20/06/2005 - Guías Clínicas 2005; 5 (24).
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 Autores:
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Ana Castaño Carou (1) |
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. |
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Juan José Díaz Garel (2) |
Especialista en Reumatología. |
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Bruno Castro Míguez (2) |
Especialista en Traumatología |
(1) Área sanitaria de Santiago de Compostela
(2) Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela- España |
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| Información: |
Elaborada con opinión de médicos
y revisión posterior por colegas.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Método búsqueda y selección bibliográfica: no
especificado |
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| Puntos clave |
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La artrosis (OA) es una enfermedad
degenerativa que se produce al alterarse las propiedades
mecánicas del cartílago y del hueso subcondral y que es
expresión de un grupo heterogéneo de
patologías de etiología multifactorial |
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La OA puede afectar a cualquier articulación, aunque tiene predilección por algunas y suele respetar otras. Las localizaciones más frecuentes de OA primaria son: manos (interfalángicas distales y proximales, articulación trapeciometacarpiana de primer dedo), rodillas, caderas, columna cervical y lumbar y pies (metatarsofalángica del primer dedo)
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El diagnóstico de la OA es clínico y radiológico.
La radiología por sí misma no es diagnóstica, mientras el 60-70% de las
personas mayores de 60 años presentan alteraciones radiográficas de OA,
sólo el 20% tienen sintomatología de
enfermedad >>> |
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El tratamiento no farmacológico se considera la
piedra angular en el tratamiento de la OA y debería mantenerse siempre
para el control de la enfermedad. Las
medidas farmacológicas son más efectivas
cuando se combinan con medidas no
farmacológicas
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El Paracetamol
es el medicamento de elección en el tratamiento de la OA leve a pesar de
ser menos efectivo que los AINE, debido a su mejor perfil de efectos
adversos. Algunos autores recomiendan, sin embargo, iniciar el
tratamiento con AINES, especialmente si el cuadro clínico cursa con
signos inflamatorios. Los AINE también son eficaces en muchos pacientes
en los que ha fracasado el Paracetamol >>> |
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No existen diferencias significativas en
cuanto a la eficacia entre AINEs, pero
puede haber variaciones en las
respuestas individuales. La elección
debe ser individualizada según las
patologías concomitantes que padezca el
enfermo, la medicación concomitante que
esté recibiendo y los factores de riesgo
de sufrir evento gastrointestinal alto
severo >>> |
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Arriba  |
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¿De qué hablamos? |
La artrosis (OA) es una enfermedad degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecánicas del cartílago y del hueso subcondral y que, a su vez, es expresión de un grupo heterogéneo de patologías de etiología multifactorial, con manifestaciones biológicas, morfológicas y clínicas similares (1).
La OA es la enfermedad articular más frecuente y es la causa más importante de discapacidad entre los ancianos en nuestro país y en otros del mundo occidental. Su prevalencia en España es de un 10,2% para OA de rodilla y de 14% para OA de manos. Las enfermedades osteomusculares están relacionadas con el 50.7% de las incapacidades laborales. La OA es la enfermedad más frecuente tanto en número de episodio de Incapacidad Temporal como en número de días de pérdida laboral (2, 3).
Aunque las causas de OA no son completamente conocidas, se sabe que en el desarrollo de la enfermedad intervienen factores bioquímicos, biomecánicos, inmunológicos y de la respuesta inflamatoria. La teoría más generalizada defiende que se produce un desequilibrio entre el programa catabólico y el anabólico del condrocito, cuyo resultado final es una destrucción acelerada de la degradación de la matriz extracelular (1).
La OA puede estar asociada o ser causada por (1):
- Factores genéticos.
- Sexo femenino.
- Edad (mayor edad)
- Obesidad (IMC >30)
- Ocupación y actividad laboral.
- Práctica de deporte profesional.
- Alteraciones de la alineación.
- Traumatismos o artritis previas (sépticas, sobre todo)
- Trastornos del desarrollo o enfermedades congénitas: factores mecánicos y locales (diferente tamaño de las piernas, varo o valgo exagerado, síndrome de hipermovilidad, escoliosis), displasias óseas.
- Menopausia
- Enfermedades por depósito de calcio.
- Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatía, Ehlers-Danlos.
- Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo
- Otras enfermedades óseas y articulares: necrosis avascular artitis reumatoide, artritis gotosa, artritis séptica, enfermedad de Paget, osteoporosis, osteocondritis.
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¿Cómo se manifiesta clínicamente? |
Desde el punto de vista clínico se caracteriza por (1, 4):
- Dolor de características mecánicas, en relación con el uso de la articulación. Puede ser intermitente y autolimitado en su inicio y más persistente conforme avanza la enfermedad. Cuando aparece durante el reposo y por la noche suele indicar enfermedad severa, aunque hay que descartar otros diagnósticos.
- Rigidez: después de un período de inactividad. Es característica la rigidez matutina menor de 30 minutos.
- Limitación de la función articular e inestabilidad.
- Deformidad articular y aumento del tamaño articular.
- Grados variables de inflamación local.
- Incapacidad funcional, que ocasiona problemas de dificultad para la deambulación o realización de tareas de la vida diaria, generando trastornos ansiosos y depresivos entre los afectados.
Cualquier articulación puede verse afectada por OA, aunque tiene predilección por algunas de ellas y suele respetar otras. Las localizaciones más frecuentes de OA primaria son: manos (interfalángicas distales y proximales, articulación trapeciometacarpiana de primer dedo), rodillas, caderas, columna cervical y lumbar y pies (metatarsofalángica del primer dedo). Es raro que afecte a: hombro, codo, carpo, tarso y tobillo. Su implicación debe hacernos buscar otra etiología, sobre todo traumática y metabólica.
La exploración articular muestra áreas de sensibilidad y dolor a la presión o al movimiento, crepitación, deformidad, ensanchamiento óseo, restricción de movimientos articulares y, en etapas avanzadas subluxaciones. Los derrames articulares no son infrecuentes. En la OA de rodilla la debilidad y la atrofia muscular también son frecuentes.
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Diagnóstico de la OA |
El diagnóstico de la OA es clínico y radiológico.
La radiología por sí misma no es diagnóstica, mientras el 60-70% de las
personas mayores de 60 años presentan alteraciones radiográficas de OA,
sólo el 20% tienen sintomatología de enfermedad. En las extremidades es
aconsejable realizar radiografía de la articulación contralateral ya que
habitualmente las lesiones son bilaterales y asimétricas.
Los hallazgos radiológicos traducen los cambios
patológicos que ocurren en la OA y son:
-
Pinzamiento o estrechamiento del espacio articular.
-
Esclerosis subcondral
-
Osteofitos
-
Quistes subcondrales
-
Luxaciones articulares y/o alteraciones del alineamiento óseo.
Actualmente, desde el punto de vista clínico no
está justificado realizar una ecografía o una RMN para el diagnóstico de
OA, sin embargo, estas dos técnicas pueden ser de ayuda para descartar
otras patologías asociadas (bursitis, meniscopatías...)
La artroscopia es un procedimiento que permite la
visualización e instrumentación en patología articular sin necesidad de
apertura quirúrgica. Su principal finalidad es terapéutica, permite
realizar lavados articulares para la extracción de cuerpos libres y
reparar lesiones que se pueden asociar a la OA como meniscopatía
degenerativa.
No existen pruebas de laboratorio específicas para
la OA. La velocidad de sedimentación globular, el hemograma, bioquímica
y orina elemental son normales. El líquido sinovial es viscoso, filante,
transparente y con escasa celularidad (con menos de 2.000 células por
microlitro).
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Tratamiento |
Los objetivos del tratamiento de la osteoartritis son: aliviar el
dolor, mantener o mejorar la función articular y retrasar la progresión
del daño estructural de las distintas articulaciones. El tratamiento de
esta enfermedad debe ser individualizado y multidisciplinar (4, 8-10).
Pueden clasificarse las diversas modalidades
terapéuticas en tres grandes grupos:
Tratamiento no farmacológico
Entre las terapias no farmacológicas de la OA
incluimos:
-
La información al enfermo y sus familiares acerca de la
artrosis, autocuidados, ejercicios y nutrición mejora la relación
médico paciente y algunos parámetros relacionados con la calidad de vida
(11, 12)
-
El apoyo de los servicios sociales, la terapia ocupacional y
las terapias físicas pueden resultar útiles en determinadas ocasiones
-
Ya que el sobrepeso es un factor de riesgo de artrosis es
aconsejable intentar conseguir un peso apropiado (4,6).
-
Ejercicio físico. Hay suficiente evidencia científica sobre la
eficacia del ejercicio en el alivio del dolor, mejoría subjetiva global
del paciente y mejoría de parámetros funcionales en los pacientes con OA.
La práctica del ejercicio debería ser constante o, al menos, 3 días por
semana, durante no menos de 20 ó 30 minutos en cada sesión. Se debe
evitar la sobrecarga articular, eliminando fuertes y repetidos impactos
sobre las articulaciones dañadas, a fin de preservarlas de un posible
desgaste adicional por sobreuso. Debemos recomendar la práctica regular
de ejercicio suave y adaptado a las diferentes condiciones del paciente,
como una indicación más de su tratamiento (13, 14).
El tratamiento no farmacológico se considera la
piedra angular en el tratamiento de la OA y debería mantenerse siempre
para el control de la enfermedad. Las medidas farmacológicas son más
efectivas cuando se combinan con medidas no farmacológicas.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico es básicamente
sintomático. Actualmente no existe ningún fármaco al que se le haya
reconocido de forma definitiva capacidad para frenar la enfermedad
artrósica.
Paracetamol
La mayoría de las guías para el tratamiento de la
OA recomiendan el Paracetamol
como fármaco de primera elección para el control del dolor y solo el
fracaso de este fármaco es indicación de iniciar otra terapia (4-6, 15,
16)
Tiene eficacia comprobada en el tratamiento del
dolor de la OA leve y es seguro a largo plazo. En pacientes con niveles
de dolor moderados- graves, los AINEs son superiores. Puede usarse a
dosis máximas de 4 gr/ día, aunque a partir de 2 gr/ día puede
desarrollar toxicidad grave del tracto gastrointestinal superior (17-19)
Debería usarse con precaución en: hepatopatías,
tratamiento anticoagulante con warfarina sódica y consumo excesivo de
alcohol. Está indicado en pacientes con función renal alterada.
Opioides
En pacientes con dolor crónico severo que no se
controla con Paracetamol
o con AINES o en los casos en que estos estén contraindicados, una
alternativa adecuada pueden ser los opiáceos menores como la Codeína,
el Dextropropoxifeno o el Tramadol.
Pueden utilizarse solos o en combinación con Paracetamol,
AINES...
También pueden ser útiles en pautas cortas en
pacientes con exacerbaciones agudas para tratar el dolor (4). El uso de
opiáceos mayores no parece justificado en el tratamiento de la artrosis,
si bien recientemente se ha aprobado el uso de Fentanilo
y Buprenorfina transcutáneo en el tratamiento del dolor crónico severo
no oncológico, pero los potenciales efectos secundarios y sobre todo la
tolerancia y dependencia a esta clase de fármacos limita su uso en la
artrosis a situaciones excepcionales.
Analgésicos y otros AINEs tópicos
Puede ser útil utilizar capsaicina tópica en
pacientes con OA de rodilla con dolor leve-moderado, que no responden al Paracetamol
y que no quieren tomar medicación sistémica (6). Se recomienda asociada
a Paracetamol
o en monoterapia. La crema de capsaicina debería aplicarse 4 veces al
día. Su mayor beneficio se obtiene por el uso repetido a partir de tres
a siete días de aplicación. Su mayor utilidad es en OA de manos y
rodilla. Como efecto secundario destaca la sensación de calor y
enrojecimiento local durante los primeros días de tratamiento (20).
Los AINES tópicos son muy usados sin tener una eficacia clara que los avale. Se indican como tratamiento adyuvante o en monoterapia en pacientes con dolor leve-moderado mono y oligoarticular. Una revisión sistemática de AINES tópicos demostró eficacia en la reducción del dolor a corto plazo (2 semanas) en pacientes con artrosis, pero no más allá (21). Otro estudio demostró que
el
diclofenaco tópico es efectivo y seguro en pacientes con OA de
rodilla con síntomas (22).
No hay trabajos que comparen el mismo AINE
administrado vía oral versus vía tópica o que compare la efectividad con
otras terapias habituales (Paracetamol).
AINES
El Paracetamol
es el medicamento de elección en el tratamiento de la OA leve a pesar de
ser menos efectivo que los AINE, debido a su mejor perfil de efectos
adversos. Algunos autores recomiendan, sin embargo, iniciar el
tratamiento con
AINES, especialmente si el cuadro clínico cursa con
signos inflamatorios. Los AINE también son eficaces en muchos pacientes
en los que ha fracasado el Paracetamol
(23).
En general es conveniente iniciar el tratamiento
con dosis bajas en caso de dolor leve o moderado y solo utilizar dosis
máximas cuando han fracasado las anteriores o en caso de dolor severo o
en presencia de signos inflamatorios.
En cuanto a la elección del AINE
a utilizar, no
existen diferencias significativas en cuanto a la eficacia de uno u
otro, pero puede haber variaciones en las respuestas individuales. La
elección debe ser individualizada según las patologías concomitantes que
padezca el enfermo, la medicación concomitante que esté recibiendo y los
factores de riesgo de sufrir evento gastrointestinal alto severo (24-26).
Los factores de riesgo de sangrado gastrointestinal
alto en pacientes tratados con
AINES son(27, 28):
-
Pacientes de 65 años o más
-
Historia de úlcera péptica o sangrado digestivo alto
-
Uso concomitante de corticoides orales
-
Uso concomitante de anticoagulantes
-
Comorbilidad
-
Posiblemente consumo de alcohol y tabaco
Al elegir un AINE también debemos tener en cuenta características del propio fármaco, por ejemplo, el uso de indometacina debe evitarse por su efecto condrolesivo.
En las situaciones en las que debemos iniciar
tratamiento con
AINES y el paciente tiene riesgo de desarrollar eventos
graves gastrointestinales altos, el fármaco seleccionado debe ser un
AINE inhibidor selectivo de la isoenzima 2 de la ciclooxigenasa (COXIB)
o el uso conjunto de un
AINE no selectivo con agentes gastroprotectores:
inhibidores de la bomba de protones (IBP),
misoprostol o dosis dobles de
antagonistas del receptor H2.
Los COXIB (celecoxib y valdecoxib) tienen una
eficacia similar a los
AINE tradicionales pero con menos toxicidad
gastrointestinal.
Los
AINE deben utilizarse con precaución en
pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con antecedentes de
hipersensibilidad al ácido acetil salicílico y
AINES, si bien en estos
casos los inhibidores selectivos de la COX2 son mejor tolerados
constituyendo una alternativa terapéutica a considerar bajo vigilancia
apropiada.
Glucocorticoides intraarticulares
Hay evidencia de que los glucocorticoides
intraarticulares son eficaces pero sus beneficios son a corto plazo. La
evidencia de predictores de respuesta está poco clara y se precisan más
estudios para resolver esta cuestión. La guía de la ACR recomienda su
uso en pacientes con OA de rodilla con dolor moderado-severo, con signos
de inflamación (4, 6).
Glucosamina
El tratamiento con glucosamina siempre ha sido
controvertido. Aunque algunos estudios demostraron eficacia en el alivio
del dolor y de la mejora funcional, en otros no aparecía, y la mayoría
de ellos tenían problemas de diseño (29, 30).
En una
revisión Cochrane reciente la glucosamina (preparación Rotta) se mostró
más eficaz que placebo en el alivio del dolor y de la mejoría funcional.
Las presentaciones no-Rotta no demostraron ningún beneficio. Sus efectos
secundarios son similares a placebo (31).
Estudios recientes han demostrado que el sulfato
de glucosamina previene la reducción del espacio articular en los
pacientes con artrosis comparado con placebo (32-34) . Se trata de ensayos clínicos doble ciego,
controlados con placebo y aleatorizados en los que se ha cuestionado la
variable de medida utilizada como marcador de gravedad de la artrosis,
así como la técnica utilizada para la medición del espacio articular (35) Son necesarios nuevos estudios que determinen el papel de este
fármaco como modificador de la estructura de la artrosis.
Tratamiento quirúrgico
Cuando el paciente con artritis degenerativa
sintomática presenta un dolor que no responde a tratamiento médico o una
limitación progresiva para la realización de las actividades de la vida
diaria deben valorarse las opciones quirúrgicas.
En la rodilla se realiza con frecuencia
desbridamiento artroscópico, porque la artroscopia tiene menos
complicaciones que otra técnicas quirúrgicas utilizadas en el
tratamiento de la artritis degenerativa de rodilla, y no afecta a la
realización posterior de otras técnicas, como la artroplastia, sin
embargo, hasta la fecha no se ha demostrado su utilidad, es más, los
últimos estudios publicados, con mayor nivel de evidencia, confirman que
su utilidad es menor de lo que se presumía.
Las osteotomías pueden aliviar el dolor y prevenir
la progresión de la enfermedad en pacientes adecuadamente seleccionados.
La artroplastia total de rodilla proporciona un
gran alivio del dolor y una gran mejoría funcional en la mayoría de los
pacientes, y ha demostrado ser coste-efectiva en pacientes seleccionados
(29, 30).
En la cadera la artroplastia total es la
intervención indicada para la artritis degenerativa primaria. La indicación de artroplastia total de cadera es: evidencia radiológica de daño articular
y dolor persistente moderado a severo, o incapacidad, o ambos, que no
muestra alivio sustancial tras un periodo significativo de tratamiento
no quirúrgico (38, 39).
En cuanto a otras localizaciones articulares, la
experiencia es menor que en las arriba mencionadas, porque también es
menor la frecuencia de presentación. En líneas generales, en el hombro
la indicación sería artroplastia, en el codo artrodesis vs artroplastia
(que ha obtenido buenos resultados en artritis reumatoide, pero no tan
buenos en artrosis), y en muñeca, tobillo y columna vertebral artrodesis.
El resultado de la cirugía depende del momento en que se realiza
(edad del paciente y tiempo de evolución de la enfermedad),de la
experiencia del cirujano y del hospital con el procedimiento a realizar,
del estado preoperatorio del paciente (antecedentes),de los cuidados
peri y postoperatorios (6, 40)
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
|
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