Por tanto, el primer episodio ocurre en una edad relativamente joven.
En cuanto a la incidencia por género, se puede afirmar que en el caso de los varones es más habitual que el primer episodio sea de tipo maníaco. El trastorno bipolar II es más común en mujeres, mientras que no hay diferencia de género en la incidencia del trastorno bipolar I.
La comorbilidad más frecuentemente descrita es con el abuso de sustancias que, según algunos autores, alcanza el 60% 3,4.
Etiología
Los resultados de investigaciones informan que los familiares en primer grado presentan tasas de trastornos del estado de ánimo, significativamente superiores a las que se dan en la población general 2. No se conoce el modo de transmisión del trastorno bipolar. Igualmente se desconoce el papel que juegan los factores estresantes ambientales en el inicio y curso del trastorno bipolar.
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Diagnóstico diferencial |
El principal diagnóstico diferencial ha de hacerse respecto de la enfermedad orgánica (Tabla 9). Para descartar estas causas en la consulta de Atención Primaria, es preciso pedir las pruebas complementarias básicas, en función de la prevalencia asociada a cada una de las patologías a descartar, de la exploración física y de la entrevista clínica con el paciente y su familia.
Asimismo, se ha de descartar que los síntomas sospechosos de encajar con el diagnóstico de Trastorno Bipolar, no estén siendo provocados por el efecto de algún fármaco como, por ejemplo, los corticoides.
También es necesario diferenciarlo de otros trastornos mentales (Tabla 9). En particular, la depresión y la esquizofrenia. Respecto de la primera, es fácil confundirla con las fases depresivas del Trastorno Bipolar y el tratamiento farmacológico de una y otro son diferentes. En la depresión mayor suelen indicarse los antidepresivos y en el trastorno bipolar los antidepresivos pueden facilitar que el paciente cicle hacia la manía o la hipomanía 2. Por ello, es importante preguntar cuando se hace la anamnesis a un paciente deprimido, por la presencia de síntomas de manía o hipomanía, antes de llegar a un juicio diagnóstico que condicione un tratamiento. Cuando un trastorno bipolar debuta con una fase depresiva, no puede diagnosticarse éste hasta que haga una crisis maníaca, hipomaníaca o mixta (ver Tablas 2 a 4), que es, precisamente, lo que le diferencia de un trastorno depresivo. Lo importante es que el nuevo diagnóstico, tiene que ir seguido de un cambio en la estrategia de tratamiento tal y como se describe más adelante. Y en lo que se refiere a la segunda, algunos episodios psicóticos pueden confundirse con crisis maníacas y determinados estados de inhibición, propios de ciertas formas de esquizofrenia, pueden tener algún parecido con la sintomatología depresiva.
| Tabla 9. Causas orgánicas que pueden cursar con síntomas de manía o depresión |
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En los casos limítrofes, en los que la sintomatología resulta confusa, las habilidades relacionales del profesional ayudan a inclinarse por uno u otro diagnóstico, en función del contacto emocional con el paciente y a la espera de su evolución. Así, en la entrevista clínica el contacto psicótico suele describirse como frío y distante, mientras que los sentimientos del paciente bipolar son captados más fácilmente por el profesional.
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Evolución |
El trastorno bipolar suele considerarse de larga evolución y curso variable. Los pacientes no tratados pueden presentar diez o más episodios depresivos y maníacos a lo largo de su vida, de manera que se convierte en un trastorno progresivo, con fluctuaciones del estado de ánimo cada vez más frecuentes y más graves. La duración de las crisis y la de los periodos ínter episódicos se estabiliza a partir del cuarto episodio 2. Es también común que se diagnostiquen varios episodios depresivos, antes que el primer episodio maníaco.
Entre los eventos dignos de mención en el curso de estos trastornos están los intentos de suicidio. La mitad de los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar intenta suicidarse 5 y se estima que la tasa de suicidio consumado entre los diagnosticados como Bipolar I se sitúa entre un 9-15%.
El trastorno bipolar cursa con deterioro psicosocial: el 60% de los diagnosticados como bipolar I experimenta dificultades en las relaciones interpersonales y en el ámbito laboral 6.
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Estrategias terapéuticas ante el trastorno bipolar |
Tratamiento psicofarmacológico (Tablas 10, 11 y 12)
Se han realizado muchos estudios controlados para comprobar la eficacia de los tratamientos farmacológicos , en particular para la fase de manía aguda, pero la interpretación de los resultados de algunos de estos estudios resulta difícil, debido a los efectos de confusión que ocasionan las demás medicaciones administradas como parte de los protocolos 2.
Después de 50 años de uso, el Litio continúa siendo un tratamiento de primera línea en el trastorno bipolar. Tras la revisión de distintos estudios, se plantea una respuesta de un 80% para las manías clásicas, mientras que las manías mixtas solo responden en una proporción de un 30-40% y los cicladores rápidos en menos de un 20%. El Litio es efectivo en el tratamiento de la manía pura 7-9, como profilaxis de mantenimiento en trastornos bipolares y en trastornos depresivos recurrentes; pero lo es menos en el tratamiento de las formas mixtas y para los cicladores rápidos.
En las tablas 10, 11 y 12, se comenta cómo introducir el tratamiento con Litio, las pruebas previas a realizar, así como dosis y monitorización de los pacientes a quienes se ha prescrito este tratamiento.
Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas fraccionadas (carbonato de litio 200 mg/ 3 veces al día) que se van aumentando a lo largo de 7 a 10 días, hasta alcanzar un nivel sérico de 0.5 a 1.2 mEq/l. (rango terapéutico). Para una óptima monitorización del Litio se evalúa la función renal y tiroidea cada 2-3 meses los 6 primeros meses de tratamiento y, posteriormente, cada 6 meses. Para tener ajustada la dosis de Litio, se tienen en cuenta las actividades cotidianas, como el ejercicio o una dieta pobre en sal, que aumenta los niveles de Litio y las interacciones farmacológicas. Así se evita la interacción con AINES, IECAS y con la mayoría de los diuréticos. Cuando se trata de pacientes ancianos (mayores de 65 años), las dosis de inicio no han de ser superiores a 400 mg/día, con un incremento cada cinco días de 100 mg. Las litemias han de mantenerse en límites ligeramente inferiores a la de los adultos (0,5-0,8 mEq/l) 10.
| Tabla 10. Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar |
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El Ácido valproico está indicado en los episodios maníacos agudos del trastorno bipolar como fármaco de segunda elección después del Litio, tanto en monoterapia, como en combinación con el mismo, cuando éste no es suficiente para controlar las crisis; bien porque ya se han empleado las dosis máximas, bien por intolerancia al mismo.
Incluso hay algunos indicios de que puede ser superior al Litio en los episodios mixtos y la A.P.A. lo recomienda, junto al Litio, como uno de los fármacos iniciales para el tratamiento de la ciclación rápida (2003). Como terapia de mantenimiento la A.P.A. lo considera eficaz 2. Sin embargo, otros autores 11,12 informan que sólo se dispone de un estudio controlado y aleatorio 13 que evalúa la eficacia del mismo como tratamiento en esta fase del trastorno bipolar.
Para la fase depresiva todas las fuentes consultadas 2,12,14 coinciden en que no hay ningún estudio publicado hasta la fecha que demuestre tal indicación.
Antes de iniciar un tratamiento con Ácido valproico se presta especial atención a las posibles anomalías hematológicas, hemorrágicas y hepáticas, realizando una determinación basal de estos parámetros. Debido a que el Ácido valproico tiene un rango terapéutico amplio, la sobredosis inadvertida es infrecuente, a diferencia del Litio.
En las tablas 10, 11 y 12, se comenta cómo introducir el tratamiento con Ácido valproico, la evaluación inicial, dosis y monitorización de los pacientes.
| Tabla 11. Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar |
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En los episodios agudos maníacos y mixtos, la Carbamacepina ha demostrado una eficacia similar a la clorpromazina y al Litio y superior al placebo 2. En dos estudios realizados para el tratamiento de la depresión bipolar se encontró mejoría en la sintomatología depresiva con el uso de Carbamacepina 15,16. Los pacientes con episodios mixtos presentaron, significativamente, menor grado de remisión, respecto a los pacientes con episodios depresivos.
La ciclación rápida, es relativamente resistente al tratamiento con Carbamacepina 17. No está clara la efectividad de la Carbamacepina en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar 2 y diferentes estudios han encontrado una menor efectividad que el Litio en esta fase 18.
En las tablas 10, 11 y 12, se comentan las dosis de Carbamacepina, la evaluación inicial, las interacciones y la monitorización de los pacientes.
La dosis diaria varía entre 200 y 1600 mg. En pacientes adultos se inicia con 200 a 600 mg/ día repartidos en 3 ó 4 tomas. En pacientes ambulatorios los ajustes de las dosis se hacen más lentamente que en los hospitalizados, para evitar los efectos secundarios. Si estos se producen, puede reducirse la dosis temporalmente para luego aumentarla de manera más lenta. Los niveles séricos recomendados son los mismos que para los trastornos convulsivos (4-12 mg/ ml). Se determinan antes de la toma matutina y 5 días después de un cambio de posología. La dosis de mantenimiento es de unos 1000 mg/ día de media y no se recomiendan dosis superiores a 1600 mg/ día.
Durante los dos primeros meses se determina el hemograma, las plaquetas y la función hepática cada dos semanas. Después, si estas pruebas son normales y no hay síntomas de supresión medular, ni de hepatitis, se hacen cada 3 meses y, en caso de anomalías, es necesaria una vigilancia más frecuente. Sin embargo, las reacciones graves, no siempre se detectan con una vigilancia sistemática. Es necesario explicar a los pacientes los signos y síntomas de las reacciones hepáticas, hematológicas o dermatológicas y pedirles que las notifiquen, si tienen cualquier sospecha en este sentido. Los ancianos presentan mayor riesgo de hiponatremia.
La Carbamacepina es capaz de producir inducción enzimática a través del citocromo P-450. Esto tiene especial interés para las interacciones (Tabla 12)
| Tabla 12. Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar |
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En la manía bipolar tres estudios, todos con limitaciones metodológicas, evaluaron la Lamotrigina, no hallando diferencias significativas con el placebo en dos de ellos y en el tercero la reducción de síntomas maníacos fue similar al Litio 2. En la ciclación rápida, los datos disponibles son aún limitados. En el tratamiento de mantenimiento, la Lamotrigina fue superior a placebo en cuanto a prolongar el tiempo hasta la aparición de un nuevo episodio depresivo y hasta el requerimiento de medicación adicional 19. En España, desde el año 2004, está aprobada su indicación para la prevención de los episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar.
En las tablas 10, 11 y 12, se comentan la dosificación, los efectos secundarios, las interacciones y la toxicidad de la Lamotrigina.
Hay que resaltar que, para la adecuada dosificación, se precisa un aumento progresivo de la Lamotrigina en períodos de dos semanas, iniciando por 25 mg al día las dos primeras semanas, duplicándola a 50 mg. al día en las dos semanas siguientes, para posteriormente aumentar 50 mg por semana, hasta conseguir respuesta clínica. La dosis habitual oscila entre 100 y 400 mg/ día, como máximo 20. A partir de 300 mg/ día se recomienda administrarla en dos veces.
Durante mucho tiempo los neurolépticos clásicos, como el Haloperidol y la levomepromacina, desempeñaron un papel importante en el tratamiento de la agitación y las psicosis maníacas. Mas recientemente los antipsicóticos atípicos, como la risperidona y la Olanzapina, están reemplazando a los antiguos neurolépticos y asumiendo un papel complementario en el tratamiento de los trastornos bipolares.
En general, la Olanzapina puede ser eficaz en la reducción de los síntomas psicóticos del trastorno bipolar y se recomienda retirarla en la fase de mantenimiento, a menos que sea necesaria para el control de estos síntomas. De ser necesario mantener el tratamiento con Olanzapina, se hace en asociación con el Litio o con el Ácido valproico 2, 21.
En episodios maníacos o mixtos graves, existen estudios que sugieren una mayor eficacia o un inicio de acción más rápida de la Olanzapina y la risperidona combinada con el Litio o el Ácido valproico 2. En los episodios maníacos leves, la Olanzapina puede ser una alternativa al Litio o al Ácido valproico, como monoterapia.
Para los cicladores rápidos que no se controlan con Litio o Ácido valproico o con la asociación de ambos, existe la posibilidad de la combinación de uno de ellos con un antipsicótico.
En las tablas 10, 11 y 12, se comentan la dosificación, los efectos secundarios, las interacciones y la toxicidad de la Olanzapina. En cuanto a su dosificación: En los episodios de manía aguda en pacientes hospitalizados la dosis que consigue una respuesta más rápida es la de 15 mg./día. Para los pacientes ambulatorios esta indicado comenzar con dosis más bajas (5 a 10 mg/ día). La dosis media es de 15 mg/ día y la máxima de 25 mg/ día.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
La TEC ha demostrado eficacia para pacientes graves o resistentes al tratamiento y cuando sea preferida por el paciente de acuerdo con el psiquiatra. También se puede considerar su indicación para pacientes con episodios mixtos y, durante el embarazo, en fases maníacas graves. Asimismo, para pacientes con depresión grave o resistente a otros tratamientos y para episodios con características catatónicas.
Tratamientos psicoterapéuticos
El abordaje básico del Trastorno Bipolar es farmacológico, no obstante, casi todas las fuentes consultadas recomiendan apoyo psicoterapéutico complementario 2,22,23. Tal recomendación se fundamenta en su curso crónico y en que, aunque el tratamiento farmacológico disminuye la severidad del trastorno y mejora la calidad de vida de los pacientes, no satisface todas las necesidades del paciente.
A pesar del amplio consenso en cuanto a la recomendación de psicoterapia complementaria, hay muy pocos estudios de calidad que la avalen. Atendiendo exclusivamente a la mejoría en los síntomas y a las recaídas, ningún tratamiento psicológico cumple criterios para ser considerado eficaz 24. Los tratamientos psicosociales se proponen con metas diferentes a la curación del paciente bipolar:
Entre los procedimientos psicoterapéuticos que se han utilizado, el que cuenta con más y mejores pruebas a su favor es la psicoeducación 25, con buenos resultados para aumentar la adherencia a la medicación 26,27 e identificar los síntomas prodrómicos de la manía, para que acudan antes en demanda de tratamiento 28. Ambos efectos tienen como consecuencia inmediata la prevención, el retraso o, incluso, la evitación de la recaída, disminuyendo el número de crisis y alargando el periodo entre ellas lo que, a su vez, mejora el funcionamiento sociolaboral.
Los tratamientos centrados en la familia también cuentan con algún ensayo clínico aleatorizado que avala su eficacia, lo que permite afirmar 29 que es el único tipo de tratamiento psicológico que parece cumplir criterios de eficacia, proporcionando una buena prevención de recaídas para la fase depresiva, no tanto para la fase maníaca. Este tipo de tratamientos se muestran eficaces y efectivos, pero su eficiencia es discutida, por su larga duración 23.
Los tratamientos cognitivo-conductuales disponen de resultados prometedores. Un ensayo clínico presentó resultados beneficiosos durante el periodo de 12 meses de tratamiento 30; sin embargo, estos mismos autores informan recientemente de que los resultados no se mantienen durante el posterior seguimiento de año y medio 31.
Se han desarrollado multitud de programas y técnicas para el abordaje psicoterapéutico de los pacientes bipolares. Los aspectos en los que confluyen los diversos tratamientos psicosociales con mejor apoyo empírico son:
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Estrategias terapéuticas para las diversas fases del trastorno bipolar |
Abordaje terapéutico específico de la fase depresiva
El tratamiento farmacológico de la fase depresiva del Trastorno Bipolar es uno de los temas más controvertidos de la psiquiatría actual. El objetivo clave, igual que en la depresión unipolar, es el control de los síntomas y una vuelta a la normalidad psicosocial, así como evitar la precipitación de un episodio maníaco.
El Litio es el tratamiento de primera elección en la depresión bipolar 7-9, siendo el fármaco con más pruebas contrastadas de su eficacia. También se muestra eficaz en la prevención o recurrencia de nuevos episodios depresivos. Esta mayor eficacia parece asociarse a niveles plasmáticos más elevados de Litio (0.8-1mEq/ l.); por ello, estados depresivos leves y moderados pueden responder a un incremento de la dosis de Litio en pacientes ya tratados. La Carbamacepina y el Ácido valproico no parecen tener eficacia superior al placebo en el tratamiento agudo de la fase depresiva del Trastorno Bipolar, que responde favorablemente a los antidepresivos, aunque su eficacia se ha estudiado generalmente como tratamiento complementario al Litio o al Ácido valproico. Prácticamente todos los antidepresivos se han relacionado con el fenómeno de switch (desarrollo de un episodio maníaco, hipomaniaco o mixto durante el tratamiento agudo de la fase de depresión bipolar). Las tasas estimadas parecen superiores para los antidepresivos tricíclicos, por lo que son preferibles los inhibidores de la recaptación de la serotonina. No obstante, siempre con precaución y habitualmente en asociación a Litio. No se recomienda usar los antidepresivos en monoterapia a causa del riesgo de precipitar un viraje hacia la manía.
Como alternativas al Litio, para el abordaje de esta fase del Trastorno Bipolar, está la Lamotrigina, que tiene efectos antidepresivos y puede ser útil para Trastornos Bipolares tipo II 32.
El tratamiento farmacológico de esta fase también está en función de la gravedad del episodio. Así, episodios depresivos leves, se tratan con Litio; en depresiones graves no delirantes se asocia Lamotrigina o un inhibidor de la recaptación de la serotonina y cuando la situación vital se vuelve crítica, por el riesgo de suicidio o por síntomas psicóticos graves, la terapia electroconvulsiva es una alternativa razonable.
Abordaje terapéutico de los episodios maníacos y mixtos
En episodios agudos graves es de primera elección el Litio más un antipsicótico, o Ácido valproico más un antipsicótico. Para episodios de menor intensidad puede ser suficiente la monoterapia con Litio, Ácido valproico o un antipsicótico, como la Olanzapina. Para los episodios mixtos puede ser preferible el Ácido valproico al Litio. Las alternativas a estos dos fármacos son la Carbamacepina y la oxcarbazepina.
Los episodios con síntomas psicóticos suelen requerir tratamiento antipsicótico y, preferiblemente, se utilizan los atípicos por su mejor perfil de tolerancia. De ellos, los que cuentan con más pruebas son la Olanzapina y la risperidona.
Se reduce o suprime la dosis de antidepresivos en la medida de lo posible, por el riesgo de exacerbar el episodio maníaco o mixto.
En caso de recurrencia, en pacientes correctamente tratados, inicialmente se optimizan las dosis de la medicación. Además, se puede reintroducir algún antipsicótico y en los pacientes agitados o más graves, puede ser necesario utilizar benzodiacepinas durante un corto período de tiempo.
Si con el tratamiento de elección a dosis correctas no se controlan los síntomas, se recomienda añadir otro fármaco de primera línea y, como alternativas, se puede añadir Carbamacepina u oxcarbazepina o, un antipsicótico si no lo está tomando. Se considera que la Clozapina es especialmente efectiva en pacientes refractarios.
Se reconoce la TEC como una buena alternativa, en pacientes con manía grave o resistente al tratamiento y en los episodios mixtos o de manía grave en el embarazo.
Abordaje terapéutico de la ciclación rápida
En los cicladores rápidos es especialmente importante identificar los factores que pueden contribuir a la ciclación, como el consumo de alcohol, el de otras sustancias tóxicas o incluso los propios antidepresivos. Hay que suspender o evitar el consumo de tales sustancias cuando contribuyen a la ciclación. Algunas enfermedades, como el hipotiroidismo, también pueden justificar la ciclación.
La ciclación rápida es una de las circunstancias del trastorno bipolar de más difícil solución y que cuenta con menos pruebas. El tratamiento farmacológico se hace inicialmente con Litio o Ácido valproico. Una alternativa es la Lamotrigina. Cuando los pacientes no mejoran, se pueden combinar estos fármacos o pautar uno de ellos en asociación con un antipsicótico 2.
Tratamiento de mantenimiento
Dos condiciones son necesarias para que el tratamiento farmacológico sea eficaz en esta fase: por un lado, tiene que ser bien tolerado, es decir, los efectos terapéuticos, tienen que compensar los secundarios y, por otro, el paciente tiene que comprometerse para tener un buen grado de cumplimiento terapéutico.
Después de la remisión de un proceso agudo, los pacientes siguen en riesgo de recaída durante, al menos seis meses 2. Con el fin de reducir los síntomas residuales, disminuir la inestabilidad del estado de ánimo, prevenir las recaídas, reducir el riesgo de suicidio, la frecuencia de ciclación y, en definitiva, mejorar el funcionamiento global del paciente, se instaura un tratamiento farmacológico de mantenimiento, en particular tras un episodio maníaco.
Los fármacos que tienen pruebas que justifican su utilización en esta fase son el Litio y, en menor medida, el Ácido valproico. La Lamotrigina, la Carbamacepina y la oxcarbazepina son alternativas con un menor grado de seguridad. La idea general es mantener el mismo fármaco que ha contribuido a sacar al paciente del episodio agudo más reciente, ya sea depresivo o maníaco. También puede considerarse la TEC en el mantenimiento para pacientes que respondieron a ella en la fase aguda. Hay que retirar los antipsicóticos, a menos que sean necesarios para el control de síntomas psicóticos persistentes.
Hay que reseñar que una intervención psicosocial, que incluya psicoterapia, puede beneficiar al paciente durante la fase de mantenimiento.
Estrategias terapéuticas para aumentar la adhesión a la medicación.
Las intervenciones para aumentar el cumplimiento consumen recursos y pueden generar efectos adversos (pérdida de privacidad y de autonomía, efectos secundarios si se ingieren dosis mayores…) por lo que deben llevarse a cabo solo aquellas que han mostrado beneficios clínicos 33.
La tasa de cumplimiento para los medicamentos prescritos se sitúa alrededor del 50%, con un rango que va del 0% al 100% 34. En una reciente revisión Cochrane 35, se han resumido los resultados de los ensayos clínicos realizados para valorar las estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico de las prescripciones farmacológicas. Los autores concluyen que:
Se dispone de muy pocos ensayos rigurosos para evaluar estrategias que ayudan a los pacientes a cumplir mejor las prescripciones farmacológicas y no puede asumirse que las medidas para aumentarlo resulten más beneficiosas que perjudiciales en términos de beneficio clínico.
Las medidas más sencillas pueden a veces mejorar el cumplimiento y los resultados del tratamiento a corto y largo plazo. Sin embargo, estrategias complejas, que incluyen combinaciones de instrucciones, asesoramiento detallado dirigido al paciente, recordatorios, seguimiento cercano, autovigilancia supervisada y recompensas por el éxito, no son demasiado efectivas a largo plazo y sí muy costosas. Entre las estrategias que han demostrado alguna eficacia, está contactar con los pacientes que no asisten a las citas, esforzándose en mantenerlos en tratamiento. También facilita el cumplimiento usar dosificaciones de una o dos veces al día, frente a tres o cuatro dosis.
En definitiva, “no hay evidencia que indique que el bajo cumplimiento pueda ‘curarse’. De esta manera, los esfuerzos destinados para mejorar el cumplimiento deben mantenerse mientras el tratamiento sea necesario” 35. Se requieren, por otra parte, abordajes innovadores para ayudar a que los pacientes mejoren su cumplimiento terapéutico.
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Trastorno Bipolar y embarazo |
Tratamiento del Trastorno Bipolar durante el embarazo
Dado que muchos de los fármacos utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar se asocian a un mayor riesgo de malformación fetal, hay que recomendar medidas anticonceptivas a las mujeres en edad fértil, que estén tomando alguno de estos fármacos. Además, la Carbamacepina, la oxcarbacepina y el Topiramato incrementan el metabolismo de los anticonceptivos orales por lo que, si se están tomando los citados fármacos, se recomienda añadir temporalmente un segundo método o cambiar el sistema anticonceptivo, según las preferencias de la pareja.
La decisión de interrumpir el tratamiento farmacológico durante el embarazo ha de valorarse de manera individualizada, sopesando el riesgo de teratogénesis, con el de una recurrencia del trastorno bipolar tras la retirada del fármaco. Si se decide suspender la medicación, la retirada ha de ser lenta, a lo largo de varias semanas, pues la probabilidad de recurrencia aumenta al hacerlo de forma brusca.
Exposición prenatal a fármacos
Durante el primer trimestre del embarazo, la exposición al Litio se asocia a mayor riesgo de enfermedad de Ebstein, con una incidencia de un 1-2 por mil y una frecuencia entre 10 y 20 veces superior a la población general; por lo que ha de evitarse su uso y sustituirlo en caso necesario por antipsicóticos de potencia elevada (Haloperidol o Perfenazina) pues no han demostrado efecto teratogénico y tienen menos efectos anticolinérgicos, antihistamínicos e hipotensores 2,36.
La exposición a la Carbamacepina y al Ácido valproico se asocia con defectos del tubo neural, siendo la incidencia entre 1-5%. Además, con el Ácido valproico se han descrito malformaciones de las extremidades y trastornos cardíacos.
No se han demostrado efectos teratogénicos con los antidepresivos tricíclicos; su uso se asoció a efectos secundarios colinérgicos en el neonato. Los ISRS parecen ser relativamente benignos para el feto y con ninguno se ha demostrado teratogenicidad. La Fluoxetina y el Citalopram son los que disponen de mejores pruebas en cuanto a su seguridad respecto a no provocar secundarismos en el feto 37.
Los antipsicóticos pueden ser necesarios para tratar los síntomas psicóticos del trastorno bipolar durante el embarazo y, además, son una buena alternativa al Litio para el tratamiento de la manía en la gestación, pues no hay pruebas de teratogenia con la exposición al Haloperidol o a la perfenacina. Lo que si pueden provocar son efectos extrapiramidales en el recién nÁcido que, generalmente, son pasajeros, por lo que no se recomiendan los preparados retardados durante el embarazo. De los nuevos antipsicoticos (Olanzapina, Risperidona, Quetiapina) se sabe muy poco sobre su posible teratogenicidad; la recomendación es no utilizarlos durante el embarazo, mientras no se disponga de mejores pruebas a favor de la seguridad de su uso.
Monitorización prenatal
Si se decide continuar el tratamiento con Litio, valproico o Carbamacepina durante el embarazo es necesario determinar la α-fetoproteina sérica antes de la semana 20 de gestación, para descartar defectos del tubo neural. Si el valor es alto se recomienda practicar una amniocentesis y una ecografía dirigida. Además se recomienda hacer una ecografía de alta resolución entre la semana 16 y 18 para descartar posibles alteraciones cardiacas en el feto 2.
Durante el parto es necesario tomar la precaución de disminuir la dosis de Litio y aumentar la hidratación, dado que los cambios bruscos de líquidos que se producen en dicho periodo, aumentan sensiblemente los niveles plasmáticos de litio.
Postparto y lactancia materna
El riesgo de recaída tras el parto es de hasta del 50% 38. Como se ha dicho anteriormente, tanto el Litio como el Ácido valproico son eficaces para prevenir las recaídas, aunque no se dispone de estudios específicos que avalen estos mismos resultados durante el postparto.
Todos los medicamentos recomendados en el tratamiento del trastorno bipolar se excretan por la leche materna, por lo que el neonato queda expuesto a los fármacos ingeridos por la madre.
| Aviso a pacientes o familiares: |
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Bibliografía |
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