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Guías Clínicas - Anticoncepción  Anticoncepción  Mapa    Buscador Avanzado

14/08/2009 - Guías Clínicas 2009; 9 (29). Autora: Isolina Bonacho Paniagua. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Centro de Orientación Familiar Municipal-SERGAS. A Coruña (España).

Información: Elaborada por una médica sin revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. Método de búsqueda y selección bibliográfica: no especificado.

Índice Anticoncepción hormonal (AH)   Anticoncepción Hormonal Combinada - AHC:        · Normas de uso        · Efectos secundarios        · Control de los efectos secundarios        · Interacciones con medicamentos        · AH y alteraciones analíticas    1. Anticoncepción Oral Combinada - AOC    2. Parche transdérmico    3. Anillo vaginal    4. Anticoncepción inyectable combinada - AIC Anticoncepción Hormonal de Progestágeno solo:    1. Píldora de progestágeno solo    2. Inyectable de progestágeno solo    3. Implante subdérmico. Relación de todos los Anticonceptivos Hormonales Anticoncepción de urgencia Dispositivo Intrauterino - DIU Controles periódicos Bibliografía

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Anticoncepción hormonal (AH) Los profesionales que atienden una demanda de anticoncepción deben: Facilitar que las personas tomen una decisión informada del método anticonceptivo dando una información completa y actualizada de las alternativas anticonceptivas existentes. Elaborar una Historia clínica que incluya en la anamnesis datos gineco-obstétricos, datos anticonceptivos y datos afectivo-sexuales. Formularse las siguientes preguntas: ¿Qué método prefiere la mujer? ¿Existen razones médicas que contraindiquen el método elegido? ¿Existen otras razones, no médicas que hagan pensar que el método elegido no es el adecuado?   Requisitos para la prescripción.   Imprescindibles Recomendables Conocer: Los métodos hormonales, combinados y de progestágeno solo. Criterios de elección. Las normas de uso de estos métodos. Manejar los efectos secundarios. Realizar: Control de Tensión arterial (TA). Estudio analítico a partir de los 45 años: Colesterol y triglicéridos. Las fracciones de colesterol si están indicadas. Exploración ginecológica: integrada en las actividades preventivas. Realizar: Anamnesis: orientada a la búsqueda de factores de riesgo cardiovascular (tabaco, obesidad, HTA, migrañas, hiperlipidemia, diabetes). Investigar antecedentes familiares de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso en familiares directos <50 años. Informar de: Normas de uso, efectos secundarios y complicaciones del método.

Anticoncepción hormonal combinada (AHC)

Características comunes de los anticonceptivos hormonales combinados:

1. Normas de Uso:

2. Ciclo menstrual

Se produce una hemorragia por deprivación durante la semana de descanso o durante la toma de las píldoras placebo. Comienza a los 2-3 días del último comprimido activo. Habitualmente es escasa y no asociada a dolor.

Existe protección anticonceptiva durante la semana de descanso o coincidiendo con la toma de las píldoras placebo.

3. Efectos secundarios

• Nauseas, vómitos.
• Mareos.
• Cefalea.
• Mastalgia.
• Sangrados y/o hemorragia por disrupción.
• Ausencia de hemorragia por deprivación.
• Inapetencia sexual.
• Alteración del carácter.

Si aparece alguno de estos síntomas en este periodo de tiempo, se debe tranquilizar a la usuaria.

Con los preparados de 15µg y 20µg de etinilestradiol (EE) las nauseas, vómitos, cefalea y mastalgia son menos frecuentes.

Con los preparados de 15µg y 20µg de EE, los sangrados intermenstruales y la ausencia de hemorragia por deprivación son más habituales.

4. Control de los efectos secundarios

• Cefalea:
  • Durante los tres primeros meses es normal su aparición y es importante tranquilizar a la usuaria.
  • En mujeres que presentan cefalea hay que observar la posible evolución de la misma a migraña y contraindicar el método si se da el caso.
• Alteración del carácter/Inapetencia sexual:
  • Investigar un origen anterior al uso de la anticoncepción hormonal combinada.
    
  • Investigar otras causas (depresión, exceso de trabajo, estrés, malas relaciones de pareja).
    
  • Valorar un posible rechazo del método.
    
  • Si este efecto secundario repercute en sus relaciones personales, se debe suspender el anticonceptivo.
    
  • Si la mujer desea anticoncepción hormonal puede probar con otros preparados y observar la evolución de los síntomas.
    
  • Si persiste sin tomar anticoncepción hormonal recomendar consulta psicológica.

5. Interacciones con medicamentos

La interacción se realiza por inducción de las isoenzimas del citocromo P450. Son limitados los datos sobre la interacción de la AHC y los antirretrovirales.

Se debe utilizar otro método anticonceptivo coincidiendo con la toma de estos medicamentos y durante el mes siguiente a terminar el tratamiento.

6. Anticoncepción hormonal y alteraciones analíticas

1. Alteraciones del perfil lipídico: tener en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y seguir el siguiente protocolo:
   

   Anticoncepción Hormonal Combinada y LDL-colesterol.
   Cifras de LDL (mg/dl)		Factores de riesgo	Anticoncepción Hormonal Combinada
   <130		0	Indicada
   130-160	Edad <35 años	2 ó más	Indicada + Dieta
   	Edad >35 años	0-1*	Indicada + Dieta
   160-189	Edad <35 años	0-1	Indicada + Dieta (control en 4-6 meses)
   	Edad >35 años		Contraindicada
   >190			Contraindicada
   * Mujer >35 años con 2 o más factores de riesgo			Contraindicada
   Factores de RCV: Historia familiar de enfermedad coronaria prematura. Tabaquismo. HTA. Obesidad. Diabetes. HDL <35 mg/dl. Enfermedad CV previa.

    

2. Cifras elevadas de triglicéridos:
   

   Anticoncepción Hormonal Combinada y Triglicéridos.
   Triglicéridos (mg/dl)	Recomendación
   500-1000	Suspender AHC
   >1000	Suspender AHC
   Origen endógeno	Contraindicada

   
   

3. Cifras elevadas de transaminasas: Suspender AHC, investigar la causa y reiniciar la AHC una vez pasado el proceso.

Anticoncepción hormonal combinada: 1. Anticoncepción oral combinada - AOC

Criterios de elección:

1. Dosis de Etinilestradiol (EE) que contiene el preparado.
   • La evidencia científica disponible actualmente no muestra diferencias significativas entre los preparados de 30µg, 20µg y 15µg de etinilestradiol.
   • Con los preparados de 15µg de etinilestradiol el control del ciclo es peor.
   • Por tanto elegir indistintamente entre preparados de 30µg y 20µg (ver cuadro de anticonceptivos orales combinados).

2. Tipo de gestágeno:
   • Los gestágenos Levonorgestrel, gestodeno, desogestrel y norgestimato derivan de la 19-nortestosterona. De todos ellos el levonorgestrel es el que cuenta con más información de seguridad.
   • El gestágeno Drospirenona, deriva de la 17 alfa espironolactona, tiene una acción antimineralocorticoide  que se manifiesta en un leve efecto diurético.
   • El gestágeno Clormadinona se diferencia de los otros gestágenos en que deriva de la 17-hidroxiprogesterona.
3. Precio

Normas de uso:

• Se comienza con la píldora entre el 1º y 5º día de la menstruación
• Se debe elegir el mismo momento del día para tomarla (mañana, mediodía o noche).
• Toma diaria y descanso 6 ó 7 días dependiendo del preparado.
• El siguiente envase se comienza a los 7 u 8 días de haber terminado el anterior, si no tiene comprimidos placebo, o después de los comprimidos placebo si es un preparado que los tiene.

Excepciones al uso habitual:

• Se puede comenzar a tomar la píldora por primera vez en los primeros 5 días del ciclo.
• Se puede comenzar a tomar la píldora por primera vez en cualquier momento del ciclo, si hay seguridad de que no ha habido riesgo de embarazo. Deberá utilizar preservativo durante 7 días.
• Se puede retrasar el comienzo del siguiente envase un día (9º día), si el retraso es de 2 o más días utilizar preservativo durante 7 días.

Si se cambia a un preparado de menos dosis de EE informar de la aparición de sangrados intermenstruales o ausencia de hemorragia por deprivación sobre todo durante los tres primeros ciclos.

Efectos secundarios: su control

La cefalea, alteración del carácter, inapetencia sexual están descritas en características comunes de los anticonceptivos hormonales combinados.

Alteraciones del ciclo: el control del ciclo se puede alterar en forma de sangrados irregulares, hemorragia por disrupción y ausencia de hemorragia por deprivación.

• Sangrado = sangrado esporádico y escaso, lo refiere la mujer como “flujo sanguinolento” también llamado “spotting”.
• Hemorragia por disrupción = Sangrado que lo describen en cantidad similar a una menstruación.
• Ausencia de hemorragia por deprivación = coincidiendo con los 6-7 días de descanso o con la toma de las píldoras placebo.

Para resolver estos problemas debemos saber:

1. Si ha habido un cumplimiento adecuado del método preguntando.
   • ¿Ha realizado la toma diariamente?
   • ¿Ha habido olvidos durante el ciclo?
   • ¿Ha habido vómitos y/o diarrea durante el ciclo?
   • ¿Ha tomado alguna medicación durante el ciclo?  
     Respuesta: Si ha habido un cumplimiento inadecuado y no se produce  hemorragia por deprivación en ese ciclo hay que hacer  un test de embarazo y suspender  la AOC.
2. El tiempo que lleva tomando la píldora.
   Respuesta: Si ocurren las alteraciones del ciclo durante los tres primeros meses hay que tranquilizar a la usuaria.
3. El preparado que toma.
   Respuesta: Con los preparados de 15µg y 20µg de etinilestradiol  pueden ser más frecuente.
4. La frecuencia con la se presenta la alteración del ciclo.
   Respuesta: Si no hay riesgo de embarazo y es poco frecuente hay que tranquilizar a la mujer.
   Si los sangrados irregulares, la hemorragia por disrupción y la ausencia de hemorragia por deprivación son frecuentes:
   • Cambiar a preparados que contengan una dosis mayor de etilnilestradiol.
   • Si le ocurre con preparados de 30µg de etilnilestradiol, cambiar a un preparado de gestágeno diferente o cambiar a Gracial®.
5. Si a pesar del cambio de preparado, persisten los sangrados irregulares y la hemorragia por disrupción, es necesario descartar problemas ginecológicos y valorar la indicación de la anticoncepción hormonal.

Información a dar sobre el método:

• Cuándo debe comenzar por primera vez.
• Momento del día que debe tomarla.
• Comienzo de los siguientes envases.
• Cuando ocurrirá la hemorragia por deprivación.
• Información de los efectos secundarios más comunes.

Anticoncepción hormonal combinada: 2. Parche transdérmico (Evra®)

Contiene 0,6mgr. de Etinilestradiol (EE) y 6 mgr. de norelgestromina (NGMN) gestágeno de tercera generación. Libera diariamente 20mgr de EE y 150mgr de NGMN.

Normas de uso:

• El primer día de la menstruación se coloca el parche presionando sobre la piel sana, limpia, intacta, seca, sin vello ni cremas de las siguientes zonas anatómicas: Nalgas - Brazo - Hombro - Abdomen.
• Se cambia el parche cada 7 días coincidiendo siempre en el mismo día de la semana, hasta un total de 3 parches por ciclo.
• Se debe elegir el mismo momento del día (mañana, mediodía o noche) para la colocación, cambio y retirada del parche.
• Se quita el último parche y se deja una semana de descanso.
• Pasados 7 días de descanso se coloca un nuevo parche para iniciar otro ciclo.
• Siempre coincidirá la colocación y la retirada del parche el mismo día de la semana.
• Los parches siguientes se colocaran en diferente sitio sin que sea necesario cambiar la zona anatómica.

Excepciones al uso habitual:

• Se puede prolongar el uso de los parches hasta 6 semanas enlazando un ciclo con otro sin realizar descanso.
• No deben de pasar más de 7 días sin parche.

Efectos secundarios: su control

Alteraciones del ciclo: La experiencia actual permite afirmar que hay un buen control del ciclo con este método.

Si presenta sangrados intermenstruales, hemorragia por disrupción o ausencia de hemorragia por deprivación hay que conocer:

1. Si ha habido un cumplimiento adecuado del método preguntando.
   • ¿Ha comenzado el ciclo en el día correcto?
   • ¿Ha estado sin parche más de 1 día durante el ciclo?
   • ¿Ha retrasado el cambio de un parche por otro más de 2 días?   
   • ¿Ha tomado alguna medicación durante el ciclo?  
     Respuesta: Si ha habido un cumplimiento inadecuado y no se produce  hemorragia por deprivación en ese ciclo hay que hacer un test de embarazo y suspender  la anticoncepción hormonal.  
2. El tiempo que lleva utilizando el método.
   Respuesta: Si ocurren las alteraciones del ciclo durante los tres primeros meses hay que tranquilizar a la mujer.
3. La frecuencia con la se presenta la alteración del ciclo.
   Respuesta: Si no hay riesgo de embarazo y es poco frecuente hay que tranquilizar a la mujer.

Si las alteraciones del ciclo son frecuentes y resultan molestas cambiar de método hormonal.

Reacción local: Si se produce reacción local en la zona de aplicación, cambiar de zona y si persiste valorar otra vía de administración.

Información a dar sobre el método:

• Cuándo debe comenzar por primera vez.
• Dónde debe colocarse el parche.
• Cuándo debe realizar el cambio del parche.
• Cuándo ocurrirá la hemorragia por deprivación.
• Cuándo debe comenzar los siguientes ciclos.
• Informar de los efectos secundarios más comunes.

Anticoncepción hormonal combinada:  3. Anillo vaginal (Nuvaring®)

Contiene Etinilestradiol + Etonogestrel (2,7 mg de etinilestradiol y 11,7 mg de etonogestrel). Libera diariamente en vagina 15 mg de etinilestradiol y 120 mg de etonogestrel.

Normas de uso:

• Se introduce el anillo en la vagina el primer día de la menstruación.
• Se mantiene en la vagina durante 3 semanas.
• Se está sin anillo 7 días durante los cuales se produce la hemorragia por deprivación.
• Después de los 7 días sin anillo se coloca otro en la vagina para comenzar un nuevo ciclo.
• Se debe elegir el mismo momento del día (mañana, mediodía o noche) para la colocación y extracción del anillo.
• Debe coincidir la colocación y la extracción del anillo en el mismo día de la semana.
• El anillo no debe estar fuera de la vagina más de 3 horas. Si se expulsa, se lava con agua fría o tibia (no agua caliente) y se introduce de nuevo en la vagina.

• Se puede prolongar el uso del anillo 7 días de las tres semanas establecidas.
• No deben de pasar más de 8 días sin anillo.

Efectos secundarios: su control

Alteraciones del ciclo: La experiencia actual permite afirmar que hay un buen control del ciclo con este método.

Si presenta sangrados intermenstruales o hemorragia por disrupción hay que conocer:

1. Si ha habido un cumplimiento adecuado del método preguntando.
   • ¿Ha colocado el anillo el día que le correspondía durante el ciclo?
   • ¿Ha estado sin anillo más de 3 horas durante el ciclo?
   • ¿Ha retrasado la extracción del anillo más de 2 días durante el ciclo?
   • ¿Ha tomado alguna medicación durante el ciclo?                          
   Respuesta: Si ha habido un cumplimiento inadecuado y no se produce  hemorragia por deprivación en ese ciclo hay que hacer un test de embarazo y suspender  la anticoncepción hormonal.
2. El tiempo que lleva utilizando el método.
   Respuesta: Si ocurren las alteraciones del ciclo durante los tres primeros meses hay que tranquilizar a la mujer.
3. La frecuencia con la se presenta la alteración del ciclo.
   Respuesta: Si no hay riesgo de embarazo y es poco frecuente hay que tranquilizar a la mujer.

Si las alteraciones del ciclo son frecuentes y resultan molestas cambiar de método hormonal.

Relacionados con la vía de administración:

• Sensación de cuerpo extraño: valorar otra vía de administración.
• Problemas en el coito: valorar otra vía de administración.
• Expulsión.

Información a dar sobre el método:

• Cuándo debe ponerse el anillo por primera vez.
• Dónde debe colocarse el anillo.
• Cuándo debe extraerlo.
• Cuándo ocurrirá la hemorragia por deprivación.
• Cuándo debe comenzar el siguiente ciclo.
• Informar de los efectos secundarios más comunes.

Anticoncepción hormonal combinada: 4. Anticoncepción inyectable combinada - AIC (Topasel®)

Esta vía de administración especialmente útil en caso de dificultades para el cumplimiento de los otros anticonceptivos hormonales combinados.

Topasel®, presentación 1 y 3 ampollas. Financiado por la SS. Actualmente no esta en el mercado.

Normas de uso:

• Inyección IM el 7º u 8º día de la menstruación.
• Administración mensual.
• Excepciones al uso habitual: Se puede poner la inyección 3 días antes o 3 días después del día que le corresponde.

Efectos secundarios: su control

Alteraciones del ciclo: Si presenta sangrados intermenstruales o hemorragia por disrupción hay que conocer:

1. Si ha habido un cumplimiento adecuado del método preguntando.
   • ¿Le han puesto la inyección el día correcto del ciclo?
   • ¿Ha tomado alguna medicación durante el ciclo?  
   Respuesta: Si ha habido un cumplimiento inadecuado y no se produce  hemorragia por deprivación en ese ciclo hay que hacer  un test de embarazo y suspender  la anticoncepción hormonal.
2. El tiempo que lleva utilizando el método.
   Respuesta: Si ocurren las alteraciones del ciclo durante los tres primeros meses hay que tranquilizar a la mujer.
3. La frecuencia con la se presenta la alteración del ciclo.
   Respuesta: Si no hay riesgo de embarazo y es poco frecuente hay que tranquilizar a la mujer.

Información a dar sobre el método:

• Cuándo debe comenzar con el método por primera vez.
• Cuándo debe ponerse la inyección los siguientes meses.
• Informar de los efectos secundarios más comunes.

Anticoncepción hormonal de progestágeno solo

Características comunes de los anticonceptivos hormonales de progestágeno solo:

1. Normas de uso:

Si la mujer presenta amenorrea comenzar con la anticoncepción hormonal de progestágeno sólo en cualquier momento, descartando un embarazo y utilizando preservativo durante 7 días.

El cambio de un método hormonal a otro está descrito en características comunes de los anticonceptivos hormonales combinados.

Uso incorrecto, el siguiente cuadro describe las situaciones de uso incorrecto que obligan a utilizar preservativo durante 7 días.

2. Ciclo menstrual:

Con estos preparados se produce un cambio en el  patrón de sangrado. Los diferentes patrones de sangrado pueden darse cada uno de ellos de forma aislada o coincidir varios patrones de sangrado a la vez:

• Sangrado irregular, impredecible y habitualmente escaso.
• Sangrado prolongado y habitualmente escaso.
• Amenorrea, tendencia habitual con este método.
• Sangrado menstrual regular de cantidad escasa.

Es muy importante que la mujer este informada y acepte el patrón de sangrado que provoca la anticoncepción de progestágeno solo.

3. Efectos secundarios:

Suelen ser más frecuentes en los primeros meses.

• Cefalea.
• Tensión mamaria.
• Náuseas.
• Acné.
• Hirsutismo.
• Alteración del carácter.

4. Control de los efectos secundarios:

• Los cambios en el patrón de sangrado si no son aceptados, obligan a cambiar de método anticonceptivo (recordar que durante los tres primeros meses es más frecuente).
• Si se diagnostica migraña sin síntomas focales hay que vigilar:
  • Aumento de los síntomas.
  • Cambios del patrón clínico.
• Suspender la anticoncepción si aparece migraña con síntomas focales.

5. Interacciones con medicamentos:

6. Alteraciones analíticas y Anticoncepción de progestágeno solo:

Si cifras de transaminasas elevadas: suspender AH, investigar la causa e iniciar la AH pasado el proceso.

Anticoncepción hormonal de progestágeno solo: 1. Píldora de Progestágeno Solo - PPS (Cerazet®)

Cerazet®, presentación 1 y 3 envases de 28 comprimidos. Financiado SS.

Normas de uso:

• Debe comenzar el primer día de la menstruación.
• Debe tomar 1 comprimido de Cerazet®, diariamente, de forma ininterrumpida.
• Debe elegir el mismo momento del día para tomar la píldora.

Información a dar sobre el método.

• Cuándo debe comenzar por primera vez.
• Cómo debe tomar la píldora.
• Momento del día que debe tomarla.
• Informar de los cambios del patrón de sangrado.
• Informar de los efectos secundarios más comunes.

Anticoncepción hormonal de progestágeno solo: 2. Inyectable de Progestágeno Solo - IPS (Depo-progevera® 150)

Depo-progevera® 150 mg.,presentación de 1 ampolla. Financiado SS.

Normas de uso:

• Inyección IM entre el 1º y 5º día de la menstruación.
• Administración trimestral.
• Excepciones al uso habitual:
  • Se puede poner la inyección 15 días antes o 15 días después del día que le corresponde.

Este método es diferente a los otros porque:

• Al suspender este método puede retrasarse la fertilidad entre 6 y 10 meses.
• Con este método se puede producir un aumento ligero de peso.

Información a dar sobre el método:

• Cuándo debe comenzar por primera vez.
• Cuándo debe ponerse las siguientes inyecciones.
• Informar de los cambios del patrón de sangrado.
• Informar de los efectos secundarios más comunes.

3. Implante subdérmico

Implanon®

Una varilla que contiene 68mg. de etonogestrel, gestágeno de 3ª generación. La tasa de liberación del etonorgestrel varía de 70mg a 25mg día desde el día de la inserción hasta el final del tercer año.

Presentación: Implanon®, implante subdérmico, duración 3 años.

Jadelle®

Dos varillas que contiene cada una 75mg de levonorgestrel, gestágeno de 2ª generación. La tasa de liberación de levonorgestrel varía de 100mg a 25mg día desde la inserción hasta el final del quinto año.

Jadelle®, implantes subdérmicos, duración 5 años.

En mujeres menores de 40 años que pesen ≥ 80Kg debe extraerse el implante al completar 4 años de uso por que está reducida la eficacia del método.

Antes de instaurar este método se puede recomendar la toma de Cerazet® durante 3-6 meses para que la mujer experimente los posibles cambios del patrón de sangrado y pueda valorar la aceptación de este método.

• Se coloca Implanon® entre el 1º y 5º día y Jadelle® entre el 1º y 7º día de la menstruación.
• Se realiza la colocación en la cara interna del brazo.

Control de efectos secundarios:

Los sangrados de cantidad variable coinciden sobre todo durante el primer año de la inserción.

• Cuándo le deben colocar el implante.
• Dónde se le coloca.
• Tiempo de duración.
• Informar de los cambios del patrón de sangrado.
• Informar de los efectos secundarios más comunes.
• Informar de las complicaciones de la inserción: hematoma, dolor e irritación locales.

Relación de Anticonceptivos Hormonales

Anticoncepción de urgencia (AU)

Anamnesis:

• Fecha de la última menstruación.
• Características de normalidad de la última menstruación.
• Tipo de ciclo menstrual.
• Número de horas transcurridas desde el coito de riesgo hasta el momento de la consulta.
• Existencia de coitos anteriores al de la consulta sin protección.
• Toma de medicamentos que puedan disminuir la eficacia de la AU.

Con estos datos se calcula el momento del ciclo (periodo fértil) en el que ha coincidido el coito de riesgo.

Tratamiento:

Eficacia de la anticoncepción de urgencia:

• La eficacia de ambas pautas es máxima cuando se inicia el tratamiento en las primeras 12 horas después del coito de riesgo. La tasa de embarazo se incrementa un 50% cada 12 horas de retraso en el inicio de la toma.
• La pauta de levonorgestrel previene el embarazo entre un 79-84% dentro de los 3 días y un 60% entre el 4º y 5º día.
• La eficacia del DIU es del 99,4%.

Información y asesoramiento que debe recibir la usuaria:

• Tendrá una hemorragia por deprivación en el plazo de 21 días. Normalmente ocurre antes o en la fecha prevista para la menstruación.
• Si no aparece la menstruación pasados 21 días desde la toma de la anticoncepción de urgencia, debe hacer un test de embarazo.
• Puede presentar nauseas, vómitos, mastodinia.
• Si han existido coitos sin protección anteriores al de la consulta, existe la posibilidad de que no resulte la anticoncepción de urgencia, ya que puede haber embarazo de los coitos anteriores.

Datos de interés:

• La pauta de levonorgestrel es más eficaz y provoca menos efectos secundarios que la pauta de Yuzpe.
• Si esta muy angustiada se debe prescribir la anticoncepción de urgencia aunque el coito no haya coincidido con el periodo fértil.
• Si no se puede prescribir la anticoncepción de urgencia y existe un claro riesgo de embarazo, se debe insertar un DIU en el plazo de 5 días a partir del coito fecundante.

Anticoncepción de urgencia en usuarias de anticoncepción hormonal

• Está indicada en aquellos casos que ha habido un mal cumplimiento del método y además ha habido un coito de riesgo de embarazo.
• Para indicar la anticoncepción de urgencia hay que tener en cuenta las situaciones de mal cumplimiento y la semana en la que ocurre dicho incumplimiento.

Situaciones de mal cumplimiento:

• Retraso al comenzar por primera vez el método.
• Retraso al comenzar el envase siguiente.
• Tiempo sin método por olvido, caída o extracción del método (píldora, parche y anillo vaginal).
• Retraso en cambiar el parche y/o retraso en extraer el último parche.
• Retraso en extraer el anillo al final del ciclo.

Indicación de anticoncepción de urgencia en estas situaciones:

• Si hay retraso al comenzar por primera vez -> AU y continuar el ciclo.
• Si hay retraso al comenzar el envase siguiente ->  AU y continuar el ciclo.
• Si tiempo excesivo sin método:
  • Si ocurre en la primera semana ->  AU y continuar el ciclo.
  • Si ocurre en la segunda semana -> No indicada AU.
  • Si ocurre en la tercera semana -> hay dos posibilidades, comenzar un nuevo ciclo sin hacer descanso o suspender el envase e iniciar un nuevo ciclo el primer día de la menstruación.          
  • Si olvido de Cerazet® >12 horas ->  AU y continuar el ciclo.
  • Si olvido de Cerazet® + lactancia materna y menos de 6 meses del parto -> NO AU.
• Si retraso en el cambio del 1º al 2º parche -> AU y continuar el ciclo.

Algoritmo de anticoncepción de urgencia

Dispositivo intrauterino (DIU)

• Conocer:
  • Tipos de DIU que hay en el mercado.
  • Criterios de elección
  • Normas de uso.
  • Control de los efectos secundarios.
  • Control de las complicaciones
• Realizar:
  • Anamnesis
  • Exploración ginecológica.
  • Informar y asesorar de: normas de uso, efectos secundarios y complicaciones del método

Tipos de DIU:

Existen en el mercado dos tipos de dispositivos:

• Uno con estructura de plástico a la que se adapta el hilo de cobre o el reservorio hormonal.
• Otro sin estructura de plástico: este esta formado por un hilo de poliuretano al que se adaptan unos cilindros de cobre, además de no tener estructura de plástico posee un sistema de fijación al fondo uterino que le da el nombre de implante intrauterino (IIU) (Gynefix®).

• La superficie de cobre y su distribución en las ramas del DIU les confiere mayor eficacia y mayor tiempo de uso.
• DIUs de alta carga de cobre son aquellos que poseen una superficie de cobre >300 mm².
• Los DIU insertados en la década de los 40 años se pueden prolongar el tiempo de uso del DIU hasta la menopausia.

Mirena®, el DIU liberador de hormona contiene 52 mg Levonorgestrel y libera 20 mg/día. Está indicado en caso de menorragia idiopática  y hemorragia uterina disfuncional. Mejora la dismenorrea.

Criterios de elección, categorías 4 y 3 ó contraindicaciones absolutas y relativas.

1. Normas de uso:

• Inserción del DIU/IUD:
  • Con método anticonceptivo poco seguro: durante la menstruación.
  • Con AH o DIU: con o sin menstruación.
• Extracción del DIU/IUD:
  • Si desea embarazo: en cualquier momento del ciclo.
  • Si no desea embarazo:
    • Durante la menstruación.
    • Si no coincide con la menstruación, al menos 4 días después del último coito.
• Si desea cambiar a un método hormonal:
  • Coincidiendo con la menstruación se extrae y empieza con el método hormonal.
  • Si no coincide con la menstruación se extrae el DIU cuando lleve 7 días con el método hormonal.

2. Efectos secundarios:

• DIU o IIU liberadores de cobre:
  • Aumento de la cantidad y duración de la menstruación.
  • Sangrados premenstrules y postmenstruales.
  • Sangrados irregulares sobre todo intermenstruales.
  • Aparición o aumento del dolor menstrual.
  • Aumento de la secreción vaginal de características normales.
    
• DIU liberador de hormona:
  • Sangrado irregular, impredecible y habitualmente escaso.
  • Sangrado prolongado y habitualmente escaso.
  • Amenorrea (habitual con este método).
  • Sangrado menstrual regular de cantidad escasa.
  • Cefalea, mastodinia, hinchazón abdominal, quiste funcional de ovario.

3. Control de los efectos secundarios:

• Metrorragia:
  • Si son sangrados escasos, tranquilizar.
  • Si son abundantes y persistentes:
    • Con DIU de cobre: Amchafibrin® 500, 2 comp./ 3 veces/día durante 4-5 días. Se puede repetir durante 4 ó 5 ciclos y si persiste o aumenta de intensidad valorar la continuidad con el DIU.
    • Con DIU hormonal valorar la extracción.
• Hipermenorrea:
  • Amchafibrin® 500, 2 comp./ 3 veces/día desde el comienzo de la menstruación y durante 4-5 días.
  • Analgésicos del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos durante la menstruación.
  • Si persiste, realizar control analítico para descartar anemia ferropénica. Valorar la inserción de un DIU hormonal.
• Dismenorrea:
  • Antiinflamatorios no esteroideos.
  • Si persiste, descartar patología ginecológica.

4. Control de complicaciones:

• Expulsión:
  • Se sospecha si:
    • no se ven los hilos guía en cervix uterino.
    • se ven más largos de la longitud de referencia.
  • Hacer ecografía: Si no se ve el DIU en cavidad uterina, hacer una radiografía simple de abdomen para descartar una migración del DIU a cavidad abdominal (excepcional).
  • Si se sospecha o se confirma una expulsión es importante valorar si está indicada la anticoncepción urgencia.
• Colonización por Actinomyces:
  • Colonización = Mujer + DIU + actinomyces + asintomática.
  • Habitualmente el diagnostico se realiza mediante citología vaginal.
  • NO es necesario extraer el DIU, se extraerá si se sospecha infección pélvica.
• Embarazo:
  • Establecer si es intrauterino o extrauterino:
    • Embarazo intrautero:
      • Tranquilizar.
      • Control ecográfico y extracción del DIU o IIU si están visibles los hilos guía.
    • Embarazo extrauterino: Derivar a un centro hospitalario.

5. Información y asesoramiento:

• Momento de la inserción.

• Efectos secundarios y complicaciones más comunes.
• Normas postinserción:
  • No coitos vaginales durante 3 días.
  • No tampones durante 3 días.
  • Observar compresas para despistar una posible expulsión.
  • Autocontrol de los hilos después de la menstruación.
• Motivos de consulta:
  • Retraso menstrual superior a 15 días en una mujer con ciclos regulares y portadora de DIU de liberador de cobre.
  • Menstruaciones muy abundantes y duraderas.
  • Dolor en hipogastrio intenso y/o dispareunia.
  • Temperatura superior a 37,5°C sin causa que justifique la hipertermia.
  • No se encuentra los hilos al hacer el tacto.

Controles periódicos de las usuarias de anticoncepción

La experiencia confirma que cuando hay una decisión informada del método y una correcta información y  asesoramiento del método elegido se reducen las consultas injustificadas.

Una mujer sana en edad fértil debe recibir una:

• Atención inmediata del efecto secundario o complicación que presente con el método.
• Control específico del método anticonceptivo que utiliza.
• Examen de salud ginecológico.

La mujer que presenta patología médica asociada al uso de método anticonceptivo realizará controles relacionados con esa patología.

Si al realizar los controles debemos contraindicar o suspender el método que está utilizando, hay que hablar antes del método alternativo y si es posible instaurarlo.

Bibliografía

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